TENTANG. diperlukan komitmen pelaksanaan prinsip Tata Kelola Perusahaan yang Baik (Good Corporate Govemance) secara konsisten dan berkelanjutan;

Transkripsi

1 PT INDONESIA POWER KEPUTUSAN DIREKSI PT INDONESIA POWER NOMOR : 235.Kl010laPl2O17 TENTANG PEDOMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PEJABAT D! LTNGKUNGAN PT INDONESIA POWER DIREKSI PT INDONESIA POWER Menimbang "a. b. c. d. e. f. bahwa guna memperkuat posisi perusahaan dalam menghadapi persaingan usaha, memaksimalkan nilai-nilai budaya perusahaan, meningkatkan efisiensi dan efektifitas pengelolaan sumber daya serta kepermyaan pemangku kepentingan (stakeholder), maka diperlukan komitmen pelaksanaan prinsip Tata Kelola Perusahaan yang Baik (Good Corporate Govemance) secara konsisten dan berkelanjutan; bahwa sebagai wujud dari penerapan prinsip Tata Kelola Perusahaan yang Baik (Good Corporate Govemance) secara konsisten dan berkelanjutan sebagaimana dimaksud pada huruf a, telah dilaksanakan program "lndonesia Power Bersih" di lingkungan PT lndonesia Power sebagai Lanjutan dari Program PLN Bersih dan PLN Berintegritas; bahwa dalam rangka mendukung implementasi program "lndonesia Power Bersih" di lingkungan PT lndonesia Power sebagaimana dimaksud pada huruf b, seluruh pegawai PT lndonesia Power dalam jenjang jabatan tertentu dan/atau karena jabatannya wajib membuat dan menyampaikan Laporan Harta Kekayaan; bahwa guna memberikan kemudahan, memper@pat proses, dan melakukan efisiensi biaya, maka pembuatan dan penyampaian Laporan Harta Kekayaan oleh seluruh pegawai PT lndonesia Power sebagaimana dimaksud pada huruf c dapat dilakukan dalam bentuk elektronik menggunakan sistem yang dibuat oleh Komisi Pemberantasan Korupsi; bahwa dalam rangka pelaksanaan pembuatan dan penyampaian Laporan Harta Kekayaan sebagaimana dimaksud pada huruf c dan d, perlu disusun Pedoman Laporan Harta Kekayaan di Lingkungan PT lndonesia Power; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, c, d, dan e di atas, perlu menetapkan Keputusan Direksi PT lndonesia Power tentang Pedoman Laporan Harta Kekayaan di Lingkungan PT lndonesia Power. t

2 Mengingat :1 Undang-Undang Rl Nomor 30 Tahun 2OO2 tentang Komisi Pemberantasan Korupsi sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Rl Nomor 1 Tahun 2015 dan ditetapkan menjadi Undang-Undang dengan Undang-Undang Rl Nomor 10 Tahun 2015; Undang-Undang Rl Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas; Anggaran Dasar PT lndonesia Power; Keputusan Direksi PT lndonesia Power Nomor 304.l(DlRy2009 tentang Batasan Kewenangan Pengambilan Keputusan di Lingkungan PT lndonesia Power sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Direksi PT lndonesia Power Nomor 0297.P ldln201 6; Keputusan Bersama Direksi dan Komisaris PT lndonesia Power Nomor 242.K101011P12016 dan Nomor 16.I(DekomllP12016 tentang Pedoman Etika Perusahaan (Code of Conduct); Keputusan Direksi PT lndonesia Power Nomor 161.K1010AP12014 tentang Pedoman lndonesia Power Bersih; Keputusan Direksi PT lndonesia Power Nomor 178.K1010AP12017 tentang Organisasi PT lndonesia Power. MEMUTUS]GN: Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKSI PT INDONESIA POWER TENTANG PEDOMAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN DI LINGKUNGAN PT INDONESIA POWER. Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan: Pasal 1 Pengertian 1. Perusahaan, adalah PT lndonesia Power. 2. Direksi, adalah Direksi Perusahaan. 3. Laporan Harta Kekayaan yang selanjutnya disebut LHK adalah laporan dalam bentuk cetak dan/atau bentuk lainnya tentang uraian dan rincian informasi mengenai Harta Kekayaan, data pribadi, termasuk penghasilan, pengeluaran, dan data lainnya atas Harta Kekayaan Penyelenggara Negara. 4. Elektronik LHK yang menggunakan sistem yang dibuat Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disebut E-LHKPN adalah pelaporan LHK dalam bentuk elektronik. 5. Admin lnstansi adalah pihak yang mempunyai wewenang khusus terhadap pengelolaan LHKPN di lingkungan PT PLN (Persero) dan Anak Perusahaannya. /

3 6. 7. Admin Unit Kerja adalah Pejabat Struktural Jenjang Eksekutif yang mempunyai wewenang khusus terhadap pengelolaan LHKPN di lingkungan Unit PT lndonesia Power yaitu Bidang Tata Kelola dan lnformasi Korporat pada Sekretariat Perusahaan. Harta Kekayaan adalah harta benda berupa benda bergerak atau tidak bergerak, berwujud atau tidak berwujud, termasuk hak dan kewajiban lainnya yang dapat dinilai dengan uang yang dimiliki oleh Direksi dan Pegawai Perusahaan beserta istri/suami dan anak yang masih dalam tanggungan Direksi dan Pegawai Perusahaan, baik atas nama Direksi dan Pegawai Perusahaan atau orang lain, yang diperoleh sebelum dan selama Direksi dan Pegawai Perusahaan memangku jabatannya. 9. Pendaftaran adalah penyampaian LHK oleh Komisi Pemberantasan Korupsi. Pengumuman adalah pengumuman LHK oleh publik. Direksi dan Pegawai Perusahaan kepada Direksi dan Pegawai Perusahaan kepada Komisi Pemberantasan Korupsi yang selanjutnya disebut KPK adalah lembaga Negara yang dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya bersifat independen dan bebas dari pengaruh kekuasaan manapun yang dibentuk dengan tujuan meningkatkan daya guna dan hasilguna terhadap upaya pemberantasan tindak pidana korupsi. Wajib LHK adalah Direksi dan Pegawai Perusahaan di lingkungan lndonesia Power yang telah memenuhi kriteria untuk melakukan pendaftaran dan pengumuman LHK. Pemangku Kepentingan (Sfakeholdef adalah pihak-pihak yang berkepentingan dengan lndonesia Power yang timbul berdasarkan perjanjian dan/atau peraturan perundangundangan yang berlaku. lndonesia Power Bersih adalah suatu program yang dilakukan dalam rangka mencegah terjadinya korupsi, kolusi, dan nepotisme agar meningkatkan budaya perusahaan (corporate culture) yang sehat di lingkungan lndonesia Power. Pasal 2 Maksud dan Tujuan (1) (2) Maksud pedoman ini adalah memberikan panduan bagi pegawai lndonesia Power dalam pelaksanaan pembuatan dan penyampaian LHK. Tujuan pedoman ini adalah mendukung implementasi program "lndonesia Power Bersih" serta memberikan kemudahan, mempercepat proses, dan melakukan efisiensi biaya atas pelaksanaan pembuatan dan penyampaian LHK di lingkungan lndonesia Power. Ruang lingkup pedoman ini meliputi: Pasal 3 Ruang Lingkup Wajib LHK. Penyampaian LHK dan Dokumen Pendukung LHK. Pengumuman LHK. Admin Pengelola LHK Sanksi. /

4 Pasal 4 Wajib LHK Wajib LHK terdiri dari : 1. eegawai lndonesia Power pada jenjang jabatan Eksekutif Utama, Eksekutif Senior dan Eksekutif pada jenis jabatan struktural dan fungsional. 2. Jabatan lainnya yang ditunjuk oleh Direksidalam Rapat Direksi' Pasal 5 Penyampaian dan Dokumen Pendukung LHK (1) (2) (3) (4) Wajib LHK sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 wajib menyampaikan LHK kepada KPK pada saat: a. Wajib LHK yang pertama kali menjabat, wajib melaporkan LHK paling lambat 3 (tiga) bulan sejak secara resmi mendudukijabatan; b. Wajib LHK yang diangkat kembali setelah berakhirnya masa jabatan wajib melaporkan LHK paling lambat 3 (tiga) bulan sejak secara resmi mendudukijabatan; c. Wajib LHK yang berhenti atau pensiun dari jabatannya wajib melaporkan LHK paling lambat 3 (tiga) bulan sejak saat berakhirnya jabatan; d. Sewaktu-waktu atas permintaan KPK. Wajib LHK melaporkan LHK secara periodik setiap '1 (satu) tahun sekali atas Harta Kekayaan yang diperoleh sejak tanggal 1 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember paling lambat tanggal 31 Maret tahun berikutnya kepada KPK. Penyampaian LHK kepada KPK dilakukan dengan menggunakan formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) yang ditetapkan oleh KPK melalui aplikasi e- LHKPN pada alamat Dokumen pendukung yang harus dilampirkan oleh Direksi dan Pegawai Perusahaan antara lain: a. Salinan dokumen yang menerangkan kepemilikan harta kekayaan pada lembaga keuangan yang kemudian di unggah ke dalam aplikasie-lhkpn; b. Lembar Surat Kuasa bermeterai Rp6000,00 wajib diisi sesuai nama dalam KTP dan ditandatangani masing-masing oleh Wajib Lapor, pasangan (istri/suami), dan seluruh anak yang ditanggung yang kemudian dicetak, ditandatangani dan dikirimkan kepada KPK dengan alamat : Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN, Gedung Merah Putih KPK, Jl. Kuningan Persada Kav.4, Setiabudi, Jakarta c. Petunjuk teknis pelaporan harta kekayaan sebagaimana terdapat pada Lampiran yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. Pasal 6 Pengumuman LHK (1) (2) Pengumuman LHK wajib dilaksanakan dalam waktu paling lambat 2 (dua) bulan setelah Wajib LHK menyampaikan LHK kepada KPK. Pengumuman LHK sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan format yang ditetapkan oleh KPK melalui media elektronik maupun non elektronik sebagai berikut : a. Media pengumuman KPK; t

5 b. Media pengumuman resmi lndonesia Power dan/atau; c. Surat Kabar yang memiliki peredaran secara nasional. (3) Pelaksanaan pengumuman LHK dilakukan oleh Wajib LHK dan/atau oleh KPK berdasarkan persetujuan Wajib LHK; (4) Pengumuman LHK sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan dengan menggunakan format pengumuman yang ditetapkan oleh KPK. Pasal 7 Admin Pengelola LHK (1) Direksi menunjuk Admin Unit Kerja lndonesia Power untuk membantu tugas dari Admin lnstansi PT PLN (Persero) (2) Tugas dan tanggung jawab dariadmin lnstansi adalah : a. Mempersiapkan perangkat aturan petuniuk teknis dan kebutuhan lain yang sejenis untuk mendukung penerapan pengelolaan LHKPN; b. Mensosialisasikan pemahaman tentang pedoman LHKPN kepada pegawai di Lingkungan PLN dan Anak Perusahaan, meng-update data wajib LHKPN, menerima laporan LHKPN, dan memfasilitasi penerusan laporan LHKPN ke Komisi Pemberantasan Korupsi ; c. Melakukan koordinasi, konsultasi dan surat menyurat kepada KPK atas nama PLN dalam pelaksanaan Pelaporan LHKPN, d. Memantau kepatuhan wajib LHKPN dalam pelaporan LHKPN e. Memfasilitasi pengumuman LHKPN; f. Melakukan monitoring dan evaluasiatas efektivitas dari Pelaporan LHKPN di lingkungan PT PLN (Persero) dan Anak Perusahaan; g. Sebagai admin tertinggi di Lingkungan PLN, mengkoordinasikan alur kerja dari semua Admin Unit Kerja termasuk Anak Perusahaan, dan memonitor pelaksanaannya. (3) Tugas dan tanggung jawab dariadmin Unit Kerja lndonesia Power adalah : a. Mensosialisasikan pemahaman serta teknik pelaporannya sesuai pedoman LHKPN kepada wajib LHKPN, di lingkungan lndonesia Power b. Meng-update data wajib LHKPN, menerima laporan LHKPN, dan memfasilitasi penerusan laporan LHKPN ke Komisi Pemberantasan Korupsi; c. Melakukan koordinasi, konsultasi dan surat-menyurat kepada Admin lnstansiatas nama lndonesia Power dalam pelaksanaan laporan LHKPN; d. Monitoring dan evaluasi kepatuhan wajib LHKPN di lndonesia Power dalam pelaporan LHKPN; e. Menerima konsultasi dan memfasilitasi pengumuman LHKPN Wajib LHKPN di lndonesia Power; Pasal I Sanksi Dalam hal Wajib LHK tidak melaporkan LHK atau tidak memenuhi kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Peraturan ini, maka Wajib LHK dikenakan sanksi disiplin pegawai berdasarkan Peraturan Disiplin Pegawai dan Sistem Penilaian Kinerja (UniUOrganisasi) yang berlaku di lingkungan lndonesia Power. r

6 \-- Pasal 9 Ketentuan Lain-lain (1) Pengawasan atas pelaksanaan program ini dilakukan oleh Bidang Tata Kelola dan lnformasi Korporat pada Sekretariat Perusahaan. (2) Peraturan ini berlaku juga bagi anak perusahaan dan perusahaan terafiliasi lndonesia Power yang disahkan melalui Rapat Umum Pemegang Saham Anak Perusahaan. Pasal 10 Ketentuan Penutup (1) Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, ketentuan-ketentuan lain yang bertentangan dengan Keputusan ini dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. (2) Peraturan ini mulai berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan dapat diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan di Pada Tanggal Jakarta 11 Desember 2017 /e*=$'

7 KE!S,_* FORMUL!R PERMOHONAN AKTIVASI PENGGUNMN APLIKASI e-flllng LHKPN'tl IDiisi oteh Penyetenggara Negaral 9ll*m,I. IDENTITAS PENYELENGGARA NEGARA NIK NAMA LENGKAP TEMPAT / TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN NIP/NRP/NOMOR PEGAWAI INSTANSI UNIT KERJA SUB UNIT KERJA JABATAN ALAMAT NOMOR HP 2 DEFINISI UMUM c. Penyetenggara Negara, setanjutnya disebut PN, adatah Pejabat Negara yang menjalankan fungsi eksekutif, tegistatif, atau yudikatif dan pejabat tain yang fungsi dan tugas pokoknya berkaitan dengan penyetenggaraan negara atau pejabat pubtik tainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan yang bertaku. Komisi Pemberantasan Korupsi, setanjutnya disebut KPK adatah Lembaga berdasarkan Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi yang berwenang untuk metakukan pendaftaran dan pemeriksaan terhadap LHKPN. Aptikasi e-fiting LHKPN adatah sistem informasi yang merupakan subbagian dari Aptikasi e-lhkpn yang digunakan oteh PN untuk mengisi Laporan Harta Kekayaan Penyetengara Negara ILHKPN] secara onllne metatui jaringan internet dengan menggunakan perangkat lunak browser pada komputer melalui atamat eth kpn. kpk.go.id. llsername adal,ah identitas unik merujuk pada NIK yang dimitiki ol,eh setiap PN yang harus dicantumkan/diinput datam setiap penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN. Password adal.ah identifikasi pribadi yang bersifat rahasia dan hanya diketahui oteh PN serta harus dicantumkan/diinput oteh PN pada saat menggunakan Aptikasi e-fiting LHKPN. a. PN mengisi dan menandatangani Formutir Permohonan Aktivasi Penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN yang dapat diperoteh di Kantor KPK, diunduh darisitus kpk.go.id dan ethkpn.kpk.go.id atau dari Pengetota LHKPN di llngkungan lnstansi tempat PN berdinas. b. Bagi PN yang memiliki pasangan yang juga berkedudukan sebagai PN maka masing-masing tetap mengisi Formutir Permohonan Aktivasi Penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN. Dengan demikian, masing-masing akan memperoteh Username dan Password yang berbeda. c. PN harus memitiki nomor HP dan atamat emait yang aktif. d. PN tetah mendapatkan Username dan Password dari KPK untuk kepertuan aktivasi di situs e-fiting LHKPN. Keterangan *) Penyelenggara Negara Wajib melampirkan Fotokopi KTP Edisi 1.0 Hataman 1 dari 4 /

8 4. KETENTUAN PENGGUNAAN APLIKASI E-FILING LHKPN a. PN dapat menggunakan Aptikasi e-fiting LHKPN untuk mendapatkan informasi dan/atau metakukan aktivitas el.ektronik yang tetah ditentukan oteh KPK. b. c. d. f. s. h. Pada saat pertama kati menggunakan Aptikasi e-fiting LHKPN, PN diharuskan metakukan aktivasi akun dengan mengktik tautan (linki yang tel.ah dikirimkan oteh KPK ke atamat . yang didaftarkan oteh PN. Tautan ini akan mengarahkan PN ke hataman Login di Aptikasi e-fiting LHKPN. Untuk Login pertami kati, PN diminta untuk memasukan ljsername dan Passwordyang tetah dikirimkan oteh KPK melal,ui atamat emaii yang telah didaftarkan ol'eh PN. Setetah berhasil, Login, Aplikasi e-fiting LHKPN akan mengarahkan PN untuk mengganli Password. Untuk setiap penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN: 1) eu wajiu memastikan ketepatan pengisian data LHKPN dan ketengkapan dokumen pendukung sesuai dengan petunjuk pengisian LHKPN secara online. KPK tidak bertanggung jawab terhadap segata akibat apapun yang mungkin timbut dari ketataian, ketidaktengkapan, ketidakjetasan atau ketidaktepatan pengisian data LHKPN oteh PN. 2l betelah selesai mengisi LHKPN, PN dapat kembati metakukan pengecekan dan/atau mengubah isian data LHKPN sebetum mengirimkan kepada KPK dengan mengktik tomboi Submit. 3l Sel.anjutnya PN akan memperoleh lne Time Password (OtP) yang akan dikirimkan ke nomor HP yang tetah didaftarkan PN, sebagai otorisasi pengiriman LHKPN secara ontine dan bukti bagi KPK bahwa PN yang bersangkutan sebagai pemitik Username. Data LHKPN yang tetah dikirimkan metatui Aptikasi e-fiting LHKPN dengan menggunakan Username dan Password akan dicatat ol.eh database KPK sebagai Data LHKPN yang tel.ah terotorisasi, diketahui dan disetujui oteh PN setaku pemitik Username. KPK menerima dan mengotah data LHKPN dari PN sesuai dengan ketentuan proseduryang berlaku di KPK. PN mengetahui dan menyetujui bahwa: 1 ) denga n menggunaka n Aptikasi e- Fiting LH KPN, sem ua aktivitas etektronik da ri PN yang a ntara lain terdiri ataspengisian data, pengiriman data, otorisasi data, komunikasi ., disimpan secara e[ektronikdatam database KPK. 2l Semua bentuk korespondensi dan pengiriman data secara timbat batik melatui atamat resmi KPK antara tain di ethkpn@kpk.go.id dan atamat emait PN yang didaftarkan dapat dituangkan datam bentuk dokumen el.ektronik maupun dokumen tertutis yang memitiki kekuatan pembuktian. i. KPK berhak menghentikan Aptikasi e-fiting LHKPN untuk sementara waktu maupun untuk jangka waktu tertentu yang ditentukan oteh KPK untuk kepertuan pembaharuan, pemeliharaan atau untuk tujuan lain dengan atasan apapun yang dianggap baik oteh KPK. Untuk itu KPK tidak bertanggung jawab atas segata konsekuensi yang timbut atas penghentian sementara Aptikasi e-fiting LHKPN kepada siapapun. 5. USERNAME DAN PASSWORD 1. ljsername dan Password merupakan kode yang bersifat rahasia dan penggunaannya metekat pada PN. ljsername bersifat tetap dan tidak dapat diubah kembal.i, sedangkan Password dapat diubah sesuai kebutuhan PN di Aptikasi e-fiting LHKPN. PN wajib mengamankan Password dengan cara: a. tidak memberitahukan Password kepada orang [ain b. tidak mencatatkan Password pada kertas atau media lainnya yang memungkinkan diketahui orang [ain. c. metakukan aktivasi dan mengganli Password sesegera mungkin setetah dikirimkan oteh KPK. d. mengganti Password secara berkata. 3. Datam hat PN mengetahui atau menduga ljsername dan Password tetah diketahui dan/atau disatahgunakan oleh orang Lain yang tidak berwenang maka PN wajib segera metakukan tindakan pengamanan dengan mengganti Password. Apabita karena satu dan tain hat PN tidak dapat mengganli Password maka PN wajib memberitahukan secara tertutis kepada KPK. 4. Sebetum diterimanya permintaan sebagaimana dimaksud dal.am Angka 3 oteh KPK maka seturuh aktivitas etektronik atas penggun aan Username dan Password mitik PN sepenuhnya menjadi tanggung jawab EPN. Edisi 1.0 Hataman 2 dari l+ {

9 6. PENGHENTIAN AKSES KE APLIKASI e-flllng LHKPN Akses Aptikasi e-fiting LHKPN akan dihentikan oteh KPK apabita: a. PN meninggai dunia; b. PN tidak mengingat informasi ljsername, Password dan atamat emaii yang didaftarkan; c. diterimanya [aporan tertutis dari PN mengenai dugaan atau diketahuinya penggunaan Username dan Password oteh pihak Lain yang tidak berwenang; d. KPK mel,aksanakan suatu keharusan sesuai ketentuan perundang-undangan yang bertaku. e. terdapat sebab-sebab [ainnya dikarenakan kendata teknis. Untuk metakukan aktivasi kembali, PN harus menghubungl Pengel.ota LHKPN di lingkungan lnstansi tempat PN berdinas atau KPK untuk metakukan pendaftaran utang. 7. PERNYATAAN KPK MENGENAI KEBIJAKAN AKSES DAN PRIVASI Pernyataan ini merupakan kebijakan KPK mengenai akses PN ke Aptikasi e-fiting LHKPN. Penandatanganan Formulir ini dan penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN oteh PN menunjukkan bahwa PN tetah menerima dan mengetahui pernyataan sebagaimana di bawah ini. Tidak Ada Jaminan Wataupun kehati-hatian tetah diterapkan datam menyiapkan informasi dan materi yang terkandung datam Aptikasi e-fiting LHKPN, namun informasi dan materi disampaikan kepada PN datam keadaan "sebagaimana adanya", tanpa jaminan apapun, baik secara tegas atau tersirat, terutama tidak ada pemberian jaminan atas tidak adanya petanggaran keamanan, petanggaran hak atau terbebas dari virus komputer. Pengungkapan lnformasi KPK tidak akan mengungkapkan informasi dan/atau data mengenai PN setain untuk kepentingan pengumuman harta kekayaan kepada pubtik dengan memperhatikan prinsip keterbukaan informasi pubtik. Pengaksesan Aptikasi e-fiting LHKPN dari Tautan Situs Lainnya Apabita PN mengakses e-filing LHKPN dari tautan (linkl datam situs lainnya maka KPK tidak bertanggung jawab atas kebijakan hak pribadi lprivacy policyl atau isi dari situs tersebut. Komunikasi lnternet KPK tidak bertanggung jawab dengan cara apapun atas setiap kerugian yang diatami oteh PN, baik [angsung maupun tidak Langsung akibat komunikasi internet yang terhenti sementara yang diakibatkan oteh transmisi terputus, transmisi tertunda dikarenakan [alu [intas lnternet, transmisi data yang tidak tepat sehubungan dengan sifat pubtik dari internet dan/atau atasan [ainnya. 8 NIK, NOMOR HP DAN ALAMAT NlK, nomor HP dan alamat emaii yang dicantumkan di bawah ini akan didaftarkan oteh KPK ke datam Aptikasi e-fiting LHKPN dan akan dipergunakan sebagai sarana aktivasi dan otorisasi dal.am rangka petaksanaan kewajiban terkait penyampaian [aporan harta kekayaan melatui Aptikasi e-fiting LHKPN. NIK NOMOR HP ALAMAT E Edrsi 1.0 Halaman 3 dari 4 /

10 9. PERNYATAAN PN Dengan ini saya mengajukan permohonan aktivasi penggunaan e-fiting LHKPN dengan mendaftarkan nomor HP dan atamat emaii sebagaimana tercantum pada Angka 8 di atas. Berkenaan dengan permohonan di atas, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. tetah mengisi data di atas dengan benar, lengkap dan tepat dan saya memahami bahwa KPK berwenang untuk memeriksa dan metakukan verifikasi atas kebenaran, ketengkapan dan ketepatan dari setiap data dan informasi yang tersebut datam Formutir ini; b. siap untuk melakukan aktivitas etektronik dengan KPK datam rangka petaksanaan kewajiban penyampaian LHKPN metatui Aptikasi e-fiting LHKPN; c. menjamin bahwa nomor HP dan atamat . yang didaftarkan tetap aktif; d. akan menjaga kerahasiaan dan keamanan Username, Password, OTP dan/atau kode keamanan etektronik [ainnya serta bertanggung jawab penuh atas segala kerugian yang muncui dikarenakan saya membuka kerahasiaan tersebut kepada pihak tain; e. telah memperoteh informasi yang layak dan cukup mengenai penggunaan Aptikasi e-fiting LHKPN dan saya telah mengetahui serta menyadari sepenuhnya akan hak dan kewajiban serta segata akibat penyampaian LHKPN secara etektronik melatui ethkpn.kpk.go.id. Demikian formutir permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. PENYELENGGARA NEGARA, Kotom ini diisr oleh Petugas KPK atau Unit Pengelola LHKPN di lnstansi Hasit Verifikasi Permohonan : tr Lengkap Betum Lengkap tr Petugas Verifikasi, Nama NIP/NRP/NPP AsaI lnstansi Tnl Verifik qt CATATAN: 1. Penyelenggara Negara wajib menyimpan satu rangkap fotokopi formulir ini sebagai arsip. 2. Unit Pengelola LHKPN yang telah terbentuk juga dapat melakukan verifikasi terhadap formulir ini dengan ruang lingkup verifikasi: a. kelengkapan dan ketepatan isian pada Angka 1 dan 8; b. Penyelenggara Negara telah membubuhkan paraf di setiap kolom paraf yang tersedia; c. Penyelenggara Negara telah melampirkan dokumen pendukung formulir ini. Apabila seluruh huruf a s.d c telah dipenuhi maka formulir ini dapat dinyatakan lengkap. Dalam hal hasilverifikasi menyatakan bahwa formulir belum lengkap maka Penyelenggara Negara wajib memenuhi kekuranglengkapan sampai dengan formulir dinyatakan lengkap. 3. Dalam hal formulir ini telah diverifikasi dan dinyatakan lengkap oleh Unit Pengelola LHKPN di lnstansi, harap agar Unit Pengelola LHKPN terkait mengirimkan formulir asli ini kepada KPK dan menyimpan satu rangkap fotokopi formuli r sebagai a rsi p. Edisi 1.0 Hataman 4 dari l, /