KOP SURAT PESANTREN. : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KOP SURAT PESANTREN. : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz"

Sri Lesmana
6 tahun lalu
Tontonan:

1 KOP SURAT PESANTREN Kota/kab, Juni2016 Nomor Lampiran Perihal : (nomor surat keluar pesantren) : 1 Berkas : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz Kepada Yang Terhormat, Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI Jakarta Assalamu alaikum Wr. Wb. Berdasarkan Surat Keputusan DirJen Pendidikan Islam Nomor (dikosongkan) tentang penetapan Penerima Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh tahun Anggaran 2016 bahwa kami menerima dana bantuan tersebut sebesar Rp ,-(enam puluh juta rupiah). Untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana tersebut, Kami lampirkan: 1) Rencana Anggaran Kerja (RAK); 2) Perjanjian Kerja Sama antara Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren dengan Pimpinan penerima bantuan; 3) Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan disahkan oleh PPK; 4) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTM). Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. (nama Pimpinan/PJ BOPT)

2 RENCANA ANGGARAN KERJA Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tahun Anggaran 2016 Nama Pesantren Alamat :(diisi nama pesantren) :(diisi alamat pesantren) Besar Anggaran : Rp NO Komponen Volume Bulan Biaya Jumlah 1. Biaya Pendidikan Rp Biaya Personal Rp Biaya Lain-lain Rp TOTAL Rp (nama pesantren) (nama Pimpinan/PJ BOPT)

3 PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN DENGAN PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH TENTANG Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Nomor : Dt.I.III/HM 01/ /2016 Nomor :(nomor surat keluar pesantren) Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan(kosongkan)2016 yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Dr. H. Mohsen, MM. : Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI yang berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2 (nama Pimpinan/PJ BOPT) : (nama pesantren) yang berkedudukan di (alamat pesantren) selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu perjanjian kerjasama TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016 dengan ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp ,00(enam puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan (kosongkan)2016yang bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor /2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK A. 2. PIHAK KEDUA bersedia untuk: a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri;

4 b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK PERTAMA; c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif, efisien,tertib administrasi dan pelaporan; d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional program hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016; e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak; f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan ketentuan yang berlakusecara tepat waktu; g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT ini tidakbenar dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara; h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan pengelolaan danpemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung jawab Pesantren. i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku; Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini. Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

5 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Materei 6000 Dr. Mohsen, MM Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI (nama Pimpinan/PJ BOPT) JANJIAN KERJA SAMA ANTARA DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN DENGAN PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH TENTANG Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh PER Nomor : Dt.I.III/HM 01/ /2016 Nomor : (nomor surat keluar pesantren) Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan) bulan(kosongkan)2016 yang bertanda tangan di bawah ini: 1 Dr. H. Mohsen, MM. : Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI yang berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2 (nama Pimpinan/PJ BOPT) : (nama pesantren) yang berkedudukan di (alamat pesantren) selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu perjanjian kerjasama TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016 dengan

6 ketentuan sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp ,00(enam puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan (kosongkan)2016yang bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor /2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK A. 2. PIHAK KEDUA bersedia untuk: a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri; b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK PERTAMA; c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif, efisien, tertib administrasi dan pelaporan; d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional program hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016; e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak; f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan ketentuan yang berlaku secara tepat waktu; g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara; h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung jawab Pesantren. i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku; Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku. Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini. Demikian Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

7 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Materei 6000 Dr. Mohsen, MM Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI (nama Pimpinan/PJ BOPT) KUI TAN SI dari : Pejabat Pembuat Komitmen Pada Kegiatan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tela h teri ma Uang sebesar : (terbilang) Enam puluh juta rupiah Untuk pembayaran : Dana Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh kepada; Pesanten (nama pesantren) yang beralamat di(alamat pesantren) Sesuai Surat SK DirjenPendidikan Islam Kementerian Agama RINomor :(kosongkan) tanggal (kosongkan) Rp ,00 Kota/kab, Juni2016 Mengetahui Pejabat Pembuat Komitmen, Yang menerima,, Materai Rp ,-

8 Dr. Mohsen, MM. NIP (nama/pj BOPT) KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/pj BOPT) 2. Alamat : (alamat pimpinan/pj BOPT) dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dan Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Kota/kab, Juni 2016 Materei 6000

9 (nama pimpinan/pj BOPT) KOP SURAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA 1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/pj BOPT) 2. Alamat : (alamat pimpinan/pj BOPT) 3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan menyatakan bahwa saya : 1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima; 2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan; 3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah. Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Kota/kab, Juni 2016 Materei 6000 (nama pimpinan/pj BOPT)

dokumen-dokumen yang mirip

PAKTA INTEGRITAS. Alamat Jabatan Nama Lembaga : No. HP & Nama PTKI : Alamat PTKI :

PAKTA INTEGRITAS. Alamat Jabatan Nama Lembaga : No. HP & Nama PTKI : Alamat PTKI : Lampiran I PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama TTL Alamat Jabatan Nama Lembaga No. HP & Email Nama PTKI Alamat PTKI Dalam rangka melaksanakan program bantuan lembaga kemahasiswaan