KEJUARAAN NASIONAL PPS BETAKO MERPATI PUTIH TAHUN 2018 KOTA BOGOR. Sekretariat Panitia (Korespondensi) :

Transkripsi

1 PPS Betako Merpati Putih 2018 KEJUARAAN NASIONAL PPS BETAKO MERPATI PUTIH TAHUN 2018 KOTA BOGOR Sekretariat Panitia (Korespondensi) : Pusat Pendidikan Zeni (PUSDIKZI) TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Kota Bogor atau Perumahan Bukit Asri C-14 No. 1 Kel. Pagelaran Kec. Ciomas Kab. Bogor Udjianto : (HP) , (WA) , udjianto.scu@gmail.com Atiek : (HP) , , dwiatminisunjoto@gmail.com

2 LEMBAR PERSETUJUAN Dengan Nama Tuhan Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang. Dokumen Proposal Kejuaraan Nasional ini telah diperiksa dan disetujui. Harap dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh tanggung jawab. Semoga Allah Subhana Wataala merestui. Jakarta, 2 April 2017 PPS Betako Merpati Putih Pjs. Ketua Umum Ketua Dewan Guru, ttd ttd (Amos Prio Tri Nugroho) (Sunardjo Wiharjo) a/n Pewaris, ttd (Nehemia Budi Setyawan) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 2

3 Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 3

4 KEJUARAAN NASIONAL 2018 PPS BETAKO MERPATI PUTIH TEMA Kejuaraan Nasional 2018 PPS Betako Merpati Putih sebagai usaha mengembalikan hakekat dan eksistensi perguruan dengan meningkatkan mutu pesilat dan kualitas organisasi, serta mempererat persaudaraan sesama anggota PPS Betako Merpati Putih. DASAR PELAKSANAAN 1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PPS Betako Merpati Putih tahun Instruksi Pewaris dan Ketua Dewan Guru PPS Betako Merpati Putih kepada Pengurus PPS Betako Merpati Putih Kota Bogor pada acara Latihan Gabungan se-kota Bogor tanggal 7 Agustus 2016 di Lapangan PUSDIKZI TNI-AD, Jl. Jend Sudirman 35 Bogor. 3. Mandat dari Ketua Umum PPS Betako Merpati Putih, pada Surat No. 002/SM- PPMP/II/2017, kepada Ketua Pengurus PPS Betako Merpati Putih Cabang Kota Bogor. MAKSUD DAN TUJUAN 1. Mengadakan evaluasi prestasi atlit pesilat Merpati Putih hasil pembinaan Pengurus Daerah-Wilayah. 2. Menciptakan jenjang tertinggi dari kompetisi prestasi yang sehat dan terukur bagi atlit pesilat Merpati Putih secara terpadu mulai dari tingkat Kolat, Daerah, Daerah, hingga Nasional. 3. Menggalang persatuan, kesatuan, dan persaudaraan sesama anggota PPS Betako Merpati Putih agar terwujud generasi pesilat Merpati Putih berkualitas dan berkepribadian kuat. 4. Mengharumkan nama PPS Betako Merpati Putih di tingkat nasional. LOGO DAN MASKOT LOGO MASKOT (masih dalam tahap desain) Abah Wisnu Bandung Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 4

5 PANITIA PENYELENGGARA Penyelenggara Kejuaraan Nasional adalah Panitia Penyelenggara yang dibentuk oleh Pengurus Daerah PPS Betako Merpati Putih Kota Bogor, yang terdiri atas Steering Commitee dan Organizing Commitee, sebagai berikut : STEERING COMMITEE : Pelindung Pembina Pengarah Penanggung-jawab Pengawas Kejuaraan : Komandan PUSDIKZI TNI-AD : Pewaris PPS Betako Merpati Putih - Amos Priono Tri Nugroho - Ir. Nehemia Budi Setyawan : Dewan Guru PPS Betako Merpati Putih : - Pengurus Pusat PPS Betako Merpati Putih (PPMP), - Pengurus PPS Betako Merpati Putih Propinsi Jawa Barat, - Pengurus PPS Betako Merpati Putih Daerah Kota Bogor. : - Drs. Haris Nugroho M.Pd (Kh-III, Perangkat Dewan Guru) - Drs. Sigit Infantoro (Kh-II) ORGANIZING COMMITEE: Ketua Pelaksana Wk. Ketua Pelaksana Sekretaris Wakil Sekretaris Bendahara Wakil Bendahara : Ir. Udjianto (Kh-II, Ketua Bid Organisasi Cab. Kota Bogor) : Let-Kol. CZi Tomi M Ega (Kom-II, Dan DemLat PUSDIKZI TNI-AD) : Drs. Yuwono Darpito Hudoyo (Kh-II) : Suwardi SE (Kom-II) : Dra. Sriati Dwiatmini M.Hum (Kh-II) : Ratian Wahyudi SE (Kom-I) WAKTU DAN TEMPAT Kejuaraan Nasional PPS BETAKO Merpati Putih Tahun 2018 akan diselenggarakan pada : Hari / Tanggal : Rabu Sabtu / 7-10 Pebruari 2018 Tempat (Lokasi Kejuaraan) : Pusat Pendidikan Zeni (PUSDIKZI) TNI-AD, Jalan Jend. Soedirman 35, Bogor Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 5

6 TATA-WAKTU KEJURNAS MP 2018 RENCANA JADWAL ACARA KEJURNAS MP 2018 No ACARA WAKTU TEMPAT CATATAN 1 Kehadiran Peserta. Pendaftaran Tahap-3 (Pendaftaran Ulang) 2 Penimbangan Badan 3 Rapat Teknis (Technical Meeting) 4 Acara Pembukaan 5 Pertandingan 6 Acara Penutupan 7 Kepergian Peserta PESERTA KEJURNAS MP 2018 Rabu, 7 Pebruari 2018, jam WIB Rabu, 7 Pebruari 2018, jam WIB Rabu, 7 Pebruari 2018, jam WIB Kamis, 8 Pebruari 2018, jam WIB Kamis, 8 Pebruari 2018, jam WIB s/d Sabtu, 10 Pebruari 2018, jam Sabtu, 10 Pebruari 2018, jam Minggu, 11 Pebruari 2018, jam WIB 1 Setiap PENGDA mengirimkan Kontingen Peserta Kejurnas. Ruang Sekretariat (Mess Monginsidi) Aula Sudirman-1 Aula Sudirman-2 Lapangan Aula Sudirman Aula Nasution Lapangan Lapangan - Penentuan Penginapan Peserta Atlit Laga Jadwal rinci menyusul Pembagian Medali & Piala 2 Peserta Kejurnas adalah Atlit, Manajer Kontingen, dan Petugas Official dari seluruh Pengurus Daerah (PENGDA), Wilayah, Cabang Khusus, dan Cabang Luar Negeri PPS Betako Merpati Putih. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 6

7 3 Di dalam 1 (satu) Kontingen, setiap kelompok/jenis pertandingan diwakili hanya oleh 1 (satu) orang dan/atau regu. 4 Setiap PENGDA mengirimkan maksimal 1 (satu) Kontingen. 5 TUAN RUMAH (Cabang Kota Bogor) mengirimkan 1 (satu) Kontingen. 6 Setiap PENGDA dianggap telah melakukan seleksi atlit secara baik dan terbuka sebelum mengirimkan para atlit ke Kejuaraan Nasional ini. 7 Peserta Kejurnas yang berasal dari Cabang-Cabang yang belum memiliki PENGDA, atau dari Instansi Korporasi, disebut Peserta Wilayah, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Wilayah adalah : Indonesia Barat, Indonesia Tengah, dan Indonesia Timur. b. Setiap Wilayah hanya boleh membentuk 1 (satu) Kontingen. c. Jumlah Maksimum Kontingen Wilayah hanya 3 (tiga) Kontingen. 8 Peserta Kejurnas yang berasal dari Cabang-Cabang Khusus (Instansi Militer), disebut Peserta Instansi Militer dengan ketentuan : a. Instansi adalah : KOPASSUS, BAIS, dan TNI-POLRI. b. Setiap Instansi hanya boleh membentuk 1 (satu) Kontingen. c. Jumlah Maksimum Kontingen Instansi Militer hanya 3 (tiga) Kontingen. d. Kontingen Instansi Militer tidak mengikuti pertandingan LAGA. 9 Peserta Kejurnas yang berasal dari MP Luar Negeri akan digabung menjadi 1 (satu) Kontingen, disebut Kontingen Luar Negeri. Kontingen Luar Negeri tidak mengikuti pertandingan GETARAN, dan tidak mengikuti pertandingan STAMINA-TENAGA. 10 Syarat Peserta ditetapkan sebagai berikut : a. Memenuhi kriteria sebagaimana disebut pada Butir 1 di atas. b. Seorang Atlit dibolehkan mengikuti sebanyak hanya 2 (dua) jenis pertandingan. c. Memenuhi seluruh Kelengkapan Administratif sebagaimana yang ditentukan. d. Membayar Iuran Pendaftaran Peserta. e. Sanggup-bersedia menunjukkan dokumen dan bukti identitas ASLI yang SAH. f. Mengikuti dan lulus dalam Penimbangan Badan (khusus Atlit Laga). g. Dinyatakan SAH dalam Rapat Teknis (Technical Meeting). 11 Perubahan Peserta ditetapkan sebagai berikut: a. KONTINGEN tidak dibenarkan menambah jumlah Peserta di luar yang telah terdaftar pada Pendaftaran Tahap-2. b. Pengurangan jumlah Peserta dari yang terdaftar pada Pendaftaran Tahap-2 hanya dapat dilakukan dengan membuat Surat Pernyataan PENGDA atau KONTINGEN dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggung-jawabkan. c. Iuran Pendaftaran Tahap-2 yang telah dibayarkan sebelumnya, tidak dapat diminta kembali. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 7

8 d. Perubahan Nama Atlit untuk suatu jenis pertandingan dari yang terdaftar pada Pendaftaran Tahap-2, hanya dapat dilakukan dengan alasan bahwa Atlit semula dalam kondisi TIDAK SEHAT dengan menunjukkan Surat Keterangan Dokter. e. Atlit pengganti harus memenuhi semua syarat sebagaimana ditentukan. TRANSPORTASI, PENGINAPAN, KONSUMSI 1. Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 tidak menanggung biaya perjalanan dari dan ke tempat asal masing-masing Peserta. 2. Sarana angkutan yang disediakan Panitia Pelaksana adalah angkutan sederhana dari dan ke Terminal Angkutan Umum ke dan dari Lokasi Kejurnas, yaitu : a. Terminal Bis DAMRI Baranangsiang Kota Bogor (bagi Kontingen yang menggunakan penerbangan dari dan ke Airport Soekarno-Hatta dan Halim Perdanakusuma Jakarta), b. Stasiun Kereta Api Kota Bogor (bagi Kontingen yang menggunakan sarana angkutan Kereta Api), c. Terminal Bis Umum Baranangsiang Kota Bogor (bagi Kontingen yang menggunakan sarana angkutan Bis Umum). 3. Untuk mendapatkan layanan angkutan dari Panitia sebagaimana di atas, Pengurus Daerah dan atau Pimpinan Rombongan (Manajer Kontingen) harus memberitahukan ke Sekretariat Panitia Pelaksana paling-lambat tanggal 1 Pebruari 2018 (untuk penjemputan) dan paling-lambat tanggal 9 Pebruari 2018 (untuk pengantaran) dengan menerangkan tanggal, jam, jenis angkutan yang digunakan, nama terminal dan stasiun sebagai tempat tujuan awal dan akhir Kontingen. 4. Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 menyediakan tempat parkir bagi semua Kontingen yang menggunakan Mobil maupun Bis Rombongan, selama berlangsungnya Kejurnas 2018 ini, yaitu bertempat di lingkungan dalam PUSDIKSZI TNI-AD, Jl. Jend. Soedirman 35 Kota Bogor, mulai hari Rabu tanggal 7 Pebruari 2018 jam WIB, hingga hari Minggu tanggal 11 Pebruari 2018 jam WIB. 5. Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 menyediakan penginapan bagi semua Peserta selama berlangsungnya Kejurnas 2018 ini, yaitu bertempat di lingkungan dalam PUSDIKSZI TNI- AD, Jl. Jend. Soedirman 35 Kota Bogor selama 3 (tiga) hari, mulai hari Rabu tanggal 7 Pebruari 2018 jam WIB, hingga hari Sabtu tanggal 10 Pebruari 2018 jam WIB. Penentuan jenis dan lokasi penginapan peserta adalah kewenangan Panitia. 6. Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 menyediakan konsumsi (makan 3-tiga kali per hari) bagi semua Peserta selama berlangsungnya Kejurnas 2018 ini, selama 3 (tiga) hari terhitung mulai hari Kamis, 8 Pebruari 2018 hingga hari Sabtu, 10 Pebruari PENDAFTARAN, DAN IURAN PENDAFTARAN 1 Pendaftaran Tahap-1 (selambatnya tanggal 30 Nopember 2017), a. KONTINGEN telah menyampaikan Daftar Jumlah Atlit, Manajer Kontingen, dan Official lainnya, serta jenis pertandingan yang akan diikuti, selambat-lambatnya pada tanggal tersebut. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 8

9 b. Mengisi FORM-DFT/01 dan membayar Iuran Pendaftaran Tahap-1 sebesar Rp ,- (dua juta rupiah) per KONTINGEN melalui transfer ke: Bank : BANK RAKYAT INDONESIA No. Rek. : Atas nama : YUWONO DARPITO HUDOYO QQ PANITIA KEJURNAS MP c. FORM-DFT/01 dan Salinan Bukti Transfer Iuran Pendaftaran Tahap-1, dikirimkan ke Sekretariat Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 di Bogor. d. Iuran Pendaftaran Tahap-1 tidak dapat dikembalikan dengan alasan apapun. 2 Pendaftaran Tahap-2 (selambatnya tanggal 31 Desember 2017), a. KONTINGEN telah menyampaikan Daftar Rinci Atlit, Manajer Kontingen, dan Official lainnya secara lengkap, serta jenis pertandingan yang akan diikuti selambatlambatnya pada tanggal tersebut di atas. b. Mengisi FORM-DFT/02 beserta Kelengkapan Administratif (dijelaskan berikut ini), dan membayar Iuran Pendaftaran Tahap-2 sesuai dengan jumlah Peserta (sebagaimana FORM-DFT/02), melalui transfer ke: Bank : BANK RAKYAT INDONESIA No. Rek. : Atas nama : SRIATI DWIATMINI QQ PANITIA KEJURNAS MP c. FORM-DFT/02 dan Salinan Bukti Transfer Iuran Pendaftaran Tahap-2 dikirimkan ke Sekretariat Panitia Pelaksana KEJURNAS di Bogor. d. Kelengkapan Administratif Dokumen Atlit : d.1. Formulir Isian FORM-DFT/03A, sudah divalidasi Manajer Kontingen, d.2. Pasfoto warna berseragam Perguruan 3x4, sebanyak 2 lembar, d.3. Pasfoto warna berseragam Perguruan 4x6, sebanyak 2 lembar, d.4. Post-Card warna berseragam Perguruan seluruh badan, 1 lembar, d.5. Salinan KTP atau Tanda Identitas, 1 lembar, d.6. Salinan KTA yang SAH, 1 lembar, d.7. Salinan Sertifikat/Ijazah Tingkatan yang SAH, 1 lembar, d.8. Salinan Akte Kelahiran, 1 lembar d.9. Surat Keterangan Sehat ASLI dari dokter atau PUSKESMAS, d.10. Surat PERNYATAAN PRIBADI sebagaimana FORM-DFT/04, d.11. Surat IJIN ORANGTUA sebagaimana FORM-DFT/05. e. Kelengkapan Administratif Dokumen Manajer Kontingen dan Official Lainnya : e.1. Formulir Isian FORM-DFT/03B, sudah divalidasi Pengurus Daerah, e.2. Pasfoto warna berseragam Perguruan 3x4, sebanyak 2 lembar, Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 9

10 e.3. Pasfoto warna berseragam Perguruan 4x6, sebanyak 2 lembar, e.4. Post-Card warna berseragam Perguruan seluruh badan, 1 lembar, e.5. Salinan KTP atau Tanda Identitas, 1 lembar, e.6. Salinan KTA yang SAH, 1 lembar, 3 Pendaftaran Tahap-3 (Pendaftaran Ulang), dilakukan oleh Manajer Kontingen saat kehadiran di Bogor di hadapan Sekretariat Pelaksana Kejurnas, dengan menunjukkan hal-hal berikut : a. Salinan Pendaftaran Peserta FORM-DFT/02, b. Salinan FORM-DFT/03, c. Salinan Bukti Transfer Iuran Pendaftaran Tahap-1, d. Salinan Bukti Transfer Iuran Pendaftaran Tahap-2, e. Menunjukkan ASLI semua dokumen KTP, KTA, Sertifikat/Ijazah Tingkatan milik semua Atlit, Manajer Kontingen, dan Official Lainnya, f. Menyelesaikan semua kekurangan Iuran Pendaftaran jika terdapat perubahanperubahan yang dapat diterima Panitia Kejurnas. g. Menunjukkan semua perlengkapan Atlit yang wajib disiapkan sendiri. h. Menyerahkan 1 (satu) buah Bendera PENGDA/KONTINGEN yang akan dipasang di Arena Pertandingan, dan menunjukkan 1 (satu) buah lainnya untuk dipasang di tempat Penginapan Atlit. 4 Iuran Pendaftaran ditetapkan sebagai berikut : Iuran Pendaftaran ini sudah mencakup : 1. Administratif Kejuaraan (Sekretariat, Wasit-Juri, Peralatan, dll), 2. Material Pertandingan (Beton, Dragon, Kikir, Plat) bagi atlit Laga, Getaran, dan Stamina-Tenaga, 3. Penginapan Atlit dan Para Official selama Kejuaraan (3-hari), 4. Konsumsi Atlit dan Para Official (makan 3-tiga kali per hari). 5 Hal-hal teknis lainnya beserta ketentuan lebih lanjut, akan diberitahukan kemudian. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 10

11 JENIS, SYARAT, DAN SISTEM PERTANDINGAN 1 Tanding (Laga), dengan sebagai berikut : a. Peserta bukan dari Kontingen Instansi Militer (TNI, Kopassus, BAIS, POLRI). b. Peserta Atlit sudah mencapai Tingkatan Balik-1 ke atas. c. Peserta Atlit sudah berusia Dewasa (17 tahun - 35 tahun). d. Peserta Atlit dikelompokkan ke dalam kelas-kelas sesuai berat badan, yaitu Dewasa Putra kelas A - G, dan Dewasa Putri, kelas A D. e. Setiap kelas, minimal diikuti oleh 4 (empat) peserta, dengan pembagian kelas seperti tabel di bawah ini : f. Setiap peserta Atlit, sebelum bertanding pertama kali (awal), diwajibkan mematahkan benda keras sebanyak 2 (dua) dari 3 (tiga) sasaran, terdiri atas : e.1. 1 (satu) plat MD/K-14 dengan Tebangan Bawah, e.2. 1 (satu) Hebel 7-cm dengan Sodokan Datar, dan e.3. 1 (satu) batang dragon R-1 dengan Keprukan. g. Peserta Atlit diberi kesempatan 1 (satu) kali pematahan, dan cukup mematahkan 2 (dua) dari 3 (tiga) sasaran saja, sebelum dinyatakan lolos kualifikasi. h. Sistem pertandingan menggunakan sistem gugur dengan peraturan dan penilaian IPSI terakhir. i. Alat pelindung diri berupa Body Protector, sabuk biru dan merah disiapkan Panitia. Genital Protector disiapkan sendiri oleh Atlit/Official-nya. 2 Rangkaian Gerak Terikat (RGT) Tingkat Balik, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Peserta beregu 4 (empat) orang, dibolehkan campuran Pria dan Wanita, b. Peserta Atlit anggota regu telah menyandang Tingkat Balik-I ke atas, c. Peserta memperagakan 1 (satu) jenis RGT Tingkat Balik, arah 4 (empat) penjuru mata-angin dengan rapih, benar, penuh kejiwaan, dan mantap. d. Setiap peserta diberi kesempatan tampil selama 5 (lima) menit dengan toleransi yang akan dijelaskan saat pertemuan teknis. e. Jenis RGT Tingkat Balik yang ditampilkan sebagaimana LAMPIRAN-1. 3 Rangkaian Gerak Terikat Tingkat Kombinasi, dengan ketentuan sebagai berikut : Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 11

12 a. Peserta Atlit beregu 4 (empat) orang, dibolehkan campuran Pria dan Wanita, b. Peserta Atlit anggota regu telah menyandang Tingkat Kombinasi-I ke atas, c. Peserta memperagakan 1 (satu) RGT Tingkat Kombinasi, arah 4 (empat) penjuru mata-angin dengan rapih, benar, penuh kejiwaan, dan mantap. d. Setiap peserta diberi kesempatan tampil selama 5 (lima) menit dengan toleransi yang akan dijelaskan saat pertemuan teknis. e. Jenis RGT Tingkat Kombinasi yang ditampilkan sebagaimana LAMPIRAN-1 4 Rangkaian Gerak Bebas, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Tidak ada pembedaan katagori Putra maupun Putri, tidak ada pembedaan Usia, tidak ada pembedaan Tingkatan Peserta. b. Peserta menampilkan serangkaian Gerak Bebas khas Merpati Putih dengan rapih, penuh kejiwaan dan mantap. c. Peserta tidak boleh menampilkan senjata atau alat peraga apapun. d. Setiap Peserta diberi kesempatan tampil selama 3 (tiga) menit dengan toleransi yang akan dijelaskan saat pertemuan teknis. 5 Getaran, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Peserta bukan dari Kontingen MP Luar Negeri. b. Tidak ada pembedaan Putra maupun Putri. c. Peserta tunggal, bebas usia, menyandangi Tingkat Kombinasi-II ke atas. d. Peserta melaksanakan pertandingan dengan mata tertutup. e. Penutup mata disediakan dan dilakukan oleh Panitia Penyelenggara. f. Peserta harus berhasil Melewati Halang Rintang, Menemukan Benda-Benda, Mendeteksi Warna, Mengeja Tulisan yang telah disusun terlebih dahulu oleh Panitia/Dewan Juri. g. Setiap Peserta diberi kesempatan maksimal 8 (delapan) menit untuk menyelesaikan seluruh sekuen. 6 Stamina-Tenaga, dengan kelompok pertandingan: a. Peserta bukan dari Kontingen MP Luar Negeri. b. Tidak ada pembedaan antara Peserta Putra maupun Peserta Putri. c. Tingkat Balik, dengan ketentuan sebagai berikut : (1) Atlit tunggal, telah menyandang tk Balik-I atau Balik-II, (2) Berusia di atas 17 tahun. d. Tingkat Kombinasi, dengan ketentuan sebagai berikut : (1) Atlit tunggal, telah menyandang tk. Kombinasi-I atau Kombinasi-II, (2) Berusia di atas 20 tahun. e. Tingkat Khusus, dengan ketentuan sebagai berikut : Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 12

13 (1) Atlit tunggal, telah menyandang tk. Khusus-I sampai dengan Khusus-III, (2) Berusia di atas 25 tahun. f. Kelompok Lansia, dengan ketentuan sebagai berikut : (1) Atlit tunggal, telah menyandang tingkat Balik-II sampai dengan Kombinasi-II. (2) Telah berusia di atas 50 tahun. g. Jenis pukulan dan sasaran, ditentukan sebagaimana pada LAMPIRAN-2. KETENTUAN PROTES TERHADAP HASIL PERTANDINGAN 1 Kontingen yang merasa tidak puas dengan hasil pertandingan, dapat melakukan protes terhadap Ketua Pertandingan dengan mengisi formulir, disertai dengan uang administrasi Rp ,- dan diajukan selambat-lambatnya 15 (limabelas) menit setelah kejadian. 2 Tanpa prosedur yang telah ditetapkan, protes dianggap tidak sah dan dianggap sebagai pelanggaran. PENGHARGAAN BAGI PEMENANG 1 Pada setiap jenis pertandingan akan ditetapkan Juara-1, Juara-2, dan Juara-3 saja. 2 Perebutan Juara-3 tidak dipertandingkan, langsung ditetapkan sebanyak 2 (dua) atlit atau regu. 3 Kepada setiap atlit yang menjadi Juara diberikan Medali dan Piagam. 4 Kejurnas ini akan menghasilkan 1 (satu) Kontingen yang menjadi Juara Umum dan menjadi pemegang Piala Bergilir KEJURNAS PPS Betako Merpati Putih yang akan ditetapkan kemudian oleh Pengurus Pusat PPS Betako Merpati Putih (PPMP). 5 Kriteria Juara Umum akan ditetapkan pada Rapat Teknis. PAKAIAN PESERTA, TANDA PENGENAL DAN BENDERA KONTINGEN 1 Arena Pertandingan dan Penginapan Atlit selama Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih tahun 2018 di Kota Bogor ini berada di lingkungan instansi militer negara (PUSDIKZI TNI-AD). Seluruh Peserta Atlit, Manajer Kontingen, Petugas Official dan seluruh pendukung Kontingen wajib taat peraturan, taat prosedur, menjaga kebersihan, ketertiban, kesantunan, dan keheningan selama berlangsung Acara Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih tahun 2018 ini, baik sedang bertanding, maupun tidak sedang bertanding, baik di lingkungan arena pertandingan, maupun di lingkungan penginapan. 2 Selama mengikuti seluruh rangkaian acara Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih 2018 di Kota Bogor ini, seluruh Peserta (Atlit, Manajer Kontingen, Petugas Official) wajib memakai Seragam Silat PPS Betako Merpati Putih dengan seluruh atribut kelengkapannya, beserta Tanda Pengenal (ID-Card) masing-masing. 3 Selama mengikuti seluruh rangkaian acara Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih 2018 di Kota Bogor ini, seluruh Kontingen Daerah wajib memasang Bendera-bendera KONTINGEN di lokasi-lokasi sebagai berikut : Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 13

14 a. Arena Pertandingan, yang akan diatur kemudian, b. Sekitar tempat Penginapan Atlit/Official. 4 Hal-hal lain akan diberitahukan kemudian. BIAYA PENYELENGGARAAN Penyelenggaraan Kejuaraan Nasional ini pada dasarnya dibiayai sepenuhnya dari Iuran Pendaftaran Peserta. Panitia Pelaksana Kejurnas berwenang menggali potensi pendanaan lain yang berasal dari para donatur, sponsorship, atau usaha-usaha lain yang sah, semata-mata hanya untuk memeriahkan acara Kejurnas ini. Penggalian potensi pendanaan lain tersebut dibatasi hanya sampai dengan berakhirnya Kejurnas ini. KETENTUAN PENJUALAN PRODUK BARANG-JASA 1. Hak Pengelolaan Penjualan Produk Barang-Jasa apapun di semua lingkungan kegiatan dalam rangka acara Kejuaraan Nasional ini, ada pada Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha. 2. Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha akan membuka dan menyiapkan modul stand (booth) penjualan (berukuran masing-masing 2 x 2 meter persegi) untuk keperluan penjualan produk barang-jasa dalam rangka penggalangan tambahan dana bagi Kejuaraan Nasional ini. 3. Pihak manapun yang berniat ikut melakukan Promosi dan Penjualan Produk Barang-Jasa di semua lingkungan kegiatan dalam rangka (selama) acara Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih Tahun 2018 ini, bisa dilakukan dengan ketentuan berikut : a. Memberitahukan niat dimaksud secara tertulis kepada Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha di Bogor dengan melampirkan informasi perihal jenis, jumlah, dan harga jual beserta salinan desain, brosur, leaflet dari barang. b. Membayar di muka iuran sewa waktu (slot-time) dan sewa tempat (slot-place) sebesar Rp ,- per stand, kepada Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum acara Pembukaan. c. Satu Pihak hanya diperkenankan menyewa maksimal 2 (dua) stand. 4. Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha berhak menolak niat penjualan, jenis barang, maupun jumlah barang yang akan dijual. 5. Panitia Pelaksana c.q Bidang Dana Usaha berhak melelang tempat penjualan (stand). 6. Panitia Pelaksana tidak bertanggung-jawab terhadap mobilisasi dan demobilisasi sisa produk Barang-Jasa. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 14

15 PENUTUP Proposal ini kami susun sebagai petunjuk umum dan garis besar penyelenggaraan Kejuaraan Nasional yang akan datang. Semoga Allah Subhana Wataala meridhoi kita semua. Bogor, 12 Pebruari 2017 PPS Betako Merpati Putih Pengurus Cabang Kota Bogor Ketua Cabang Panitia Pelaksana KEJURNAS PPS Betako Merpati Putih 2018 Ketua Pelaksana, (Udjianto) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 15

16 LAMPIRAN-1 KERAPIHAN TATA-GERAK : Peserta Pertandingan Rangkaian Gerak Terikat (RGT) Tingkat BALIK harus melakukan rangkaian tata gerak di bawah ini : Diawali kiri kuda-kuda depan.. 1 Maju simpir potongan, putar badan sabetan, pengkalan, sodokan melingkar. 2 Leyek belakang tangkisan bawah, maju gamparan atas, putar badan maju tendangan belakang, gamparan bawah. 3 Kaki menyilang paha (sempok) berdiri putar badan, leyek depan potongan, maju tangkap kunci Roll depan cecakan (kanan), guling samping berdiri leyek belakang tepakan dua atas, punggung siku datar. 5 Potong langkah ayunan, keprukan sodokan atas, mundur simpir putar badan, (geser kaki depan) tebasan datar pukulan silang, leyek belakang tangkisan atas, maju guntingan. 6 Mundur simpir putar badan keprukan, maju samping tebangan datar sodokan melingkar, pancer (sosrobirowo), maju tebangan bawah. Peserta Pertandingan Rangkaian Gerak Terikat (RGT) Tingkat KOMBINASI harus melakukan rangkaian tata gerak di bawah ini : Diawali kiri kuda-kuda depan.. 1 Tangkisan ujung siku bawah, maju samping sodokan melingkar kiri, sodokan melingkar kanan, potongan, maju ujung siku datar. 2 Mundur simpir tangkisan bawah, putar badan (geser kaki kanan) keprukan, sodokan atas, geser belakang tangkisan atas (berubah arah ke kiri), jlontrotan, sirkel bawah, langsung berdiri. 3 Srimpet totokan, mundur leyek belakang potongan, tangkisan atas sodokan silang, maju tendangan samping, maju patah tebu. 4 Geser depan, balik hadap tangkisan atas, srimpet punggung siku datar, pengkalan, ujung siku atas, trap, gamparan bawah (kaki kiri). 5 Berdiri, mundur leyek belakang, tangkisan punggung siku bawah, mundur silang sodokan melingkar (arah hadap kembali ke posisi awal), maju tendangan depan, kembali kuda-kuda tengah rendah. 6 Buang nafas (tangan dijulurkan terbuka ke depan, siku-siku pada pergelangan tangan), tarik (kedua tangan ditarik mengepal ke pinggang), kaki kiri merapat maju pukulan datar, melangkah maju samping tangkisan atas, tendangan samping, guntingan, kuda-kuda tengah rendah, buang nafas. Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 16

17 LAMPIRAN-2 STAMINA-TENAGA Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 17

18 SURAT-1 KONTINGEN (DAERAH) : Alamat :.. Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR No Surat :.. Perihal : Pendaftaran Tahap-1 sebagai Peserta KEJURNAS ,. Nopember 2017 Salam Peguruan, Menunjuk surat pemberitahuan dari Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih No.. dan mempelajari Proposal Teknis yang menyertai surat dimaksud, bersama ini kami sampaikan pendaftaran peserta dari Daerah kami untuk mengikuti pertandingan-pertandingan di dalam Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih Tahun 2018, berupa: 1. FORM-DFT/01 yang telah kami isi, sebagaimana terlampir, 2. Salinan Bukti Pembayaran (transfer) Iuran Pendaftaran Tahap-1 sebesar Rp ,- sebagaimana terlampir. Demikian dan terima kasih atas kerja-samanya. Hormat kami, Pengurus PPS Betako Merpati Putih Kontingen/Pengda/Wilayah.... Ketua, (tandatangan) (stempel) (.) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 18

19 FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP-1 PESERTA KEJUARAAN NASIONAL PPS BETAKO MERPATI PUTIH 2018 FORM-DFT/01 KONTINGEN (DAERAH) :. Manajer Kontingen.. Orang No JENIS PERTANDINGAN Kode Petugas Official. Orang 1 Laga Dewasa Putra (Kelas A) LDP-01.. Orang 2 Laga Dewasa Putra (Kelas B) LDP-02.. Orang 3 Laga Dewasa Putra (Kelas C) LDP-03.. Orang 4 Laga Dewasa Putra (Kelas D) LDP-04.. Orang 5 Laga Dewasa Putra (Kelas E) LDP-05.. Orang 6 Laga Dewasa Putra (Kelas F) LDP-06.. Orang 7 Laga Dewasa Putra (Kelas G) LDP-07.. Orang 8 Laga Dewasa Putri (Kelas A) LDW-01.. Orang 9 Laga Dewasa Putri (Kelas B) LDW-02.. Orang 10 Laga Dewasa Putri (Kelas C) LDW-03.. Orang 11 Laga Dewasa Putri (Kelas D) LDW-04.. Orang 12 Rangkaian Gerak Terikat Tingkat Balik (4 orang) RGT-01.. Orang 13 Rangkaian Gerak Terikat Tingkat Kombinasi (4 orang) RGT-02.. Orang 14 Rangkaian Gerak Bebas RGB-01.. Orang 15 Getaran Tingkat Kombinasi-II GT-01.. Orang 16 Stamina Tenaga Putra Tingkat Balik ST-01.. Orang 17 Stamina Tenaga Putri Tingkat Balik ST-02.. Orang 18 Stamina Tenaga Putra Tingkat Kombinasi ST-03.. Orang 19 Stamina Tenaga Putri Tingkat Kombinasi ST-04.. Orang 20 Stamina Tenaga Putra Tingkat Khusus ST-05.. Orang 21 Stamina Tenaga Putri Tingkat Khusus ST-06.. Orang 22 Stamina Tenaga Putra Kelompok LANSIA ST-07.. Orang 23 Stamina Tenaga Putri Kelompok LANSIA ST-08.. Orang TOTAL JUMLAH PESERTA.... Orang Bersama ini kami kirimkan Iuran Pendaftaran Tahap-1 sebesar Rp ,- (Dua juta rupiah), sebagaimana bukti pengiriman transfer terlampir.....,. Nopember 2017 Pengurus PPS Betako MerpatiPutih Kontingen/Pengda/Wilayah. Ketua, (tandatangan) (stempel) ( ) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 19

20 SURAT-2 KONTINGEN : Alamat Sekretariat :. Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR No Surat : Perihal : Pendaftaran Tahap-2 sebagai Peserta KEJURNAS ,. Desember 2017 Salam Peguruan, Menindak-lanjuti Surat kami terdahulu No.. pada tanggal.. perihal Pendaftaran Tahap-1 sebagai Peserta Kejuaraan Nasional, bersama ini kami sampaikan rincian namanama peserta Atlit, Manajer Kontingen, dan Petugas Official lainnya dari Daerah kami untuk mengikuti pertandingan-pertandingan di dalam Kejuaraan Nasional PPS Betako Merpati Putih Tahun 2018, berupa: 1. FORM-DFT/02 yang telah kami isi, sebagaimana terlampir, 2. Salinan Bukti Pembayaran (transfer) Iuran Pendaftaran Tahap-2 sebesar Rp..,- sebagaimana terlampir. Demikian dan terima kasih atas kerja-samanya. Hormat kami, Pengurus PPS Betako Merpati Putih Kontingen/Pengda/Wilayah.... Ketua, (tandatangan) (stempel) (.) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 20

21 FORM-DFT/02 FORMULIR PENDAFTARAN TAHAP-2 PESERTA KEJUARAAN NASIONAL PPS BETAKO MERPATI PUTIH 2018 KONTINGEN :. Nama Iuran Total Manajer Kontingen Petugas Official No JENIS PERTANDINGAN Kode 1 Laga Dewasa Putra (Kelas A) LDP-01. Rp. 2 Laga Dewasa Putra (Kelas B) LDP-02 Rp. 3 Laga Dewasa Putra (Kelas C) LDP-03 Rp. 4 Laga Dewasa Putra (Kelas D) LDP-04 Rp. 5 Laga Dewasa Putra (Kelas E) LDP-05 Rp. 6 Laga Dewasa Putra (Kelas F) LDP-06 Rp. 7 Laga Dewasa Putra (Kelas G) LDP-07 Rp. 8 Laga Dewasa Putri (Kelas A) LDW-01 Rp. 9 Laga Dewasa Putri (Kelas B) LDW-02 Rp. 10 Laga Dewasa Putri (Kelas C) LDW-03. Rp. 11 Laga Dewasa Putri (Kelas D) LDW-04. Rp. 12 Rangkaian Gerak Terikat Tk. Balik RGT Rp. 13 Rangkaian Gerak Terikat Tk. Kombinasi RGT Rangkaian Gerak Bebas RGB-01. Rp. 15 Getaran Tk. Kombinasi-II GT-01. Rp. 16 Stamina Tenaga Putra Tk. Balik ST-01 Rp. 17 Stamina Tenaga Putri Tk. Balik ST-02. Rp. 18 Stamina Tenaga Putra Tk. Kombinasi ST-03. Rp. 19 Stamina Tenaga Putri Tk. Kombinasi ST-04. Rp. 20 Stamina Tenaga Putra Tk. Khusus ST-05. Rp. 21 Stamina Tenaga Putri Tk. Khusus ST-06. Rp. 22 Stamina Tenaga Putra LANSIA ST-07. Rp. 23 Stamina Tenaga Putri LANSIA ST-08. Rp. TOTAL JUMLAH PESERTA..... orang IURAN Rp. Bersama ini kami kirimkan Iuran Pendaftaran Tahap-2 sebesar Rp.,- (..), sebagaimana bukti pengiriman transfer terlampir.....,. Desember 2017 Pengurus PPS Betako MerpatiPutih Kontingen. Ketua, Rp. (tandatangan) (stempel) ( ) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 21

22 Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR Perihal : Pendaftaran sebagai Peserta Atlit KEJURNAS 2018 FORM-DFT/03A....,. Desember 2017 Pasfoto Warna 3 x 4 Salam Peguruan, Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap Alamat Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan Jenis Kelamin Nomor KTP Nomor KTA Cabang/Daerah/Wilayah Tingkatan Terakhir Nomor Sertifikat/Ijasah : Pria / Wanita dengan ini menyatakan akan mengikuti pertandingan sebagai ATLIT untuk : Jenis Pertandingan : Gol./Tingkat.... Kelas (khusus untuk Laga) : Putra : A B C D E F G Putri : A B C D Persyaratan Administratif yang saya lampirkan : (1) Pasfoto warna berseragam 3x4 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (2) Pasfoto warna berseragam 4x6 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (3) Post-Card warna seluruh badan berseragam sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (4) Fotokopi KTP sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (5) Fotokopi KTA sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (6) Fotokopi Sertifikat/Ijazah Tingkatan sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (7) Fotokopi Akte Kelahiran sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (8) Surat Keterangan Sehat, ASLI dari Dokter/Puskesmas (ada / tidak ada) (9) Surat Pernyataan Pribadi, FORM-DFT/04 (ada / tidak ada) (10) Surat Ijin Orangtua, FORM-DFT/05 (ada / tidak ada) Demikian dan terima kasih atas kerjasamanya Menyetujui, PPS Betako Merpati Putih Daerah.. Ketua PENGDA, Mengetahui, PPS Betako Merpati Putih Daerah.. Manajer Kontingen, Hormat saya, (stempel Daerah) (..) (..) (..) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 22

23 Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR Perihal : Pendaftaran sebagai Manajer Kontingen KEJURNAS 2018 Salam Peguruan, Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap Alamat Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan Jenis Kelamin Nomor KTP Nomor KTA Cabang/Daerah/Wilayah Tingkatan Terakhir Nomor Sertifikat/Ijasah FORM-DFT/03B....,. Desember 2017 : Pria / Wanita dengan ini menyatakan akan mengikuti pertandingan sebagai MANAJER KONTINGEN untuk : Kontingen Daerah : Persyaratan Administratif yang saya lampirkan : Pasfoto Warna 3 x 4 (1) Pasfoto warna berseragam 3x4 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (2) Pasfoto warna berseragam 4x6 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (3) Post-Card warna seluruh badan berseragam sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (4) Fotokopi KTP sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (5) Fotokopi KTA sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (6) Fotokopi Sertifikat/Ijazah Tingkatan sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (7) Surat Pernyataan Pribadi, FORM-DFT/04 (ada / tidak ada) Demikian dan terima kasih atas kerjasamanya Menyetujui dan Memberikan Mandat, PPS Betako Merpati Putih Daerah... Ketua PENGDA, (tandatangan) (stempel Daerah) (..) Hormat saya, Kontingen Kejurnas 2018 Daerah. Manajer Kontingen, (tandatangan) (..) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 23

24 Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR Perihal : Pendaftaran sebagai Petugas Official KEJURNAS 2018 Salam Peguruan, Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap Alamat Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan Jenis Kelamin Nomor KTP Nomor KTA Cabang/Daerah/Wilayah Tingkatan Terakhir Nomor Sertifikat/Ijasah FORM-DFT/03C....,. Desember 2017 : Pria / Wanita dengan ini menyatakan akan mengikuti pertandingan sebagai PETUGAS OFFICIAL untuk : Kontingen Daerah Jenis Pertandingan : : Persyaratan Administratif yang saya lampirkan : Pasfoto Warna 3 x 4 (1) Pasfoto warna berseragam 3x4 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (2) Pasfoto warna berseragam 4x6 sebanyak 2 lembar (ada / tidak ada) (3) Post-Card warna seluruh badan berseragam sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (4) Fotokopi KTP sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (5) Fotokopi KTA sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (6) Fotokopi Sertifikat/Ijazah Tingkatan sebanyak 1 lembar (ada / tidak ada) (7) Surat Pernyataan Pribadi, FORM-DFT/04 (ada / tidak ada) Demikian dan terima kasih atas kerjasamanya Menyetujui dan Memberikan Mandat, PPS Betako Merpati Putih Daerah... Ketua PENGDA, (tandatangan) (stempel Daerah) (..) Hormat saya, Kontingen Kejurnas 2018 Daerah.. Petugas Official, (tandatangan) (..) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 24

25 FORM-DFT/04 Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR SURAT PERNYATAAN PRIBADI ATLIT, MANAJER KONTINGEN, PETUGAS OFFICIAL Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap Alamat Tempat, Tgl Lahir Kebangsaan Jenis Kelamin : Pria / Wanita Nomor KTP Nomor KTA Cabang/Daerah/Wilayah Tingkatan Terakhir Nomor Sertifikat/Ijasah ATLIT (diisi oleh Atlit) Jenis Pertandingan : Gol./Tingkat.... Kelas (khusus untuk Laga) : Putra : A B C D E F G Putri : A B C D MANAJER KONTINGEN (diisi oleh Manajer Kontingen) Kontingen Daerah :.. PETUGAS OFFICIAL (diisi oleh Petugas Official) Kontingen Daerah :.. Jenis Pertandingan : dengan ini menyatakan dengan kesungguhan hati, bahwa saya : 1. Sebagai peserta pada Kejuaraan Nasional, adalah benar-benar atas kemauan dan kesadaran saya sendiri. 2. Segala kemungkinan yang akan terjadi atas diri saya selama keikut-sertaan saya dalam Kejuaraan Nasional, adalah menjadi tanggungjawab saya sendiri. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, dan tanpa paksaan dari siapapun juga, saya tanda-tangani di atas materai secukupnya agar berkekuatan hukum.....,. Desember 2017 Yang Membuat Pernyataan, (materai Rp ,-) (..) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 25

26 FORM-DFT/05 Kepada Yth, Panitia Pelaksana KEJURNAS 2018 PPS Betako Merpati Putih Di BOGOR SURAT IJIN ORANGTUA / WALI Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap Alamat Pekerjaan Alamat Pekerjaan Dengan ini memberi ijin kepada anak / perwalian saya : Nama Lengkap Alamat Tempat, Tgl Lahir Jenis Kelamin : Pria / Wanita Hubungan Kekeluargaan (Wali) Untuk mengikuti Kejuaraan Nasional Kota Bogor : Jenis Pertandingan : Gol./Tingkat.... Kelas (khusus untuk Laga) : Putra : A B C D E F G Putri : A B C D Demikian surat ijin ini saya buat dengan sesungguhnya Atas perhatian dan kerjasamanya, kami menyampaikan terima kasih.....,. Desember 2017 Hormat Saya, Orang Tua / Wali (..) Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 26

27 LAMPIRAN-3 STEERING COMMITEE : SUSUNAN PANITIA PELAKSANA KEJUARAAN NASIONAL PPS BETAKO MERPATI PUTIH 2018 Pelindung Pembina Pengarah Penanggung-jawab Pengawas Kejuaraan : Komandan PUSDIKZI TNI-AD : Pewaris PPS Betako Merpati Putih - Amos Priono Tri Nugroho - Ir. Nehemia Budi Setyawan : Dewan Guru PPS Betako Merpati Putih : - Pengurus Pusat PPS Betako Merpati Putih (PPMP), - Pengurus PPS Betako Merpati Putih Propinsi Jawa Barat, - Pengurus PPS Betako Merpati Putih Daerah Kota Bogor. : - Drs. Haris Nugroho M.Pd (Kh-III, Perangkat Dewan Guru) - Drs. Sigit Infantoro (Kh-II) ORGANIZING COMMITEE Ketua Pelaksana Wk. Ketua Pelaksana : Ir. Udjianto (Kh-II, Ketua Bid Organisasi Cab. Kota Bogor) : Let-Kol. CZi Tomi M Ega (Kom-II, Dan DemLat PUSDIKZI TNI-AD) Sekretaris : Drs. Yuwono Darpito Hudoyo (Kh-II) Wakil Sekretaris : Suwardi S.E (Kom-II) Bendahara : Dra. Sriati Dwiatmini M.Hum (Kh-II) Wakil Bendahara : Ratian Wahyudi S.E (Kom-I) Ketua Bidang Pertandingan : Drs. Ari Faisal M.Pd Kesehatan & P3K : Wasit-Juri : Peralatan & Material Pertandingan : Dokumentasi Pertandingan : Ketua Bidang Logistik-Humas : Agust Ramdhonur S.E Humas : Sarana : Logistik : Ketua Bidang Akomodasi, Transportasi : Ir. Irfan Ardiansyah Akomodasi : Transportasi : Liasson Officer : Ketua Bidang Publikasi, Konsumsi : Dra. Sri Wulan M.Pd Acara & Publikasi : Medali/Sertifikat/Hadiah : Konsumsi : Ketua Bidang Registrasi & Pendanaan : Aziz Firdaus S.H M.Hum Registrasi : Sponsorship : Dana Usaha : Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 27

28 DAFTAR KANDIDAT PESERTA KEJURNAS LAMPIRAN-4 Sekretariat Panitia : PUSDIKZI TNI-AD Jl. Jend Sudirman 35 Bogor 16121/WA: halaman- 28