KOP KANTOR YBS. SURAT PERJANJIAN Bagi PNS

Transkripsi

1 SURAT PERJANJIAN Bagi PNS Berdasarkan pemberitahuan dari Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor: /P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS) tanggal 3 Maret 2008, perihal Calon Penerima Beasiswa Program Gelar S2 Double Degree MPWK ITB - Jepang,dan direncanakan mulai kuliah pada bulan Agustus Sehubungan dengan hal tersebut saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Suroyo N I P : Jabatan/Pekerjaan : Pelaksana Pada SUBDIN PERIJINAN PEMANFAATAN RUANG KOTA Lembaga : DINAS TATA KOTA KOTA BANDUNG A l a m a t : Jl.Cianjur No.34 Bandung Menerangkan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri dan semata-mata untuk mendapat pendidikan dan pelatihan program gelar dengan menerima syarat-syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban-kewajiban yang tercantum dalam Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 1961 dan Keputusan Menteri Pertama Nomor 224/MP/1961. Saya berjanji pula: 1. akan menegakkan dan mematuhi ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan bagi penerima beasiswa pusbindiklatren; 2. akan menghindari segala rupa perbuatan tercela baik sebagai pegawai tugas belajar maupun sebagai anggota masyarakat; 3. akan mengikuti bidang studi sebagaimana tersebut di atas tanpa mengubah atau menambah bidang studi lainnya; 4. akan menyelesaikan studi sesuai jangka waktu untuk program studi yang saya ambil tanpa perpanjangan waktu; 5. akan menerima sanksi apapun dari Pusbindiklatren jika (a) dalam proses seleksi, penempatan, maupun selama mengikuti diklat diketemukan ketidaksesuaian data yang saya informasikan dalam Formulir Calon Penerima Beasiswa Pusbindiklatren dengan kriteria seleksi Pusbindiklatren yang tercantum dalam buku Panduan Penyelenggaraan Pendidikan dan Pelatihan Perencanaan dan Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perencana; (b) melanggar ketentuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Pusbindiklatren maupun oleh program studi; 6. setelah menyelesaikan studi saya akan kembali bekerja sebagai pegawai negeri selama sekurang-kurangnya 2 kali masa studi saya (2n+1 tahun); 7. akan mengembalikan biaya pendidikan kepada Kas Negara, jika (a) terjadi kegagalan studi karena kelalaian saya; (b) mengundurkan diri selama masa studi berlangsung; atau (c) mengundurkan diri dari instansi kerja saya sebelum masa 2n+1 terpenuhi; 8. jika saya melanggar ketentuan-ketentuan tersebut di atas, maka saya bersedia menerima hukuman sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku dan Peraturan Pemerintah No.30 tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil. Mengetahui, KOTA BANDUNG TTd+ cap instansi Jakarta, 10 Maret, 2008 yang berjanji, materai Rp.6000,- ( ) ( S u r o y o ) NIP:

2 SURAT PERSETUJUAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... NIP :... Jabatan : Kepala Dinas Instansi : Pemerintah Dinas Tata Kota Dengan ini menyetujui: Nama : Suroyo NIP : Jabatan : Pelaksana Instansi : Pemerintah Dinas Tata Kota untuk mengikuti pendidikan program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung mulai Lama Studi : Institute Teknologi Bandung (ITB) dan salah satu Universitas di JEPANG : S2 (Master) : Magister Perencanaan Wilayah Kota : Maret 2008 s.d. September 2010 (termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 10 Maret 2008 Mengetahui Ttd+Stempel Peserta, ( ) ( S u r o y o ) NIP: NIP

3 SURAT TUGAS Nomor: /B.02/03/2008 Berdasarkan Surat Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana Bappenas Nomor:./P.01/03/2008 ( Nomor yang tercantum pada surat yang akan saudara terima dari PUSBINDIKLATREN BAPPENAS) tanggal 3 Maret 2008, Perihal Calon Penerima Beasiswa Program Gelar S2 Double Degree Indonesia Jepang Tahun 2008, dengan ini kami perintahkan kepada: Nama : Suroyo NIP : Pangkat/Gol : Penata Muda / III a Jabatan : Pelaksana Unit Kerja : Dinas Tata Kota Instansi : Pemerintah Untuk segera melaksanakan tugas belajar pada program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program Studi Terhitung Mulai Lama studi : Institut Teknologi Bandung (ITB) dan salah satu Universitas di Jepang : S2 (Master) : Magister Perencanaan Wilayah Kota : Maret 2008 s.d. September 2010 ( termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 10 Maret 2008 Ttd + stempel ( ) NIP: Tembusan Yth.: 1) Kepala Pusat Pembinaan, Pendidikan dan Pelatihan Perencana, Bappenas; 2) PPK PSDMA Bappenas; 3) Walikota Bandung; 4) Kepala Kantor Kepegawaian Daerah.

4 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROGRAM STUDI MPWK ITB - JEPANG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Suroyo Nip : Jabatan : Pelaksana Unit Kerja : Dinas Tata Kota Instansi : Pemerintah Menyatakan bersedia mengikuti Program pascasarjana S2 Double Degree : Perguruan Tinggi Tingkat Nama Program studi Terhitung mulai Lama studi : Institute Teknologi Bandung (ITB) dan Universitas di Jepang : S2 (Master) : Magister Perencanaan Wilayah Kota : Maret 2008 s/d September 2010 ( termasuk Diklat EAP) : 2 Tahun 8 Bulan Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui, Atasan Langsung Jakarta, 10 Maret 2008, Yang Menyatakan, Ttd + stempel ( ) NIP: (S u r o y o ) NIP:

5 (Surat Kesediaan Cost-Sharing) Jakarta, 10 Maret 2008 Nomor :../B.03/08/2008 Kepada Yth. Lamp. :...(berkas) Sdr. Kapusbindiklatren Perihal : Kesediaan Pembiayaan Diklat Bappenas a.n. 1. Suroyo, S.Sos di 2. Sdr Y Jakarta Sehubungan dengan surat Sestama Bappenas, nomor: 3036./Ses/06/2007 tanggal 4 Juni 2007, tentang ketentuan pembiayaan cost sharing untuk program gelar yang dikelola oleh Pusbindiklatren Bappenas, bersama ini kami mengusulkan keikutsertaan Sdr. Suroyo,S.Sos dan Sdr. Y dengan pengaturan biaya sebagai berikut: NO NAMA PESERTA 1 Suroyo,S.Sos 2 Y ITEM MANDATORY JUMLAH (dalam Rp.) ITEM VOLUNTARY ITEM VOLUNTARY (dalam Rp.) Demikian, mohon kami mendapat jawaban atas usulan kami tersebut di atas dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan Yth.: 1) Walikota Bandung; 2) Penyelenggara Diklat; 3) Sesmeneg PPN/Sekretaris Utama Bappenas; 4) Peserta diklat yang bersangkutan. (H.Juniarso Ridwan) NIP: Catatan: Mandatory : adalah porsi pendanaan yang menjadi kewajiban instansi asal berupa: a. Transport kedatangan dan kepulangan ke lokasi studi (kecuali ke luar negeri atau double degree); b. Uang saku. Voluntary : adalah porsi pendanaan yang secara sukarela akan ditanggung oleh instansi asal.

6