HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DENGAN KUALITAS HIDUP PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI DI KELURAHAN JOYOSURAN KECAMATAN PASAR KLIWON SURAKARTA

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DENGAN KUALITAS HIDUP PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI DI KELURAHAN JOYOSURAN KECAMATAN PASAR KLIWON SURAKARTA Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Oleh: AISYAH MUSLIMATUN MUNAWWAROH J PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2017

2 i

3 ii

4 iii

5 HUBUNGAN ANTARA AKTIVITAS FISIK DENGAN KUALITAS HIDUP PADA LANSIA PENDERITA HIPERTENSI DI KELURAHAN JOYOSURAN KECAMATAN PASAR KLIWON SURAKARTA Abstrak Lanjut usia adalah seseorang yang usianya lebih dari 60 tahun. penyakit terbanyak lanjut usia adalah Penyakit Tidak Menular (PTM). PTM antara lain hipertensi, artritis, stroke, penyakit paru obstruktik kronik, dan diabetes mellitus. Hipertensi berada di urutan pertama dari sekian banyak penyakit yang di alami lansia. Lansia yang mengalami hipertensi seringkali mengeluh tidak bisa beraktivitas karena tekanan darah naik. Selain itu proses menua juga dapat menyebabkan aktivitas fisik lansia menjadi menurun. Hal ini dikarenakan tulang menjadi rapuh, kehilangan densitas dan menurunnya kekuatan otot. Lansia yang memiliki hipertensi akan memiliki status kesehatan yang buruk. Selain itu, aktivitas fisik yang kurang akan membuat kualitas hidup pada lansia juga menurun. Tujuan peneltian untuk mengetahui aktivitas fisik dan kualitas hidup lansia penderita hipertensi serta hubungan antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta. Metode Penelitian ini adalah deskriptif korelatif dengan rancangan cross sectional. Populasi lansia penderita hipertensi di di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta sebanyak 105 orang dengan 96 sampel menggunakan teknik proporsional random sampling.variabel bebas berupa aktivitas fisik sedangkan variabel terikat berupa kualitas hidup, instrumen yang digunakan yaitu GPPAQ dan WHOQOL-BREF. Teknik analisa data yang digunakan adalah Chi-Square(X 2 ). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta (p-values = 0,001; X 2 = 35,452). Kata kunci: Aktivitas fisik, kualitas hidup, lansia 1

6 THE RELATIONSHIP BETWEEN PHYSICAL ACTIVITIES WITH QUALITY OF LIFE IN ELDERLY PATIENS WITH HYPERTENSION IN JOYOSURAN VILLAGE KECAMATAN PASAR KLIWON SURAKARTA Abstract The elderly is someone who is over 60 years old. Most elderly diseases are Non Communicable Diseases (PTM). PTM, among others, hypertension, arthritis, stroke, chronic obstructive pulmonary disease, and diabetes mellitus. Hypertension is in the first place of many elderly diseases. Elderly who have hypertension often complain of not being able to move because of rising blood pressure. In addition, aging process can also cause the physical activity of the elderly to decline. This is because bones become brittle, lose density and decrease in muscle strength. Elderly who have hypertension will have poor health status. In addition, less physical activity will make the quality of life in the elderly also decline. The aim of research to know the physical activity and quality of life of elderly hypertensive patients and the relationship between physical activity with quality of life in elderly people with hypertension in Joyosuran Village Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta. Method this research is descriptive correlative with cross sectional design. The population of elderly people with hypertension in Joyosuran Village Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta was 105 people with 96 samples using proportional random sampling technique. The independent variable is physical activity while the dependent variable is the quality of life, the instruments used are GPPAQ and WHOQOL-BREF. Data analysis technique used is Chi-Square (X 2 ). The results showed that there was a correlation between physical activity with quality of life in elderly people with hypertension in Joyosuran Village Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta. Keywords : physical activity, quality of life, the elderly 2

7 1. PENDAHULUAN Lanjut usia adalah seseorang yang usianya lebih dari 60 tahun, berdasarkan Undang-Undang nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan lanjut usia (Infodatin, 2016). Secara umum populasi lansia diperkirakan terus mengalami peningkatan. Populasi lansia di Indonesia diperkirakan meningkat lebih tinggi dari pada populasi lansia di dunia setelah tahun 2010 (Infodatin, 2016). Dengan meningkatnya usia pada lansia, maka dapat mempengaruhi angka kesakitan penduduk. Angka kesakitan penduduk lansia pada tahun 2014 sebesar 25,5% artinya bahwa dari 100 orang lansia terdapat 25 orang lansia yang mengalami sakit. Berdasarkan data Riskesdas (2013) penyakit terbanyak lanjut usia adalah Penyakit Tidak Menular (PTM). PTM antara lain hipertensi, artritis, stroke, penyakit paru obstruktik kronik, dan diabetes mellitus. Hipertensi berada di urutan pertama dari sekian banyak penyakit yang di alami lansia. Dari banyak penelitian, didapatkan bahwa dengan meningkatnya usia dan tekanan darah, yang menjadi masalah pada lanjut usia adalah hipertensi. Lebih dari setengah kematian usia di atas 60 tahun adalah disebabkan oleh penyakit cerebrovaskuler dan jantung (Nugroho, 2008). Menurut penelitian dari Anbarasan (2015), menyebutkan bahwa secara umum kualitas hidup lansia yang mengalami hipertensi adalah baik (58,3%), hanya saja buruk pada kualitas kesehatan fisik (71,7%) dan lingkungan (73,3%). Dalam penelitian Xu et al. (2016), mengatakan bahwa orang dengan hipertensi memiliki kualitas hidup yang buruk dari pada orang yang tidak mengalami hipertensi. Namun, terdapat penelitian menurut Tika (2008), menyatakan bahwa tidak terdapat hubungan yang positif antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup lansia yang mengalami hipertensi. Masyarakat Indonesia termasuk dalam kategori negara-negara yang tingkat aktivitas fisiknya rendah. Masyarakat tidak mau aktif menurut minat dan kesenangan sehingga mereka lebih banyak aktivitas karena faktor pekerjaan. Selain itu, lansia tidak mempunyai waktu untuk melakukan olahraga. Lansia 3

8 juga kurang memiliki pengetahuan tentang manfaat aktivitas fisik, seberapa banyak dan jenis aktivitas fisik yang harus dilakukan. Aktivitas fisik diduga berhubungan dengan kualitas hidup pada lansia hipertensi (Supratman, 2014; Kusumaratna, 2008). Dilihat dari konsep lansia, bahwa seiring bertambahnya umur lansia mengalami perubahan fungsi tubuh seperti penurunan fungsi sel, penurunan fungsi musculoskeletal (menyebabkan kehilangan densitas tulang dan terbatasnya pergerakan), kemunduran fisik, dan penyakit yang sering terjadi pada lansia (hipertensi, diabetes mellitus, stroke, dan gout artritis) yang dapat menyebabkan aktivitas fisik lansia berkurang (Nugroho, 2008). Hasil penelitian Kusumaratna (2008) menyebutkan bahwa lanjut usia yang mempunyai aktivitas fisik yang tinggi, maka memiliki kualitas hidup yang tinggi. Sedangkan gambaran kualitas hidup lansia di Indonesia adalah rendah (Ng et al., 2010).Kelurahan Joyosuran dijadikan tempat penetilian karena lansia yang terdapat di Kelurahan Joyosuran merupakan kejadian hipertensinya paling tinggi dari 5 desa lainnya yaitu Kelurahan Joyosuran terdapat 105 lansia, Kelurahan Pasar Kliwon 20 lansia, Kelurahan Gajahan 31 lansia, Kelurahan Baluwarto 21 lansia, Kelurahan Kauman 7 lansia, dan Kelurahan Kampung Baru 2 lansia. Selain itu, derajat kesehatan pedesaan yang lebih rendah daripada perkotaan yang ditunjukkan oleh angka kesakitan yang tinggi (Andhi et al., 2015). Berdasarkan hasil studi pendahuluan kepada 7 lansia pada tanggal 25 Januari 2017, hanya sedikit lansia yang melakukan aktivitas terstruktur seperti senam dan olahraga bersama. Dari 7 lansia, hanya 2 lansia yang rutin melakukan atau mengikuti senam bersama di posyandu. Sedangkan tidak ada lansia yang melakukan olahraga bersama. Sedangkan aktivitas tidak terstruktur seperti berkebun, bersepeda, dan berjalan cepat. Dari hasil observasi, terdapat 4 lansia yang melakukan aktivitas jalan cepat di luar rumah ketika pagi hari. Sedangkan tidak ada lansia yang melakukan aktivitas seperti berkebun dan bersepeda. Lansia tersebut mengeluh sering sakit sehingga hanya perlu istirahat di rumah. Dari 7 lansia tersebut juga diberikan kuesioner 4

9 kualitas hidup. 4 dari 7 lansia memberikan hasil kualitas hidup rendah, sedangkan 3 lansia hasil kualitas hidupnya baik. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta 2. METODOLOGI PENELITIAN 2.1 Rancangan Penelitian Rancangan penelitian ini berbentuk non eksperimental design yang merupakan jenis penelitian deskriptif korelatif, dengan pendekatan Cross sectional, yaitu variabel-variabel yang termasuk faktor risiko dan variabel yang termasuk efek diobservasi sekaligus pada saat yang sama (Pratiknya, 2011), yang mengkaji hubungan antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon. 2.2 Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini yaitu semua lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta. Sebanyak 105 Lansia dengan umur tahun. Responden yang digunakan dalam penelitian ini adalah lansia yang berusia tahun sebanyak 96 lansia. Teknik pengambilan sampel adalah proporsional random sampling. 2.2 Instrumen Penelitian Penelitian ini menggunakan kuesioner GPPAQ dan WHOQOL-BREF 2.3 Analisis Data Penelitian ini menggunakan analisis Chi-Square. 3 HASILPENELITIAN DAN PEMBAHASAN 3.1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Tabel 1. Karekteristik Responden No Karakteristik Frekuensi Persentase (%) 1. Umur a tahun b tahun total Jenis kelamin a. Perempun b. Laki-laki

10 total Pendidikan a. Tidak sekolah b. SD c. SMP d. SMA e. Perguruan Tinggi (PT) Total Pekerjaan a. Tidak bekerja b. Buruh c. Pedagang d. Pensiunan PNS Total Analisis Univariat Tabel 2. Distribusi Frekuensi Aktivitas Fisik No Aktivitas Fisik Frekuensi Persentase (%) Inactive Moderately inactive Moderately active Active Total Tabel 3. Distribusi Frekuensi Kualitas Hidup No Kualitas hidup Frekuensi Persentase (%) 1. Domain Kesehatan fisik a. Tidak baik b. Baik Total 2. Domain Psikologis a. Tidak baik b. Baik Total 3. Domain hubungan social a. Tidak baik b. Baik Total 4. Domain lingkungan a. Tidak baik b. Baik Total 5. Kualitas hidup a. Tidak baik b. Baik

11 Total Tabel 4. Kualitas Hidup No Kualitas Hidup Frekuensi Persentase (%) Baik Tidak baik Analisis Bivariat Total Tabel 5. Hubungan aktivitas fisik dengan kualitas hidup Kualitas hidup Aktivitas Tidak baik Baik Total fisik Frek % Frek % Frek % Inactive Moderately hit = 35,452 inactive Moderately p-v = 0,001 active Active Kep = H 0 ditolak Total Pembahasan 4.1 Karakteristik Responden Karakteristik Umur Responden Karakteristik responden menunjukkan sebagian besar responden merupakan lansia hipertensi dengan usia tahun (85%). Lansia yang dijadikan responden dalam penelitian ini adalah lansia berusia tahun. Sehingga, karakteristik responden menurut usia adalah terbatas dan ditemukan berdasarkan temuan dari peneliti usia tahun sebanyak 85% dan usia sebanyak 15% Karakteristik Jenis Kelamin Sebagian besar responden berjenis kelamin perempuan (72%) sebanyak 69 orang. Distribusi jenis kelamin ini menunjukkan bahwa perempuan dalam penelitian ini ditemukan banyak mengalami hipertensi dikarenakan dari pengambilan sampel memang banyak perempuan. Tidak bisa disimpulkan bahwa prevalensi perempuan hipertensi di dalam penelitian ini 7

12 dikarenakan jumlah perbandingan laki-laki dan perempuan hipertensi tidak sama Karakteristik Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan responden sebagian besar berpendidikan sekolah dasar (54%). Namun, berdasarkan dari laporan Riskesdas (2013), mengatakan bahwa kejadian hipertensi berdasarkan pendidikan, lebih besar angka kejadian pada kelompok yang tidak berpendidikan karena kemungkinan akibat ketidaktahuan tentang pola makan yang baik Karakteristik Pekerjaan Pekerjaan responden sebagian besar adalah tidak bekerja (62%). Hal ini sependapat dengan laporan Riskesdas (2013) yang meyatakan bahwa prevalensi hipertensi lebih tinggi pada kelompok tidak bekerja karena ketidaktahuan pola hidup yang baik. 4.1 Aktivitas Fisik Distribusi frekuensi aktivitas fisik responden menunjukkan sebagian besar adalah moderately aktif atau cukup aktif (29%), selanjutnya aktif (25%), dan kurang aktif dan tidak aktif masing-masing 23%. Distribusi aktivitas fisik responden menunjukkan bahwa kemampuan fisik responden tidak menunjukkan kategori tertentu yang dominan. Salah satu faktor yang berhubungan dengan aktivitas fisik pada responden adalah fungsi fisik yang menurun dikarenakan hipertensi (Ulep et al., 2013). Pertambahan usia juga menjadi penyebab penurunan tingkat aktivitas fisik. Rata-rata yang mempunyai aktivitas fisik yang lebih baik adalah lansia laki-laki. aktivitas fisik juga dikaitkan dengan tingkat pendidikan (Stathi et al., 2014). Karakteristik dari lingkungan tempat tinggal lansia juga dikaitkan dengan tingkat aktivitas fisik lansia. Bahwa terdapat perasaan menyenangkan ketika keluar dari rumah seperti pergi ke toko dan ke tempat pelayanan yang dekat dengan rumah. Semakin banyak akses pelayanan dan transportasi umum maka semakin aktif lansia (Stathi et al., 2014). 8

13 Perilaku kurang aktif juga sering dikaitkan dengan kejadian hipertensi sebagai faktor risikonya. Untuk kelompok umur 65 tahun keatas mempunyai aktifitas fisik rendah sebanyak 76% (Ridwan & Esti, 2013). 4.2 Kualitas Hidup Distribusi kualitas hidup keseluruhan menunjukkan sebagian besar responden memiliki kualitas hidup dengan kategori yang baik (67%).Hipertensi ternyata memiliki dampak terhadap kualitas hidup lansia. Pada penelitian Anbrasan (2015) mengatakan bahwa kualiatas hidup pada lansia yang mengalami hipertensi secara umum adalah baik (58,3%), namun buruk pada pada domain kesehatan fisik dan domain lingkungan. Penelitian ini menunjukkan bahwa sebagian besar responden memiliki tingkat kualitas hidup yang baik, hal ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Trevisol et al. (2011) ditemukan bahwa pada individu yang menderita hipertensi, memiliki kualitas hidup yang lebih rendah dibandingkan pada individu dengan tensi yang normal. Pada pasien dengan hipertensi namun menjalani pengobatan yang rutin juga dilaporkan memiliki kualitas hidup yang lebih tinggi dibandingkan dengan individu dengan tekanan darah tidak terkontrol dan tidak dalam pengaruh obat-obatan. Kualitas hidup lansia yang mempunyai tekanan darah normal lebih baik daripada kualitas hidup lansia yang memilki tekanan darah tinggi (Dewi & Wayan, 2013). 4.3 Hubungan antara Aktivitas Fisik dengan Kualitas Hidup pada Lansia Penderita Hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta Berdasarkan hasil analisis data mengguankan Chi Square (X 2 ) yang mempunyai nilai 35,452 dengan nilai probabilitas (p) = 0,001. Dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta dimana semakin baik aktivitas fisik lansia maka kualitas hidupnya semakin baik. Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian terdahulu yaitu penelitian Habsari (2014). Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara aktivitas fisik dan kualitas hidup serta terdapat perbedaan yang bermakna ditinjau dari domain Role limitation 9

14 due to physical health problems, Bodily pain, Vitality; Role limitation due to emotional problems. Dengan melakukan aktivitas fisik, dapat meningkatkan harapan hidup yang lebih panjang. Selain itu, dapat menurunkan tekanan darah pada lansia dan menurunkan risiko stroke. Senyawa beta-endorfin akan di keluarkan oleh seseorang yang melakukan aktivitas fisik sehingga dapat mendatangkan rasa senang dan menghilangkan stress. Dari beberapa manfaat yang dihasilkan oleh aktivitas fisik, dapat meningkatkan kualitas hidup lansia termasuk lansia penderita hipertensi (Mass et al., 2011; Susilowati & Istianah, 2012; Vainionpaa et al., 2007; Kowalski, 2010; Leavit, 2008). 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Aktivitas fisik lansia di Kelurahan Joyosuran adalah cukup aktif atau moderatly active sebanyak 29% Kualitas hidup pada lansia penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta adalah baik (67%) Terdapat hubungan aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia 5.2 Saran penderita hipertensi di Kelurahan Joyosuran Kecamatan Pasar Kliwon Lansia Lansia hendaknya meningkatkan motivasinya untuk senantiasa berusaha menjaga kualitas hidupnya Keluarga Dukungan keluarga merupakan salah satu faktor yang dapat meningkatkan kualitas hidup lansia. Keluarga hendaknya mampu memberikan perhatian yang cukup kepada lansia baik dari segi fisik maupun psikis, sehingga gangguan-gangguan fisik dan psikis yang dapat menurunkan kualitas hidup lansia dapat diminimalkan. 10

15 5.2.3 Petugas Kesehatan Petugas kesehatan hendaknya senantiasa melakukan upaya-upaya peningkatan kualitas hidup lansia baik dengan melakukan kegiatan-kegiatan olah raga bagi lansia maupun penyuluhanpenyuluhan dan bimbingan untuk menjaga kesehatan psikis lansia Peneliti Selanjutnya Peneliti selanjutnya hendaknya menambahkan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan kualitas hidup lansia, sehingga diketahui faktor manakah yang paling dominant berhubungan dengan kualitas hidup lansia. DAFTAR PUSTAKA Anbrasan, S. S. (2015). Gambaran kualitas hidup lansia dengan hipertensi di wilayah kerja puskesmas Rendang pada periode 27 Februari sampai 14 Maret Intisari Medis, 4(1), Andhi, S. M., Rachmawati, Y., Nugroho, S. W. (2015). Statistik Penduduk Lanjut Usia. Jakarta: Badan Pusat Statistik. Habsari, D. O., Heru, S., & Sri, M. (2014). Hubungan aktivitas fisik dengan kualitas hidup pada lansia di desa margoagung kecamatan seyegan sleman yogyakarta. Skripsi. Yogyakarta: Program Studi Ilmu Keperawatan, Universitas Gajah Mada. Infodatin. (2016). Situasi Lanjut Usia (Lansia) Di Indonesia. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Kementerian Kesehatan RI. (2015). Profil Kesehatan Indonesia Tahun Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Kowalski, R. E. (2010). TerapiHipertensi Program 8 Minggu.Terjemahanoleh Rani S Ekawati Bandung: PenerbitQanita. Kusumaratna, R. K. (2008). Impact of physical activity on quality of life in the elderly. Universa Medica, 27(2), Leavit, M. O. (2008) physical activity guides for Americans. U. S: Health and Human Services. 11

16 Mass, M., Buckwalter, K., Hardy, M., Reimer, T., & Titler, M. (2011). Asuhan Keperawatan Geriatrik. Terjemahan Oleh Renata Komalasari dkk Jakarta: EGC. Ng, N., Hakimi, M., Byass, P., Wilopo, S., & Wall, S. (2010). Health and quality of life among older rural people in Purworejo District, Indonesia. Global Health Action, 2010(3), Ng, N., Hakimi, M., Byass, P., Wilopo, S., & Wall, S. (2010). Health and quality of life among older rural people in Purworejo District, Indonesia. Global Health Action, 2010(3), Nugroho, W. (2008). Keperawatan Gerontik & Geriatrik. Jakarta: EGC. Pratiknya, A. W. (2011). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran & Kesehatan. Jakarta: Raja Grafindo Persada. Riskesdas. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Stathi, A., Fox, K. R., Withall, J., Bentley, G., & Thomson, J. L. (2014). Promoting Physical Activity in Older Adults: a Guide for Local Decision Maker. England: University of Bath. Supratman., Kido, T., Tsukasaki, K., et al. (2014). Physical activity and quality of life among community-dwelling older people in indonesia: An intervention study. Journal of the Tsuruma Health Science Society Kanazawa University, 38(1), Susilowati, L., & Istianah, U. (2012). Fungsi kognitif menentukan kualitas hidup lansia. Media Ilmu Kesehatan, 1(2), Tika, S. Y. K. (2008). Kualitas hidup lansia yang mengalami hipertensi di tinjau dari dukungan social dan aktivitas fisik. Tesis.Yogyakarta: S2 Magister Psikologi, Universitas Gajah Mada. 12

17 Trevisol, D. J., Moreira, L. B., Kerkhoff, A., Fuchs, S. C., & Fuchs, F. D. (2011). Health-related quality of life and hypertension: a systematic review and metaanalysis of observational studies. J Hypertnens, 29(2), Ulep, C., Angosta, A., Asselstine, R., Pagano., Dogmei, L., & Wooton, A. (2013). Assessing physical activity and function in the filipino older adults. Journal of Cultural Diversity,20(1), Vainionpaa, A., Korpelainen, R., Kaikkonen, H., Knip, M., Leppaluoto, J., &Jamsa, T. (2007).Effect of impact exercise on physical performance and cardiovascular risk factor.medicine& Science in Sports & Exercise, 2007(39), Xu, X., Rao, Y., Shi, Z., Liu, L., Chen, C., & Zhao, Y.(2016). Hypertension impact on health-related quality of life: A cross-sectional survey among middle-aged adults in Chongqing, China. International Journal of Hypertension, 2016( ),