BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR TAHUN 2016 TENTANG

Transkripsi

1 BUPATI CILACAP PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 73 TAHUN 2015 TENTANG TARIF KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP, Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 41 dan Pasal 42 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah menyebutkan bahwa BLUD dapat memungut biaya kepada masyarakat sebagai imbalan atas barang/jasa layanan yang diberikan, yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati Cilacap dan disampaikan kepada pimpinan DPRD; Mengingat b. bahwa ketentuan tarif pelayanan kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang Kabupaten Cilacap telah ditetapkan dalam Peraturan Bupati Cilacap Nomor 73 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang Kabupaten Cilacap, namun dalam pelaksanaannya terdapat penambahan fasilitas pada rumah sakit, sehingga Peraturan Bupati dimaksud dipandang perlu untuk diubah dan disesuaikan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati Cilacap tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Cilacap Nomor 73 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang Kabupaten Cilacap; : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42); 31

2 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 264, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5372); 32

3 12. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2007 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8); 13. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 1 Tahun 2008 tentang Pembentukan dan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2008 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 11); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 73 TAHUN 2015 TENTANG TARIF KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP. Pasal I Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Bupati Cilacap Nomor 73 Tahun 2015 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan pada Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Majenang Kabupaten Cilacap (Berita Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2015 Nomor 73) diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan pada ayat (4) Pasal 17 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut: Pasal 17 (1) Hari rawat dihitung dari sejak tanggal pasien masuk sampai dengan tanggal pasien keluar (2) Apabila tanggal keluar/meninggal sama dengan tanggal mulai dirawat maka dihitung 1 (satu) hari. (3) Semua biaya yang telah dihitung harus dibayar pada saat pasien hendak meninggalkan rumah sakit kecuali pasien yang dalam tanggungan penjamin, maka semua biaya dapat dibayar kemudian hari oleh keluarga/ penjamin. (4) Bagi pasien umum (tidak ada penjamin) pada saat hendak meninggalkan rumah sakit belum bisa melunasi biaya perawatan, maka keluarga/pasien harus mengisi formulir bermaterai yang menyatakan kesanggupan melunasi seluruh biaya selama perawatan di rumah sakit dengan meninggalkan jaminan berupa salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk keluarga/pasien yang masih berlaku. 2. Ketentuan pada Lampiran I huruf J. TARIF PENUNJANG MEDIK angka 3. TARIF LABORATORIUM DAN DARAH huruf a. Tarif Pemeriksaan Laboratorium dan huruf M. TARIF KEGIATAN NON angaka 2. TARIF KARTU TUNGGU PASIEN DAN SEWA AULA huruf b. Sewa Ruangan Pertemuan/Aula diubah sebagaimana tercantum dalam Peraturan Bupati ini. 33

4 Pasal II Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 5 Januari Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Cilacap. Ditetapkan di Cilacap pada tanggal 23 Desember 2017 Diundangkan di Cilacap pada tanggal 23 Desember 2017 WAKIL BUPATI CILACAP, Ttd AKHMAD EDI SUSANTO SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CILACAP, Ttd SUTARJO BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2016 NOMOR

5 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 73 TAHUN 2015 TENTANG TARIF KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJENANG KABUPATEN CILACAP TARIF KESEHATAN PADA BLUD RSUD MAJENANG KABUPATEN CILACAP A. TARIF REKAM MEDIK DAN SIM RS NO. KATEGORI (Rp) (Rp) (Rp) 1. Rawat Jalan dan Darurat (Baru) Rawat Jalan (Lama) Rawat Darurat (Lama) Rawat Inap Rawat < 7 hari Rawat 7-14 hari Rawat >14 hari Keterangan : Dalam tarif pelayanan untuk pasien baru sudah termasuk biaya untuk pembuatan Kartu Kontrol sebesar Rp dan untuk pelayanan SIMRS sebesar Rp 1.000,- B. TARIF RAWAT JALAN NO. RAWAT JALAN (Rp) (Rp) (Rp) 1 Poli Spesialis Poli Umum/Gigi/DOT/ VCT/Psikologi C. TARIF KONSULTASI RAWAT JALAN NO. RAWAT JALAN 1 Poli Spesialis Poli Gigi/ DOT/ VCT/ Psikologi D. TARIF RAWAT DARURAT 35

6 NO. PEMERIKSAAN 1 Dokter Umum Asuhan Keperawatan Jumlah Total E. TARIF KONSULTASI RAWAT DARURAT NO. JENIS 1 Konsul Dalam Jam Kerja Konsul di Luar Jam Kerja F. TARIF RAWAT INAP DARURAT OBSERVASI AKOMODASI VISITE 6-12 Jam (day care) Jam (one day care) ASUHAN KEPERAWATAN PENUNJANG NON MEDIS ( Rp ) Keterangan : Tarif Tindakan dan Penunjang untuk rawat jalan dan rawat darurat mengikuti tarif Non Kelas III. G. TARIF RAWAT INAP ( PERHARI ) KELAS PERAWATAN AKOMODASI VISITE DOKTER UMUM VISITE DOKTER SPESIALIS ASUHAN KEPERAWATAN PENUNJANG NON MEDIS ( Rp ) ( Rp ) KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP

7 H. TARIF RAWAT INTENSIF 1. TARIF PAKET ICU / ICCU / PICU / NICU PERHARI AKOMODASI VISITE DOKTER UMUM VISITE DOKTER SPESIALIS ASUHAN KEPERAWATAN PENUNJANG NON MEDIS ( Rp ) ( Rp ) TARIF TINDAKAN KHUSUS RUANG ICU/ICCU/PICU/NICU PERHARI (BILA PASIEN MEMERLUKAN) NO. JENIS TINDAKAN BAHAN KELAS ( Rp ) BED SIDE MONITOR 2 MONITORING INTENSIF 3 MONITORING INVASIF Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 4 SYRINGE PUMP Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 5 INFUSE PUMP Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 6 PEMASANGAN VENTILATOR 7 MONITORING VENTILATOR PER HARI 8 PEMASANGAN CVC 9 MONITORING CVP 10 PEMASANGAN ETT 11 DEFIBRILATOR/ DC SHOCK Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 12 VENA SEKSI Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 13 RESUSITASI Diresepkan Kelas III JANTUNG PARU OTAK (RJPO) Diresepkan Non Kelas III 14 NEBULIZER Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 15 STREPTASE/ ANTI KOAGULAN Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 37

8 ECG Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 17 SLEEDING SCALE Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 18 INSERSI ARTERY LINE Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 19 TITRASI Diresepkan Kelas III 20 PENANGANAN SYOCK Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 21 PENANGANAN Diresepkan Kelas III SYOCK ANAPHILATIC Diresepkan Non Kelas III 22 BILAS / Diresepkan Kelas III DECOMPRESI LAMBUNG Diresepkan Non Kelas III 23 SUCTIONING Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 24 PERAWATAN Diresepkan Kelas III LUKA / GANTI BALUT KECIL Diresepkan Non Kelas III 25 PERAWATAN Diresepkan Kelas III LUKA / GANTI BALUT SEDANG Diresepkan Non Kelas III 26 PERAWATAN LUKA / GANTI BALUT BESAR 27 PASANG NGT / OGT Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 28 PASANG INFUSE Diresepkan Kelas III 29 PASANG INFUSE DGN PENYULIT Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 30 PASANG DC Diresepkan Kelas III Diresepkan Non kelas III 31 INJEKSI IM/IV/SC 32 TRANSFUSI DARAH 33 PERAWATAN LUKA BAKAR <50% 34 PERAWATAN LUKA BAKAR >50% Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 38

9 CEK GDS DGN STIK GLUKOTEST Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 36 PEMBERIAN Diresepkan Kelas III OKSIGEN DENGAN HEAD BOX Diresepkan Non Kelas III 37 PERAWATAN BAYI Diresepkan Kelas III MENGUNAKAN COVIS Diresepkan Non Kelas III 38 PERAWATAN BAYI MENGGUNAKAN INKUBATOR 39 FOTOTHERAPY /24 JAM 40 BRANCHIAL WASHING Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 41 PERAWATAN ET/ PEMASANGAN Diresepkan Kelas III MAYO/ THREEWAY Diresepkan Non Kelas III 42 EKSTUBASI ET Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 43 THERAPY Diresepkan Kelas III TROMBOLITIK Diresepkan Non Kelas III 44 CPAP Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III 45 INFANT WARMER Diresepkan Kelas III Diresepkan Non Kelas III I. TARIF MEDIK 1. TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO. TINDAKAN KELAS 1 SEDERHANA Kelas III Non Kelas III 2 KECIL Kelas III Non Kelas III 3 SEDANG Kelas III 4 BESAR Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 5 KHUSUS Kelas III Non Kelas III 39

10 2. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO. TINDAKAN 1 SEDERHANA 2 KECIL 3 SEDANG 4 BESAR 5 KHUSUS KELAS Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 3. TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN NO. TINDAKAN 1 SEDERHANA 2 KECIL 3 SEDANG 4 BESAR 5 KHUSUS KELAS Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 4. TARIF GIGI DAN MULUT NO. JENIS TINDAKAN I. Premedikasi 1 Tanpa tindakan Dengan Tindakan (Eskavakasi,Open bur dll) Trepanasi, grinding II. Bedah Mulut dan Ekstraksi Gigi 1 Pencabutan gigi anak Pencabutan gigi anak dengan injeksi 3 Pencabutan gigi tetap biasa

11 Pencabutan gigi tetap dengan penyulit 5 Odontektomi sederhana Odontektomi dengan penyulit Bedah minor sederhana Insisi abses IO operkulektomi alveolektomi eksterpasi mukokel frenektomi Bedah minor dg Penyulit (Apikoektomi, Fiksasi IDW/IMW Insisi abses EO) III. Konservasi Gigi 1 Penambalan sementara dengan Medikomentosa (eugenol, TKF,ChKm, Cresopent. devitasol) Penambalan tetap a.amalgam b.glassionomer - Anterior Posterior c. Komposit/laser - Anterior Posterior Perawatan saluran akar a.pasta endodontik b.guttapercha c.pulpotomi(tanpa preparasi biomekanik0 d.pulpektomi (dg preparasi biomekanik) IV. Periodonsia 1 Scalling(persegmen) a. Profilaksis b. Ringan c.berat Bedah periodontal(pergigi) Gingivektomi,kuretase gingiva V. Prostodonsia & Protesa 1 Gigi Tiruan lepasan Removable denture per rahang a.gigi pertama

12 b.gigi Selanjutnya Gigi tiruan Cekat (Crown & Bridge) a. Gigi pertama b.pontik Cetak Per Rahang MMR Reparasi VI. Orthodontik 1 Alat orthodonti cekat sederhana (per rahang) 2 Alat orthodonti cekat komplikatif (per Rahang) 3 Kontrol alat ortho Retrainer Lepas Bracket (per rahang) TARIF PERSALINAN DAN KEBIDANAN JENIS TINDAKAN KELAS SEDERHANA KELAS III NON KELAS III KECIL KELAS III NON KELAS III SEDANG KELAS III NON KELAS III BESAR KELAS III NON KELAS III KHUSUS KELAS III NON KELAS III Keterangan : a. Tarif Tindakan ICU/ICCU/PICU/NICU/TMO/TMNO/Tindakan Keperawatan/Poli Gigi/Tindakan Persalinan dan Kebidanan belum termasuk Bahan Habis Pakai. b. Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan SK Direktur. 6. TARIF PSIKOLOGI NO. JENIS PF CFIT

13 Dinamika Kelompok Organisasi Dinamika Kelompok Pasangan Edukasi Keluarga / Care Giver Eysenck's Q Interview IST J-P Konseling Kuesioner Siapa Aku Long Term Play Therapy Modifikasi Perilaku NSQ Psikologi Kelompok Psikologi Keluarga Rothwell-Miller Short Term Paly Therapy SSCT Terapi Kognitif ( Rational Emotif ) Terapi Kognitif-Behavior Terapi Musik Terapi Relaksasi Imagery Terapi Relaksasi Otot Progresif Tes A Tes A Tes A Tes Army Alpha Tes BINET Tes C Tes CPM Tes D Tes D Tes E Tes EPPS ( K5 ) Tes Grafis Tes Kraeplin Tes Kuder ( M3 ) Tes PaPiKostick Tes Pauli Tes Ruang Bidang Tes SPM Tes WAIS

14 Tes Wartegg Tes WISC Tes WPPSI TIU Vineland Maturity Scale Woodworth's Q J. TARIF PENUNJANG MEDIK 1. TARIF PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO. JENIS PEMERIKSAAN KELAS A. TANPA KONTRAS 1 ABDOMEN 2 ABDOMEN 2 POSISI 3 ABDOMEN 3 POSISI 4 ANKLE JOINT 5 ANTEBRACHI 6 CLAVICULA 7 CRANIUM AP/LAT 8 CRANIUM AP+LAT 9 CRURIS 10 DENTAL 11 ELBOW JOINT 12 FEMUR 13 GENU 14 HUMERUS 15 MANDIBULA Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 44

15 Kelas III 16 MANUS Non Kelas III 17 NASAL 18 PANORAMIX 19 PEDIS 20 PELVIS 21 SHOULDER JOINT 22 SPN : WATERS & FACEBONE 23 THORAX AP/PA 24 THORAX PA+LAT 25 TOWNES VERT. LUMBOSACRAL AP+LAT VERTEBRAE CERVICAL 2 POSISI VERTEBRAE CERVICAL 4 POSISI VERTEBRAE LUMBOSACRAL AP VERTEBRAE THORACAL AP VERTEBRAE THORACAL AP+LAT 32 WATERS 33 WRIST JOINT 32 SCHULLER 33 SCAPULA 32 LUMBO SACRAL LAT Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 45

16 THORACO LUMBAL Kelas III 33 LAT Non Kelas III 32 CALCANEUS 33 SACRUM 32 COCYGIS 33 TMJ (TEMPORO MANDIBULA JOINT) 32 ZYGO MATICUS B. DENGAN KONTRAS 1. BNO IVP 2 COLON IN LOOP 3 CYSTOGRAFI 4 FISTULOGRAFI 5 HSG 6 OMD 7 URETHROCYSTOGRAFI 8 URETHROGRAFI 9 LOPOGRAFI 10 KOLESISTOGRAFI 11 MYELOGRAFI 12 APENDIKOGRAFI C.USG 1 USG ABDOMEN 2 USG BULI 3 USG KANDUNGAN Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III 46

17 Kelas III 3 USG TRANSVAGINAL Non Kelas III 4 USG KEPALA 5 USG 4DIMENSI 6 USG LEHER DAN YG SEJENIS 7 BNO SONDE 8 OESOFAGUS CORPUS ALIENUM Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Keterangan : a. Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai. b. Ketentuan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan SK Direktur. c. Jika diperlukan pembacaan hasil Rontgen ke dokter Spesialis Radiologi dikenakan tarif pembacaan yang ditentukan dengan SK Direktur. 2. TARIF REHABILITASI MEDIK NO. JENIS KEGIATAN ( Rp ) ( Rp ) A. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI 1 EVALUASI KEMAMPUAN GERAK DAN FUNGSIONAL EVALUASI PROTHESE EVALUASI ORTHOSIS MANUAL MUSCLE TESTING RANGE OF MOTION MEASUREMENT 6 ANTHROPOMETRI MEASUREMENT STRENGTH DURATION CURVE TESTING ELEKTROMYOGRAFI TESTING B. TINDAKAN FISIOTERAPI A) TERAPI LATIHAN 1 LATIHAN GERAK PASIF LATIHAN GERAK AKTIF PROPIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FASCILITATION 4 BUGNET EXERCISES

18 KOREKSI POSTUR MOBILISASI SPINE NEURO DEVELOPMENT TREATMENT (BOBATH) MOTOR RELEARNING PROGRAM CONSTANCE INDUCED MOVEMENT THERAPY SENSORY INTEGRASI NEUROSTRUCTURE GAIT/TRANSFER TRAINING PRE/POST NATAL TRAINING TRAINING REHABILITASI JANTUNG BACK EXERCISES SENAM STROKE/OSTEOPOROSIS/VERTIG O B) OSTEOPATIC MANIPULATIVE DAN MANUAL TERAPI 1 MANUAL JOINT MOBILIZATION NEURAL MOBILIZATION MANUAL MUSCLE MOBILIZATION MYOFASCIAL TRIGGER POINT RELEASE LYMPHATIC MASSAGE DRAINAGE PIJAT BAYI C) ELEKTROTHERAPY 1 ARUS FREKUENSI RENDAH/ SEDANG MEDIUM/SHORT WAVE DIATERMY ULTRASOUND THERAPY SHOCKWAVE THERAPY LASER THERAPY TRAKSI D) AKTINO/HEAT/COLD THERAPY 1 LOCAL INFRA RED THERAPY GENERAL INFRA RED THERAPY ULTRA VIOLET THERAPY CRYO THERAPY PARAFIN BATH E) CHEST PHYSIOTHERAPY 1 ULTRASONIC NEBULIZER BREATHING EXERCISES/TAPPING/ VIBRASI ACTIVE CYCLE BREATHING TECHNIQUE F) TAPING DAN STRAPPING

19 G) PASANG GIPS 1 TANGAN ATAS SIKU TANGAN BAWAH SIKU LONG LEG KAKI BAWAH LUTUT H. BUKA GIPS 1 TANGAN KAKI I. RANSEL PERBAN TARIF LABORATORIUM DAN DARAH a. Tarif Pemeriksaan Laboratorium NO. I II III IV JENIS TINDAKAN SEDERHANA SEDANG CANGGIH KHUSUS KELAS Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Kelas III Non Kelas III Keterangan : 1) Tarif Belum termasuk Bahan Habis Pakai. 2) Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan SK Direktur. b. Pelayanan Bank Darah NO. JENIS ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) 1 Tes Golongan Darah Tes Rhesus Tes Gel + BEP + Pemisahan Serum ID-LISS COOMB Test Kemasan 60x Diluent cc Keterangan: 1) Tarif Pelayanan Darah Whole Blood dan Packed Red Cell sama di setiap kelas Perawatan. 2) Besarnya biaya pengolahan darah menyesuaikan biaya PMI. 49

20 4. TARIF FARMASI NO JENIS ( Rp ) ( Rp ) ( Rp ) RESEP A. R/ Obat Jadi B. R/ Alkes Dan Bmhp C. R/Obat Racikan 1) Puyer ) Kapsul D. R/Reconstitusi Salep/Sirup E. Produksi 1) Cairan Antiseptik/Liter ) Sediaan Steril Terbagi Konseling Visite Farmasi KIE Keterangan : 1) Tarif layanan yang tertera di atas belum termasuk harga Bahan Habis Pakai (BHP) yang digunakan dalam layanan tersebut. 2) Harga Jual obat Bahan/Alat Habis Pakai (BHP) dan perbekalan farmasi lainnya adalah sebesar harga beli (HNA+PPn) yang tertera pada faktur pembelian ditambah margin 25 %. 5. TARIF GIZI a. Konsultasi Gizi KELAS KELAS III NON KELAS b. Pelayanan Produksi KELAS KELAS III NON KELAS

21 c. Asuhan Gizi JENIS NO. 1 Asuhan Gizi Kunjungan I TARIF KELAS 6,000 7,000 13,000 Kelas III 7,813 11,719 19,531 Non Kelas III 2 Asuhan Gizi Kunjungan II 4,000 6,000 10,000 Kelas III 6,250 9,375 15,625 Non Kelas III 6. TARIF HAEMODIALISA NO. JENIS ( Rp ) ( Rp ) 1 Kelas III Non Kelas Keterangan : 1) Tarif pelayanan tersebut belum termasuk Bahan Habis Pakai 2) Klasifikasi Tarif dan Bahan Habis Pakai ditentukan dengan SK Direktur. K. TARIF PENUNJANG NON MEDIK 1. TARIF AMBULANS/MOBIL JENAZAH a. Tarif ambulans/mobil jenazah dihitung berdasarkan Jarak Tempuh (dalam Km) X 1.6 harga bahan bakar minyak yang berlaku; b. Tarif tersebut tidak termasuk penggunaan alat kesehatan, oksigen, cairan infuse, obat- obatan, biaya tol, tambahan perawat, dan lain- lain. 2. TARIF PEMULASARAAN JENAZAH / PERAWATAN JENAZAH JENIS KEGIATAN ROHANIAWAN PERAWATAN JENAZAH VISUM ET REPERTUM OTOPSI JENAZAH PENGAWETAN JENAZAH PENITIPAN JENAZAH PENGANGKATAN IMPLANT Keterangan : Tarif belum termasuk Bahan Habis Pakai dan Perlengkapan Jenazah. 51

22 L. TARIF NON MEDIK 1. TARIF MEDIKO LEGAL JENIS VISUM ET REPERTU M KETERANGAN MEDIS ASURANSI (Jamsostek, Jasa Raharja, atau asuransi lain) KETERANGAN KELAHIRAN KETERANGAN KEMATIAN MELAMAR PEKERJAAN KEPENTINGAN SEKOLAH KURSUS KELUAR NEGERI KEPENTINGAN PENGANG KATAN PNS KEPENTINGAN HAJI CALON BUPATI & WAKIL BUPATI CALON ANGGOTA DEWAN & KPU TARIF LAUNDRY LUAR JENIS CUCIAN PRA CUCIAN INFEKSIUS/KG CUCIAN NON INFEKSIUS/KG TARIF LIMBAH PADAT DAN CAIR LUAR JENIS CUCIAN PRA LIMBAH MEDIS PADAT/KG LIMBAH MEDIS CAIR/LITER TARIF BIMBINGAN DAN KONSELING KEROHANIAN JENIS KEGIATAN BIMBINGAN ROHANI

23 M. TARIF KEGIATAN NON 1. TARIF DIKLAT a. Biaya Praktek Klinik/Magang NO. JENIS BIMBINGAN RUMAH SAKIT PEMBIMBINGAN / I II DOKTER Dokter Ahli Dokter Muda/ orang/magang Magang Dokter/ orang/magang Ujian Dokter Muda Ahli/ orang/magang PERAWAT Residensi Ners Ahli Muda (Spesialis Keperawatan) Profesi Ners Muda S1 Keperawatan D III Keperawatan D IV Keperawatan D III Kebidanan D IV Kebidanan Magang Perawat Primer/orang/bulan Magang Ners/orang/bulan Magang Pendalaman Perawat Primer Magang Pendalaman Ners /orang/bulan Ujian praktek D III & D IV/paket/orang Ujian praktek Ners Muda /paket/orang

24 Bimbingan privat /jam/orang III ADMINISTRASI Praktek SLTA D I & D II kursus /orang/bulan D III Manajemen /orang/bulan S I Manajemen & Administrasi S 2 Manajemen & Administrasi/orang/magan g IV PENUNJANG dengan MoU D III Fisioterapi, Farmasi Radiologi, Kesehatan Lingkungan, Gizi, Analis/ orang/magang D IV Fisioterapi, Gizi, Farmasi, Radiologi, Analis, Kesehatan Lingkungan orang/magang S 1 Fisioterapi, Gizi, Farmasi, Kesehatan Lingkungan, Laboratorium, Kesehatan Masyarakat Profesi/S2 Fisioterapi, Farmasi, Laboratorium, Kesehatan Masyarakat Magang Penunjang Umum Magang Penunjang Khusus S 1 Psikologi Profesi S Magang Psikologi Umum Magang Psikologi Khusus

25 NO b. Biaya Penelitian JENIS BIMBINGAN RUMAH SAKIT PEMBIMBINGAN / I. D III KTI /orang/bulan II. S I Skripsi/ orang/bulan III. S2 Profesi/Tesis /orang/bulan IV. S3 Disertasi/orang/bulan V. Dosen, Lap.Ilmiah /orang/bulan VI. Umum, Instansi, Penyusunan buku /orang/bulan VII Pengambilan Data, Survey Pendahuluan, Uji Instrumen 1. Rekam Medis/CM Olah & Print Out/lembar FC data sekunder /lembar Wawancara /responden Kuesioner /responden Wawancara & Kuesioner (per Kuesioner per responden) 7. Kunjungan Observasi /orang/bagian/hari VIII. Studi Kasus 1. D III /kasus/mahasiswa S 1/D IV /kasus/mahasiswa S 2/Profesi /kasus/mahasiswa S3 /kasus/mahasiswa Dosen /kasus/mahasiswa Umum/Instansi /kasus/mahasiswa

26 NO c. Biaya Studi Banding Ke RSUD Majenang PESERTA RUMAH SAKIT PEMBIMBINGAN / 1. Per Orang TARIF KARTU TUNGGU PASIEN DAN SEWA AULA a. Tarif denda hilang kartu tunggu pasien sebesar Rp b. sewa ruang pertemuan/aula Rp /hari (termasuk perlengkapan audio visual). WAKIL BUPATI CILACAP, Ttd AKHMAD EDI SUSANTO 56