MACAM -MACAM NYERI DADA

Transkripsi

1 Chest pain atau nyeri dada merupakan salah satu keluhan yang paling banyak ditemukan di klinik. Sebagian besar penderita merasa ketakutan bila nyeri dada tersebut disebabkan oleh penyakit jantung ataupun penyakit yang serius. Diagnosa yang tepat sangat tergantung dari pemeriksaan fisik yang cermat, pemeriksaan khusus lainnya serta anamnesa dari sifat nyeri dada mengenai lokasi, penyebaran, lama nyeri serta faktor pencetus yang dapat menimbulkan nyeri dada. Salah satu bentuk nyeri dada yang paling sering ditemukan adalah kelainan pada jantung angina pektoris yang merupakan gejala penyakit jantung koroner dan dapat bersifat progresif serta menyebabkan kematian, sehingga jenis nyeri dada ini memerlukan pemeriksaan yang lebih lanjut dan penanganan yang serius. Pemeriksaan lebih lanjut bertujuan untuk membedakan sumber penyebab yang mengakibatkan nyeri dada. Agar diagnosa lebih cepat diarahkan, maka perlu juga lebih dulu mengenal macam macam jenis nyeri dada yang disebabkan oleh berbagai penyakit secara cardiac atau non cardiac. MACAM -MACAM NYERI DADA Secara sumber penyebabnya nyeri dada terbagi menjadi 2 macam jenis nyeri dada yaitu: A. Non-cardiac chest pain (NCCP) Nyeri dada non-cardiac didefinisikan sebagai nyeri dada substernal berulang seperti angina namun berasal dari noncardiac. Prevalensi nyeri dada non-cardiac bervariasi 14-33% di berbagai studies. 1,2 Berdasarkan sifat gejala yang pada umumnya yang tidak bisa dibedakan dari penyakit jantung iskemik, maka evaluasi menyeluruh oleh ahli jantung sering diperlukan. Berdasarkan laporan terlepas dari intervensi diagnostik dan terapeutik nyeri dada non-cardiac dikaitkan dengan kualitas hidup yang buruk. Akibatnya, pasien yang sering mengalami nyeri dada non-cardiac banyak mengeluarkan biaya secara langsung ataupun tidak untuk berobat ke rumah sakit. 3 Meskipun nyeri dada non-cardiac mempengaruhi kedua jenis kelamin, wanita dengan nyeri dada non-cardiac memiliki kecenderung untuk lebih sering masuk rumah sakit daripada laki-laki. 2 Dibandingkan dengan nyeri dada yang berasal dari jantung, pasien nyeri dada non-cardiac biasanya berusia lebih muda, mengkonsumsi alcohol dalam jumlah besar, sering merokok, dan memiliki kemungkinan untuk menderita

2 anxiety lebih besar. 5 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa prevalensi nyeri dada noncardiac justru menurun dengan bertambahnya usia. 6,7 Faktor tersering yang telah ditemukan menjadi penyebab gejala nyeri dada noncardiac ialah penyakit gastroesophageal reflux (GERD), gangguan motilitas esofagus, abnormalitas mekanisme dan physical kerongkongan, dan hipersensitivitas visceral. Namun nyeri dada non-cardiac dapat juga disebabkan oleh berbagai faktor lain selain dari system pencernaan yaitu pernafasan, musculoskeletal hingga ke psikologis. Beberapa penyakit yang dapat menimbulkan nyeri dada non-kardial ialah sebagai berikut : 1. Gastrointestinal Refluks gastroesofagial beberapa studi telah menunjukkan bahwa prevalensi GERD berkisar 21-60% dari pasien dengan nyeri dada non-cardiac. 8 Mekanisme refluks asam lambung menyebabkan rasa terbakar dan nyeri dada dimana pada pasien kurang mampu memahami gejala mengeluh sakit pada dada.

3 Studi juga menunjukkan bahwa hingga 50% dari pasien dengan nyeri dada noncardiac memiliki asam yang eksposure abnormal terhadap asam lambung. 9 Keganasan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan nyeri esofageal. Nyeri esofageal lokasinya ditengah, dapat menjalar ke punggung, bahu dan kadang kadang ke bawah ke bagian dalam lengan sehingga sangat menyerupai nyeri angina. Perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut distensi gaster kadang kadang dapat menyebabkan nyeri substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti terbakar yang sering bersama sama dengan disfagia dan regurgitasi bila bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat membantu menegakan diagnosa. 2. Mulkuloskletal Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering menyebabkan nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas fisik, berbeda halnya nyeri angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah waktu bernafas dalam. Nyeri otot juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya tidak demikian. 3. Fungsional Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan emosi tanpa adanya klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard. 4. Pulmonal Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis dapat menyebakan nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada emboli paru akut nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal. Bila disertai dengan infark paru sering timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi pulmoral primer lebih dari 50% penderita mengeluh nyeri prekordial yang terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama pada kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada.

4 Nyeri dada pleuritik biasa lokasinya posterior atau lateral. Sifatnya tajam dan seperti ditusuk. Bertambah nyeri bila batuk atau bernafas dalam dan berkurang bila menahan nafas atau sisi dada yang sakit digerakan. Nyeri berasal dari dinding dada, otot, iga, pleura perietalis, saluran nafas besar, diafragma, mediastinum dan saraf interkostalis. Nyeri dada pleuritik dapat disebakan oleh difusi pelura akibat infeksi paru, emboli paru, keganasan atau radang subdiafragmatik ; pneumotoraks dan penumomediastinum. B. Cardiac chest pain Nyeri dada non-pleuritik biasanya lokasinya sentral, menetap atau dapat menyebar ke tempat lain. Plaing sering disebabkan oleh kelainan di luar paru. 5. Kardial a) Iskemik miokard akan menimbulkan rasa tertekan atau nyeri substernal yang menjalar ke aksila dan turun ke bawah ke bagian dalam lengan terutama lebih sering ke lengan kiri. Rasa nyeri juga dapat menjalar ke epigasterium, leher, rahang, lidah, gigi, mastoid dengan atau tanpa nyeri dada substernal. Nyeri disebabkan karena saraf eferan viseral akan terangsang selama iekemik miokard, akan tetapi korteks serebral tidak dapat menentukan apakah nyeri berasal sari miokard. Karena rangsangan saraf melalui medula spinalis T1-T4 yang juga merupakan jalannya rangsangan saraf sensoris dari sistem somatis yang lain. Iskemik miokard terjadi bila kebutuhan 02 miokard tidak dapat dipenuhi oleh aliran darah koroner. Pda penyakit jantung koroner aliran darah ke jantung akan berkurang karena adanya penyempitan pembuluh darah koroner. Ada 3 sindrom iskemik yaitu : - Angina stabil ( Angina klasik, Angina of Effort) serangan nyeri dada khas yang timbul waktu bekerja. Berlangsung hanya beberapa menit dan menghilang dengan nitrogliserin atau istirahat. Nyeri dada dapat timbul setelah makan, pada udara yang dingin, reaksi simfatis yang berlebihan atau gangguan emosi - Angina tak stabil (Angina preinfark, Insufisiensi koroner akut) jenis Angina ini dicurigai bila penderita telah sering berulang kali mengeluh rasa nyeri di

5 dada yang timbul waktu istirahat atau saat kerja ringan dan berlangsung lebih lama. - Infark miokard yaitu iskemik miokard yang berlangsung lebih dari menit dapat menyebabkan infark miokard. Nyeri dada berlangsung lebih lama, menjalar ke bahu kiri, lengan dan rahang. Berbeda dengan angina pektoris, timbulnya nyeri dada tidak ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan bila tidak diobati berlangsung dalam beberapa jam. Disamping itu juga penderita mengeluh dispea, palpitasi dan berkeringat. Diagnosa ditegakan berdasarkan serioal EKG dan pemeriksa enzym jantung. b) Prolaps katup mitral dapat menyebabkan nyeri dada prekordinal atau substernal yang dapat berlangsung sebentar maupun lama. Adanya murmur akhir sisttolik dan mid sistolik-click dengan gambaran echokardiogram dapat membantu menegakan diagnosa. c) Stenosis aorta berat atau substenosis aorta hipertrofi yang idiopatik juga dapat menimbulkan nyeri dada iskemik. 6. Perikardikal Saraf sensoris untuk nyeri terdapat pada perikardium parietalis diatas diafragma. Nyeri perikardila lokasinya di daerah sternal dan area preokordinal, tetapi dapat menyebar ke epigastrium, leher, bahu dan punggung. Nyeri bisanya seperti ditusuk dan timbul pada aktu menarik nafas dalam, menelan, miring atau bergerak.nyeri hilang bila penderita duduk dan berdandar ke depan. Gerakan tertentu dapat menambah rasa nyeri yang membedakannya dengan rasa nyeri angina. Radang perikardial diafragma lateral dapat menyebabkan nyeri epigastrum dan punggung seperti pada pankreatitis atau kolesistesis 7. Aortal Penderita hipertensi, koartasio aorta, trauma dinding dada merupakan resiko tinggi untuk pendesakan aorta. Diagnosa dicurigai bila rasa nyeri dada depan yang hebat timbul tiba- tiba atau nyeri interskapuler. Nyeri dada dapat menyerupai infark miokard akan tetapi lebih tajam dan lebih sering menjalar ke daerah interskapuler serta turun ke bawah tergantung lokasi dan luasnya pendesakan.

6 8. GastrointestinalRefluks geofagitis, kegansan atau infeksi esofagus dapat menyebabkan nyeri esofageal. Neri esofageal lokasinya ditengah, dapat menjalar ke punggung, bahu dan kadang kadang ke bawah ke bagian dalam lengan sehingga seangat menyerupai nyeri angina. Perforasi ulkus peptikum, pankreatitis akut distensi gaster kadang kadang dapat menyebabkan nyeri substernal sehingga mengacaukan nyeri iskemik kardinal. Nyeri seperti terbakar yang sering bersama sama dengan disfagia dan regurgitasi bila bertambah pada posisi berbaring dan berurang dengan antasid adalah khas untuk kelainan esofagus, foto gastrointestinal secara serial, esofagogram, test perfusi asam, esofagoskapi dan pemeriksaan gerakan esofageal dapat membantu menegakan diagnosa. 9. Mulkuloskletal Trauma lokal atau radang dari rongga dada otot, tulang kartilago sering menyebabkan nyeri dada setempat. Nyeri biasanya timbul setelah aktivitas fisik, berbeda halnya nyeri angina yang terjadi waktu exercis. Seperti halnya nyeri pleuritik. Neri dada dapat bertambah waktu bernafas dalam. Nyeri otot juga timbul pada gerakan yang berpuitar sedangkan nyeri pleuritik biasanya tidak demikian. 10. Fungsional Kecemasan dapat menyebabkan nyeri substernal atau prekordinal, rasa tidak enak di dada, palpilasi, dispnea, using dan rasa takut mati. Gangguan emosi tanpa adanya klealinan objektif dari organ jantung dapat membedakan nyeri fungsional dengan nyeri iskemik miokard. 11. Pulmonal Obstruksi saluran nafas atas seperti pada penderita infeksi laring kronis dapat menyebakan nyeri dada, terutama terjadi pada waktu menelan. Pada emboli paru akut nyeri dada menyerupai infark miokard akut dan substernal. Bila disertai dengan infark paru sering timbul nyeri pleuritik. Pada hipertensi pulmoral primer lebih dari 50% penderita mengeluh nyeri prekordial yang terjadi pada waktu exercise. Nyeri dada merupakan keluhan utama pada kanker paru yang menyebar ke pleura, organ medianal atau dinding dada.

7 Mendiagnosa Nyeri Dada Kunci pada diagnosis tetap sejarah. Belajar tentang sifat nyeri akan memberikan dokter arah ke diagnosa-diagnosa yang mana yang layak dipertimbangkan, dan apa yang layak untuk dikesampingkan. Mengerti kwalitas dan kwantitas dari nyeri, gejala-gejala yang berhubungan dengannya dan faktor-faktor risiko untuk penyakit, dapat membantu dokter mengakses kemungkinan dari diagnosis-diagnosis potensial yang mana yang harus dipertimbangkan dan yang mana harus dibuang. Diagnosis yang berbeda adalah proses memikir yang dokter-dokter gunakan untuk mempertimbangkan dan kemudian mengeliminasikan penyebab-penyebab potensial untuk penyakit. Ketika lebih banyak informasi terkumpul, baik dari sejarah dan pemeriksaan fisik atau pengujian, daftar diagnosis yang potensial menyempit sampai jawaban akhir dicapai. Begitu juga, respon pasien pada terapi dapat memperluas atau menyempitkan daftar diagnosis yang berbeda. Pada pasien-pasien dengan nyeri dada, banyak diagnosis-diagnosis potensial mungkin ada, dan dokter-dokter akan ingin pertama mempertimbangkan yang mengancam nyawa. Tes-tes untuk menyampingkan serangan jantung, pulmonary embolus, atau aortic dissection mungkin tidak perlu; ketika keterampilan klinik dan keputusan mungkin adalah segalanya yang diperlukan untuk mempertimbangkan atau membuang diagnosis. Pasien mungkin ditanyakan keragaman dari pertanyaan-pertanyaan untuk membantu dokter mengerti nyeri pasien. Pasien-pasien menggunakan kata-kata yang berbeda untuk menggambarkan nyeri, dan adalah penting bahwa dokter mendapat impresi yang akurat dari situasinya. Pertanyaan-pertanyaan mungkin juga ditanya dalam cara-cara yang berbeda. Pertanyaan-Pertanyaan Yang Mngkin Ditanya Dokter Tentang Nyeri Dada Kapan nyerinya mulai? Kwalitas dari nyeri? Berapa lama nyeri berlangsung? Apakah nyeri datang dan pergi? Apa yang membuat nyeri lebih baik? Apa yang memperburuk nyeri? Apakah nyeri menyebar (bergerak ke area lain tubuh)? Apakah ada penyakit sebelumnya? Apakah ada trauma sebelumnya? Apakah ada episode-episode nyeri yang serupa dimasa lalu? Pertanyaan-Pertanyaan Tentang Gejala-Gejala Yang Berhubungan Sesak napas? Demam atau kedinginan? Batuk? Mual atau muntah? Berkeringat? Pertanyaan-Pertanyaan Tentang Faktor-Faktor Risiko Untuk Penyakit

8 Faktor-Faktor Risiko Untuk Penyakit Jantung Merokok Tekanan darah tinggi Kolesterol tinggi Diabetes Sejarah keluarga Faktor-Faktor Risiko Untuk Pulmonary Embolus (Bekuan Darah Pada Paru) Ketidakaktifan yang lama seperti istirahat ranjang, perjalanan-perjalanan mobil atau pesawat terbang yang panjang Operasi baru-baru ini Patah-patah tulang Penggunaan pil-pil pencegah kehamilan (terutama jika pasien merokok sigaret) Kanker Faktor-Faktor Risiko Untuk Aortic Dissection Tekanan darah tinggi (hipertensi) Marfan Syndrome Ehlers-Danlos syndrome Polycystic kindey disease Penggunaan Cocaine Kehamilan Pemeriksaan fisik membantu menyaring diagnosis-diagnosis yang berbeda. Sementara nyeri dada mungkin adalah keluhan awal, sering seluruh tubuh perlu diperiksa. Contoh komponenkomponen dari pemeriksaan fisik mungkin termasuk: Tanda-Tanda Vital Tekanan darah, denyut nadi atau pulse rate (PR), respiratory rate (RR), temperatur, dan Kejenuhan oksigen (O2 sat) Kepala Dan Leher Mencari penggelembungan atau penonjolan vena leher Mendengarkan bruits (suara-suara abnormal) atau murmurs (bunyi desiran) pada arteriarteri karotid Dinding Dada Meraba kepekaan tulang rusuk atau otot Mencari ruam-ruam

9 Paru-Paru Mendengarkan suara-suara abnormal paru atau pemasukan udara yang berkurang Jantung Mendengarkan suara-suara jantung yang meredam Perut Meraba kepekaan atau massa-massa Mendengarkan bruits pada aorta Kaki-Kaki Dan Tangan-Tangan Merasakan nadi-nadi Dinding Dada Tulang-Tulang Rusuk Yang Patah atau Memar Tulang-tulang rusuk yang memar atau patah adalah luka-luka yang umum. Gejala-gejala dari tulang-tulang rusuk yang patah atau memar termasuk: Kepekaan diatas tempat luka Tulang rusuk yang patah dapat diraba (dokter dapat merasakn patahan tulang rusuk bergerak ketika ditekan) Nyeri cenderung pleuritic (ia menyakitkan untuk mengambil napas yang dalam dan dapat dihubungkan dengan sesak napas). Karena otot-otot sekelilingnya menjadi kejang, ada nyeri dengan segala gerakan batang tubuh. Dokter akan ingin mendengar dada untuk memastikan bahwa tidak ada kerusakan paru yang berhubungan dengannya. X-ray dada mungkin dilakukan untuk mencaripneumothorax (paru yang kempis) atau pulmonary contusion (paru yang memar). X-rays khusus untuk mencari patah tulang rusuk tidak diperlukan karena kehadiran atau ketidakhadiran dari kepatahan tidak akan merubah penyembuhan. Perhatian khusus akan diberikan pada perut bagian atas karena tulang-tulang rusuk melindungi limpa dan hati, utuk memastikan tidak ada luka-luka yang berhubungan dengannya. Komplikasi utama dari luka-luka tulang rusuk adalah pneumonia. Paru-paru bekerja seperti embusan-embusan. Normalnya, ketika seseorang mengambil napas, tulang-tulang rusuk mengayun keluar dan diafragm bergerak kebawah, menghisap udara kedalam paru-paru. Karena menyakitkan untuk mengambil napas yang dalam, mekanisme ini berubah, dan paru yang mendasari luka mungkin tidak membesar sepenuhnya. Akibatnya adalah tempat pembiakan yang potensial untuk infeksi paru (pneumonia).

10