BUPATI LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR

Transkripsi

1 SALINAN BUPATI LUMAJANG PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI LUMAJANG NOMOR 24 TAHUN 2017 T E N T A N G PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2017 DI KABUPATEN LUMAJANG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LUMAJANG, Menimbang : bahwa untuk meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, bersalin dan nifas serta untuk menurunkan kasus komplikasi pada ibu bersalin dan nifas, maka perlu mengatur Petunjuk Teknis Pelaksanaan Jaminan Persalinan Tahun 2017 di Kabupaten Lumajang, dengan Peraturan Bupati. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4235) sebagaimana yang telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2016; 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

2 6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 104, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421); 7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 8. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 240, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5948); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Idonesia Tahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Idonesia Tahun 2017 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041); 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 15. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun 2016 tentang Rincian Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2017; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non-Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017; 2

3 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; 18. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 07 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2007, Seri E Nomor 11, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2007 Nomor 01); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 15 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2016, Nomor 16); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 21 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Lumajang Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2016, Nomor 22); 21. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 56 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2016, Nomor 56) sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 19 Tahun 2017 (Berita Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2017, Nomor 19); 22. Peraturan Bupati Lumajang Nomor 74 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang (Berita Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2016, Nomor 74); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2017 DI KABUPATEN LUMAJANG. Pasal 1 (1) Dengan Peraturan Bupati ini ditetapkan Petunjuk Teknis Pelayanan Jaminan Persalinan Tahun 2017 di Kabupaten Lumajang. (2) Beberapa ketentuan dalam pelayanan kesehatan bagi peserta Jaminan Persalinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum pada lampiran dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Peraturan Bupati ini. 3

4 Diundangkan di Lumajang pada tanggal 16 Mei 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LUMAJANG ttd Drs. MASUDI, M.Si. Pembina Utama Madya NIP Pasal 2 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Lumajang. Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditetapkan di Lumajang pada tanggal 16 Mei 2017 BUPATI LUMAJANG ttd Drs. H. AS AT, M. Ag. BERITA DAERAH KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2017 NOMOR 24 PARAF KOORDINASI Jabatan Paraf Tanggal Sekda Asisten Kepala Dinkes Kabag.Hukum 4

5 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI LUMAJANG NOMOR : 24 TAHUN 2017 TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2017 DI KABUPATEN LUMAJANG. PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN JAMINAN PERSALINAN TAHUN 2017 DI KABUPATEN LUMAJANG 5

6 1.1 Latar Belakang Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan nasional dalam rangka mewujudkan visi misi Presiden dan Implementasi Nawa Cita yang kelima yaitu meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia. Untuk mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggitingginya diselenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat, dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara terpadu, menyeluruh dan berkesinambungan. Dalam konsep pembangunan nasional, Kementrian Kesehatan bertanggungjawab melaksanakan Program Indonesia Sehat yang bertujuan untuk : 1) Meningkatkan pengetahuan, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam lingkungan hidup yang sehat; 2) Terpenuhinya kebutuhan dasar masyarakat dibidang kesehatan dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Fakta saat ini adalah kurang lebih 20% ibu bersalin belum terlayani di fasilitas kesehatan disebabkan oleh sosial, kendala akses (kondisi geografis yang sulit) dan ekonomi. Berdasar pada hal tersebut maka dana Jampersal tahun 2017 ini digunakan untuk mendekatkan akses dan mencegah terjadinya keterlambatan penanganan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan bayi baru lahir terutama di daerah sulit akses ke fasilitas kesehatan. Dana jampersal dipergunakan untuk penyediaan biaya transportasi rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan, penyediaan Rumah Tunggu Kelahiran (RTK), dan jasa pertolongan persalinan bagi ibu bersalin miskin, tidak mampu dan belum memiliki Kartu Jaminan Kesehatan Nasional / Kartu Indonesia Sehat atau sumber pembiayaan yang lain. Program Jampersal tahun 2017 berbeda dengan Jampersal tahun sebelumnya sehingga perlu suatu petunjuk teknis pelaksanaan yang lebih rinci sebagai turunan dan penjabaran dari Juknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Bidang Kesehatan tahun Tujuan Tujuan Umum Menjadi pedoman atau acuan teknis pelaksanaan kegiatan Program Jampersal tahun Tujuan Khusus 1) Menjadi pedoman dalam penentuan sasaran kegiatan 2) Menjadipedomandalampenentuanbiaya 3) Menjadipedomandalamadministrasipertanggungjawabankeuangan 1.3 Sasaran Dinas Kesehatan Kabupaten; Rumah Sakit; Puskesmas. 6

7 BAB II PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN PERSALINAN 2.1 Landasan Hukum Undang UndangNomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679) Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik IdonesiaTahun 2005 Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non-Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2017; Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 21 Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017; Peraturan Bupati Lumajang Nomor 56 Tahun 2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan sebagaimana telah diubah kedua kalinya dengan Peraturan Bupati Lumajang Nomor 19 Tahun 2017 (Berita Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2017, Nomor 19); 2.2 Kebijakan Operasional Dana Jampersal merupakan Dana Alokasi Khusus Nonfisik yang dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang mencakup semua penerimaan dan pengeluaran dalam rangka mendekatkanakses pelayanan KIA Dana Jampersal diarahkan untuk memobilisasi persalinan kefasilitas kesehatan sehingga dapat melakukan pencegahan diniterhadap terjadinya komplikasi baik dalam persalinan ataupun masanifas Dana Jampersal dapat digunakan untuk membiayaipersalinan/perawatan kehamilan risiko tinggi di fasilitas pelayanankesehatan bagi ibu hamil/bersalin miskin dan tidak mampu yangbelum mempunyai jaminan pembiayaan oleh JKN/KIS, atau jaminankesehatan lainnya Penerima bantuan hanya berlaku di perawatan/pelayanan kelas IIIsesuai dengan pelayanan bagi penerima bantuan iuran (PBI) dantidak diperbolehkan naik kelas Dana Jampersal tidak boleh digunakan untuk membiayai kegiatanyang telah dibiayai melalui dana APBN, APBD, BPJS, maupunsumber dana lainnya Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menghitung kebutuhanpemanfaatan dana Jampersal masing-masing kegiatan untuk wilayahkabupaten/kota sesuai dengan prioritas Dana Jampersal dapat dimanfaatkan secara fleksibel sesuaikebutuhan yang diatur dalam juknis, dan alokasi dana Jampersalmerupakan pagu maksimal 7

8 2.2.8 Pembayaran kegiatan jampersal menggunakan sistem klaim darifasilitas pelayanan kesehatan atau penanggungjawab kegiatan jampersal kepada Dinas KesehatanKabupaten/Kota 2.3 Ruang Lingkup Ruang lingkup Jampersal di kabupaten/kota meliputi: 1) Rujukan persalinan dari rumah ke fasilitas pelayanan kesehatanyang kompeten; 2) Sewa dan operasional rumah tunggu kelahiran (RTK); 3) Pertolongan persalinan, KB paskapersalinan dan perawatan bayi baru lahir. 2.4 Dasar Pembayaran Honorarium, belanja barang dan transport perjalanan dinas sesuai dengan standard biaya pemerintah Kabupaten Lumajang Klaim pelayanan kesehatan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) menggunakan standard biaya sesuai dengan program JKN bagi peserta PBI Klaim pelayanan kesehatan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKTRL) menggunakanstandard sesuai dengan programjkn bagi peserta PBI / INA-CBGs kelas III 8

9 BAB III PENGALOKASIAN DANA JAMPERSAL 3.1 Pengalokasian Dana Jampersal Dana Jampersal dialokasikan untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dihitung berdasarkan formula dengan memperhatikan jumlah ibu hamil/ibu bersalin yang mempunyai hambatan akses menuju fasilitaspelayanan kesehatan untuk pertolongan persalinan, tidak mempunyaibiaya untuk membayar jasa persalinan difasilitas pelayanan kesehatan. Dalam pemanfaatannya harus diperhitungkan secara cermatdengan memilih kegiatan berdasarkan skala prioritas 3.2 Pemanfaatan Dana Transport lokal atau perjalanan dinas petugas kesehatan termasuk kader Jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan persalinan ( HonorariumPelayananKesehatan PNS/ Non PNS) Jasaperawatankesehatanibudanbayiresikotinggi ( klaim RS-INA-CBG s ) Honorarium Tim Teknis Penyelenggaraan rapat, pertemuan, sosialisasi Belanja pencetakan dan penggandaan Belanja Jasa Pengiriman danpemeriksaanspesimen RumahTunggukelahiran(RTK) untuk tahun ini masih belum dianggarkan karena kebutuhan di Kabupaten Lumajang terkait jampersal masih diprioritaskan pada ibu hamil dan bersalin yang mengalami komplikasi di RumahSakit. Dana jampersal tidak boleh dimanfaatkan untuk belanja tidak langsung, belanja modal, pembelianobatdanvaksin, bayariuran / premi. 3.3 Standart Biaya Transport Lokal atau Perjalanan Dinas No Uraian Harga Satuan Rujukan Ibu hamil non resiko tinggi jarak <5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Rujukan Ibu hamil resiko tinggi jarak <5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Rujukan Kasus Kebidanan dan Neonatal jarak <5km Pelayanan KF dan KN Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Uang saku linsek / kader Rujukan ibu hamil resiko tinggi jarak >5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS unit Uang saku linsek / kader Rujukan Ibu Nifas resiko tinggi jarak > 5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Rujukan Kasus Kebidanan dan Neonatal jarak >5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Uang saku linsek / kader Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 9

10 Rujukan Ibu Bersalin resiko tinggi jarak >5km Uang saku PNS gol II/III Uang saku non PNS Kunjungan SHK Uang saku PNS < 5km Uang saku PNS > 5 km Rujukan kasus kebidanan dan neonatal ke RS Sekunder Uang saku PNS gol III Uang saku PNS gol II Uang saku non PNS Rujukan kasus kebidanan dan neonatal ke RS Tersier Uang saku PNS gol III Uang saku PNS gol II Uang saku non PNS Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp , Jasa pemeriksaan, perawatan dan pertolongan persalinan ( Honorarium Pelayanan Kesehatan PNS/ Non PNS) No Uraian Harga Satuan Persalinan Normal (PNS) Persalinan normal dengan tindakan emergency PONED (PNS) Persalinan Normal (Non PNS) Rp ,00 Rp ,00 Rp , Jasaperawatankesehatanibudanbayiresikotinggi ( klaim RS-INA-CBG s ) No Uraian Harga Total 1. Jasa perawatan ibu hamil, persalinan, nifas dan bayi baru lahir resiko tinggi ( klaim RS-INA-CBG s ) Rp , Honorarium Tim Teknis No Uraian Harga Satuan 1. Honorarium tim teknis kegiatan Honorarium verifikator Rp , Penyelenggaraan Rapat, Pertemuan dan Sosialisasi No Uraian 1. Belanja Perlengkapan Praktek/Sosialisasi/ Pelatihan/Bimtek Blocknote Bollpoint 2. Belanja Dekorasi Backdrop Sosialisasi Program Jampersal Backdrop Evaluasi Program Jampersal 3. Belanja Makanan dan MinumanRapat Sosialisasi Program Jampersal Prasmanan Snack Evaluasi program jampersal Nasi kotak snack Harga Satuan Rp10.000,00 Rp 5.000,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 Rp ,00 10

11 3.3.6 Belanja Pencetakan dan penggandaan No Uraian Harga Satuan 1. Belanja Penggandaan Fotocopy/penjilidan/ penyampulan Foto copy sosialisasi program jampersal Rp 200, Belanja Jasa Pengiriman danpemeriksaanspesimen No Uraian 1. Belanja Pengiriman Screening Hipotiroid Kongenital (SHK) 2. Pemeriksaan Sampel ScreeningHipotiroidKongenital (SHK) Harga Satuan Rp ,00 Rp , Kelengkapan Klaim Persyaratan klaim pelayanan jaminan persalinan di Puskesmas dan jaringannya Pada pertolongan persalinan untuk masyarakat miskin adalah: a. Fotokopi Identitas Diri ( E-KTP/KSK/Surat keterangan miskin/ Surat keterangan Domisili yang ditandatangani kepala desa dan diketahui camat atau Pejabat lain yang ditunjuk). b. Bukti pelayanan rawat inap / persalinan c. Rekapitulasi pelayanan persalinan beserta jumlah klaimnya d. Kuitansi pembayaran sesuai dengan jumlah pelayanan yang diklaiman e. Bukti kelahiran f. Partograf Untuk klaim pelayanan KB Pasca Salin tidak diatur dalam juknis karena sudah mendapatkan jasa pelayanan dari Badan KB Kabupaten Persyaratan klaim pelayanan jaminan persalinan di Rumah Sakit 1) Pelayanan kehamilan / ante natal care (ANC)/PNC dengan resiko tinggi / komplikasi dan perawatan bayi baru lahir di rumah sakit adalah: a. Fotokopi IdentitasDiri ( KTP / KSK / Surat keterangan miskin / Surat keterangan Domisili yang ditandatangani kepala desa dan diketahui camat atau Pejabat lain yang ditunjuk). b. Bukti pelayanan rawat inap c. Surat rujukan /surat keterangan dari dokter IGD bila masuk rawat inap dengan emergency d. Bukti pelayanan pemeriksaan penunjang e. Copy resep obat f. Fotokopi resume operasi / tindakan bedah lainnya g. Rekapitulasi pelayanan rawat inap kasus ANC/PNC dan bayi baru lahir. 2) Pelayanan pertolongan persalinan di Rumah Sakit dengan melampirkan: a. Fotokopi Identitas Diri ( KTP / KSK / Surat keterangan miskin / Surat keterangan Domisili yang ditandatangani kepala desa dan diketahui camat atau Pejabat lain yang ditunjuk). b. Bukti pelayanan rawat inap c. Surat rujukan /surat keterangan dari dokter IGD bila masuk rawat inap dengan emergency d. Bukti pelayanan pemeriksaan penunjang e. Copy resep obat f. Fotocopi resume operasi / tindakan bedah lainnya g. Rekapitulasi pelayanan rawat inap kasus ANC/PNC dan bayi baru lahir. 11

12 3.4.6 Persyaratan Klaim transport /BBM Kelengkapan klaim terdiri dari : a. Struk Pembelian BBM b. Laporan c. Foto copy Buku KIA pasien Perjalanan dalam Daerah Kelengkapan SPJ nya terdiri dari : a. SPPD b. Kwitansi c. Surat Tugas d. Laporan Perjalanan e. Foto copy Buku KIA Pasien Perjalanan Luar Daerah Kelengkapan SPJ nya terdiri dari : a. SPPD b. Kwitansi c. Surat Tugas d. Laporan Perjalanan e. Foto copy Buku KIA Pasien Sewa Mobil Kelengkapan SPJ nya terdiri dari : a. MOU b. Laporan c. Foto Copy Buku KIA Pasien Lampiran : 1. Form KendaliAmbulan 2. Form SPPD 3. Form SuratTugas 12

13 BAB IV PENGAWASAN DAN PELAPORAN 4.1 Pengawasan Pengawasan penyaluran dana dilakukan oleh bagian keuangan kepada pengelola dana jampersal di kabupaten dalam ruang lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang. 4.2 Alur Klaim Jampersal Menerima Klaim dari Pelaksana Dinas Kesehatan Verifikasi Tidak Ya ACC Memperbaiki Merekomendasikan ke Bagian Keuangan Pencairan uang Mendokumentasikan 13

14 BAB V PENUTUP Peraturan Bupati mengenai Petunjuk Teknis tentang Pelaksanaan Jaminan Persalinan (Jampersal) di Kabupaten Lumajang, diharapkan dapat menjadi arah bagi penyelenggaraan Program Jampersal sehingga program ini berjalan secara efektif, efisien dengan prinsip kendali biaya dan kendali mutu sesuai yang diharapkan. Program ini merupakan program bantuan Dana Alokasi Khusus Kesehatan non fisik (BOK) Kementrian Kesehatan tahun 2017 guna menekan angka kematian ibu dan bayi, khususnya ditujukan bagi ibu hamil resiko tinggi yang terkendala akses (kondisi geografisnya sulit) dan kendala ekonomi (tidak mempunyai kartu jaminan kesehatan), sehingga pedoman ini perlu disosialisasikan kepada masyarakat dan para pihak yang terkait dengan penyelenggaraan Program Jampersal. 14

15 KOP DESA / KELURAHAN Saya yang bertanda tangan dibawahini : SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU No.... Nama :... Alamat :... Jabatan : KEPALA DESA / LURAH... Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama :... Alamat :... Adalah benar masyarakat miskin dengan kondisi sebagai berikut : 1. Pekerjaan sebagai... (diisi sesuai pekerjaan pasien) 2. Pekerja musiman (diisi sesuai dengan kondisi pasien) 3. Menderita penyakit akut, kecelakaan lalu lintas dan atau menderita penyakit yang berkepanjangan/kronis sehingga tidak sanggup lagi untuk membayar pelayanan di rumah sakit Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk mendapatkan pelayanan di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang dan atau digunakan sebagai lampiran penerbitan Surat Pernyataan Miskin (SPM). SebagaiSaksi Ketua RT : KetuaRW : Lumajang,... Telah diverifikasi oleh : CAMAT... TTD Yang membuat keterangan : KEPALA DESA... TTD (namaterang) (namaterang) CATATAN : 1. Apabila Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan kepada penderita yang tidak berhak menerima sehingga menimbulkan kerugian bagi pemberi layanan/rsu/ Pemerintah, maka pembuat keterangan dalam hal ini adalah Kepala Desa, akan dikenakan sanksi mengganti jumlah dana yang dibebankan kepada penderita. 2. Penerbitan SKTM ini tidak dikenakan biaya / GRATIS.

16 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Menyatakan bahwa saya bukan peserta PBI / Jamkesda / SPM / SKM / SKTM. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Jamkesda Provinsi Jawa Timur. Tempat, Tanggal dan Tahun Hormat Kami, Nama Terang 16

17 SURAT KETERANGAN PENGGUNAAN ALAT TRANSPORTASI AMBULANCE PUSKESMAS :... Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : Nama :... Nomor SKTM/Rekomendasi :... Tanggal Lahir :... Alamat : Diagnosa :... Nomor Surat Rujukan :... Tujuan/Dirujuk ke Rumah Sakit :... PENERIMA BANTUAN KEPALA PUSKESMAS NIP.... PETUGAS PENERIMA... 17