POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

Transkripsi

1 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI RSSN BUKITTINGGI TAHUN 2017 KARYA TULIS ILMIAH MIFTAHUL FAUZIAH DASRIL NIM : JURUSAN KEPERAWATAN PADANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG TAHUN 2017

2 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HIGIENE PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI RSSN BUKITTINGGI TAHUN 2017 KARYA TULIS ILMIAH Diajukan ke Program Studi D III Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang Sebagai Persyaratan Dalam Menyelesaikan Pendidikan Diploma Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang MIFTAHUL FAUZIAH DASRIL NIM : JURUSAN KEPERAWATAN PADANG PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG TAHUN 2017

3

4 KATA PENGANTAR Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini dengan judul ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE PADA PASIEN STROKE ISKEMIK DI RSSN BUKITTINGGI Tahun Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari Ibu Ns. Yessi Fadriyanti, S. Kep, M. Kep selaku pembimbing I dan Ibu Ns. Lola Felnanda Amri, S. Kep, M.Kep selaku pembimbing II yang telah mengarahkan, membimbing, memberikan waktu, dan memberikan masukan dengan penuh kesabaran dan perhatian dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini. Karya Tulis Ilmiah ini merupakan salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma III pada Program Studi D III Keperawatan Padang Poltekkes Kemenkes Padang. Peneliti menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan Karya Tulis Ilmiah, sangatlah sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada: 1. Bapak H. Sunardi, SKM, M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang. 2. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M. Biomed selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang. 3. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S. Kep, M. Kep selaku Ketua Program Studi Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang. 4. Bapak/Ibu Staf dan Dosen Program Studi Keperawatan Padang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Padang yang telah memberikan bekal ilmu untuk bekal peneliti. 5. Bapak/ Ibu Staf Rumah Sakit Stroke Nasional yang telah banyak membantu dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan. 6. Bapak/ Ibu perpustakaan Universitas Andalas yang telah berkenan untuk memberikan pelayanan dengan sabar kepada peneliti.

5 7. kepada Keluarga teristimewa untuk ibunda Yanti, S. Pd tersayang yang telah memberikan semangat, dorongan, dan masukan yang tiada terhingga. Tiada kata yang dapat Ananda utarakan selain terima kasih banyak dan doa yang tiada terhingga kepada Allah AWT untuk selalu memberikan kesehatan, rahmat dan karunia-nya kepada peneliti. 8. Kepada kakak, abang, sahabat-sahabat, teman sepermainan yang telah memberikan semangat, masukan, dorongan dan saran dalam membantu penulisan dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. 9. Kepada teman-temanku yang senasib dan seperjuangan Mahasiswa Politeknik Kesehatan Padang Program Studi D III Keperawatan Padang Tahun 2014 yang terpenting untuk kelas C NICE DOLLY yang telah memberikan warna-warni dalam pertemanan selama tiga tahun ini. Terima kasih atas dukungan dan bantuan yang telah diberikan kepada peneliti. Akhir kata peneliti berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khusunya bagi peneliti sendiri dari pihak yang telah membacanya, serta peneliti mendoakan semoga segala bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Amin. Padang, Juni 2017 Peneliti

6

7

8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Miftahul Fauziah Dasril NIM : Tempat / Tanggal Lahir : Pariaman, 22 Januari 1997 Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Orang Tua : Ayah : Alm. Dasril Ibu : Yanti, S. Pd Alamat : Perumnas Kampung Baru Gang Cendrawasih No. 6 F Kampung Baru Pariaman Tengah, Propinsi Sumatera Barat. Riwayat Pendidikan No Pendidikan Tahun Ajaran 1 TK Asyiriyah, Kota Pariaman SDN 05 Kampung Jawa I Kota Pariaman 3 SMPN 4, Kota Pariaman SMAN 2, Kota Pariaman Prodi Keperawatan Padang, Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes RI Padang, Kota Padang

9 DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN... i ABSTRAK... ii KATA PENGANTAR... iii LEMBAR ORISINALITAS... v LEMBAR PERSETUJUAN... vi DAFTAR RIWAYAT HIDUP... vii DAFTAR ISI... viii DAFTAR TABEL... x DAFTAR LAMPIRAN... xi BAB I PENDAHULUAN 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 6 C. Tujuan Penelitian... 6 D. Manfaat Penelitian... 7 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 8 A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia Pengertian Kebutuhan Dasar Manusia Kebersihan Diri (Personal Hygiene) Perawatan Kulit Perawatan Perineum (Pericare) Perawatan Kaki dan Kuku Perawatan Mulut Perawatan Rambut Perawatan Mata, Telinga, dan Hidung Konsep Stroke Pengertian Stroke Pembagian Stroke Iskemik Etiologi Patofisiologi Manifestasi Klinis Faktor Risiko yang Dapat Dikontrol B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Oral Hygiene pada Pasien Stroke Iskemik Pengkajian Keperawatan Kemungkinan Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan BAB III METODE PENELITIAN 53 A. Desain Penelitian B. Tempat dan Waktu Penelitian C. Populasi dan Sampel D. Alat atau Instrumen Pengumpulan Data E. Cara Pengumpulan Data... 55

10 F. Jenis-Jenis Data G. Hasil Analisis BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN 60 A. Deskripsi Kasus B. Pembahasan Kasus BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 90 A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA

11 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran Dengan Menggunakan GCS Tabel 2.2 Tata Pemeriksaan Status Mental Tabel 2.3 Ringkasan Pemeriksaan Fisik Tabel 2.4 Kadar Elektrolit dalam Serum Tabel 2.5 Rencana Keperawatan Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan Tabel 4.3 Rencana Keperawatan Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan... 76

12 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran I Lembar Konsultasi KTI Pembimbing 1 Lampiran II Lembar Konsultasi KTI Pembimbing II Lampiran III Surat Izin Penelitian dari Institusi Poltekkes Kemenkes Padang Lampiran IV Surat Izin Penelitian dari RSSN Bukittinggi Lampiran V Format Persetujuan Responden I Lampiran VI Format Persetujuan Responden II Lampiran VII Laporan Asuhan Keperawatan pada Partisipan I Lampiran VIII Laporan Asuhan Keperawatan pada Partisipan II Lampiran IX Surat Keterangan Selesai Penelitian Lampiran X Ganchart

13 A. Latar Belakang BAB I PENDAHULUAN Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow dalam Teori Hierarki, kebutuhan menyatakan bahwa setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar, yaitu kebutuhan fisiologis (makan, minum), keamanan, cinta, harga diri, dan aktualisasi diri (Ernawati, 2012). Kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan untuk mempertahankan kehidupan atau kelangsungan hidup. Kebutuhan fisiologis atau biologis atau fisik harus dipenuhi sebelum kebutuhan yang lain. Menurut Khalish (1973 dalam Maryam dkk, 2013) kebutuhan fisiologis terdiri atas: kebutuhan akan udara (oksigen), kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi, kebutuhan istirahat dan tidur, kebutuhan menghindari dari rasa nyeri, kebutuhan regulasi suhu tubuh, kebutuhan kebersihan diri, kebutuhan stimulasi/ rangsangan, kebutuhan melaksanakan aktivitas atau kegiatan, kebutuhan eksplorasi, kebutuhan seksual. Salah satu dari kebutuhan fisiologis yang harus dipenuhi oleh seseorang untuk memelihara kebersihan dan kesejahteraan baik kesejahteraan fisik dan psikis adalah dengan melakukan kebersihan diri (personal hygiene). Kebersihan diri (personal hygiene) merupakan perawatan diri yang dilakukan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan diri baik secara fisik maupun mental (Saputra, 2013). Sedangkan menurut Depkes RI (1987 dalam Ambarwati, 2014) personal hygiene merupakan salah satu tindakan keperawatan dasar yang rutin dilakukan oleh perawat setiap hari di rumah sakit. Personal hygiene termasuk ke dalam tindakan pencegahan primer yang spesifik, dan menjadi penting ketika personal hygiene yang baik akan meminimalkan pintu masuk mikroorganisme yang ada dimana-mana dan pada akhirnyan mencegah seseorang terkena penyakit. Menurut Soedarto, personal hygiene yang tidak baik akan mempermudah terserang berbagai penyakit,

14 seperti penyakit kulit, penyakit infeksi, penyakit mulut, dan penyakit saluran cerna atau bahkan dapat menghilangkan fungsi bagian tubuh tertentu (1996 dalam Saryono & Widianti, 2011). Menurut Lewis, pasien-pasien yang memerlukan perawatan personal hygiene yang dibantu oleh perawat antara lain: pasien dengan stroke, fraktur ekstermitas, dan pasien-pasien yang memerlukan imobilisasi fisik di tempat tidur. Stroke merupakan salah satu penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan atau kecacatan permanen, dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang mempunyai dampak kepada berbagai sistem tubuh yang berupa hemiparese atau hemiplegia yang dapat mengakibatkan kondisi imobilitas (2007 dalam Ramadani, 2016). Junaidi (2011 dalam Purwati, 2016) mengatakan bahwa stroke adalah penyakit multifaktorial dengan berbagai penyebab disertai manifestasi klinis mayor, dan penyebab utama kecacatan dan kematian di negara-negara berkembang. WHO mendefenisikan stroke sebagai suatu tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. WHO (World Health Organization) mengatakan bahwa stroke merupakan salah satu dari tiga besar penyebab kematian di dunia diantara penyakit berbahaya lainnya seperti jantung dan kanker. Menurut Wijayanti (2011) dalam WHO mengatakan bahwa pada tahun 2025 diperkirakan penderita stroke sekitar 5,7 juta mengalami kematian di seluruh dunia setara dengan 9,9% dari seluruh kematian. Masalah stroke di Indonesia menjadi semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik maunpun stroke non hemoragik. Di Indonesia, masalah stroke menjadi semakin penting dan mendesak baik stroke hemoragik dan stroke non hemoragik dimana stroke sendiri di Indonesia menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit jantung dan kanker dengan angka kematian sebesar 15,4%. Jumlah penderita penyakit stroke tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes) diperkirakan sebanyak orang (7,0 ), sedangkan berdasarkan diagnosis Nakes/ gejala diperkirakan sebanyak orang (12,1 ). Berdasarkan data kasus

15 stroke di Provinsi Jawa Tengah tahun 2006 sebesar 12,41 per 1000 penduduk, terdiri atas stroke hemoragik sebesar 3,05 per 1000 penduduk dan stroke non hemoragik 9,36 per 1000 penduduk yang mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2005 dimana kasus stroke hemoragik sebesar 2,68 per 1000 penduduk dan kasus stroke non hemoragik sebesar 5,58 per penduduk (Departemen Kesehatan, 2006 dalam Purwati, 2016). Dari data South East Asian Medical Information Center (SEAMIC) diketahui bahwa angka kematian stroke terbesar terjadi di Indonesia yang kemudian diikuti secara berurutan oleh Filipina, Singapura, Brunei, Malaysia, dan Thailand dan dari seluruh seluruh penderita stroke di Indonesia, stroke non hemoragik merupakan jenis penyakit yang paling banyak diderita sebesar 52,9% dan diikuti oleh perdarahan intraserebral, emboli, dan perdarahan subaraknoid dengan angka kejadian masing-masing sebesar 38,5%, 7,2%, dan 1,4% (Ahmad dkk, 2008 dalam Dinata, dkk, 2012). Sebanyak 11 provinsi dari 33 provinsi yang berada di Indonesia, Sumatera Barat menduduki peringkat ke-10 tertinggi di Indonesia dengan prevalensi 6,9% (Riskesdas, 2007 dalam Usrin, dkk, 2011). Pasien stroke yang dalam keadaan lumpuh atau cacat, pasien akan kesulitan dalam melakukan kegiatan personal hygiene secara mandiri (Aprilia, 2014). Penelitian yang dilakukan oleh Pertiwi (2012 dalam Awiktamarotun, 2014) di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta diperoleh gambaran bahwa 40% dari 47 pasien stroke non hemoragik mengatakan tidak dibantu untuk mandi, menggosok gigi, dan membersihkan mulut, 42% menyatakan tidak pernah membersihkan atau memotong kuku, serta 42% tidak pernah dibantu untuk membersihkan atau merapikan rambut. Dan hasil penelitian yang dilakukan di Desa Pekuwon Kecamatan Bangsal Kabupaten Mojokerto pada tanggal 21 Februari 2014 dengan menggunakan 7 penderita stroke sebagai responden. Ditemukan 1 penderita stroke melakukan personal hygiene dibantu sepenuhnya, 4 penderita stroke melakukan personal hygiene dibantu sebagian dan 2 penderita stroke melakukan personal hygiene secara mandiri.

16 Secara normal, seseorang yang sehat mampu untuk memenuhi kebutuhan akan personal hygiene dirinya sendiri. Orang yang sakit dapat memerlukan bantuan perawat, baik sebagian atau mandiri untuk melakukan pembersihan yang rutin. Perawat memeiliki tanggung jawab besar dalam menentukan kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri dan memberikan perawatan kebersihan sehubungan dengan kebutuhan klien. Perawatan kebutuhan diri membuat klien menjadi bersih dan nyaman, disamping itu perawatan kebersihan diri membantu untuk mencegah infeksi, meningkatkan sirkulasi, mempertahankan integritas jaringan, dan klien juga dapat menjadi lebih tenang dan rileks (Murwati, 2008 dalam Awiktamarotun, 2014). Peran perawat pada kasus pemenuhan kebutuhan personal hygiene yaitu melakukan asuhan keperawatan dari pengkajian keperawatan, merumuskan diagnosa, menyusun perencanaan, melakukan implementasi, dan melakukan evaluasi keperawatan (Potter & Perry, 2012). Pengkajian keperawatan dapat dilakukan dengan metode wawancara yang berkaitan dengan keluhan pasien antara lain bibir, gigi, mukosa buccal, gusi, langit-langit, lidah klien utntuk perawatan mulut. Untuk perawatan kulit dengan menentukan kondisi dengan mengobservasi warna, tekstur, turgor, temperatur, dan hidrasi kulit. Perawatan kaki dan kuku, perawat mengobservasi apakah klien mengetahui bagaimana memotong kuku atau menggunakan produk bebas untuk perawatan kuku dan pemeliharaan. Pada perawatan rambut, perawat mengkaji kondisi rambut dan kulit kepala. Rambut normal adalah bersih, bercahaya, tidak kusut, untuk kulit kepala harus bebas dari lesi. Dan untuk perawatan mata, telinga, dan hidung, perawat mengobserbvasi untuk mata yang secara normalnya adalah mata terbebas dari infeksi dan iritasi, sklera terlihat seperti bagian putih dari mata pada anterior, konjungtiva jernih, merah muda, dan tanpa inflamasi. Untuk telinga dengan pemeriksaan aurikel, kanal telinga luar, dan membran tympani. Untuk pemeriksaan hidung, adakah tanda-tanda inflamasi, pengeluaran, luka, edema, dan deformitas. Normalnya mukosa nasal adalah merah muda, jernih, memiliki sedikit atau tidak ada pengeluaran (Potter & Perry, 2012).

17 Masalah keperawatan yang mungkin muncul tidak dilakukan perawatn mulut diantaranya karies gigi (lubang), penyakit periodontal, plak, halitosis (bau napas), keilosis, stomatitis (peradangan pada mulut), glostosis (peradangan pada lidah), dan gingivitas (peradangan pada gusi). Perawatan kulit yang jika tidak dilakukan dapat menimbulkan kulit kering, jerawat, ruam kulit, dermatitis. Untuk kaki dan kuku dapat menimbulkan kalus, katimumul, kutil pada kaki, infeksi jamur kaki, dan kuku yang tumbuh ke dalam. (Potter & Perry, 2012). Intervensi keperawatan yang paling preventif yang paling baik dilakukan adalah diet yang rendah karbohidrat dan menghindari makanan yang manis, pembersihan dengan flossing, gosok gigi yang teratur, mandi baik shower atau mandi di tempat tidur, memotong kuku (Potter & Perry, 2012). Sumatera Barat memiliki Rumah Sakit Stroke Nasinal (RSSN) sebagai Rumah Sakit rujukan bagi penderita stroke. Rumah sakit ini terletak di kota Bukittinggi. Berdasarkan hasil Rekam Medis RSSN Bukittinggi, didapatkan prevalensi angka kejadian stroke iskemik pada tahun 2014 sebanyak 3039 orang dan pada tahun 2015 mengalami peningkatan menjadi 3066 orang dengan jumlah yang mengalami kematian sebanyak 183 orang setara dengan jumlah kematian pada tahun Dan pada tahun 2016, angka kejadian stroke iskemik mengalami peningkatan menjadi 3079 orang dan pasien yang meninggal sebanyak 138 orang. Berdasarkan survei awal yang telah dilakukan pada tanggal 25 Januari 2017, terdapat 9 pasien dengan stroke yang dirawat di ruang IRNA C lantai 2 RSSN Bukittinggi yang dalam keadaan sadar tetapi membutuhkan bantuan dari keluarga karena pasien tersebut mengalami kelemahan fisik pada anggota tubuhnya. Setelah dilakukan survei, pasien yang mengalami kelemahan fisik membutuhkan pertolongan dalam tindakan personal hygiene. Ada 3 pasien yang mendapatkan personal hygiene yang dibantu oleh perawat. Perawat melakukan personal hygiene pada pagi hari. Tampak keadaan pasien dengan rambut yang kusut, ada sekret pada mata, dan bibir dalam keadaan kering dan pecah-pecah.

18 Berdasarkan masalah yang ditemukan peneliti, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Asuhan Keperawatan dengan Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene Pada Pasien Stroke Iskemik Di RSSN Bukittinggi tahun B. Rumusan Masalah Rumusan masalah yang akan diangkat oleh peneliti adalah Bagaimana Asuhan Keperawatan Dengan Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene Pada Pasien Stroke Iskemik dengan Di RSSN Bukittinggi tahun 2017? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum penelitian adalah mampu mendeskripsikan asuhan keperawatan dengan asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi Tahun Tujuan Khusus a. Mampu mendeskripsikan hasil pengkajian pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi. b. Mampu mendeskripsikan rumusan diagnosa keperawatan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi. c. Mampu mendeskripsikan rencana keperawatan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi. d. Mampu mendeskripsikan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi. e. Mampu mendeskripsikan evaluasi pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi. f. Mampu mendokumentasikan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik di RSSN Bukittinggi.

19 D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Dapat mengaplikasikan dan menambah wawasan ilmu pengetahuan serta kemampuan peneliti dalam memberikan asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik. 2. Institusi Poltekkes Kemenkes Padang Diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan perbandingan oleh mahasiswa prodi D III Keperawatan Padang untuk penelitian selanjutnya 3. Bagi Rumah Sakit Diharapkan dapat memberikan sumbangan pikiran dalam meningkatkan asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pada pasien stroke iskemik.

20 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia 1. Pengertian Kebutuhan Dasar Manusia Kebutuhan dasar manusia adalah hal-hal seperti makanan, air, keamanan dan cinta yang merupakan hal yang sangat penting untuk bertahan hidup dan kesehatan (Wahyudi & Wahid, 2016). Sementara itu menurut Hierarki kebutuhan dasar manusia menurut Teori Maslow adalah sebuah teori yang dapat digunakan oleh perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan (Wahyudi & Wahid, 2016). Hierarki kebutuhan dasar manusia mengatur kebutuhan dasar dalam lima tingkatan dengan tingkatan dasar atau yang paling pertama meliputi kebutuhan fisiologis seperti: udara, air, dan makanan. Tingkatan yang kedua meliputi kebutuhan keselamatan dan keamanaan, yang melibatkan keamanan fisik dan psikologis. Tingkatan yang ketiga mencakup kebutuhan cinta dan rasa memiliki termasuk persahabatan, hubungan sosial dan cinta seksual. Tingakatan yang keempat meliputi kebutuhan rasa berharga dan harga diri yang melibatkan rasa percaya diri, merasa berguna, dan kepuasaan diri. Tingkatan yang terakhir adalah aktualisasi diri (Wahyudi & Wahid, 2016). Tingkatan pertama adalah kebutuhan fisiologis. Menurut Maslow, kebutuhan fisiologis adalah hal yang sangat penting untuk bertahan hidup dikarenakan jika seseorang yang tidak terpenuhi kebutuhannya maka akan melakukan berbagai upaya untuk memenuhi kebutuhan fisiologisnya seperti, kebutuhan akan oksigen dan pertukaran gas, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi dan fekal, dan kebutuhan istirahat dan tidur (Wahyudi & Wahid, 2016). Sementara itu, pendapat dari Khalish (1973 dalam Maryam, Pudjiati, Raenah, 2013) kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan untuk mempertahankan kehidupan atau

21 kelangsungan hidup, seperti: kebutuhan akan udara, kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan nutrisi, kebutuhan eliminasi, kebutuhan istirahat dan tidur, kebutuhan menghindari dari rasa nyeri, kebutuhan regulasi suhu tubuh, kebutuhan kebersihan diri, kebutuhan stimulasi atau rangsangan, kebutuhan melaksanakan aktivitas atau kegiatan, kebutuhan eksplorasi dan manipulasi, dan kebutuhan seksual. Salah satu kebutuhan yang diperlukan seseorang adalah kebersihan diri (personal hygiene). 2. Kebersihan Diri (Personal Hygiene) Personal hygiene adalah cara perawatan diri manusia untuk memelihara kesehatan mereka secara fisik dan keadaan emosional. Pemeliharaan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan individu, keamanan, dan kesehatan. Ketika memberikan perawatan kebersihan diri pada pasien, perawat dapat mengkaji status fisik dan emosional pasien, dan dapat mengimplementasikan proses perawatan bagi kesehatan total pasien (Potter & Perry, 2012). Perawatan diri atau kebersihan diri (personal hygiene) merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis untuk memperoleh kesejahteraan baik secara fisik maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan perawatan diri, baik secara mandiri atau menggunakan bantuan yang dapat menciptakan penampilan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan yang dapat membuat rasa nyaman dan relaksasi (Heriana, 2014). Pemenuhan perawatan diri dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dikemukakan oleh Ambarwati (2014), diantaranya: a. Budaya. Sejumlah mitos yang berkembang di masyarakat menjelaskan bahwa saat individu sakit ia tidak boleh dimandikan karena dapat mempengaruhi penyakitnya. b. Status sosial-ekonomi. Untuk melakukan personal hygiene yang baik dibutuhkan sarana dan prasarana yang memadai, seperti kamar mandi,

22 peralatan mandi, serta perlengakapan mandi yang cukup (misalnya sabun, sikat gigi, sampo, dll). Itu semua membutuhkan biaya. Dengan kata lain, sumber keuangan individu akan berpengaruh pada kemampuannya mempertahankan personal hygiene yang baik. c. Agama. Agama juga berpengaruh pada keyakinan individu dalam melaksanakan kebiasan sehari-hari. Agama Islam misalnya, umat Islam diperintahkan untuk selalu menjaga kebersihan karena kebersihan adalah sebagian dari iman. Hal ini tentu akan mendorong individu untuk mengingat pentingnya kebersihan diri bagi kelangsungan hidup. d. Tingkat pengetahuan atau perkembangan individu. Kedewasaan seseorang akan memberi pengaruh tertentu pada kualitas diri orang tersebut, salah satunya adalah pengetahuan yang lebih baik. Pengetahuan ini penting dalam meningkatkan status kesehatan individu, sebagai contoh agar terhindar dari penyakit kulit, kita harus mandi dengan bersih setiap hari. e. Status kesehatan. Kondisi sakit atau cedera akan menghambat kemampuan individu dalam melakukan perawatan diri. Hal ini tentunya berpengaruh pada tingkat kesehatan individu. Individu akan semakin lemah yang pada akhirnya jatuh sakit. f. Kebiasaan. Ini ada kaitannya dengan kebiasaan individu dalam menggunakan produk-produk tertentu dalam melakukan perawatan diri, misalnya menggunakan shower, sabun padat, sabun cair, sampo, dll. g. Cacat jasmani/ mental bawaan. Kondisi cacat dan gangguan mental menghambat kemampuan individu untuk melakukan perawatan diri secara mandiri. Berbeda dari yang dikemukakan oleh Ambarwati (2014), Saryono dan Widianti (2011) mengemukakan pendapat berbeda tentang faktor-faktor yang dapat mempengaruhi personal hygiene seseorang yaitu: a. Lingkungan pekerjaan, lingkungan keluarga. Kebiasaan keluarga, jumlah orang yang ada di rumah, ketersediaan air panas dan lain-lain merupakan faktor yang mempengaruhi personal hygiene dalam keluarga. Perilaku anak

23 termasuk dalam hal kesehatan yang dipengaruhi oleh lingkungan fisik dan sosial serta nilai-nilai yang ada pada lingkungan tersebut. b. Pilihan pribadi. Setiap individu memiliki pilihan tersendiri kapan ingin mandi, memotong kuku, membersihkan gigi dan mulut ataupun rambut. Untuk melakukan personal hygiene dengan baik kepada pasien, ada waktu-waktu yang tepat dalam melaksanakannya menurut Heriana (2014), yaitu: a. Perawatan dini hari, dimana perawatan dini hari ini dilakukan pada waktu bangun tidur, dimana tindakan yang bisa dilakukan pada perawatan dini hari bisa seperti perapian dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine atau fases), memberikan pertolongan, mempersiapkan pasien dalam melakukan makan pagi dengan melakukan tindakan diri, seperti mencuci muka, tangan, dan menjaga kebersihan mulut. b. Perawatan pagi hari, dimana perawatan ini dilakukan setelah melakukan makan pagi dengan menggunakan perawatan diri seperti melakukan pertolongan dalam mencuci rambut, perawatan kulit, membersihkan mulut, kuku, dan rambut, melakukan pijatan pada punggung, serta merapikan tempat tidur pasien. c. Perawatan siang hari, dilakukan setelah melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah makan siang. Perawatan siang hari ini seperti mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut, merapikan tempat tidur, dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien. d. Perawatan menjelang malam, dimana perawatan ini dilakukan saat pasien menjelang tidur agar pasien dapat tidur atau beristirahat dengan tenang dengan kegiatan tersebut antara lain, pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB & BAK), mencuci tangan dan muka, membersihkan muka dan memijat daerah punggung. Tujuan dilakukannya perawatan ini untuk mempertahankan perawatan diri baik secara sendiri maupun dengan menggunakan bantuan yang dapat melatih hidup sehat dan bersih dengan cara memperbaiki gambaran atau persepsi

24 terhadap kesehatan dan kebersihan, serta menciptakan penampilan yang sesuai dengan kebutuhan kesehatan yang diinginkan oleh pasien. Adapun macam-macam tindakan personal hygiene menurut Potter dan Perry (2012) untuk menjaga kebersihan dan kesehatan seseorang yaitu perawatan kulit, perawatan perineum, perawatan kaki dan kuku, perawatan mulut, perawatan rambut, dan perawatan mata, telinga, dan hidung sebagai berikut: a. Perawatan kulit Kulit merupakan organ aktif yang berfungsi sebagai pelindung, sekresi, pengatur temperatur, dan sensasi. Kulit memiliki 3 lapisan yaitu, lapisan epidermis, lapisan dermis, dan jaringan subkutan. Lapisan epidermis (lapisan luar) disusun beberapa lapisan tipis dari sel yang mengalami tahapan berbeda dari maturasi yang bertugas melindungi jaringan yang berada dibawahnya terhadap kehilangan cairan dan cedera mekanisme atau kimia serta mencegah masuknya mikroorganisme yang memproduksi penyakit. Lapisan kedua yaitu dermis yang merupakan permukaan luar kulit yang menjadi tempat tinggalnya bakteri (mis. korinebakterium) yang merupakan flora normal yang tidak menyebabkan penyakit tapi menghalangi penyakit yang masuk akibat mikroorganisme. Lapisan ketiga adalah jaringan subkutan yang terdiri dari pembuluh darah, saraf, limfe, dan jaringan penyambung halus yang terisi dengan sel-sel lemak yang dimana jaringan subkutan ini berfungsi sebagai insulator panas bagi tubuh dan memberikan dukungan untuk lapisan atas kulit untuk menahan stres dan tekanan tanpa cedera. Jaringan subkutan yang paling sedikit ditemukan dibagian dasar mukosa oral (Potter & Perry, 2012). Adapun fungsi kulit menurut Saryono dan Widianti (2011), adalah : 1) Melindungi jaringan dibawahnya dari cedera, 2) Mengatur suhu tubuh, 3) Menghasilkan minyak, 4) Menstransmisikan sensasi melalui reseptor saraf, 5) Menghasilkan dan mengabsorbsi vitamin D sebagai penghubung atau pemberi vitamin atau pemberi vitamin D dari sinar ultraviolet matahari.

25 Sementara fungsi kulit menurut Heriana (2014), untuk: 1) Melindungi tubuh dari masuknya berbagai kuman atau trauma jaringan bagian dalam yang juga dapat menjaga keutuhan kulit, 2) Mengatur keseimbangan tubuh dan membantu memproduksi keringan serta penguapan, 3) Alat peraba yang dapat membantu tubuh menerima rangsangan dari luar melalui rasa sakit, sentuhan, tekanan atau suhu, 4) Alat sekresi keringat melalui pengeluarag air, garam, dan nitrogen, 5) Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit yang bertugas mencegah pengeluaran cairan tubuh secara berlebihan. Pada pasien yang tidak mampu bergerak dengan bebas karena penyakit atau beberapa pengahalang eksternal yang beresiko terjadinya kerusakan kulit, bagian badan yang tergantung terpapar tekanan dari dasar permukaan (misalnya, matras, gips tubuh, atau lapisan linen yang berkerut) yang dapat mengurangi sirkulasi pada bagian tubuh yang terkena dapat menyebabkan terjadinya pembentukan dekubitus (Potter & Perry, 2012). Agar tidak terjadinya pembentukan dekubitus, perawat harus mempertahankan dan meningkatkan kebersihan kulit, mempertahankan sirkulasi darah ke kulit, maka perawat harus melakukan tindakan seperti memandikan klien, mengubah posisi secara teratur, memberikan lotion, melakukan perawatan kulit dan perineal dan berikan pijatan, dan yang penting adalah menginstruksikan klien tentang praktik kebersihan yang tepat untuk terapi mencegah pembentukan lesi pada kulit, memperbaiki status nutrisi dan cairan, dan mencegah masalah yang berhubungan dengan mobilisasi (Saryono & Widianti, 2011). Tujuan diberikannnya perawatan kulit agar klien memiliki kulit yang utuh yang bebas dari bau badan, agar klien mempertahankan rentang gerak, agar klien mencapai rasa nyaman dan sejahtera, dan agar klien berpartisipasi dan memahami metode perawatan kulit (Potter & Perry, 2012).

26 b. Perawatan Perineum. Perineum merupakan bagian dari mandi yang lengkap. Klien yang membutuhkan perawatan perineum ini adalah klien yang beresiko terbesar memperoleh infeksi (misalnya klien yang menggunakan kateter urin tetap), setelah operasi rektal atau genitalia, setelah menjalani proses kelahiran (Ambarwati, 2014). c. Perawatan Kaki dan Kuku Perawatan kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian yang khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Seringkali orang tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadinya nyeri atau ketidaknyamanan. Masalah yang timbul karena perawatan yang salah akan menimbulkan, seperti kalus, katimumul, kutil pada kaki, infeksi jamur kaki, kuku yang tumbuh ke dalam, kuku tanduk ram, paronisia, dan bau kaki (Ernawati, 2012). Untuk mencegah timbulnya masalah pada kaki klien bisa melakukan perendaman untuk melembutkan kutikula dan lapisan sel tanduk, pembersihan dengan teliti, pengeringan dan pemotongan kuku yang tepat ( Potter& Perry, 2012). d. Perawatan Mulut Rongga mulut dilapisi dengan membran mukosa yang terus-menerus pada kulit. Membran merupakan jaringan epitel yang melapisi dan melindungi organ, mensekresi mukus untuk menjaga jalan saluran sistem pencernaan tetap dalam keadaan basah. Perawatan mulut dapat membantu mempertahankan status kesehatan mulut, gugi, gusi, dan bibir dengan cara menggosok dan membersihkan gigi dari partikel-partikel makanan, plak, dan bakteri serta dapat mengurangi ketidaknyamanan yang dihasilkan dari bau dan rasa yang tidak nyaman. Menurut Health People (2000 dalam Potter & Perry, 2012) tujuan dilakukannya perawatan mulut ini adalah untuk mengurangi kehilangan gigi akibat gigi yang rusak atau penyakit periodontal bagi orang yang berusia 35 tahun sampai 44 tahun, mengurangi jumlah lansia yang kehilangan gigi secara alami, dan mengurangi prevalensi gingivitis. Masalah yang akan ditimbulkan pada klien jika tidak melakukan perawatan mulut ini adalah: karies gigi, bau

27 napas (halitosis), gejala penyakit periodontal (seperti, gusi yang berdarah, bengkak, jaringan yang meradang, dan kehilangan gigi secara tiba-tiba), peradangan pada lidah (glostitis), dan peradangan pada gusi (gingivitis) (Potter & Perry, 2012). e. Perawatan rambut Rambut merupakan bagian dari tubuh yang memiliki fungsi sebagai proteksi serta pengatur suhu, melalui rambut perubahan status kesehatan diri dapat diidentifikasi (Ernawati, 2012). Penyakit ataupun ketidakmampuan klien untuk memelihara perawatan rambut dapat menyebabkan kekusutan pada pasien yang imobilisasi. Masalah yang dapat terjadi pada rambut dapat berupa ketombe, adanya kutu di rambut, kehilangan rambut, dan peradangan pada kulit kepala (seborrheic dermatitis) (Ernawati, 2012). Menyikat, menyisir rambut, dan bersampo adalah cara-cara dasar higienis untuk semua klien yang mengalami kerusakan rambut atau yang akan melakukan perawatan rambut (Potter & Perry, 2012). f. Perawatan mata, telinga, dan hidung Potter dan Perry (2012) mengatakan bahwa tidak ada perawatan khusus yang diperlukan untuk mata karena secara terus-menerus membersihkan air mata, kelopak mata, dan bulu mata dapat mencegah masuknya pertikel asing yang masuk ke mata. Untuk telinga, perawatan telinga mempunyai implikasi pada ketajaman pendengaran bila substansi lilin atau benda asing berkumpul pada kanal telinga luar yang dapat menggangu konduksi suara. Dan perawatan hidung yang mempunyai indera penciuman yang tajam dapat memantau temperatur dan kelembapan udara yang dihirup serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Tujuan dilakukannya perawatan mata, telinga, dan mulut ini supaya dapat membantu kondisi dan fungsi dari mata, telinga, dan hidung. 2.1 Perawatan Kulit Kulit merupakan organ yang aktif yang berfungsi sebagai pelindung, sekresi, ekskresi, pengatur temperatur, dan sensasi yang terdiri dari tiga

28 lapis, yaitu lapisan epidermis (lapisan luar), lapisan dermis, dan lapisan subkutan.kulit berfungsi sebagai pertukaran oksigen, nutrisi, dan cairan dengan pembuluh darah yang berada dibawahnya yang sering merefleks sikap perubahan pada kondisi fisik, baik warna, ketebalan, tekstur, turgor, temperatur, dan hidrasi. Selama kulit masih utuh dan sehat, fungsi kulit masih optimal secara fisiologisnya (Potter & Perry, 2012). Pada klien yang tidak mampu bergerak bebas karena penyakit atau beberapa penghalang eksternal dapat beresiko terjadinya kerusakan kulit, tergantung bagian mana yang terpapar tekanan dari dasar permukaan (misalnya matras, gips tubuh, atau lapisan linen yang berkerut) (Potter & Perry, 2012). Kulit kering merupakan gangguan kulit yang umum yang banyak ditemukan oleh individu, akan tetapi kulit kering dapat berubah menjadi gangguan kronis yang meningkatkan resiko infeksi dan menimbulkan gangguan kulit lanjutan seperti psoriasis dan eksem (Voegeli, 2007 dalam Dingwall, 2013). Mandi atau shower membantu dalam membuat klien relaks, menstimulasi sirkulasi pada kulit, memberikan latihan rentang gerak selama mandi, dan meningkatkan citra-diri (Potter & Perry, 2012). 2.2 Perawatan Perineum (Pericare) Perawatan perineum merupakan bagian dari mandi lengkap yang beresiko pada pasien yang terbesar memperoleh infeksi (misalnya klien yang menggunakan kateter urine tetap), sembuh dari operasi rektal atau genitalia, atau proses kelahiran. Klien yang paling beresiko terjadi kerusakan pada daerah perineum adalah klien yang inkontenensia urine atau fekal, balutan operasi rektal dan perineum, dan kateter urine lengkap. Mandi lengakap atau sebagian di tempat tidur, mandi bak atau shower merupakan tindakan yang dapat dilakukan oleh perawat dalam melakukan perawatan perineum pada pasien yang memperoleh resiko infeksi (Potter & Perry, 2012).

29 2.3 Perawatan Kaki dan Kuku Kaki dan kuku seringkali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi, bau, dan cedera pada jaringan. Masalah yang sering muncul oleh perawatan kaki dan kuku yang salah atau kurang seperti menggigit kuku atau pemotongan yang tidak tepat, pemaparan dengan zat-zat kimia yang tajam, dan pemakaian sepatu yang tidak pas yang dapat mengarah kepada stres fisik dan emosional. Contoh masalah umum yang ditimbulkan dengan tidak melakukannya perawatan kaki dan kuku adalah: a. Kalus merupakan bagian yang mengeras dari epidermis yang ditemukan di bawah permukaan kaki dan telapak tangan yang disebabkan oleh friksi atau tekanan lokal. b. Katimumul, keratosisi yang disebabkan oleh friksi dan tekanan dari sepatu yang terlihat pada jari kaki, di atas penonjolan tulang, yang biasanya berbentuk kerucut, bulat, dan naik. c. Kulit pada kaki (Plantar wart), dimana luka yang menjamur terlihat pada tumit kaki dan disebabkan oleh virus papilloma. d. Infeksi jamur kaki (Tinea pedis) merupakan infeksi jamur pada kaki, ketidaksamaan sisi dan keretakan kulit terjadi antara jari dan tumit kaki yang disebabkan pemakaian alas kaki yang ketat. e. Kuku tanduk ram, biasanya kuku tanduk ram ini kuku yang meliuk panjang. f. Paronisia, disebabkan oleh inflamasi jaringan sekitar jari yang terjadi setelah bintil kuku atau cedera lain yang sering terjadi pada orang yang sering berada di air dan umumnya klien diabetes. Perawatan kaki dan kuku dapat berupa perendaman untuk melembutkan kutikula dan lapisan sel tanduk, pembersihan dengan teliti, pengeringan dan pemotongan kuku yang tepat. Dengan adanya kerusakan kulit maka infeksi lebih mudah berkembang karena sirkulasi yang buruk, dan perawat menyarankan klien untuk melakukan:

30 a. Periksa kaki setiap hari, meliputi bagian atas dan telapak kaki, tumit, dan daerah di antara jari. b. Mencuci dan merendam kaki setiap hari menggunakan air hangat-hangat kuku tidak lebih dari 37 C. c. Jangan memotong katimumul atau kalus atau menggunakan pembersih. d. Jika kaki berkeringat, gunakan bedak kaki yang lunak dan gunakan sepatu yang berporos sebelah atasnya. e. Jika ditemukan kekeringan pada kaki atau antara jari, gunakan lotion, baby oil, atau minyak jagung dan gosok secara merata dan lembut di kulit dan jangan terlalu basah. 2.4 Perawatan Mulut Kebersihan mulut merupakan suatu tindakan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mempertahankan kebersihan mulut. Mulut merupakan bagian pertama dari sistem pencernaan dan merupakan bagian tambahan dari sistem pernapasan. Dalam rongga mulut terdapat gigi dan lidah yang berperan penting dalam proses pencernaan awal. Selain gigi dan lidah, juga terdapat saliva yang penting untuk membersihkan mulut secara mekanis. Keruskanan gigi dapat disebabkan oleh kebiasaan mengkonsumsi makanan manis, menggigit benda keras, dan kebersihan mulut yang kurang (Ambarwati, 2014). Pemeliharaan ini bertujuan untuk menjaga kebersihan mulut, mencegah infeksi pada mulut akibat kerusakan pada daerah gigi dan mulut, membantu menambah nafsu makan, serta menjaga kebersihan gigi dan mulut. Perawatan mulut sangat penting dilakukan karena melalui mulut inilah berbagai kuman dapat masuk (Heriana, 2014). Potter dan Perry (2012) mengemukakan masalah atau gangguan yang berhubungan dengan kebersihan gigi dan mulut antara lain adalah sebagai berikut:

31 a. Karies gigi (radang pada gigi). Terdapat lubang akibat kerusakan gigi yang berhubungan dengan kekurangan kalsium. b. Plak. Suatu lapisan transparan yang sangat tipis dan terdiri atas mukosa dan bakteri yang menyelimuti permukaan gigi. Plak dapat menyebabkan karies gigi (lubang gigi), kalkulus (karang gigi), gingivitas (radang pada gigi), dan periondontitis (radang pada jaringan peyangga gigi). c. Penyakit periondontal (periondontal disease) merupakan penyakit jaringan sekitar gigi, penyakit seperti defisit kalkulus, gusi mudah berdarah dan bengkak, dan peradangan. d. Halitosis. Bau nafas tidak sedap yang disebabkan antara lain oleh asupan makanan tertentu, infeksi kuman, serta kondisi sistemik akibat penyakit karena penyakit liver atau diabetes. e. Keilosis atau bibir yang pecah-pecah. Penyakit ini dapat disebabkan oleh produksi saliva yang berlebihan, napas mulut, dan defisiensi riboflavin. f. Stomatitis (sariawan). Dapat disebabkan oleh defisiensi vitamin, infeksi bakteri atau virus, tembakau, dan kemoterapi. g. Ginggivitas/ peradangan gusi yang terjadi tanda leukemia, defisiensi vitamin atau diabetes melitus dan hygiene mulut yang buruk. h. Gejala penyakit periodontal meliputi gusi berdarah (bengkak), jaringan yang meradang (garis gusi yang menyusut), dan kehilangan gigi secara tiba-tiba. Perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyakit mulut dan kerusakan gigi tergantung kepada kondisi pada mulut rongga klien. Perawatan yang tepat agar terhindar dari penyakit mulut dan kerusakan gigi yaitu: menggosok gigi, membersihkan dengan serat (flossing), dan irigasi. Dan klien juga harus memperhatikan diet yang diberikan karenaakan meningkatkan peningkatan plak dan kerusakan gigi (Potter & Perry, 2012). 1) Diet. Untuk mencegah kerusakan gigi, klien harus mengubah kebiasaan makan, mengurangi asuhan karbohidrat terutama kudapan

32 manis diantara waktu makan. Makanan yang manis dan mengandung tepung akan menempel pada permukaan gigi dan akan menimbulkan plak-plak di gigi. Untuk mengurangi plak-plak yang berlebihan akibat asupan karbohidrat yang berlebihan, apel dan makanan berserat akan mengurangi plak-plak makanan yang menempel di gigi. 2) Gosok gigi. Menggosok gigi sedikitnya empat kali sehari (setelah makan dan waktu tidur) adalah dasar program kebersihan mulut. Pemilihan pasta gigi berfluorida lebih disukai untuk menggosok gigi karena memiliki rasa yang menyenangkan. Menurut Pettigrew (1989 dalam Potter & Perry, 2012) spon gliserin-lemon memiliki efek yang berbahaya pada gigi dan mukosa. Gliserin memiliki efek astringen, mulut menjadi kering, dan menyusutkan gusi dan membran mukosa. Gliserin memberikan makanan untuk bakteri yang bisa diatasi dengan menggunakan kain penyeka yang terdiri dari larutan encer dari sorbitol, sodium, karboksimetilselulosa, dan elektrolit telah terbukti efektif dalam mengobati mulut yang kering. Penggunaan obat kumur untuk membilas setelah menggosok gigi akan mengeringkan mukosa mulut. 3) Flossing. Flossing atau membersihkan gigi dengan menggunakan benang adalah penting untuk mengangkat plak dengan efektif diantara gigi. Gerakan menggergaji digunakan untuk menarik serat halus diantara gigi yang dilakukan cukup sehari sekali karena penting untuk membersihkan semua permukaan gigi. 2.5 Perawatan Rambut Penampilan seseorang dan kesejahteraan seseorang seringkali tergantung dari cara berpenampilan dan perasaan mengenai rambut. Ketidakmampuan atau penyakit mencegah klien untuk memelihara perawatan rambut sehari-hari. Pada klien yang imobilisasi akan terlihat rambut yang kusut. Masalah yang timbul pada rambut pada klien yang imobilisasi atau penurunan kesadaran adalah: a. Ketombe, pelepasan kulit kepala yang disertai gatal.

33 b. Kutu, parasit abu-coklat, kecil menggali liang ke dalam kulit dan juga menghisap darah. c. Kehilangan rambut atau alopesia, dimana rambut menjadi rapuh dan patah yang disebabkan oleh penggunaan pengeritingan rambut, produk rambut, pengikatan yang ketat, dan penggunaan sisir panas. Penyikatan dan penyisiran, bersampo merupakan cara yang dapat dilakukan oleh perawat untuk menjaga kesehatan rambut dari dampak yang ditimbulkan yang dikarenakan tidak melakukan perawatan rambut (Potter & Perry, 2012). 2.6 Perawatan Mata, Telinga, dan Hidung Mata Secara normal, perawatan mata seharusnya tidak dilakukan setiap hari dikarenakan secara terus menerus mata dibersihkan oleh air mata, kelopak mata dan bulu mata yang mana dapat mencegah masuknya partikel asing masuk ke mata. Pada klien yang tidak sadar dapat beresiko cedera mata dikarenakan reflek kedipan yang tidak ada. Jika klien menggunakan kaca mata, lensa kontak, mata buatan maka perawat dapat mengakji pengetahuan klien dengan metoda yang digunakan untuk merawatat alat bantu, dan keberadaan masalah yang dapat disebabkan oleh alat bantu (Potter & Perry, 2012) Telinga Perawatan pada telinga mempunyai implikasi untuk ketajaman pendengaran apabila substansi lilin atau benda asing berkumpul pada kanal telinga luar yang dapat mengganggu konduksi pengeluaran suara. Ketika merawat klien yang menggunakan alat bantu pendengaran, perawat dapat menginstruksikan klien pada pembersihan dan pemeliharaan yang tepat seperti halnya teknik komunikasi yang meningkatkan pendengaran kata yang diucapkan. Kehilangan pendengaran merupakan masalah yang

34 sering dilupakan yang dapat mempengaruhi kualitas hidup klien. Alat bantu pendengaran adalah instrumen yang dibuat untuk memperkuat suara pada perilaku yang terkontrol (Potter & Perry, 2012) Hidung Hidung memberikan indera penciuman tetapi juga dapat memantau temperatur dan kelembapan udara yang dihirup serta mencegah masuknya partikel asing ke dalam sistem pernapasan. Iritasi pada mukosa nasal dapat menyebabkan pembengkakan. Perdarahan hidung adalah tanda kunci dari pengeluaran yang kasar, iritasi mukosa, atau kekeringan. Jika klien menggunakan selang makan yang dimasukkan ke dalam hidung maka perawata harus mengganti plester yang mengikat selang minimal sekali sehari dan perawat juga harus mengetahui bagaimana menempatkan selang secara tepat untuk meminimalkan tegangan atau friksi pada lubang hidung, dan jika cedera terjadi maka perlu melepaskan selang dan memasukkan selang pada lubang hidung yang lain. Perawat harus selalu membersihkan lubang hidung dengan teliti karena pada hidung terdapat sekresi yang mengumpul. Dampak yang sering ditimbulkan pada masalah personal hygiene menurut Tarwoto dan Watonah (2011), adalah : a. Dampak fisik Banyak ganguan kesehatan yang diderita seseorang karena tidak terpeliharanya kebersihan perorangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adalah gangguan integritas kulit, gangguan membran mukosa mulut, infeksi pada mata dan telinga, serta gangguan fisik pada kuku.

35 b. Dampak psikososial Masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhan rasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, dan gangguan interaksi sosial. 3. Konsep Stroke 3.1 Pengertian Stroke Stroke atau Cerebral Vaskuler Accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi intraserebral yang berkaitan dengan vascular insuffiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan (Widagdo dkk, 2008) sementara menurut Always dan Cole (2011) stroke adalah terjadinya disfungsi neurologis dengan onset yang relative tiba-tiba, yang melibatkan salah satu atau seluruh tanda, seperti kelemahaan, baal, kehilangan pandangan, diplopia, disartria, kelainan gaya dalam berjalan, afasia, kepala terasa ringan, fertigo, atau derajat kesadaran yang terganggu. Sementara menurut Batticaca (2008) stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Klasifikasi stroke dibedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi: Stroke Hemoragik Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu yang biasanya terjadi saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat dimana kesadaran umumnya menurun (Muttaqin, 2008) Stroke Non Hemoragik atau Stroke Iskemik Stroke non hemoragik dapat berupa iskemik atau emboli dan thrombosis serebri yang biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari yang dimana

36 tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder, dimana kesadaran umumnya baik (Muttaqin, 2008). Menurut Batticaca (2008) stroke iskemik (infark atau kematian jaringan) sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih dan terjadi pada malam hari hingga pagi hari, yang disebabkan oleh thrombosis pada pembuluh darah otak dan emboli pada pembuluh darah otak. Stroke iskemik terjadi bila jaringan dan sel-sel otak mengalmi kekurangan oksigen dan nutrisi yang disebabkan oleh adanya penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah (Sari, Indrawati, Dewi, 2016). 3.2 Pembagian Stroke Iskemik/ Stroke Non Hemoragik Junaidi (2011) mengemukakan angka kejadian stroke iskemik sekitar 70%-85% dari total kejadian stroke dengan macam-macam atau derajat dari stroke iskemik berdasarkan perjalanan klinisnya adalah: a. TIA (Transient Ischemic Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. b. RIND (Reversible Ischemik Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. c. Stroke progresif atau stroke in-evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. d. Stroke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defist neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. 3.3 Etiologi Stroke iskemik terjadi karena aliran darah ke otak berkurang karena sumbatan sehingga oksigen yang sampai ke otak juga berkurang atau

37 tidak tergantung berat ringannya aliran darah yang tersumbat. Sumber dari sumbatan tersebut berupa kerak (plak), arterosklerosis, thrombus (pecahan bekuan darah/ plak), emboli (udara, lemak) pada arteri otak yang bersangkutan. Pembuluh darah dapat mengalami penyempitan karena aterosklerosis, yakni pembuluh darah menjadi kaku dan elastisitas berkurang. Proses arterosklerosis terjadi akibat tertimbunnya lemak dalam dinding pembuluh darah arteri. Timbunan lemak tersebut dapat merusak dinding arteri dan menyebabkan luka yang akan merangsang trombosit untuk mengeluarkan enzim pembeku darah. Maka terjadilah penggumpalan darah setempat yang akan mengurangi diameter arteri sehingga makin menyempit atau bahkan tersumbat sempurna. Penyempitan tersebut dapat menyebabkan aliran darah kemudian menyangkut di pembuluh darah yang lebih kecil dan menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah (Sari, Indrawati, Dewi, 2016). Plak penyebab sumbatan yang terbentuk karena adanya proses aterosklerosis yang diperkuat dengan berbagai faktor resiko (Junaidi, 2011). Selain aterosklerosis, gangguan pada jantung juga dapat menyebabkan stroke iskemik dimana gangguan katup dan gangguan irama jantung dapat menyebabkan kelainan pada aliran darah yang melintasi katup-katup tersebut. Darah yang terhambat alirannnya mempunyai kecenderungan untuk menggumpal dan membentuk embolus (jendalan darah) yang dapat lepas dan terbawa aliran darah menuju otak, maka sumbatan di otak tersebut mengakibatkan stroke iskemik (Sari, Indrawati, Dewi, 2016). 3.4 Patofisiologi Terjadinya penyakit kronis seperti halnya stroke iskemik diawali dengan proses pembentukan plak aterosklerotik melalui mekanisme aterosklerosis pada dinding pembuluh darah. Aterosklerosis dimulai dengan adanya luka pada sel endotel pembuluh darah yaitu lapisan dalam pembuluh darah yang bersentuhan langsung dengan darah dan zat dalam darah. Permukaan sel endotel yang semula licin menjadi

38 tidak licin lagi karena plak, dan akibatnya menjadi robek. Plak yang terbentuk akan menjadi matang dan dapat pecah lalu mengikuti aliran darah yang akan menyebabkan emboli dan dapat menyumbat aliran darah sehingga terjadilah gangguan suplai oksigen (iskemia) baik di pembuluh darah jantung maupun pembuluh darah otak (Junaidi, 2011). Transient Ischemic Attack (TIA) atau stroke ringan dengan iskemik serebral dengan disfungsi neurologis sementara. Disfungsi neurologis dapat berupa hilang kesadaran dan hilangnya seluruh fungsi sensorik, kontralateral wajah, tangan, lengan, dan fungsi tungkai, disfagia, sementara, dan beberapa gangguan sensorik. Serangan iskemik berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam (Widagdo, Suharyanto, Aryani, 2008). Pada klien yang tidak sadar dan lemah, rentan terkena kekeringan sekresi air liur pada mukosa yang tebal karena mereka tidak mampu untuk makan dan minum, sering bernapas melalui mulut, dan seringkali memperoleh terapi oksigen. Klien yang tidak sadar juga tidak dapat menelan sekresi air liur yang menggumpal di mulut yang dapat menyebabkan pneumonia jika dihembuskan ke paru-paru karena bakteri gram-positif. Pembersihan dan pembilasan secara teratur pada rongga mulut adalah kritis pada pasien yang hilang kesadaran dan pada pasien yang mengalami kelemahan pada wajah akibat stroke (Potter & Perry, 2012). 3.5 Manifestasi Klinis Gejala yang ditimbulkan pada TIA, berlangsung hanya dalam hitungan menit sampai sehari penuh yang disebabkan oleh sumbatan karena thrombus atau emboli, gejala TIA disebabkan terserangnya sistem karotis adalah gangguan penglihatan pada satu mata tanpa disertai rasa nyeri, terutama bila disertai dengan : 1. Kelumpuhan lengan, tungkap, atau keduanya pada sisi yang sama. 2. Defisit motorik dan sensorik pada wajah. Wajah dan lengan atau tungkai saja secara unilateral.

39 3. Kesulitan untuk berbahasa, sulit mengerti atau berbicara. 3.6 Faktor Risiko yang Dapat Dikontrol Sari, Indrawati, Dewi (2016) berpendapat bahwa faktor risiko dapat meningkatkan kecenderungan seseorang untuk mengalami stroke. Ini adalah beberapa faktor penting yang dapat dilakukan agar dapat menghindari dan mencegah serangan stroke. 1. Pernah terserang stroke. Seseorang yang pernah mengalami stroke, termasuk TIA rentang terserang stroke berulang, dimana stroke TIA lebih beresiko mengalami stroke dibandingkan yang tidak pernah mengalami TIA. 2. Hipertensi. Hipertensi merupakan faktor risiko tunggal yang yang paling penting karena pada keadaan hipertensi, pembuluh darah mendapat tekanan yang cukup besar, jia proses tekanan berlangsung lama maka dapat menyebabkan kelemahan pada dinding pembuluh darah sehingga menadi rapuh dan mudah pecah. Hipertensi juga dapat menyebabkan artreosklerosis dan penyempitan diameter pembuluh darah sehingga mengganggu aliran darah ke jaringan otak. 3. Penyakit jantung. Beberapa penyakit jantung, antara lain fibrilasi atrial (gangguan irama jantung), penyakit jantung coroner, penyakit rematik, dan orang yang akan melakukan pemasangan katup jantung buatan akan meningkatkan risiko stroke. 4. Diabetes Mellitus. Seseorang dengan diabetes mellitus rentang untuk menjadi arterosklerosis, hipertensi, obesitas, dan gangguan lemak darah. 5. Hiperkolesterolemia. Hiperkolesterolemia dapat menyebabkan arterosklerosis yang dikarenakan arterosklerosis berperan dalam menyebabkan penyakit jantung coroner dan stroke sendiri. 6. Merokok. Perokok lebih rentan mengalami stroke dibandingkan dengan yang bukan perokok. Nikotin dalam rokok membuat jantung bekerja keras karena frekuensi denyut jantung dan tekanan

40 darah akan meningkat dan juga nikotin dapat mengurangi kelenturan arteri serta dapat menimbulkan aterosklerosis. 7. Gaya hidup yang tidak sehat. Diet tinggi lemak, aktivitas fisik kurang, serta stress emosional dapat meningkatkan risiko terkena stroke karena rentan mengalami obesitas, diabetes mellitus, aterosklerosis, dan penyakit jantung. Dan faktor risiko yang tidak dapat terkontrol 1. Usia. Risiko mengalami stroke meningkat seiring bertambahnya usia. Risiko semakin meningkat setelah usia 55 tahun. Usia terbanyak terkena serangan stroke adalah usai 65 tahun ke atas. 2. Jenis Kelamin. Stroke menyerang laki-lai 19% lebih banyak dibandingkan perempuan. 3. Ras. Stroke lebih banyak menyerang dan menyebabkan kematian pada ras kulit hitam, Asia, dan Kepualauan Pasifik. Pada kulit hitam diduga kerana angka kejadian hipertensi yang tinggi serta diet tinggi garam. 4. Genetik. Risiko stroke meningkat jika ada orang tua atau saudara kandung yang mengalami stroke ataupun TIA. B. Konsep Asuhan Keperawatan Personal Hygiene pada Pasien Stroke Iskemik 1. Pengkajian Keperawatan a. Pengkajian keperawatan berupa: identitas klien, identitas penanggung jawab. Identitas pasien meliputi: nama, tempat/ tangal lahir, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan, alamat. Identitas penanggung jawab meliputi: nama, alamat, hubungan keluarga. b. Riwayat Keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik.

41 c. Keluhan Utama Keluhan utama pada klien dengan gangguan sistem saraf biasanya akan terlihat bila sudah terjadi disfungsi neurologis. Keluhan yang sering didapatkan meliputi kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, konvulsi (kejang), sakit kepala yang hebat, nyeri otot, kaku kuduk, sakit punggung, tingkat kesadaran menurun (GCS <15), ekstermitas dingin, dan ekspresi rasa takut, dan membutuhkan pemenuhan kebutuhan personal hygiene yang berupa mengalami bibir berdarah, bau badan, bau rambut, kuku tangan atau kuku kaki kotor, bau mulut, kulit kering. d. Riwayat Penyakit Saat Ini Pada gangguan neurologis, riwayat penyakit sekarang yang mungkin didapatkan meliputi riwayat trauma, riwayat jatuh, keluhan mendadak lumpuh pada saat klien sedang melakukan aktivitas, keluhan pada gastrointestinal (mual dan muntah), bahkan kejang sampai tidak sadar. Selain itu didapatkan pula gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain seperti gelisah, letargi, lelah, apatis, perubahan pupil, pemakaian obat-obatan (sedatif, antipsikotik, perangsang saraf), dan lainnya, rambut berbau, ada selumen telinga, bibir tampak kotor, kulit tampak kering. e. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien menggunakan obat-obat seperti analgesik, sedatif, hipnotis, antipsikotik, antidepresi, atau perangsang sistem saraf. Apakah klien pernah mengeluhkan gejala sakit kepala, kejang, tremor, pusing, vertigo, kebas atau kesemutam pada bagian tubuh, kelemahan, nyeri, atau perubahan dalam bicara masa lalu. Jika klien telah mengalami salah satu gejala di atas, gali lebih terperinci. Contoh pada kejang, tentukan rangkaian peristiwa (aura, jatuh ke tanah, menangis, aktivitas motorik, fase transisi, hilangnya kesadaran, inkontinensia, dan lamanya kejang). Pada kasus fertigo atau pusing, tentukan serangan, sensasi, dan gejala yang berhubungan. Apakah klien pernah mengalami riwayat trauma kepala atau tulang belakang, meningitis,

42 kelainan kongenital, penyakit neurologis, atau konseling psikiatri. Perlu ditanyakan apakah klien pernah mengalami peningkatan kadar gula darah atau tekanan darah tinggi. Apakah klien mempunyai riwayat tumor, baik yang ganas maupun yang jinak pada sistem persarafan. Hal ini perlu ditanyakan karena kemungkinan ada hubungan dengan keluhan sekarang yang dapat memberikan metastasis ke sistem saraf pusat dengan segala komplikasinya. Menurut Batticaca (2008), hipertensi, jantung, DM, disritmia ginjal, pernah mengalami trauma kepala termasuk ke dalam riwayat kesehatan dahulu yang harus dikaji. f. Riwayat Kesehatan Keluarga Anamnesis akan adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus yang memberikan hubungan dengan beberapa masalah disfungsi neurologis seperti masalah stroke iskemik dan neuropati perifer. Menurut Batticaca (2008), hipertensi, jantung, DM termasuk hal yang harus diketahui dalam pemeriksaan riwayat kesatan keluarga. g. Pemeriksaan Fisik 1) Rambut Ditemukan rambut tampak kusam, ditemukan kerontokan, ketombe, mudah tercabut atau mudah rontok, kusut. 2) Kepala Ditemukan kebersihan kulit kepala kurang, adanya ketombe, kebotakan, tanda-tanda kemerahan. 3) Mata Ditemukan ikterus, konjungtiva pucat, sekret pada kelopak mata, kemerahan atau gatal-gatal pada mata. 4) Hidung Ditemukan adanya sinusitis, perdarahan hidung, tanda-tanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman, terpasang NGT atau alat oksigen.

43 5) Mulut Ditemukan kondisi mukosa mulut dan kering, adanya lesi, tanda-tanda radang gusi/ sariawan, kekeringan, atau pecah-pecah. 6) Gigi Ditemukan kondisi gigi dan kebersihan gigi kurang, adanya tanda-tanda karang gigi, karies gigi, gigi pecah-pecah, gigi tidak lengkap, atau gigi palsu. 7) Telinga Ditemukan kondisi dan kebersihan telinga kotor, adanya serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan daya pendengaran. 8) Kulit Ditemukan kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan kebersihannya, adanya perubahan warna kulit, stria, kulit keriput, lesi. 9) Kuku tangan dan kaki Ditemukan bentuk dan kebersihan kuku kotor, adanya luka. 10) Genitalia Ditemukan kondisi dan kebersihan genitalia berikut area perineum, pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki, perhatikan kondisi skrotum dan testisnya. 11) Higiene personal secara umum Amati kondisi dan kebersihan kulit secara umum. Perhatikan adanya kelainan pada kulit atau bentuk tubuh. h. Aktivitas Sehari-hari 1) Aktivitas/ istirahat Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas/ istirahat, Gejala: merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk istirahat. Sementara menurut Batticaca (2008) gejala yang ditimbulkan seperti sulit beraktivitas,

44 kehilangan sensasi penglihatan, gangguan tonus otot, gangguan kesadaran. Tanda: gangguan tonus, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran. 2) Sirkulasi Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalam perubahan dalam sistem sirkulasi, Gejala: adanya penyakit jantung, disritmia, gagal jantung kronis. Tanda: hipertensi, frekuesi nadi dapat bervariasi, disritmia perubahan EKG. 3) Integritas Ego Pada klien dengan stroke iskemik akan merasakan suatu perubahan keadaaan emosional dalam dirinya, Gejala: perasaan tidak berdaya dan putus asa. Tanda: emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah, sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4) Eliminasi Pada pasien yang mengalami stroke iskemik akan mengalami perubahan dalam kebutuhan eliminasinya baik kebutuhan bak ataupun bab, Gejala: perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif. 5) Makan/ Minum Pada klien dengan stroke infark akan mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum, Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes melitus, peningkatan lemak dalam darah, hilang sensasi pengecapan pada lidah. Tanda: kesulitan menelan, obesitas.

45 6) Neurosensori Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami gangguan pada sistem neurosensorinya, Gejala: pusing, sakit kepala, kelemahan/ sakit kepala, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan, vertigo, hilang rasa sensorik kontralateral, afasia motorik, reaksi pupil tidak sama. Tanda: gangguan fungsi kognitif, kelemahan/ paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/ menghayati, rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang. Pada pemeriksaan fisik dengan ganguan sistem persarafan secara umum biasanya menggunakan teknik pengkajian persistem, sama seperti medikal bedah meliputi B1 (Breathing), B2 (Bleeding), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), B6 (Bone). Pemeriksaan fisik ini dilakukan sebagaimana pemeriksaan fisik lainnya yang bertujuan untuk mengevaluasi keadaan fisik klien secara umum dan juga menilai apakah indikasi penyakit lainnya selain neurologis. Secara umum pemeriksaan fisik pada sistem persarafan ditunjukkan untuk area fungsi mayor meliputi pemeriksaan: a) Tingkat kesadaran b) Fungsi serebri c) Saraf kranial d) Sistem motorik e) Respon reflek f) Sistem sensorik a) Tingkat Kesadaran. Kesadaran dapat didefenisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen dan aferen atau disebut dengan input susunan saraf pusat dan keseluruhan dari impuls eferan dapat disebut output susunan safar pusat (Sidharta, 1985 dalam Muttaqin, 2008).

46 Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar dan penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkan keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa yang digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan perawatan, untuk penilaian tingkat kesadaran sangat terbatas, Skala Koma Glasgow (Glasgow Coma Scale-GCS) dapat memberikan kemungkinan pemeriksa membuat peringkat tiga respons utama klien terhadap lingkungan seperti respons membuka mata, verbal, dan motorik. Respons Motorik yang Terbaik Tabel 2.1 Tingkat Kesadaran dengan Menggunakan GCS Respons Verbal yang Terbaik Membuka Mata Menurut 6 Orientasi 5 Spontan 4 Terlokalisir 5 Bingung 4 Menghindar 4 Fleksi abnormal Kata tidak dimengerti 3 Hanya suara 2 3 Terhadap panggilan Terhadap nyeri 2 Ekstensi 2 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Tidak ada 1 Sumber: J. M. Black et al, Luckman and Sorensen s Medikal Nursing: A Nursing Process Approach, 4 th ed, Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1995 dalam Muttaqin, b) Pemeriksaan Fungsi Serebri. Fungsi serebri yang tidak abnormal dapat menyebabkan gangguan dalam komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah laku emosional. Pemeriksaan fungsi serebri secara ringkas meliputi pemeriksaan status mental, fungsi intelektual, daya pikir, status 3

47 emosional, dan kemampuan bahasa (Sidharta, 1985 dalam Muttaqin, 2008). c) Status mental dapat dilakukan dengan: 1) Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya dengan melihat cara berpakaian klien, kerapihan, dan kebersihan diri. 2) Observasi posturm sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspersi wajah, dan aktivitas motorik semua ini sering memberikan informasi penting tentang klien. 3) Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran juga diobservasi. 4) Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal? 5) Apakah klien sadar dan berespons atau mengamuk dan stupor. Penilaian Perhatian Daya ingat Perasaan (afektif) Bahasa Tabel 2.2 Tata Pemeriksaan Status Mental Respons Rentang perhatian ke depan dan ke belakang. Jangka pendek: mengingat kembali tiga item setelah lima menit. Jangka panjang: mengingat nama depan ibunya, mengingat kembali menu makanan pagi, kejadian hari sebelumnya, dsb. Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi tubuh. Deskripsi verbal afektif. Verbal kongruen, indikator tubuh tentang suasana hati. Isi dan kualitas ucapan spontan. Menyebutkan benda-benda yang umum, bagian-bagian dari suatu benda.

48 Pikiran Persepsi Pengulangan kalimat. Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan singkat pada surat kabar, majalah. Kemampuan menulis secara spontan, didikte. Informasi dasar (misalnya presiden terbaru, tiga presiden terdahulu). Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru. Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu. Menghitung: menambahkan dua angka, mengurangi 100 dengan 7. Menyalin gambar: persegi, tanda silang, kubus tiga dimensi. Menggambar bentuk jam, membuat peta ruangan. Menunjukkan ke sisi kanan dan kiri tubuh. Memperagakan: mengenakan jaket, meniup peluit, menggunakan sikat gigi. Sumber: Dimodifikasi dari Carolyn M. Hudak dan Barbara M. Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Jakarta: EGC, 1996 dalam Muttaqin, d) Pemeriksaan Saraf Kranial Pemeriksaan saraf kranial dimulai dengan mengatur posis klien sehingga duduk di tepi tempat tidur bila memungkinkan, perhatikan kepala, wajah, dan leher. Nervus I (Olfakto rius) Teknik Pemeriksaa n Mata klien ditutup dan pada saat yang sama satu lubang Tabel 2.3 Ringkasan Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Normal Abnormal Penyebab Abnormalitas Mampu membedaka Kehilangan kemampuan n zat untuk aromatis lemah. membedakan bau. ISPA (paling sering), meningioma pada sulkus olfaktorius, tumor etmoid, fraktur basis kranii dan kongenital. Penyebab

49 II (Optikus ) hidung ditutup, klien diminta membedaka n zat anomatis lemah. Penilaian ketajaman penglihatan (tes Snellen). Lapang pandang (tes konfigurasi jari tangan). Pemeriksaa n fundus, pemeriksaa n dengan ottalmoskop. unilateral: trauma kepala tanpa fraktur, meningioma awal pada sulkus olfaktorius. Visus Visus Lesi di kiasma optikum, lesi normal. menurun. saraf optikus, kelainan di kornea, lensa (katarak, anomali refraksi), korpus viterum atau perdarahan di retina. Lapang pandang normal, mampu melihat jari-jari yang bergerak pada jarak yang sama dengan pemeriksa. Keadaan lensa iris, retina, pupil tidak ada kelainan, papil edema tidak ada. Lapang pandang menurun, tidak mampu melihat jari-jari yang bergerak pada jarak yang sama dengan pemeriksa. Ditemukan adanya: myopia, hipermetropi a, emetropia, dan papill edema. Lesi di susun optikus, mulai dari saraf optikus, kisma, traktus optikus, traktus genikulo-kalkarina pada tingkat lobus temporal, parietal, dan oksipital. Papill edema disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial Observasi Kelopak Adanya Retraksi bilateral merupakan

50 kelopak mata retraksi manifestasi proses patologis di mata. normal. kelopak mata bagian kaudal ventrikel ke-3 bilateral dan dan bagian mesensefalon. unilateral. Observasi bentuk dan ukuran pupil Bentuk pupil bundar dan batasnya rata dan licin, Midriasis dan miosis unilateral Reflek cahaya yang menghilang dan reflek akomodis yang utuh, hilangnya akomodasi tetapi reflek cahaya masih utuh, pupil yang miosis, III, IV, diameter pupil yang dilatasi, & VI pupil antara (Okulom 2-6 mm otoris, Troklearis, Abdusen ) Perbandingan bentuk dan ukuran pupil Pupil sama besar, perbedaan kurang dari 1 mm Anisokor, perbedaan lebih dari 1 mm Trauma, herniasi tentorium, dan paralisis otot-otot ocular Pemeriksaa n refleks pupil.. Refleks cahaya langsung Cahaya meninggalka n pupil, pelebaran pupil akan terlihat Cahaya meninggalka n pupil, pelebaran pupil tidak ada Lesi otak tengah misalnya pupil Argyll Robertson, lesi ganglion siliaris. Refleks konsensual Miosis pupil pada kedua sisi Miosis pupil unilateral Lesi di lintasan aferan. Refleks pupil akomodasi atau konver- Pupil semakin menyempit pada pendekatan Pupil tidak menyempit pada pendekatan objek yang Lesi di lintasan efergen

51 V (Trigemi nus) Gensi objek yang dilihatnya Pemeriksaa n gerakan bola mata volunteer Pemeriksaa n fungsi motorik saraf trigeminus Pemeriksaa n fungsi motorik saraf trigeminus Pemeriksaa n fungsi sensorik saraf trigeminus Gerakan konjugat dan gerakan konvergen normal Mata dapat melirik ke satu atau lain arah Koordinasi otot-otot yang melakukan gerakan mengunyah normal Kemampuan menunjukka n batas-batas daerah defisit sensorik menurut perasaan dilihatnya (gangguan refleks konvergen) Diplopia Gangguan impuls dan sinkronisasi di area 8 dan 19 Brodmann Adanya Manifestasi lesi di pusat lirikan gerakan atau area 8 Brodmann di lobus abnormal frontalis. nistagmus dan gerakan okulogirik Penyimpanga Paresis dan paralisi otot-otot n rahang pengunyah disebabkan saraf bawah ke sisi trigeminus mengidap lesi ipsilateral, nuklearis atau infranuklearis kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus internus dan eksternus Ketidak- Trauma kapitis, infeksi mampuan glandula parotis, regenerasi menunjukkan pada Bell s palsy. Lesi pada batas daerah ganglion atau radiks sensorik defisit (neuroma akustik) sensorik. Adanya hipestesis,

52 sendiri parestesis, dan anestesia pada wajah Pemeriksaa n refleks trigeminal Refleks masseter, kontraksi otot penutup Refleks masseter hilang atau meningkat. Refleks masseter hilang pada paralisis nuklearis dan infranuklearis saraf trigeminus dan refleks meningkat pada lesi mulut. Refleks supranuklearis saraf Refleks kornea, tidak trigeminus. kornea, ada kedipan kedipan kelopak kelopak mata. mata reflektorik secara bilateral. VII (Fasialis Inspeksi wajah Wajah simetris Wajah simetris Lesi UMN, lesi LMN, Bell s palsy, GBS. ) Pemeriksaa Pendengaran Tuli saraf Tumor, degenerasi, trauma, n normal toksisitas, infeksi atau penyakit pendengara batang otak VIII (Vestibu laris) n Pemeriksaa n fungsi bestibular Sikap berdiri dan sikap badan sewaktu Tuli konduktif Gangguan keseimbanga n Serumen, otitis media, otosklerosis atau penyakit paget Gangguan penghantaran impuls proprioseptif

53 IX & X (Glosofa ringeal, Vagus) XI (Asesori - us) XII (Hipoglo sus) Mekanisme menelan. Pengecapan Inspeksi fungsi otot sternokleido mastoideus dan trapezius otor Pemeriksaa n lidah bergerak seimbang Proses menelan normal, pengecapan ½ belakang bagian lidah normal Otor sternokleido mastoideus dan trapezius normal Lidah simetris otot Gangguan menelan hebat, gangguan pengecapan dan gangguan kemampuan mobilisasi sekret Tortikolis. Atrofi otot sternokleido mastoideus dan trapezius bilateral dan unilateral. Asimetris, deviasi pada satu sisi dan fasikulasi. Penyebab sentral: tumor, lesi vascular dan penyakit motorneuron. Lesi perifer: tumor, aneurisma, meningitis kronis, dan GBS. Unilateral: trauma leher, basis kranii, dan tumor foramen juguare. Bilateral: penyakit motor neuron, poliomiemitis, dan GBS. Lesi UMN, lesi LMN, lesi perifer, meningitis, GBS Sumber: Dimodifikasi dari Carolyn M. Hudak dan Barbara M. Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Jakarta: EGC, 1996 dalam Muttaqin, e) Pemeriksaan sistem motorik. Pemeriksaan yang diteliti pada sistem motorik meliputi inspeksi umum (postur, ukuran otot, gerakan abnormal, dan kulit), fasikulasi, tonus otot, kekuatan otot, serta keseimbangan dan koordinasi. Pada pemeriksaan sistem sensorik dinilai

54 persepsi nyeri dan sushu, vibrasi, serta raba halus (Talley, 1995 dalam Muttaqin, 2008). 7) Nyeri/ kenyamanan Pada klien dengan stroke iskemik akan merasakan suatu keadaan ketidaknyamanan, Gejala: sakit kepala. Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot. 8) Pernapasan Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami masalah dalam sistem pernapasannya, Gejala: merokok. Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan napas, pernapasan sulit, suara napas terdengar ronchi. 9) Keamanan Pada klien dengan stroke iskemik akan sangat rentan terhadap faktor keamanan, Tanda: masalah dalam penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan. 10) Interaksi sosial Pada klien dengan stroke iskemik akan mengalami kesulitan dalam melakukan sosial dalam lingkungan sekitarnya. Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan dalam berkomunikasi. 11) Penyuluhan/ pembelajaran Pada klien dengan stroke iskemik sangat diperlukan penyuluhan/ pembelajaran unuk mencegah masalah lebih lanjut. Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke. i. Pemeriksaan Penunjang 1) CT-Scan (Computed Tomography) Scan: memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark, CT-Scan dapat digunakan untuk infark dengan perdarahan.

55 2) Magnetic Resonance Imaging (MRI): menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 3) Angiografi Serebri: adalah proses penyelidikan dengan menggunakan sinar-x terhadap sirkulasi serebri setelah zat kontras disuntikkan ke dalam arteri yang dipilih yang digunakan untuk menyelidiki penyakit vaskular. Angiografi serebri dilakukan dengan memasukkan kateter melalui arteri femoralis di antara sela paha dan masuk menuju pembuluh darah bagian atas. Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. 4) Mielogram: adalah sinar-x terhadap melihat ruang subaraknoid spinal dengan menyuntikkan zat kontras ke ruang subaraknoid spinal melalui pungsi spinal. 5) Elektroensefalografi (EEG): merekam aktivitas umum elektrik di otak, dengan meletakkan elektroda-elektroda pada daerah kulit kepala atau dengan menempatkan mikroelektroda dalam jaringan otak. EEG adalah uji yang bermanfaat untuk mendiagnosis gangguan kejang seperti epilepsi dan merupakan prosedur scanning untuk koma atau sindrom otak organik. Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak. 6) Elektromiografi (EMG): digunakan dalam menentukan ada tidaknya gangguan neuromuskular dan miopatis. j. Pemeriksaan Laboratorium Klinik 1) Hitung jenis darah lengkap: eritrosit, hematokrit, hemoglobin, dan leukosit. 2) Kadar elektrolit serum: natrium serum, kalsium. 3) Kalsium serum 4) Glukosa serum 5) Masa perdarahan: trombosit 6) Prothrombine time (PT): merupakan penilaian lama pembekuan secara ekstrinsik. Normalnya menit.

56 7) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT): merupakan penilaian jalan pembekuan secara intrinsik. Normalnya menit. Tabel 2.4 Kadar Elektrolit dalam Serum Elektrolit Plasma Intestisial Inraselular Na 145 meg/l 143 meg/l 14 meg/l Cl 100 meg/l 110 meg/l - HCO 3 27 meg/l 27 meg/l 10 meg/l K 4 meg/l 4 meg/l 150 meg/l Ca 5 meg/l 5 meg/l - Mg 3 meg/l 3 meg/l 28 meg/l PO 4 3 meg/l 3 meg/l 113 meg/l SO 4 1 meg/l 1 meg/l - Protein 16 meg/l 2 meg/l 74 meg/l Sumber: Perry dan Potter, Shock: Comprehensive Nursing Management, St. Louis: Mosby Company, 1983 dalam Muttaqin, Kemungkinan Diagnosa Keperawatan Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik menurut NANDA Internasional Inc, Diagnosis Keperawatan Defenisi & Klasifikasi ( ), adalah sebagai berikut: a. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular, kelemahan, ketidakmampuan merasakan bagian tubuh, nyeri, penurunan motivasi. b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, penurunan kekuatan otot. c. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait, kurang pengendalian lingkungan d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang, faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik), kelembapan, usia eksterm.

57 e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan.

58 3. Rencana Keperawatan Tabel 2.5 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan NANDA, NIC-NOC No Diagnosa Keperawatan NOC NIC 1. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular, kelemahan, ketidakmam-puan merasakan bagian tubuh, nyeri, penurunan motivasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan defisit perawatan diri: mandi teratasi dengan kriteria hasil: Perawatan diri: Mandi Indikator: a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi. b. Tidak terganggu mengambil alat/ bahan mandi. c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. d. Tidak terganggu membersihkan area perineum e. Tidak terganggu mengeringkan badan. Pergerakan Indikator: a. Tidak terganggu keseimbangan b. Tidak terganggu koordinasi. c. Tidak terganggu cara berjalan. d. Tidak terganggu gerakan otot. e. Tidak terganggu gerakan sendi. Memandikan a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau sesuai dengan keinginan/ keadaan (pasien). b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan. c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman. d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang diperlukan. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran, parfum). f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan kebutuhan. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang kering. i. Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam. k. Monitor kondisi kulit saat mandi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi.

59 2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, penurunan kekuatan otot f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. g. Tidak terganggu berjalan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ambulasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Dapat menopang berat badan b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif c. Dapat berjalan dengan pelan Perawatan Kaki a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema. b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan dengan tepat. c. Berikan rendamkan kaki, jika diperlukan. d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama. e. Oleskan lotion. f. Bersihkan kuku. g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan, sesuai indikasi. h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien pada kaki. i. Monitor tingkat hidrasi kaki. Perawatan kuku a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu. b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu. c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting kutikula. d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan. Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan

60 Pergerakan a. Keseimbangan tidak terganggu b. Cara berjalan tidak terganggu c. Gerakan otot tidak terganggu d. Gerakan sendi tidak terganggu e. Dapat bergerak dengan mudah postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagaiaktivitas d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh pasien. Manajemen energi a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan perkembangannya b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Hindari lingkungan yang beresiko c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan

61 d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik Peningkatan latihan: latihan kekuatan a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan fungsional, sumber peralatan latihan, kecenderungan pribadi dan dukungan sosial c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok otot d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/ berlawanan) untuk menghindari cedera dalam latihan tertentu e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan lain untuk program latihan otot Terapi latihan: pergerakan sendi a. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan bantuan atau ROM aktif d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM aktif e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi.

62 3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait, kurang pengendalian lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan rasa nyaman tertatasi dengan kriteria hasil: Status kenyamanan Indikator: a. Tidak terganggunya kesejahteraan fisik b. Tidak terganggunya kontrol terhadap penyakit. c. Tidak terganggunya dukungan sosial dari keluarga d. Tidak terganggunya perawatan sesuai dengan kebutuhan. Status Kenyamanan: Fisik Indikator: a. Tidak terganggunya kontrol terhadap gejala. b. Tidak terganggunya relaksasi otot. c. Tidak terganggunya perawatan diri dan kebersihan. d. Tidak terganggunya kepatenan jalan napas. Pengaturan posisi a. Tempatkan pasien diatas matras/ tempat tidur terapeutik. b. Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan sesudah perubahan posisi). c. Posisikan (pasien) sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat. d. Dorong latihan ROM aktif dan pasif. e. Jangan memposisikan (pasien) dengan penekanan pada luka. f. Pertahankan posisi dan integritas traksi. Manajemen Nyeri a. Lakukan pengkajian nyeri secara kopherensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi. b. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif. c. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap nyeri. d. Evaluasi pengalamn nyeri masa lalu. e. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (misalnya farmakologis, nonfarmakologis, interpersonal) untuk memfasilitasi penurunan nyeri. f. Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri dalam interval yang spesifik. Terapi Relaksasi a. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya, musik, meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi rahang, dan relaksasi

63 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang, faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik), kelembapan, usia Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil: Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa Indikator: a. Tidak terganggu suhu kulit b. Tidak terganggu hidrasi c. Tidak terganggu perfusi jaringa serebral d. Tidak terganggu pertumbuhan otot progresif). b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan. c. Dorong klien untuk mengambil posisi yang nyaman dengan pakaian longgar dan mata tertutup. d. Dapatkan perilaku yang menunjukkan terjadinya relaksasi, misalnya bernafas dalam, menguap, pernapasan perut, atau bayangan yang menyenangkan. e. Minta klien untuk rileks dan merasakan sensasi yang terjadi. f. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap kata. g. Tunjukkan dan praktikkan teknik relaksasi pada klien. h. Dorong klien untuk mengulang praktik teknik relaksasi, jika memungkinkan. i. Evaluasi laporan individu terkait dengan relaksasi yang dicapai secara teratur, dan monitor ketegangan otot secara parodi, denyut nadi, tekanan darah dan suhu tubuh dengan tepat. j. Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap relaksasi. Pengecekkan Kulit a. Dapatkan orderan dokter b. Monitor kondisi kulit pada lokasi c. Monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat d. Berikan pergerakan dan latihan e. Bantu perubahan posisi tubuh yang teratur Perawatan Luka

64 eksterm. 5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan e. Tidak terganggu integritas kulit f. Tidak ada lesi g. Tidak ada penebalan kulit h. Tidak ada nekrosis i. Tidak ada pengerasan kulit Sumber: Nursing Outcomes Classification Edisi Kelima (2013) Nursing Interventions Classification Edisi Keenam (2013). Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil: Status pernapasan: kepatenan jalan napas Indikator: a. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan b. Tidak ada deviasi kemampuan dalam mengeluarkan sekret c. Tidak ada pernapasan cuping hidung d. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan e. Tidak ada batuk f. Tidak ada akumulasi batuk a. Ukur luas luka, yang sesuai b. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun c. Berikan perawatan ulkus pada kulit d. Reposisikan pasien setidaknya setiap 2 jam e. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Manajemen jalan napas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada c. Buang sekret d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar, dan batuk e. Kelola pemberian bronkodilator f. Kelola nebulizer ultrasonik g. Posisikan untuk meringankan sesak napas h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi

65 4. Implemetasi Keperawatan Tahap implementasi berpusat pada pelaksanaan intervensi yang diidentifikasi dalam rencana asuhan keperawatan dan pemantauan reaksi pasien terhadap intervensi tersebut. Tahap ini harus mendukung pendapat medis dan pendapat professional kesehatan lainnya, misalnya terapis okupasional atau ahli gizi. Aspek intervensi keperawatan ini untuk mencapai tujuan dan hasil yang disetujui untuk menyembuhkan penyakit dan meningkatkan kesehatan, dan jika mungkin, mengoptimalkan kemandirian. Peran perawat selama tahap ini adalah bertindak sebagai pendidik dan mengajari pasien bagaimana mempelajari cara baru untuk mencapai kebersihan setelah mengalami penyakit atau trauma dan juga menjelaskan bagaimana aspek mempertahankan kebersihan menjadi penting untuk kesehatan pasien sacara keseluruhan. Misalnya, pasien mungkin tidak menyadari hubungan antara ketidaksesuaian gigi palsu atau gigi palsu yang patah, status nutrisi yang buruk dengan kelambatan penyembuhan penyakit. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan digambarkan sebagai bagian akhir proses keperawatan, evaluasi keefektifan tahap implementasi (dan intervensi keperawatan) memungkinkan perawat dan pasien untuk memantau dan menilai tujuan dan hasil yang telah tercapai. Akan tetapi, pendekatan sistematik merupakan proses yang berkelanjutan dan evaluasi adalah aspek yang konstan pada asuhan keperawatan, tergantung kepada situasi perawatan dan status kesehatan pasien, beberapa intervensi keperawatan harus dievaluasi per-jam, dan terkadang per-hari, per-minggu atau bahkan per-bulan. Pasien yang dirawat di bangsal atau di unit perawatan intensif mungkin memerlukan pemantauan kondisi per-jam, sementara pasien yang tinggal di panti werda membutuhkan beberapa aspek perawatan, misalnya pengendalian nyeri, pemantauan yang terus menerus, dan perawatan kebersihan mulut yang dipantau perminggu atau per bulan.

66 Metode evaluasi yang digunakan sama dan dengan menggunakan instrument yang sama seperti pengkajian awal. Pengumpulan data memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi apakah terdapat perubahan pada kondisi pasien dan menentukan apakah asuhan keperawatan telah efektif atau belum efektif. Tujuan yang tidak tercapai dapa terjadi karena berbagai pengaruh; kondisi pasien secara keseluruhan yang memburuk.

67 BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN A. Deskripsi Kasus 1. Pengkajian Asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik dilakukan pada tanggal 20 Mei sampai tanggal 24 Mei 2017 dari jam WIB s/d selesai di Ruang IRNA C Lantai 2 Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi dengan dua orang partisipan yaitu partisipan I Tn. F umur 75 tahun dan partisipan II Tn. M 57 tahun, didapatkan data sebagai berikut: Tabel 4.1 Pengkajian Keperawatan PARTISIPAN I IDENTITAS KLIEN Tn. F, seorang laki-laki berusia 75 tahun yang lahir di Medan, 03 Juli 1947 merupakan seorang buruh yang bekerja setiap ada orang yang ingin meminta bantuan Tn. F untuk membangun rumah. Klien memiliki berat badan 50 kg dan tinggi badan 160 cm. Tn. F tinggal di Guguk Tigo, Jorong Padang Tujuh, Pasaman. RM KELUHAN UTAMA Tn. F dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 17 Mei 2017 jam WIB dibawa oleh keluarga dengan keluhan Tn. F tidak sadarkan diri ±3 jam sebelum masuk RSSN Bukittinggi, ekstermitas kanan Tn. F lemah (+), bibir mencong (+), lidah tidak simetris (+), mual muntah (-). Tekanan darah 120 / 80 mmhg, nadi 56 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36 C dengan GCS E 4 M 6 Vafasia Tn. F mendapatkan terapi Nacl 0,9%, terapi oksigen 3 L / i, ranitidine 2 1 amp, neudex 1 1 tab, as.folat, citicolin 2 50 mg. PARTISIPAN II IDENTITAS KLIEN Tn. M, seorag laki-laki yang berusia 57 tahun yang lahir di Tanjung Barulak, 01 April 1960 yang beragama Islam, yang bekerja sebagai petani dengan tamatan SLTA. Tn. M tinggal di Jorong Padang Langgo, Tanjung Barulak. Tn. M memiliki berat badan 55 kg dan tinggi badan 160 cm. RM KELUHAN UTAMA Tn. M dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 19 Mei 2017 jam WIB dibawa oleh keluarga dengan keadaan sadar dengan keluhan pasien anggota gerak sebelah kiri berat sejak ±3 bulan yang lalu, bicara pelo (+), bibir mencong (+) sejak ±3 hari yang lalu, bicara kurang jelas, lidah tidak simetris, sakit kepala yang hebat dengan skala nyeri 5 dengan nyeri hilang timbul di bagian seluruh kepala dengan lama nyeri 5-10 detik (+) sejak ±1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-), menelan (-). Dengan tekanan darah 160 / 100 mmhg, HR 102 x / i, RR 22 x / i, Suhu 37 C, dengan GCS 14 (E 4 M 5 V 5 )

68 Tn. M mendapatkan terapi O 2 3 L / i, IVFD NaCl 0,9%, injeksi ranitidine 2 1, piracetam 1200 mg 2 1, neurodex 1 1. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam WIB klien rawatan hari ketiga tampak masih terpasang NGT, infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kiri, terpasang O 2 3 L / i, terpasang kateter. Keluhan utama yang dirasakan oleh Tn. F yaitu anggota gerak sebelah kanan masih lemah, anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat. Tekanan darah 140 / 90 mmhg, nadi 70 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36 C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam WIB klien rawatan pertama terpasang NGT, infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kanan, terpasang O2 3L/i, klien batuk sejak mulai dirawat di RSSN Bukittinggi, anggota gerak kiri masih berat, terasa kebas, kepala sakit sejak klien dibawa ke RSSN Bukittinggi, aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. Tekanan darah 170 / 120 mmhg, nadi 100 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 37 C RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Tn. F belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Dan klien mempunyai riwayat hipertensi sejak ±1tahun yang lalu dan tidak terkontrol sebelumnya. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita stroke seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit berat lainnya. AKTIVITAS SEHARI-HARI Klien mengatakan pada saat sehat klien makan 2 sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang klien ada makan buah, dengan makan habis kebiasaan klien yang suka makan-makanan bersantan dan suka makan gorengan dan klien minum ±1800cc/per hari dengan minum air putih. Pada saat klien dirawat klien mendapatkaan diit MC cc dan dibantu oleh tim pelayan kesehatan untuk memberikan MC kepada klien dan mengajarkan kepada keluarga cara memberikan minum melalui NGT kepada pasien. BAB klien selama sehat yaitu tidak teratur dalam satu hari ada BAB dan ada tidak BAB, dengan konsistensi lunak, bau khas, dan BAK klien lancar, bau khas, warna kuning kecoklatan. Pada saat sakit klien belum ada BAB sampai tanggal 20 Mei 2017 dan BAK klien RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Tn. M belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan klien ada riwayat hipertensi sebelumnya sejak ±3bulan yang lalu yang tidak terkontrol. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit berat lainnya. AKTIVITAS SEHARI-HARI Klien mengatakan pada saat sakit klien makan 3 sehari dengan porsi makan nasi, lauk, sayur, dan jarang untuk memakan buah dengan makan habis tetapi klien mempunyai kebiasaan makan bersantan dan klien minum air putih ±1000cc/perhari, dan klien suka minum teh 4 gelas dalam sehari. Pada saat sakit, klien mendapatkan diit MC 5 250cc melalui NGT yang dibantu oleh tim pelayanan kesehatan dan keluarga. BAB klien saat sehat yaitu tidak teratur kadang ada dalam sehari kadang tidak, BAK klien lancar tanpa ada masalah dengan bau khas, berwarna kuning kecoklatan. Pada saat sakit, klien belum ada BAB dan klien BAK menggunakan pispot 6-7 dalam sehari tanpa ada masalah. Pada pola aktivitas sehari-hari selama sehat, klien merupakan seorang petani yang bekerja setiap hari dari pagi

69 terpasang kateter urine. Pada pola aktivitas sehari-hari selama sehat, klien merupakan seorang buruh pekerja yang bekerja setiap ada pembangunan rumah tanpa ada gangguan atau keluhan selama bekerja, klien mempunyai kebiasaan merokok yang dalam 1 hari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok dan saat sakit aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur. Pada pola istirahat dan tidur klien selama dirumah klien tidak ada istirahat karena bekerja dan kalau tidak ada bekerja klien duduk-duduk diwarung untuk minum kopi sambil merokok, dan tidur klien dirumah nyenyak dari jam 22.00WIB sampai jam WIB, pada saat dirawat dirumah sakit klien kebanyakan tidur. Pola mandi klien selama dirumah sebanyak 1 sehari setelah selesai bekerja saja dan saat dirawat klien mandi setiap pagi dibantu oleh perawat dan keluarga. PEMERIKSAAN FISIK Pada saat melakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien compos mentis dengan GCS 13 (E4M4V5), dengan hasil pengukuran tekanan darah 140/90mmHg (tekanan darah sistol normal mmHg dan tekanan darah diastol normal mmhg), suhu 36,6 C (normal 36,5 C-37,5 C), nadi 90 x / i (normal x / i ), dan RR 23 x / i (tinggi, normal x / i ), kepala normochepal, rambut klien sudah ditumbuhi uban, rambut tampak kusam dan berminyak, berketombe, tidak mudah dicabut, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokhor, dengan diameter pupil 2mm/2mm, hidung terpasang NGT dengan keadaan bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman masih baik bisa membedakan bau minyak kayu putih dan balsem, mulut tampak kering, gigi sudah tidak ada dibagian bawah, gigi tampak kotor, lidah tampak putih, lidah tampak tidak simetris, reflek mengunyah baik, reflek menelan (-), bibir lebih mencong ke sebelah kanan, bicara masih pelo, telinga bersih, tidak ada serumen, simetris kiri dan kanan, pendengaran masih baik bisa mendengarkan gesekan jai-jari yang dilakukan oleh perawat, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid. jam WIB sampai jam WIB tanpa ada gangguan selama melakukan aktivitas dan klien mempunyai kebiasaan merokok yang telah dihentikannya sejak ±3bulan yang lalu dan saat sakit, aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur. Pada pola istirahat klien selama sehat, klien istirahat saat jam sholat dan berteduh di tengah-tengah sawah sambil beristirahat dan makan siang dan pola tidur klien nyenyak tanpa ada gangguan dari jam WIB sampai jam WIB, pada saat dirawat dirumah sakit klien tidak bisa tidur karena batuk dan sakit kepala yang sedang dirasakan oleh klien. Pola mandi klien selama dirumah sebanyak 2 sehari setelah sebelum berangkat bertani dan selesai bertani dan saat dirawat klien mandi setiap pagi dibantu oleh perawat dan keluarga. PEMERIKSAAN FISIK Pada saat melakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien compos mentis dengan GCS 14 (E4M5V5), dengan hasil pengukuran tekanan darah 140/100 mmhg (tekanan darah sistol normal mmHg dan tekanan darah diastol normal 80-89mmHg), suhu 36,9 C(normal 36,5 C-37,5 C), nadi 99 x / i (normal x / i ), dan RR 25 x / i (normal x / i ), kepala normochepal, rambut klien hitam dengan keadaan rambut berminyak, tidak mudah dicabut, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokhor dengan diameter 2mm/2mm, palpebra edema tidak ada, hidung tampak terpasang NGT dengan keadaan bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, pernapasan tidak cuping hidung, penciuman masih baik bisa membedakan bau minyak kayu putih dan balsem, mulut tampak kering, gigi masih utuh, lidah tampak putih, lidah tampak mencong, reflek mengunyah masih baik, reflek menelan (-), bibir tampak mencong ke kanan, bicara masih pelo, telinga bersih simetris kiri dan kanan, pendengaran masih baik bisa mendengarkan gesekan jari-jari yang dilakukan oleh perawat, tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid.

70 Pada pemeriksaan paru-paru, tampak simetris kiri dan kanan, palpasi: fremitus kiri dan kanan, perkusi: sonor, auskultasi: vesikuler. Pada pemeriksaan jantung, tampak iktus cordis terlihat, palpasi: iktus cordis teraba, di RIC 2, perkusi: batas jantung normal, auskultasi: suara jantung normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak simetris kiri dan kanan, palpasi: tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, perkusi: thympani, auskultasi: bising usus normal. Pada pemeriksaan genitalia tampak klien terpasang kateter, bersih, dan pada pemeriksaan ekstermitas bagian atas terpasang infus disebelah kiri, akral hangat, CRT <3detik, dan ekstermitas bawah akral dingin, CRT <3detik, tidak ada edema. Kekuatan otot klien PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 Mei 2017 menunjukkan gula darah nuchter 51 mg / dl (normal mg / dl ), gula darah 2 jam PP 125 mg / dl (normal <200 mg / dl ), asam urat 8,0 mg / dl (tinggi, normal untuk laki-laki 3-7 mg / dl ), HDL kolesterol 30 mg / dl (rendah, normal >65 mg / dl ), total kolesterol 189 mg / dl (normal <220 mg / dl ), LDL kolesterol 138 mg / dl (normal <150 mg / dl ), trigliserida 103 mg / dl (normal <150 mg / dl ). Terapi obat yang didapatkan neurodex tab 1 1, asam folat tab 1 1, piracetam 1200mg tab 2 1, paracetamol 500 mg tab 3 1, allopurinol 300mg tab 1 1, ranitidine 2 1 amp, cetinizon 250mg 2 1 amp, gentalex salap. Pada pemeriksaan paru-paru, tampak simetris simetris kiri dan kanan, klien menggunakan otot bantu pernapasan saat bernapas, palpasi: fremitus kiri dan kanan, perkusi: sonor, auskultasi: vesikular. Pada pemeriksaan jantung tampak iktus cordis, palpasi: iktus cordis teraba di RIC 2, perkusi: batas jantung normal, auskultasi: suara jantung normal. Pada pemeriksaan abdomen tampak simetris kiri dan kanan, buncit, palpasi: tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas, perkusi: thympani, auskultasi: bising usus normal. Pada pemeriksaan genitalia, klien tidak memasang kateter ataupun pampers, tampak bersih. Pemeriksaan ekstermitas atas klien terpasang infus disebalah kanan, akral hangat, CRT <3detik, tidak ada edema dan ekstermitas bawah akral dingin, CRT <3detik, tidak ada edema. Dengan kekuatan otot PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 20 Mei 2017 menunjukkan gula darah nuchter 93 mg / dl (normal mg / dl ), gula darah 2 jam PP 104 mg / dl (normal <200 mg / dl ), asam urat 5,7 mg / dl (normal untuk laki-laki 3-7 mg / dl ), total kolesterol 154 mg / dl (normal <220 mg / dl ), HDL kolesterol 47 mg / dl (rendah, normal >65 mg / dl ), LDL kolesterol 89 mg / dl (normal <150 mg / dl ), trigliserida 90 mg / dl (normal <150 mg / dl ). Terapi Obat yang didapatkan piracetam tab 2 1, neurodex tab 1 1, simuastatin tab 1 1, ambroxol sirup 1 1 sendok, paracetamol tab 3 1, ranitidine inj 2 1 amp IV. 2. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan diangkat berdasarkan data yang didapatkan berupa data subjektif dan data objektif. Pada partisipan I Tn. F ditemukan 3 diagnosa keperawatan, sedangkan pada partisipan II Tn. M ditemukan 3 diagnosa keperawatan.

71 Tabel 4.2 Diagnosa Keperawatan PARTISIPAN I PASRTISIPAN II Berdasarkan pengkajian, pemeriksaan fisik dan pengkajian masalah diagnosa keperawatan yang muncul adalah pertama defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan. Diagnosa ini diangkat dengan data subjektif klien dan keluarga mengatakan bahwa untuk mandi masih dibantu oleh perawat karena keluarga belum bisa memandikan klien, dan klien tidak ada keramas ataupun menggosok gigi. Data objektifnya dinilai dari kekuatan otot pada ekstermitas atas kanan pasien 0, kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 2, kekuatan otot ekstermitas atas kiri 5, kekuatan otot ekstermitas bawah kiri 5, serta klien di bantu oleh keluarga dan perawat dalam kebutuhan sehari-harinya termasuk mandi, tampak kusam, berminyak, dan berketombe, gigi tampak kotor, lidah tampak putih. Berdasarkan pengkajian, pemeriksaan fisik dan pengkajian masalah diagnosa keperawatan yang muncul adalah pertama defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan. Diagnosa ini diangkat dengan data subjektif klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, klien mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat, dan data objektif yang ditemukan rambut berminyak, lidah klien tampak berwarna putih, aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarga dan perawat termasuk memandikan klien di tempat tidur, kekuatan otot anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 4, anggota gerak kiri bawah 4. Diagnosa kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan data subjektif ditemukan yaitu klien mengatakan anggota gerak kanannya lemah, anggota gerak kanan masih terasa berat dan data objektif aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga, dengan kekuatan otot klien kanan atas 0, kanan bawah 2, kiri atas 5, kiri bawah 5, dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur. Diagnosa ketiga, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) yang ditandai dengan data subjektif keluarga mengatakan sejak pertama masuk RS sudah ada luka yang berwarna merah dengan panjang luka 10cm dan lebar 6cm dengan keadaan luka basah, luka berada di pundak klien, luka terbuka. Diagnosa kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan data subjektif ditemukan yaitu data subjektif ditemukan yaitu klien mengatakan anggota gerak kiri klien masih lemah, terasa berat, dan tangan kiri masih terasa kebas dan data objektif yang ditemukan yaitu aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 4, anggota gerak kiri bawah 4, dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur. Diagnosa ketiga, ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan yang ditandai dengan batuk yang tidak efektif, gelisah, sputum dalam jumlah yang berlebihan, sputum berwarna kuning pekat, klien memakai otot bantu pernapasaan saat batuk, tampak letih setelah selesai batuk. 3. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan dilakukan pada kedua partisipan mengacu kepada NIC dan NOC. Berikut ini adalah rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan kepada kedua partisipan.

72 Tabel 4.3 Rencana Keperawatan PARTISIPAN I Intervensi keperawatan merupakan susunan kegiatan yang akan dilakukan berdasarkan kepada masalah keperawatan yang ditemukan. Masalah keperawatan pertama adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan. PARTISIPAN II Intervensi keperawatan merupakan susunan kegiatan yang akan dilakukan berdasarkan kepada masalah keperawatan yang ditemukan. Masalah keperawatan pertama adalah defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan. NOC Perawatan diri: Mandi Indikator: a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi. b. Tidak terganggu mengambil alat/bahan mandi. c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. d. Tidak terganggu membersihkan area perineum e. Tidak terganggu mengeringkan badan. Pergerakan Indikator: a. Tidak terganggu keseimbangan b. Tidak terganggu koordinasi. c. Tidak terganggu cara berjalan. d. Tidak terganggu gerakan otot. e. Tidak terganggu gerakan sendi. f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. g. Tidak terganggu berjalan. NIC Memandikan a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau sesuai engan keinginan/keadaan (pasien). b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan. c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman. d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang diperlukan. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran, parfum). f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan kebutuhan. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang kering. i. Tawarkan mencuci tangan setelah NOC Perawatan diri: Mandi Indikator: a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi. b. Tidak terganggu mengambil alat/bahan mandi. c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. d. Tidak terganggu membersihkan area perineum e. Tidak terganggu mengeringkan badan. Pergerakan Indikator: a. Tidak terganggu keseimbangan b. Tidak terganggu koordinasi. c. Tidak terganggu cara berjalan. d. Tidak terganggu gerakan otot. e. Tidak terganggu gerakan sendi. f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. g. Tidak terganggu berjalan. NIC Memandikan a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau sesuai engan keinginan/keadaan (pasien). b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan. c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman. d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang diperlukan. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran, parfum). f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan kebutuhan. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang kering.

73 eliminasi dan sebelum makan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam. k. Monitor kondisi kulit saat mandi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi. Perawatan Kaki a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema. b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan dengan tepat. c. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan. d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama. e. Oleskan lotion. f. Bersihkan kuku. g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan, sesuai indikasi. h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien pada kaki. i. Monitor tingkat hidrasi kaki. Perawatan kuku a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu. b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu. c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting kutikula. d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan. Masalah keperawatan kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. NOC Ambulasi a. Dapat menopang berat badan b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif c. Dapat berjalan dengan pelan Pergerakan a. Keseimbangan tidak terganggu b. Cara berjalan tidak terganggu c. Gerakan otot tidak terganggu d. Gerakan sendi tidak terganggu i. Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam. k. Monitor kondisi kulit saat mandi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi. Perawatan Kaki a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema. b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan dengan tepat. c. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan. d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama. e. Oleskan lotion. f. Bersihkan kuku. g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan, sesuai indikasi. h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien pada kaki. i. Monitor tingkat hidrasi kaki. Perawatan kuku a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu. b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu. c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting kutikula. d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan. Masalah keperawatan kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. NOC Ambulasi a. Dapat menopang berat badan b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif c. Dapat berjalan dengan pelan Pergerakan a. Keseimbangan tidak terganggu b. Cara berjalan tidak terganggu

74 e. Dapat bergerak dengan mudah NIC Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagaiaktivitas d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh pasien. Manajemen energi a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan perkembangannya b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Hindari lingkungan yang beresiko c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik. Peningkatan latihan: latihan kekuatan a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan c. Gerakan otot tidak terganggu d. Gerakan sendi tidak terganggu e. Dapat bergerak dengan mudah NIC Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagaiaktivitas d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh pasien. Manajemen energi a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan perkembangannya b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Hindari lingkungan yang beresiko c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik Peningkatan latihan: latihan

75 b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan fungsional, sumber peralatan latihan, kecenderungan pribadi dan dukungan sosial c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok otot d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/berlawanan) untuk menghindari cedera dalam latihan tertentu e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan lain untuk program latihan otot. Terapi latihan: pergerakan sendi a. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan bantuan atau ROM aktif d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM aktif e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi. Masalah keperawatan ketiga, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik). NOC Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa Indikator: a. Tidak terganggu suhu kulit b. Tidak terganggu hidrasi c. Tidak terganggu perfusi jaringa serebral d. Tidak terganggu pertumbuhan e. Tidak terganggu integritas kulit f. Tidak ada lesi g. Tidak ada penebalan kulit h. Tidak ada nekrosis i. Tidak ada pengerasan kulit NIC Pengecekkan Kulit a. Dapatkan orderan dokter b. Monitor kondisi kulit pada lokasi kekuatan a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan fungsional, sumber peralatan latihan, kecenderungan pribadi dan dukungan sosial c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok otot d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/berlawanan) untuk menghindari cedera dalam latihan tertentu e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan lain untuk program latihan otot. Terapi latihan: pergerakan sendi a. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan bantuan atau ROM aktif d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM aktif e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi. Masalah keperawatan ketiga, ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebih. NOC Status pernapasan: kepatenan jalan napas Indikator: a. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan b. Tidak ada deviasi kemampuan dalam mengeluarkan sekret c. Tidak ada pernapasan cuping hidung d. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan e. Tidak ada batuk f. Tidak ada akumulasi batuk NIC

76 c. Monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat d. Berikan pergerakan dan latihan e. Bantu perubahan posisi tubuh yang teratur Perawatan Luka a. Ukur luas luka, yang sesuai b. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun c. Berikan perawatan ulkus pada kulit d. Reposisikan pasien setidaknya setiap 2 jam e. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Manajemen jalan napas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada c. Buang sekret d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar, dan batuk e. Kelola pemberian bronkodilator f. Kelola nebulizer ultrasonik g. Posisikan untuk meringankan sesak napas h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi. 1. Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang dilakukan berdaarkan rencana dan intervensi yang telah dibuat, tujuan melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi agar kriteria hasil dapat tecapai. Tabel 4.4 Implementasi Keperawatan PARTISIPAN I Implementai merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan kepada pasien sesuai dengan rencana tindakan yang telah dirumuskan. Implementasi dilakukan dimulai selama 5 hari dimulai tanggal 20 Mei-24 Mei Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan pertama adalah defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan kelemahan adalah mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien (memcuci rambut, oral hygiene) di tempat tidur, memandikan dengan suhu air yang nyaman dengan keadaan tubuh klien, memonitor keadaan kulit saat mandi, memberikan lotion pada area kulit yang kering, memberikan bedak pada lipatan yang dalam, periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, lesi, edema, membersihkan kuku serta mengajarkan kepeda tentang keperluan untuk melakukan kebersihan diri klien. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa PARTISIPAN II Implementai merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan kepada pasien sesuai dengan rencana tindakan yang telah dirumuskan. Implementasi dilakukan dimulai selama 5 hari dimulai tanggal 20 Mei-24 Mei Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan pertama adalah defisit perawatan diri; mandi berhubungan dengan kelemahan adalah mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien (memcuci rambut, oral hygiene) di tempat tidur, memandikan dengan suhu air yang nyaman dengan keadaan tubuh klien, memonitor keadaan kulit saat mandi, memberikan lotion pada area kulit yang kering, memberikan bedak pada lipatan yang dalam, periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, lesi, edema, membersihkan kuku serta mengajarkan kepeda tentang keperluan untuk melakukan kebersihan diri klien. Implementasi yang dilakukan pada

77 keperawatan kedua, yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah megukur tekanan darah klien sebelum dan sesudah latihan ROM, sebelum dan sesudah latihan ROM, mengatur posisi yang nyaman untuk klien dalam melakukan latihan ROM yaitu semifowler, melakuakn latihan ROM pada bagian tubuh yang mengalami kelemahan dan membandingkan antara bagian yang tidak lemah, setelah dilakukan latihan ROM, menganjurkan kepada keluarga untuk mendampingi klien dalam melakukan latihan ROM. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) adalah mendapatkan orderan dokter yaitu gentamex salap, memonitor kondisi kulit dengan melihat luka dalam keadaan basah, ukuran luka panjang 10 cm dan lebar 6cm, luka tampak basah dan berair, berwarna merah muda, merubah posisi klien setiap 2 jam dengan sim kiri dan sim kanan, memberikan salap gentamex setelah selesai mandi. diagnosa keperawatan kedua, yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah megukur tekanan darah klien sebelum dan sesudah latihan ROM, sebelum dan sesudah latihan ROM, mengatur posisi yang nyaman untuk klien dalam melakukan latihan ROM yaitu semifowler, melakuakn latihan ROM pada bagian tubuh yang mengalami kelemahan dan membandingkan antara bagian yang tidak lemah, setelah dilakukan latihan ROM, menganjurkan kepada keluarga untuk mendampingi klien dalam melakukan latihan ROM. Implementasi yang dilakukan pada diagnosa keperawatan yang ketiga yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan adalah memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dengan cara semifowler 15, melakukan fisioterapi dada dengan cara menepuk-nepuk punggung klien sehabis mandi dan teknik batuk efektif dengan cara batuk menarik napas dalam selama 3 kali dan membatukkan, memonitor status pernapasan klien dengan cara mengukur tanda-tanda vital. 5. Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan setiap hari selama 5 hari rawatan. Berikut ini hasil evaluasi yang telah dilakukan pada kedua partisipan. Tabel 4.5 Evaluasi Keperawatan PARTISIPAN I Selama perawatan yang dilakukan selama 5 hari rawatan mulai dari tanggal Mei 2017 telah dilakukan tindakan kepada klien pada diagnosa pertama yaitu defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan didapatkan hasil evaluasi keluarga sudah bisa dalam proses perawatan diri kepada klien tetapi tidak untuk oral hygiene, klien belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, perawat dan keluarga masih membantu klien dalam melakukan kebersihan seperti oral hygiene. Masalah keperawatan ini teratasi sebagian hingga hari kelima. PARTISIPAN II Selama perawatan yang dilakukan selama 5 hari rawatan mulai dari tanggal Mei 2017 telah dilakukan tindakan kepada klien pada diagnosa pertama defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan didapatkan hasil evaluasi klien sudah bisa dalam proses perawatan diri seperti mandi lap, perawat dan keluarga masih membantu klien dalam melakukan kebersihan seperti oral hygiene. Masalah keperawatan ini teratasi sebagian hingga hari kelima.

78 Pada diagnosa kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot didapatkan hasil klien sudah memperlihatkan ada peningkatan pada mobilisasi. Klien sudah mampu untuk memiringkan badannya ke kanan dan ke kiri, tetapi semua aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien mengalami peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 2, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5. Masalah keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik ini teratasi sebagian pada hari kelima. Pada diagnosa kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot didapatkan hasil klien sudah memperlihatkan ada peningkatan pada mobilisasi. Klien sudah mampu untuk memiringkan badannya ke kanan dan ke kiri, klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain, tetapi semua aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien mengalami peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5. Masalah keperawatan dengan hambatan mobilitas fisik ini teratasi pada hari kelima. Pada diagnosa ketiga, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) didapatkan hasil luka masih berair, luka sudah mulai mengecil dengan panjang 5 cm dan lebar 3 cm, luka berwarna kehitaman. Masalah keperawatan dengan kerusakan integritas kulit ini teratasi sebagian pada hari kelima. Pada diagnosa ketiga, ketidakefektifan bersihan jalan napas klien masih batuk, batuk berwarna kehijauan, klien masih menggunakan otot bantu pernapasan, klien masih sakit kepala, sputum banyak. Masalah keperawatan dengan ketidakefektifan bersihan jalan napas belum teratasi pada hari kelima. B. Pembahasan Kasus Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membandingkan antara teori dengan laporan kasus asuhan keperawatan dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) dengan penyakit stroke iskemik yang telah dilakukan sejak tanggal 20 Mei-24 Mei 2017 di IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi. Setelah melaksanakan asuhan keperawatan melalui pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi keperawatan. 1. Pengkajian Pada dua kasus diatas, terdapat perbedaan umur antara dua partisipan pertama yaitu Tn. F (partisipan I) berumur 75 tahun dan Tn. M (partisipan II) berumur 57 tahun. Menurut Asnawati dkk (2009) stroke dapat terjadi pada setiap usia. Dari hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Wayunah dan Saefulloh (2016) umur merupakan faktor risiko terjadinya stroke yang

79 tidak dapat dirubah, semakin meningkatnya umu maka risiko terjadinya stroke akan semakin meningkat. Pendapat ini sama dengan pendapat dari Sari, Indrawati, Dewi (2016) umur merupakan salah satu faktor risiko yang tidak dapat di dikontrol. Dari analisa peneliti, stroke banyak terjadi pada usia lanjut usia yang diakibatkan oleh gangguan sirkulasi pada satu atau lebih pembuluh darah otak, biasanya berhubungan dengan thrombosis, emboli, atau arterosklerosis Dan stroke biasanya menyerang laki-laki usia di atas 65 tahun, tetapi stroke juga dapat terjadi di berbagai usia. Menurut analisa peneliti, umur merupakan salah satu dari beberapa faktor risiko yang menjadi penyebab stroke ini, semakin bertambah usia seseorang maka semakin rentan terjadinya stroke. Terjadi pada kedua kasus Tn. F (partisipan I) yang berusia 75 tahun dan Tn. M (partisipan II) 57 tahun. Pada kasus Tn. F dan Tn. M terjadi keluhan lemah anggota gerak kanan dan lemah anggota gerak kiri, merasa kebas dan terasa berat bibir mencong, bicara pelo, Tn. M merasakan sakit kepala sementara Tn. F (partisipan I) tidak ada gejala sakit kepala. Menurut Widagdo, Suharyanto, dan Aryani (2008) mengatakan tanda dan gejala stroke tergantung pada luas dan lokasi yang dipengaruhi. Arteri serebral yang tersumbat oleh trombosit atau embolus dapat memperlihatkan tanda dan gejala seperti: hemiplegia, gangguan sensorik, aphasia, bingung sampai dengan koma, ketidakmampuan menggerakkan mata, sakit kepala. Manifestasi klinis stroke non hemoragik menurut Wayunah dan Saefulloh (2016) diantaranya adalah hipertensi, gangguan motorik (kelemahan otot, gangguan mobilitas fisik), gangguan sensorik, gangguan visual, gangguan keseimbangan, nyeri kepala (migrain, vertigo), muntah, disartria (kesulitan berbicara) dan perubahan mendadak status mental (apatis, somnolen, delirium, supor, koma). Ketidakaktifan fisik merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya serangan jantung dan stroke, yang ditandai dengan penumpukan lemak, kolesterol, kalsium dan unsur lain yang mensuplai darah ke otak maupun jantung. Menurut analisa peneliti, gejala-gejala yang dirasakan

80 oleh kedua pasien terjadi karena terjadinya perubahan perfusi jaringan pada otak yang dapat menimbulkan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menyebabkan iskemik otak. Otak yang mengalami kekurangan oksigen dapat mengganggu fungsi dari otak tersebut dan juga fungsi organ lainnya. Jadi berdasarkan analisa peneliti, gejala yang dirasakan oleh Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) sama dengan teori. Pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) sama suka memakan makanan yang bersantan dan berminyak. Dan sama-sama memiliki kebiasaan merokok saat melakukan aktivitas pekerjaan. Dari hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Maukar, Ismanto, dan Kundre (2013) dimana terdapat hubungan yang bermakna antara pola makan dengan kejadian stroke non hemoragik dan diperkuat Misbach dan Ali (2002 dalam Marlina, 2011) menyebutkan bahwa faktor risiko stoke turut berperan serta dalam pemulihan, karena faktor risiko yang tidak terkontrol akan menyebabkan komplikasi sehingga dapat menghambat program rehabilitasi. Faktor risiko utama stroke dapat berupa hipertensi dan penyakit jantung yang akan menimbulkan komplikasi seperti pembesaran jantung kiri, infark miokard, dan insufisiensi ginjal yang dapat menyebabkan kemampuan pasien stroke untuk berlatih berkurang dan menghambat pemulihan. Banyak cara untuk menghindari terjadinya stroke, salah satunya meningkatkan kebugaran jasmani, mengendalikan faktor risiko stroke dan menghindari makanan yang berlemak serta merokok yang berlebihan, karena seseorang yang memiliki kebugaran jasmani yang baik relatif kecil terkena stroke serta dapat mempertahankan kelenturan otot dan berat badan yang seimbang. Ketika seseorang mempunyai pola makan yang baik, lebih kecil kemungkinan besar seseorang terkena penyakit stroke dibanding mereka yang kurang atau tidak baik pola makannya (Maukar, Ismanto, dan Kundre, 2013). Hasil analisa peneliti bahwa Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) mempunyai pola makan yang tidak baik

81 seperti mengkonsumsi makanan bersantan, berminyak sehingga dapat mengakibatkan kejadian stroke, sebab makanan tersebut mengandung lemak, yang jika sering dikomsumsi akan terjadi arterosklerosi, sehingga aliran darah ke otak berkurang dan lama kelamaan akan terjadinya penyumbatan. Dan kedua pasien Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) sama-sama memiliki riwayat hipertensi diperkuat oleh Hafid (2012) menunjukkan bahwa hipertensi merupakan penyebab utama terjadi stroke, sehingga mengakibatkan kerusakan sel-sel endotel pembuluh darah yang menimbulkan jejas pada rongga vaskuler. Dan pada akhirnya jejas atau lesi vaskuler tersebut memicu terjadinya thrombosis dan akhirnya aterosklerosis yang mengakibatkan pembuluh darah menyempit sehingga suplai darah ke otak menurun yang mengakibatkan kerusakan sel-sel neuron pada sistem saraf pusat sehingga terjadilah seseorang kehilangan fungsi motorik maupun sensoriknya tergantung daerah pada sistem saraf pusat yang mengalami kerusakan. Menurut Batticaca (2008), salah satu faktor risiko stroke adalah hipertensi selanjutnya hipotensi atau tekanan darah rendah, obesitas atau kegemukan, kolesterol darah tinggi, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit diabetes, merokok dan stress. 2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengakajian yang dilakukan pada kedua kasus, didapatkan tiga diagnosa dari kedua kasus, didapatkan ketiga diagnosa yang sama antara Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) yaitu defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) dan ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan. Pada diagnosa pertama pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) yaitu defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan

82 kelemahan. Defisit perawatan diri: mandi adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/ aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri terarah (Herdman, 2017). Batasan karakteristik defisit perawatan diri: mandi yang ditemukan pada pasien berdasarkan NOC NIC 2015 antara lain: ketidakmampuan pasien mengakses kamar mandi, ketidakmampuan pasien mengambil perlengkapan mandi, ketidakmampuan pasien menjangkau sumber air, ketidakmampuan pasien mengatur air mandi, ketidakmampuan pasien membasuh tubuh. Menurut Isro in (2012) faktor yang mempengaruhi personal hygiene masih minimumnya dikarenakan faktor status sosial ekonomi maupun pendidikan. Hal ini diperkuat dari hasil penelitian berdasarkan status pendidikan pasien yang mayoritas berpendidikan tamatan SMP dengan pekerjaan rata-rata buruh. Seseorang dengan latar belakang pendidikan sampai jenjang SMP tentu memilik keterbatasan pengetahuan mengenai hygiene. Terlebih lagi buruh dimana lingkungannnya juga kurang memperhatikan tentang hygiene. Data yang di temukan adalah ketidakmampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari dengan tujuan agar pasien mampu melakukan perawatan diri secara aman, aktivitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan perawat. Sehingga penulis mengangkat diagnosa ini sebagai diagnosa pertama karena dengan keterbatasan/ penurunan kekuatan otot yang di alami pasien, pasien akan membutuhkan pertolongan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan perawatan dirinya. Pada diagnosa kedua pada kasus Tn. F dan Tn. M yaitu hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Herdman, 2017). Batasan karakteristik diagnosa ini yang ditemukan pada pasien berdasarkan Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension Classification (NOC & NIC) 2015 adalah pasien mengalami kesulitan dalam membolak-balik posisi, keterbatasan dalam kemampuan melakukan

83 keterampilan motorik dan keterbatasan rentang pergerakan sendi. Menurut Mubarak (2014) kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Berdasarkan hal ini, penulis mengangkat hambatan mobilitas fisik sebagai diagnosa kedua karena keterbatasan merupakan salah satu faktor yang membuat pasien mengalami berbagai macam gangguan dalam melakukan aktifitas dalam keadaan normal. Pada diagosa ketiga pada kasus Tn. M (partisipan I) dengan kerusakan integritas kulit dan Tn. F (partisipan II) ketidaefektifan bersihan jalan napas. Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan pada epidermis dan atau dermis (Herdman, 2017). Batasan karakteristik diagnosa yang ditemukan pada pasien berdasarkan Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension Classification (NOC & NIC) 2015 adalah kerusakan integritas kulit. Sementara untuk ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. Batasan karakteristik diagnosa ini yang ditemukan pada pasien berdasarkan Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension Classification (NOC & NIC) 2015 adalah batuk yang tidak efektif, gelisah, mata terbuka lebar, perubahan pola napas. Menurut Mahendra dan Rachmawati, serangan stroke tidak berakhir pada otak, tetapi gangguan emosional dan fisik akibat berbaring lama tanpa bergerak merupakan dampak lanjutnya, selain itu ada beberapa dampak yang ditimbulkan lagi, yaitu: a. Depresi, penderita stroke umumnta mengalami stress berat atau depresi. b. Darah beku, darah beku mudah terbentuk pada jaringan yang lumpuh, terutama pada kaki sehingga menyebabkan pembengkakan yang mengganggu.

84 c. Memar (dekubis), jika penderita stroke menjadi lumpuh, maka penerita harus sering dipindahkan dan digerakkan secara teratur karena bagian pinggul, pantat, sendi kak dan tumit tidak ada luka ataupun infeksi. d. Pneumonia (radang paru-paru), ketidakmampuan untuk bergerak setelah mengalami stroke yang membuat pasien mengalami kesulitan menelan dengan sempurna atau sering batuk-batuk sehingga cairan terkumpul di paru-paru selanjutnya dapat terjadi pneumonia. e. Nyeri pundak, otot-otot di sekitar pundak yang mengontrol sendi-sendi pundak akan mudah cedera pada waktu pasien menganti pakaian, diangkat, ditolong untuk berdiri. 3. Intervensi Keperawatan Perencanaan merupakan proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah pasien. Dalam menentukan tahap perencanaan bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan praktek keperawatan, peran dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah, mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis instruksi keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerjasama dengan tingkat kesehatan lain. Kegiatan perencanaan ini meliputi memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil serta tindakan (Hidayat, 2009). Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan pertama defisit perawatan diri: mandi yaitu 1. Dengan menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan dengan mengkaji kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri, untuk menentukan sejauh mana bantuan yang perlu diberikan kepada pasien. Tindakan ke 2. menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal agar pasien merasa nyaman ketika

85 beraktifitas. Tindakan ke 3. dan ke 4. yaitu memfasilitasi pasien menyikat gigi dan memfasilitasi pasien mandi. Tindakan ke 5. memantau pembersihan kuku pasien, tindakan ke 6. memantau integritas kulit pasien, tindakan terakhir memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri. Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan kedua dengan monitoring vital sign sebelum atau sesudah latihan. Tindakan ke 2. yaitu konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan. Tindakan ke 3. bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera agar perbaikan fungsi dapat diharapkan dengan lebih baik (Junaidi, 2011). Tindakan ke 4 adalah kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi seperti miring kanan miring kiri, latihan ROM untuk memelihara dan mempertahankan kekuatan otot serta memelihara mobilitas persendian (Hidayat, 2009). Tindakan ke 5. adalah latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan agar pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri. Tindakan ke 6. adalah dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi untuk membantu pasien dalam mobilisasi. Tindakan ke 7. adalah bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien agar kebutuhan pasien terpenuhi. Tindakan ke 8. adalah berikan alat bantu jika klien memerlukan hal ini untuk membantu pasien dalam melakukan mobilisasi (Junaidi, 2011). Tindakan terakhir adalah ajarkan keluarga dalam melakukan mobilisasi kepada pasien. Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan ketiga dengan dengan diagnosa kerusakan intergritas kulit dengan orderan dari dokter salap untuk kulit, monitor kondisi kulit pada lokasi, monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat, berikan pergerakan dan latihan, bantu perubahan posisi tubuh yang teratur, bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun, berikan perawatan ulkus pada kulit, reposisikan pasien setidaknya setiap 2

86 jam, dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Sedangkan untuk rencana keperawatan dengan diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, lakukan fisioterapi dada, buang secret, kelola nebulizer ultrasonic, posisikan untuk meringankan sesak napas, monitor status pernapasan dan oksigenasi. 4. Implementasi Keperawatan Penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah disusun sebelumnya. Hasil implementasi yang dilakukan pada pasien dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene yang dilakukan dengan menyesuaikan dengan kondisi pasien tanpa meninggalkan prinsip dan konsep keperawatan. Pada diagnosa defisit perawatan diri: mandi dan gangguan mobilitas fisik pada kasus Tn. F dan Tn. M dilakukan tindakan keperawatan yang sama sesuai dengan kondisi pasien. Implementasi yang dilakukan pada kedua kasus pasien dengan diagnosa pertama yaitu defisit perawatan diri: mandi, namun tidak semua rencana tindakan yang akan dilakukan, adapun implementasi yang dilakukan menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan dengan cara mengkaji kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri, memfasilitasi pasien menyikat gigi, memfasilitasi pasien mandi, memantau pembersihan kuku pasien, memantau integritas kulit pasien, memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri. Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa defisit perawatan diri: mandi adalah menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi dan personal. Tindakan ini tidak dapat dilakukan karena keterbatasan penulis dalam membuat kondisi rumah sakit yang nyaman.

87 Pada rencana tindakan masalah hambatan mobilitas fisik tidak semua dilakukan oleh peneliti, tindakan yang dapat dilakukan adalah mengukur vital sign sebelum dan sesudah latihan mobilisasi, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, ajarkan pasien tentang mobilisasi dengan latihan ROM aktif dan ROM pasif, melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara mandiri sesuai kemampuan pasien, menganjurkan kepada keluarga untuk mendampingi pasien saat mobilisasi dan membantu dalam pemenuhan kebutuhannya, mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merubah posisi dan latihan ROM. Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa kedua adalah konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan, bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan, berikan alat bantu jika pasien memerlukan. Pada saat ditanyakan kepada perawat bahwa konsultasi dengan terapi fisik tidak dapat dilakukan karena terapi fisik dilakukan pada pasien apabila kondisi pasien sudah mulai membaik Intervensi yang tidak dapat dilakukan pada hambtan mobilitas fisik selanjutnya adalah bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan, berikan alat bantu jika pasien memerlukan. Penulis mengalami hambatan dalam melakukan intervensi ini karena pasien hanya mampu duduk di tempat tidur. Pada diagnosa ketiga pada Tn. F (partisipan I) dengan diagnosa kerusakan integritas kulit adalah mendapatkan orderan salap untuk kulit yang dioleskan ke kulit klien setelah mandi, memonitor kondisi kulit pada lokasi, monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat, membantu merubah posisi tubuh yang teratur, memberikan perawatan ulkus pada kulit, merubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, mendokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan. Sedangkan untuk diagnosa pada Tn. M (partisipan II) ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dengan cara semifowler 15, melakukan fisioterapi dada dengan cara menepuk-nepuk

88 punggung klien sehabis mandi dan teknik batuk efektif dengan cara batuk menarik napas dalam selama 3 kali dan membatukkan, memonitor status pernapasan klien dengan cara mengukur tanda-tanda vital. 5. Evaluasi Keperawatan Pada kasus Tn. F (partisipan I) dan Tn. M (partisipan II) masing-masing telah dilakukan implementasi. Evaluasi yang telah dilakukan tanggal 24 Mei 2017, untuk diagnosa defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan pada Tn. F (partisipan I), keluarga sudah bisa dalam proses perawatan diri kepada klien tetapi tidak untuk oral hygiene, klien belum mampu melakukan perawatan diri secara mandiri, perawat dan keluarga masih membantu klien dalam melakukan kebersihan seperti oral hygiene, dan untuk Tn. M (partisipan II) klien sudah bisa dalam proses perawatan diri seperti mandi lap, perawat dan keluarga masih membantu klien dalam melakukan kebersihan seperti oral hygiene. Menurut Nanda (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah pertama, defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan adalah tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi, tidak terganggu mengambil alat/ bahan mandi, tidak terganggu mandi di bak cuci, tidak terganggu membersihkan area perineum, tidak terganggu mengeringkan badan dan untuk pergerakannya adalah tidak terganggu keseimbangan, tidak terganggu koordinasi, tidak terganggu cara berjalan, tidak terganggu gerakan otot, tidak terganggu gerakan sendi, tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh, tidak terganggu berjalan. Untuk masalah kedua, hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah Tn. F (partisipan I) klien sudah memperlihatkan ada peningkatan pada mobilisasi. Klien sudah mampu untuk memiringkan badannya ke kanan dan ke kiri, tetapi semua aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien mengalami peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 2, anggota gerak kanan

89 bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5, dan untuk Tn. M (partisipan II) klien sudah memperlihatkan ada peningkatan pada mobilisasi. Klien sudah mampu untuk memiringkan badannya ke kanan dan ke kiri, klien sudah bisa duduk dengan bantuan orang lain, tetapi semua aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga. Kekuatan otot klien mengalami peningkatan dengan anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 5, anggota gerak kiri bawah 5. Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah kedua hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah dapat menopang berat badan, dapat berjalan dengan langkah yang efektif, dapat berjalan dengan pelan, keseimbangan tidak terganggu, cara berjalan tidak terganggu, gerakan otot tidak terganggu, gerakan sendi tidak terganggu, dapat bergerak dengan mudah. Pada diagnosa ketiga, dengan kerusakan integrits kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) pada Tn. F (partisipan I), luka masih berair, luka sudah mulai mengecil dengan panjang 8 cm dan lebar 4 cm, luka berwarna merah muda kecoklatan dan untuk Tn. F (partisipan II) dengan masalah ketiga, ketidakefektifan bersihan jalan napas klien masih batuk, batuk berwarna hijau, klien masih menggunakan otot bantu pernapasan, klien masih sakit kepala, sputum banyak. Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang harus dicapai untuk masalah kerusakan integritas kulit adalah tidak terganggu suhu kulit, tidak terganggu hidrasi, tidak terganggu perfusi jaringa serebral, tidak terganggu pertumbuhan, tidak terganggu integritas kulit, tidak ada lesi, tidak ada penebalan kulit, tidak ada nekrosis, tidak ada pengerasan kulit. Dan untuk ketidakefektifan bersihan jalan napas, kriteria yang harus dicapai adalah tidak ada deviasi frekuensi pernapasan, tidak ada deviasi kemampuan dalam mengeluarkan secret, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada

90 penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada batuk, tidak ada akumulasi batuk.

91 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian tentang asuhan keperawatan pada Tn. F (partispan I ) dan Tn. M (parisipan II) dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien stroke iskemik di Ruang IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi pada tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut : 1. Pada pengkajian peneliti tidak menemukan perbedaan antara teori dengan kedua kasus. 2. Pada penegakkan diagnosa keperawatan, peneliti tidak menemukan perbedaan antara teori dengan kedua kasus. Diagnosa yang ditemukan pada kedua kasus berbeda yaitu pada diagnosa ketiga peneliti mengangkat diagnosa pada Tn. F (partisipan I) yaitu risiko kerusakan integritas kulit sementara pada Tn. M (partisipan II) ditemukan ketidakefektifan bersihan jalan napas. 3. Pada perencanaan dapat disimpulkan tidak ada perbedaan yang ditemukan. Peneliti telah membuat perencanaan sesuai teoritis yang ada dan diharapkan dapat mengatasi masalah yang dialami oleh kedua partisipan. 4. Tindakan keperawatan yang dilakukan kepada kedua partisipan telah sesuai dengan rencana yang telah disusun sebelumnya. Tindakan yang dilakukan dapat memiliki harapan yang dicapai sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah dibuat. 5. Pada evaluasi untuk masalah keperawatan sudah mulai teratasi sebagian. Faktor pendukung bagi peneliti dalam mengumpulkan data pada kedua partisipan yaitu partisipan sangat kooperatif dan mau terbuka dalam memberikan informasi kepada peneliti dan teruntuk keluarga partisipan yang telah mau bekerja sama dengan peneliti memberikan informasi penting lainnya tentang partisipan.

92 B. Saran 1. Bagi Direktur RSSN Bukittinggi. Melalui pimpinan diharapkan dapat memberikan motivasi kepada semua staf agar memberikan pelayanan kepada pasien secara optimal dan meningkatkan mutu dalam pelayanan di rumah sakit. 2. Bagi Ruang Rawat IRNA C Studi kasus yang peneliti lakukan dapat menjadi sumbangan pemikiran bagi perawat di IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi dalam melakukan asuhan keperawatan secara professional dan melanjutkan rencana tindakan selanjutnya pada pasien stroke iskemik. 3. Bagi Peneliti Selanjutnya a. Diharapkan peneliti melakukan pengkajian secara optimal dan mengambil diagnosa keperawatan secara tepat menurut pengkajian yang dilakukan dan dalam melaksanakan tindakan keperawatan dengan semaksimal mungkin, terlebih dahulu dapat memahami masalah keperawatan dengan teliti, serta mendokumentasikan hasil tindakan yang telah dilakukan dengan benar. b. Diharapkan peneliti dapat menggunakan atau memanfaatkan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan yang baik dengan pemenuhan kebutuhan personal hygiene pada pasien dengan stroke iskemik.

93 DAFTAR PUSTAKA Always, David dan Cole, John Walden Esensial Stroke untuk Layanan Primer. Jakarta: EGC. Ambarwati, Fitri Respati Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Dua Satria Offset. Aprilia, Reny. Personal Hygiene Dirumah Pada Penderita Stroke Di Desa Pekuwon, Kecamatan Bangsal, Kabupaten Mojokerto tahun Tersedia pada respiratory.poltekkesmajapahit.ac.id. Januari, Awiktamarotun Skripsi. Hubungan Pemenuhan Personal Hygiene dengan tingkat kepuasan pasien di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Tersedia pada opac.unisayogya.ac.id.pdf. Januari, Batticaca, Fransisca B Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Brunner dan Suddart Keperawatan Medikal-Bedah: Buku Saku dari Brunner & Suddart. Jakarta: EGC. Bulecheck, Gloria M., Howard, K. Butcher., Joanne, M. Dochterman & Cheryl, M. Wager Nursing Interventions Classification (NIC). Singapore: Elsevier. Debora, Oda Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba Medika. Dewanto, George. dkk Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta: Kedokteran EGC. Dinata, Cintya Angreayu. Safrita, Yuliami. Sastri, Susila. Artikel Penelitian. Gambaran Faktor Risiko dan Tipe Stroke pada Pasien Rawat Inap di Bagian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan Periode 1 Januari Juni Tersedia pada Januari, Dingwall, Lindsay Higiene Personal Keterampilan Klinis Perawat. Jakarta: EGC. Ernawati Buku Ajar Konsep Dan Aplikasi Keperawatan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Trans Info Media. Hafid, Muh Anwar Skripsi. Hubungan Riwayat Hipertensi Dengan Kejadian Stroke Di Rsup Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Tersedia pada uin-alauddin.ac.id. Juni,

94 Heriana, Pelapina Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tanggerang Selatan; Binarupa Aksara. Herdman, T, Heather NANDA Internasional Inc. Diagnosa Keperawatan: Defenisi & Klasifikasi edisi 10. Jakarta: EGC. Hidayat, A. Aziz Alimul Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Isro in Personal Hygiene Konsep, Proses, dan Aplikasi dalam Praktik Keperawatan. Yogyakarta. Graha Ilmu. Junaidi, Iskandar STROKE, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI. Mahendra, B dan Rachmawati, Evi. Atasi Stroke dengan Tanaman Obat. Penebar Swadaya. Depok: Marlina Skripsi. Pengaruh Latihan Rom Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Iskemik Di Rsudza Banda Aceh. Tersedia pada unsyiah.ac.id. Juni, Maryam, R Siti. Pudjiati, Gustina. Raenah, Een Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia dan Berpikir Kritis dalam Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media. Moorhead, Sue., Marion, Johnson., Meridian, L. Maas & Elizabeth, Swanson Nursing Outcomes Clasification (NOC). Singapore: Elsevier. Maukar, Magreysti. Ismanto, Amatus Yudi. Kundre, Rina Skripsi. Hubungan Pola Makan Dengan Kejadian Stroke Non Hemoragik Di Irina F Neurologi Rsup. Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Tersedia pada ejournal.unsrat.ac.id. Juni, Muttaqin, Arif Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Nursalam Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Tersedia pada Januari, Potter & Perry Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC. Purwati, Zwastika Yesi Skripsi. Gambaran Penatalaksanaan Oral Hygiene Pada Penderita Stroke Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta.pdf. Januari, Ramadhani, Fauzy Skripsi. Gambaran Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene Pada Pasien Stroke Oleh Perawat Di Ruang Mawar Rumah Sakit

95 Umum Daerah Kabupaten Ciamis Tahun Tersedia pada stikesmucis.ac.id. Januari, Riset Kesehatan Daerah Saputra, Lyndon Catatan Ringkas Kebuthan Dasar Manusia. Tanggerang Selatan: Binapura Aksara Publisher. Sari, Wening. Indrawati, Lili. Dewi, Catur Setia Care Your Self Stroke. Cegah dan Obati Sendiri. Jakarta: Penebar Plus. Saryono dan Widianti, Anggriyana Tri Catatan Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM). Yogyakarta: Nuha Medika. Saryono & Anggraeni, Mekar Dwi Metodologi Penelitian Kualitatif Kuantitatif dalam Bidang Kesehatan. Yogyakarta: Nuha Medika. Sugiyono Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta. Tarwoto dan Wartonah Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Wahyudi, Andri Setiya dan Wahid, Ahmad Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta: Mitra Wacana Media. Wayunah dan Saefulloh, Muhammad Skripsi. Analisis Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Stroke Di Rsud Indramayu. Tersedia pada ejournal.upi.edu. Juni, Widagdo, Wahyu. Suharyanto, Toto. Aryani, Ratna Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: TIM. Wijayanti, Punik Mumpuni Kebersihan Rongga Mulut dan Gigi Pasien Stroke. Yogyakarta: Depatemen Ilmu Keseharan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia. Tersedia pada Januari,

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR Nama Mahasiswa : Miftahul Fauziah Dasril NIM : Ruang Praktik : IRNA C Lantai 2 A. Identitas Klien dan Keluarga a. Identitas klien Nama : Tn. F Umur : Padang Tujuah, 01 Mei 2017 (75 tahun) Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SD Alamat : Padang Tujuh Simpang IV, Aia Gadang, Kab. Pasaman Barat b. Identitas penanggung jawab Nama : Ny. N Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Pd. Tujuh, Kab. Pasaman Barat Hubungan : Anak Kandung Klien c. Diagnosa dan informasi medik yang penting waktu masuk Tanggal masuk : 17 Mei 2017 jam WIB No. Medical record : Ruang rawat : IRNA C Lantai 2 RSSN Bukittinggi Diagnosa medik : CUD Stroke Iskemik+Afasia Yang mengirim/merujuk : Datang sendiri Alasan Masuk : Tn. F tidak sadarkan diri ±3 jam sebelum masuk RSSN Bukittinggi, ekstermitas kanan Tn. F lemah (+), bibir mencong (+), lidah tidak simetris (+), mual muntah (-).

108 d. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang : 1) Keluhan utama masuk : Tn. F dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 17 Mei 2017 jam WIB dibawa oleh keluarga dengan keluhan Tn. F tidak sadarkan diri ±3 jam sebelum masuk RSSN Bukittinggi, ekstermitas kanan Tn. F lemah (+), bibir mencong (+), lidah tidak simetris (+), mual muntah (-). Tekanan darah 120 / 80 mmhg, nadi 56 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36 C dengan GCS E 4 M 6 Vafasia Tn. F mendapatkan terapi Nacl 0,9%, terapi oksigen 3 L / i, ranitidine 2 1 amp, neudex 1 1 tab, as.folat, citicolin 2 50 mg. 2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam WIB klien rawatan hari ketiga tampak masih terpasang NGT, infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kiri, terpasang O 2 3 L / i, terpasang kateter. Keluhan utama yang dirasakan oleh Tn. F yaitu anggota gerak sebelah kanan masih lemah, anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat, aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat. b. Riwayat Kesehatan Dahulu : Tn. F belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Dan klien mempunyai riwayat hipertensi sejak ±1tahun yang lalu dan tidak terkontrol sebelumnya c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita stroke seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, jantung, diabetes melitus, dan penyakit berat lainnya.

109 e. Kebutuhan Dasar a. Makan Sehat : klien makan 2 sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang klien ada makan buah, makanan habis kebiasaan klien yang suka makan-makanan bersantan dan suka makan gorengan. b. Minum Sehat : Klien minum ±1800 cc / perhari dengan minum air putih Sakit : Klien mendapatkaan diit MC cc c. Tidur Sehat : Klien merupakan seorang buruh pekerja yang bekerja setiap ada pembangunan rumah tanpa ada gangguan atau keluhan selama bekerja, klien mempunyai kebiasaan merokok yang dalam 1 hari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok, dan pola istirahat dan tidur klien selama dirumah klien tidak ada istirahat karena bekerja dan kalau tidak ada bekerja klien duduk-duduk diwarung untuk minum kopi sambil merokok Sakit : Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur, dan pola tidur klien dirumah nyenyak dari jam 22.00WIB sampai jam WIB, pada saat dirawat dirumah sakit klien kebanyakan tidur. d. Eliminasi Sehat : Tidak teratur dalam satu hari ada BAB dan ada tidak BAB, dengan konsistensi lunak, bau khas, dan BAK klien lancar, bau khas, warna kuning kecoklatan Sakit : Pada saat sakit klien belum ada BAB sampai tanggal 20 Mei 2017 dan BAK klien terpasang kateter urine.

110 f. Pemeriksaan Fisik a. Tinggi / berat badan : 160 cm / 50 kg b. Tekanan darah : 140 / 90 mmhg c. Suhu : 36,6 C d. Nadi : 90 x / i e. Pernafasan : 23 x / i f. Rambut : Sudah ditumbuhi uban, rambut tampak kusam, berminyak, berketombe, tidak mudah dicabut g. Telinga : Telinga bersih, tidak ada serumen, simetris kiri dan kanan, pendengaran masih baik bisa mendengarkan gesekan jai-jari yang dilakukan oleh perawat h. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokhor, dengan diameter pupil 2mm/2mm i. Hidung : Hidung terpasang NGT dengan keadaan bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada edema pada hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman masih baik bisa membedakan bau minyak kayu putih dan balsam. j. Mulut : Mulut tampak kering, gigi sudah tidak ada dibagian bawah, gigi tampak kotor, lidah tampak putih, lidah tampak tidak simetris, reflek mengunyah baik, reflek menelan (-), bibir lebih mencong ke sebelah kanan, bicara masih pelo.

111 k. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid l. Thorak : I : Tampak simetris kiri dan kanan P : Fremitus kiri dan kanan P : Sonor A : Vesikuler m. Abdomen I : Tampak simetris kiri dan kanan P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas P : Thympani A : Bising usus normal n. Kulit : Kulit ada luka sebesar 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien, luka tampak basah, berdarah, luka tampak terbuka. o. Ekstermitas : Atas : Terpasang infus disebelah kiri, akral hangat, CRT <3detik Bawah : Akral dingin, CRT <3detik, tidak ada edema g. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Laki-Laki 18 Mei 2017 Gula darah nuchter 51 Gula darah jam PP Asam urat 8,0 mg / dl mg / mg / dl mg / dl dl <200 mg / dl 3-7 mg / dl

112 HDL 30 kolesterol Total 189 kolesterol LDL 138 kolesterol Trigliserida 103 mg / dl mg / dl mg / dl mg / dl >65 mg / dl <220 mg / dl <150 mg / dl <150 mg / dl a. Pemeriksaan diagnostik: EKG, CT-Scan h. Program terapi dokter No Nama Obat Dosis Cara 1. Neurodex tab 1 1 Oral 2. Asam folat tab 1 1 Oral 3. Piracetam 1200mg 2 1 Oral 4. Paracetamol Oral mg 5. Allopurinol 300mg 1 1 Oral 6. Ranitidine 2 1 amp I.V 7. Cetinizon 250mg 2 1 Oral 8. Gentalex salap Padang, 20 Mei 2017 ( )

113 ANALISA DATA NAMA PASIEN : Tn. F NO. RM : No DATA Masalah Etiologi 1. Data Subjektif: a. Klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat b. Klien mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat. Data Objkektif: a. Rambut tampak kusam, berminyak, berketombe, tidak mudah dicabut b. Mulut tampak kering, gigi sudah tidak ada dibagian bawah, gigi tampak kotor, lidah tampak putih c. Kuku klien tampak panjang d. Kekuatan otot pada ekstermitas atas kanan pasien 0, kekuatan otot ekstermitas bawah kanan 2, kekuatan otot ekstermitas atas kiri 5, Defisit Perawatan Diri: Kelemahan Mandi Berhubungan Dengan Kelemahan

114 kekuatan otot ekstermitas bawah kiri 5 e. Klien di bantu oleh keluarga dan perawat dalam kebutuhan sehari-harinya termasuk mandi 2. Data Subjektif: Hambatan Mobilitas Penurunan Kekuatan a. Klien mengatakan Fisik Otot anggota gerak kanannya lemah b. Anggota gerak kanan masih terasa berat. c. Aktifitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat Data Objektif: a. Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga, dengan kekuatan otot klien kanan atas 0, kanan bawah 2, kiri atas 5, kiri bawah 5 b. Semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur.

115 3. Data Subjektif: Kerusakan Integritas Faktor mekanik a. Keluarga mengatakan Kulit (mis, daya gesek, sejak pertama masuk tekanan, imobilisasi RS sudah ada luka yang fisik) berwarna merah dengan panjang Data Objektif: a. Luka 10cm dan lebar 6cm b. Keadaan luka basah c. Luka berada di pundak klien d. Luka terbuka.

116 DAFTAR DIAGNOSA NAMA PASIEN : Tn. F NO. RM : No. Diagnosa Tanggal Diagnosa Keperawatan Mei 2017 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan Mei 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Mei 2017 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik)

117 RENCANAAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. F NO. RM : No Diagnosa Keperawatan 1. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan Tujuan (NOC) Perencanaan Keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan defisit perawatan diri: mandi teratasi dengan kriteria hasil: Perawatan diri: Mandi Indikator: a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi. b. Tidak terganggu mengambil alat/ bahan mandi. c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. d. Tidak terganggu membersihkan area perineum e. Tidak terganggu mengeringkan badan. Pergerakan Indikator: a. Tidak terganggu keseimbangan b. Tidak terganggu koordinasi. c. Tidak terganggu cara berjalan. d. Tidak terganggu gerakan otot. e. Tidak terganggu gerakan sendi. f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. g. Tidak terganggu berjalan. Intervensi(NIC) Memandikan a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau sesuai dengan keinginan/ keadaan (pasien). b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan. c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman. d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang diperlukan. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran, parfum). f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan kebutuhan. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang kering. i. Tawarkan mencuci tangan setelah

118 eliminasi dan sebelum makan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam. k. Monitor kondisi kulit saat mandi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi. Perawatan Kaki a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema. b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan dengan tepat. c. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan. d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama. e. Oleskan lotion. f. Bersihkan kuku. g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan, sesuai indikasi. h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien pada kaki. i. Monitor tingkat hidrasi kaki. Perawatan kuku a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu. b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu. c. Rendam kuku dalam air hangat,

119 bersihkan bagian bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting kutikula. d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan. Perawatan Lensa Kontak a. Monitor mata dan area sekitarnya terkait dengan adanya lesi atau ekimosis. b. Tentukan pemaham pasien terkait perlunya perawatan mata. c. Instruksikan pasien untuk melakukan perawatan lensa kontak dengan cara yang tepat, tergantung dari tipe (misalnya, keras atau lemah). d. Instruksikan pasien untuk melepaskan lensa pada interval waktu yang tepat (misalnya, melepaskan lensa setiap hari, pada waktu malam dan tidak menggunakan lensa yang sekali pakai lebih dari sekali). e. Instruksikan pasien mengenai gejala-gejala (yang ada) untuk dilaporkan pada profesi keperawatan (misalnya, kemerahan mata dan konjungtiva, ketidaknyamanan atau nyeri, air mata yang berlebihan, dan perubahan penglihatan).

120 2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ambulasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Dapat menopang berat badan b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif c. Dapat berjalan dengan pelan Pergerakan a. Keseimbangan tidak terganggu b. Cara berjalan tidak terganggu c. Gerakan otot tidak terganggu d. Gerakan sendi tidak terganggu e. Dapat bergerak dengan mudah Perawatan Mata a. Monitor kemerahan, eksudat, atau ulsrasi pada mata. b. Anjurkan pasien untuk tidak menyentuh mata. c. Monitor refleks kornea. d. Lepaskan lensa konta dengan baik. e. Pakai obat tetes mata yang tepat. f. Beri salep mata yang sesuai. Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagaiaktivitas d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh pasien.

121 Manajemen energi a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan perkembangannya b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Hindari lingkungan yang beresiko c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik Peningkatan latihan: latihan kekuatan

122 a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan fungsional, sumber peralatan latihan, kecenderungan pribadi dan dukungan sosial c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok otot d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/ berlawanan) untuk menghindari cedera dalam latihan tertentu e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan lain untuk program latihan otot Terapi latihan: pergerakan sendi a. Jelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan bantuan atau ROM aktif d. Bantu pasien untuk membuat jadwal

123 latihan ROM aktif e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi. 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil: Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa Indikator: a. Tidak terganggu suhu kulit b. Tidak terganggu hidrasi c. Tidak terganggu perfusi jaringa serebral d. Tidak terganggu pertumbuhan e. Tidak terganggu integritas kulit f. Tidak ada lesi g. Tidak ada penebalan kulit h. Tidak ada nekrosis i. Tidak ada pengerasan kulit Pengecekkan Kulit a. Dapatkan orderan dokter b. Monitor kondisi kulit pada lokasi c. Monitor warna, suhu, dan sensasi secara berkala pada ekstermitas yang diikat d. Berikan pergerakan dan latihan e. Bantu perubahan posisi tubuh yang teratur Perawatan Luka a. Ukur luas luka, yang sesuai b. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun c. Berikan perawatan ulkus pada kulit d. Reposisikan pasien setidaknya setiap 2 jam e. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran, dan tampilan.

124 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. F NO. RM : Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf 20 Mei Defisit Perawatan Diri: Mandi 1. Mengajarkan keluarga cara S: 2017 berhubungan dengan memandikan klien di atas tempat a. Klien belum bisa untuk membasuh Kelemahan tidur serta melakukan oral hygiene, mencuci rambut 2. Memandikan klien dengan air panas ditambahkan dengan air dingin sesuai dengan keadaan suhu tubuh klien 3. Melihat kemampuan klien untuk mandi sendiri 4. Memonitor kulit saat mandi, dan terlihat ada luka sepanjanng 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien 5. Mengeringkan badan klien dengan handuk yang dibantu oleh keluarga 6. Memberikan lotion ke semua area tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada c. Rambut sudah disisir d. Mulut sudah bersih e. Lidah masih putih A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan badan klien a. Mengajarkan keluarga cara 7. Menggunting kuku klien yang memandikan klien di tempat tidur panjang b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area

125 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 150 / 80 mmhg, nadi 92 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36,1 C dan sesudah latihan ROM 130 / 100 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,1 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kanan yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kiri. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM 5. Memberikan penguatan positif selama latihan ROM 6. Kolaborasi dengan ahli terapi badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas klien masih 0, ekstermitas atas kiri 5, anggota gerak kanan bawah 0, dan anggota gerak kiri 5 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM

126 e. Kolaborasi dengan ahli terapi 21 Mei 2017 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan 1. Memonitor kondisi kulit dengan melihat luka 2. Perawatan luka kotor setelah memandikan klien 3. Memberikan salap gantamex setelah melakukan perawatan luka kotor 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di atas tempat tidur serta melakukan oral hygiene, mencuci rambut 2. Memandikan klien dengan air panas ditambahkan dengan air dingin sesuai dengan keadaan suhu tubuh klien 3. Melihat kemampuan klien untuk S: a. Keluarga mengatakan luka ada saat berada di rumah sakit b. Luka klien masih tampak basah O: a. Luka masih tampak merah b. Panjang luka 10 cm dan lebar 6 cm c. Luka tampak di pundak klien A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Memonitor kulit yang luka b. Melakukan perawatan luka kotor kepada pundak klien c. Memberikan salap gentamex ke pundak klien S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada

127 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot mandi sendiri 4. Memonitor kulit saat mandi, dan terlihat ada luka sepanjanng 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien 5. Mengeringkan badan klien dengan handuk yang dibantu oleh keluarga 6. Memberikan lotion ke semua area badan klien 7. Menggunting kuku klien yang panjang 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 120 / 80 mmhg, nadi 90 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36 C dan sesudah latihan ROM 120 / 90 mmhg, nadi 92 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,1 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kanan yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kiri. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan c. Mulut sudah bersih d. Lidah masih putih A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas klien masih 0, anggota gerak kiri atas 5, dan anggota gerak kanan bawah 0 dan anggota gerak kiri bawah 5 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat

128 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) latihan ROM 5. Memberikan penguatan positif selama latihan ROM 6. Kolaborasi dengan ahli terapi 1. Memonitor kondisi kulit dengan melihat luka 2. Perawatan luka kotor setelah memandikan klien 3. Memberikan salap gantamex setelah melakukan perawatan luka kotor A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Keluarga mengatakan luka ada saat berada di rumah sakit b. Luka klien masih tampak basah O: a. Luka masih tampak merah b. Panjang luka 10 cm dan lebar 6 cm c. Luka tampak di pundak klien A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Memonitor kulit yang luka b. Melakukan perawatan luka kotor kepada pundak klien

129 c. Memberikan salap gentamex ke pundak 22 Mei 2017 Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di atas tempat tidur serta melakukan oral hygiene, mencuci rambut 2. Memandikan klien dengan air panas ditambahkan dengan air dingin sesuai dengan keadaan suhu tubuh klien 3. Melihat kemampuan klien untuk mandi sendiri 4. Memonitor kulit saat mandi, dan terlihat ada luka sepanjanng 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien 5. Mengeringkan badan klien dengan handuk yang dibantu oleh keluarga 6. Memberikan lotion ke semua area badan 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 150 / 80 mmhg, nadi 92 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36,1 C dan sesudah latihan ROM 130 / 90 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada c. Mulut sudah bersih d. Lidah masih putih A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga

130 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Faktor Mekanik (mis, daya gesek, tekanan, imobilisasi fisik) 23 x / i, suhu 36,1 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kanan yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kiri. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM 5. Memberikan penguatan positif selama latihan ROM 6. Kolaborasi dengan ahli terapi 1. Memonitor kondisi kulit dengan melihat luka 2. Perawatan luka kotor setelah memandikan klien 3. Memberikan salap gantamex setelah melakukan perawatan luka kotor dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah klien 1, anggota gerak kiri atas dan bawah 5 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Keluarga mengatakan luka ada saat berada di rumah sakit b. Luka klien sudah mulai menghitam O: a. Luka tampak merah kemerahan b. Panjang luka 8 cm dan lebar 5 cm

131 23 Mei 2017 Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di atas tempat tidur serta melakukan oral hygiene, mencuci rambut 2. Memandikan klien dengan air panas ditambahkan dengan air dingin sesuai dengan keadaan suhu tubuh klien 3. Melihat kemampuan klien untuk mandi sendiri 4. Memonitor kulit saat mandi, dan terlihat ada luka sepanjanng 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien 5. Mengeringkan badan klien dengan handuk yang dibantu oleh keluarga 6. Memberikan lotion ke semua area badan klien. c. Luka tampak di pundak klien A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Memonitor kulit yang luka b. Melakukan perawatan luka kotor kepada pundak klien c. Memberikan salap gentamex ke pundak S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh c. Keluarga sudah bisa memandikan klien (mencuci rambut) O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe sudah tidak ada c. Lidah sudah tampak berwarna merah muda A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur

132 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 140 / 90 mmhg, nadi 96 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,5 C dan sesudah latihan ROM 130 / 100 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,5 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kanan yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kiri. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM 5. Memberikan penguatan positif selama latihan ROM 6. Kolaborasi dengan ahli terapi secara mandiri b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah klien sudah mulai 2 dan ektermitas kiri atas dan bawah 5. c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal

133 24 Mei 2017 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Tekanan Pada Tonjolan Tulang Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan 1. Memonitor kondisi kulit dengan melihat luka 2. Perawatan luka kotor setelah memandikan klien 3. Memberikan salap gantamex setelah melakukan perawatan luka kotor 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di atas tempat tidur serta melakukan oral hygiene, mencuci rambut 2. Memandikan klien dengan air panas ditambahkan dengan air dingin sesuai dengan keadaan suhu tubuh klien d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Keluarga mengatakan luka ada saat berada di rumah sakit b. Luka klien sudah merah kehitaman O: a. Luka masih tampak merah b. Panjang luka 8 cm dan lebar 5 cm c. Luka tampak di pundak klien d. Luka sudah mulai menghitam A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Memonitor kulit yang luka b. Melakukan perawatan luka kotor kepada pundak klien c. Memberikan salap gentamex ke pundak S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh

134 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 3. Melihat kemampuan klien untuk mandi sendiri 4. Memonitor kulit saat mandi, dan terlihat ada luka sepanjanng 10 cm dan lebar 6 cm di pundak klien 5. Mengeringkan badan klien dengan handuk yang dibantu oleh keluarga 6. Memberikan lotion ke semua area badan klien 7. Menggunting kuku klien yang panjang 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 140 / 90 mmhg, nadi 92 x / i, pernapasan 20 x / i, suhu 36,1 C dan sesudah latihan ROM 130 / 100 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,1 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kanan yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kiri. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan keluarga dan perawat b. Ketombe sudah tidak ada c. Lidah sudah merah A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas klien masih 4, anggota gerak kiri bawah masih 4, dan anggota gerak kiri atas dan bawah 5 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat

135 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Tekanan Pada Tonjolan Tulang latihan ROM 5. Memberikan penguatan positif selama latihan ROM 6. Kolaborasi dengan ahli terapi 1. Memonitor kondisi kulit dengan melihat luka 2. Perawatan luka kotor setelah memandikan klien 3. Memberikan salap gantamex setelah melakukan perawatan luka kotor A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Luka suda mulai mengering O: e. Luka sudah tampak menghitam dan mengecil f. Panjang luka 5 cm dan lebar 3 cm A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Memonitor kulit yang luka b. Melakukan perawatan luka kotor kepada pundak klien c. Memberikan salap gentamex ke pundak

136 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR Nama Mahasiswa: Miftahul Fauziah Dasril NIM : Ruang Praktik : IRNA C Lantai 2 A. Identitas Klien dan Keluarga 1. Identitas klien Nama : Tn. M Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Barulak, 01 April 1960 (57 tahun) Jenis kelamin : Laki-Laki Pendidikan : SLTA Alamat : Jorong Padang Langgo Tanjung Barulak, Kab. Tanah Datar 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. I Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Tanjung Barulak, Kab. Tanah Datar Hubungan : Anak Kandung Klien 3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk Tanggal masuk : 19 Mei 2017 jam No. Medical record : Ruang rawat : IRNA C Lantai 2 Kamar 203 Diagnosa medik : CVD Stroke Iskemik + Hypertensi Yang mengirim/merujuk : Klien datang sendiri Alasan masuk : Tn. M dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 19 Mei 2017 jam WIB dibawa oleh keluarga dengan keadaan sadar dengan keluhan pasien anggota gerak sebelah kiri

137 berat sejak ±3 bulan yang lalu, bicara pelo (+), bibir mencong (+) sejak ±3 hari yang lalu, bicara kurang jelas, lidah tidak simetris, sakit kepala yang hebat dengan skala nyeri 5 dengan nyeri hilang timbul di bagian seluruh kepala dengan lama nyeri 5-10 detik (+) sejak ±1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-), menelan (-) 4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Keluhan Utama Masuk : Tn. M dibawa ke Rumah Sakit Stroke Nasional Bukittinggi tanggal 19 Mei 2017 jam WIB dibawa oleh keluarga dengan keadaan sadar dengan keluhan pasien anggota gerak sebelah kiri berat sejak ±3 bulan yang lalu, bicara pelo (+), bibir mencong (+) sejak ±3 hari yang lalu, bicara kurang jelas, lidah tidak simetris, sakit kepala yang hebat dengan skala nyeri 5 dengan nyeri hilang timbul di bagian seluruh kepala dengan lama nyeri 5-10 detik (+) sejak ±1 bulan yang lalu, mual (-), muntah (-), menelan (-). Dengan tekanan darah 160 / 100 mmhg, HR 102 x / i, RR 22 x / i, Suhu 37 C, dengan GCS 14 (E4M5V5). Tn. M mendapatkan terapi O2 3L/i, IVFD NaCl 0,9%, injeksi ranitidine 2 1, piracetam 1200 mg 2 1, neurodex ) Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Pada saat pengkajian tanggal 20 Mei 2017 jam WIB klien rawatan pertama terpasang NGT, infus NaCl 0,9% di tangan sebelah kanan, terpasang O2 3L/i, klien batuk sejak mulai dirawat di RSSN Bukittinggi, anggota gerak kiri masih berat, terasa kebas, kepala sakit sejak klien dibawa ke RSSN Bukittinggi, aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat. b. Riwayat Kesehatan Dahulu :

138 Tn. M belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya dan klien ada riwayat hipertensi sebelumnya sejak ±3bulan yang lalu yang tidak terkontrol. c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit stroke seperti klien dan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat hipertensi, jantung, diabetes mellitus. 5. Kebutuhan Dasar a. Makan Sehat : Klien mengatakan pada saat sehat klien makan 2 sehari dengan porsi nasi, lauk, sayur, dan kadang-kadang klien ada makan buah, makanan habis kebiasaan klien yang suka makan-makanan bersantan dan suka makan gorengan Sakit : Klien tidak mendapatkan makan karena klien terpasang NGT yang diberikan diit MC. b. Minum Sehat : Klien minum air putih ±1000 cc/perhari, dan klien suka minum teh 4 gelas dalam sehari. Sakit : Klien mendapatkan diit MC cc. c. Pola Istirahat dan Tidur Sehat : Pada pola aktivitas sehari-hari selama sehat, klien merupakan seorang petani yang bekerja setiap hari dari pagi jam WIB sampai jam WIB tanpa ada gangguan selama melakukan aktivitas dan klien mempunyai kebiasaan merokok yang telah dihentikannya sejak ±3bulan yang lalu dan pola tidur klien nyenyak tanpa ada gangguan dari jam WIB sampai jam WIB.

139 Sakit : Aktivitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga dan semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur dan pada saat dirawat dirumah sakit klien tidak bisa tidur karena batuk dan sakit kepala yang sedang dirasakan oleh klien. d. BAB dan BAK Sehat : Klien BAB tidak teratur kadang ada dalam sehari kadang tidak, BAK klien lancar tanpa ada masalah dengan bau khas, berwarna kuning kecoklatan. Sakit : Klien belum ada BAB dan klien BAK menggunakan pispot 6-7 dalam sehari tanpa ada masalah. 6. Pemeriksaan fisik a. Tinggi badan/ berat badan : 160 cm / 55 kg b. Tekanan darah : 140/100mmHg c. Suhu : 36,9 C d. Nadi : 99 X / menit e. Pernafasan : 29 X / menit f. Rambut : Kepala normochepal, rambut klien hitam dengan keadaan rambut berminyak, tidak mudah dicabut. g. Telinga : Telinga bersih simetris kiri dan kanan, pendengaran masih baik bisa mendengarkan gesekan jari-jari yang dilakukan oleh perawat. h. Mata :

140 i. Hidung : j. Mulut : k. Leher : l. Thorak : m. Abdomen Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil isokhor dengan diameter 2mm/2mm, palpebral edema tidak ada. Hidung tampak terpasang NGT dengan keadaan bersih, simetris kiri dan kanan, tidak ada edema, pernapasan cuping hidung, penciuman masih baik bisa membedakan bau minyak kayu putih dan balsam. Mulut tampak kering, gigi masih utuh, lidah tampak putih, lidah tampak mencong, reflek mengunyah masih baik, reflek menelan (-), bibir tampak mencong ke kanan, bicara masih pelo, telinga bersih simetris kiri dan kanan. Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid I : Tampak simetris simetris kiri dan kanan, klien menggunakan otot bantu pernapasan saat bernapas P : Fremitus kiri dan kanan P : Sonor A : vesicular I : Tampak simetris kiri dan kanan, buncit P : Tidak ada nyeri tekan atau nyeri lepas P : Thympani A : Bising usus normal

141 n. Ekstermitas Atas Bawah dingin. : Klien terpasang infus disebalah kanan, akral hangat, CRT <3detik, tidak ada edema : CRT <3detik, tidak ada edema, akral 7. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan Hasil dan Satuan Nilai Rujukan Pria 20 Mei Laboratorium Gula Darah Nuchter mg / dl mg / dl Gula Darah 2 Jam PP 104 mg / dl <200 mg / dl Asam Urat 5,7 mg / dl Total Kolesterol 154 mg / dl HDL Kolesterol 47 mg / dl LDL Kolesterol 89 mg / dl Trigliserida 90 mg / dl 3-7 mg / dl <220 mg / dl >65 mg / dl <150 mg / dl <150 mg / dl a. Pemeriksaan diagnostik dan radiologi: EKG, CT-Scan 8. Program terapi dokter No Nama Obat Dosis Cara 1. Ranitidine 2 1 IV 2. Piracetam 1 1 P.O 3. Simuastin 1 1 P.O 4. Ambroxol Syrup 3 1 P.O 5. Paracetamol 3 1 P.O

142 6. Neurodex 1 1 P.O Bukittinggi, 20 Mei 2017 (Miftahul Fauziah Dasril)

143 ANALISA DATA Nama Pasien : Tn. M NO. RM : No DATA Masalah Etiologi 1. Data Subjektif: Defisit Perawatan Kelemahan a. Klien mengatakan Diri: Mandi aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat b. Klien mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat Data Objektif: a. Rambut klien tampak berminyak b. Lidah klien tampak berwarna putih c. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat termasuk memandikan klien di tempat tidur d. kekuatan otot anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 4, anggota gerak kiri bawah 4

144 e. Kuku klien tampak panjang 2. Data Subjektif: a. Klien mengatan anggota gerak kiri klien masih lemah b. Klien mengatakan anggota gerak kiri masih terasa berat c. Klien mengatakan tangan kiri terasa kebas Data Objektif: a. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat b. Kekuatan otot anggota gerak kanan atas 5, anggota gerak kanan bawah 5, anggota gerak kiri atas 4, anggota gerak kiri bawah 4 c. Semua aktivitas klien dilakukan di tempat tidur 3. Data Subjektif: a. Keluarga mengatakan kalau batuk klien sejak pertama kali masuk RS b. Klien mengatakan batuk Hambatan Mobilitas Fisik Ketidakefektifan bersihan jalan napas Penurunan Kekuatan Otot Mukus yang berlebihan

145 berdahak Data Objektif: a. Pernapasan cuping hidung b. Pemakaian otot bantu pernapasan c. Sputum banyak d. Sputum berwarna kuning pekat e. Klien tampak letih setelah selesai batuk

146 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. M NO. RM : No. Diagnosa Tanggal Diagnosa Keperawatan Mei 2017 Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan kelemahan Mei 2017 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot Mei 2017 Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sputum yang berlebihan

147

148 NAMA PASIEN : Tn. M NO. RM : No Diagnosa Keperawatan 1. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan gangguan neuromuskular, kelamahan, ketidakmampu-an merasakan bagian tubuh, nyeri, penurunan motivasi. RENCANAAN KEPERAWATAN Perencanaan Keperawatan Tujuan (NOC) Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan defisit perawatan diri: mandi teratasi dengan kriteria hasil: Perawatan diri: Mandi Indikator: a. Tidak terganggu masuk dan keluar dari kamar mandi. b. Tidak terganggu mengambil alat/bahan mandi. c. Tidak terganggu mandi di bak cuci. d. Tidak terganggu membersihkan area perineum e. Tidak terganggu mengeringkan badan. Pergerakan Indikator: a. Tidak terganggu keseimbangan b. Tidak terganggu koordinasi. c. Tidak terganggu cara berjalan. d. Tidak terganggu gerakan otot. e. Tidak terganggu gerakan sendi. f. Tidak terganggu kinerja pengaturan tubuh. Intervensi(NIC) Memandikan a. Bantu (memandikan pasien) dengan menggunakan kursi untuk mandi, bak tempat mandi, mandi dengan berdiri, dengan menggunakan cara yang tepat atau sesuai engan keinginan/keadaan (pasien). b. Cuci rambut sesuai dengan kebutuhan atau keinginan. c. Mandi dengan air yang mempunyai suhu yang nyaman. d. Bantu dalam perawatan perineal jika memang diperlukan. e. Bantu dalam hal kebersihan (misalnya, deodoran, parfum). f. Berikan fasilitas merendam kaki, sesuai dengan kebutuhan. g. Cukur pasien sesuai dengan indikasi. h. Berikan lotion atau lubrikan pada area kulit yang kering. i. Tawarkan mencuci tangan setelah eliminasi dan sebelum makan. j. Berikan bedak kering pada lipatan kulit yang dalam. k. Monitor kondisi kulit saat mandi. l. Monitor fungsi kemampuan saat mandi.

149 g. Tidak terganggu berjalan. Perawatan Kaki a. Periksa kulit untuk mengetahui adanya iritasi, retak, lesi, katimumul, kapalan, kecacatan, atau edema. b. Periksa sepatu pasien agar dapat menggunakan dengan tepat. c. Berikan rendaman kaki, jika diperlukan. d. Keringkan pada sela-sela jari dengan seksama. e. Oleskan lotion. f. Bersihkan kuku. g. Berikan bedak tabur yang menyerap kelembapan, sesuai indikasi. h. Monitor cara berjalan dan tumpuan berat badan klien pada kaki. i. Monitor tingkat hidrasi kaki. Perawatan kuku a. Monitor atau bantu (individu) membersihkan kuku sesuai dengan kemampuan perawata indidvidu. b. Monitor atau bantu pemangkasan kuku sesuai dengan kemampuan perawatan diri individu. c. Rendam kuku dalam air hangat, bersihkan bagian bawah kuku dengan batang pembersih kuku (orange stick) dan dorong kutikula dengan menggunakan gunting kutikula. d. Lembabkan daerah sekitar kuku untuk mencegah kekeringan.

150 2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ambulasi dapat teratasi dengan kriteria hasil: a. Dapat menopang berat badan b. Dapat berjalan dengan langkah yang efektif c. Dapat berjalan dengan pelan Pergerakan Indikator: a. Keseimbangan tidak terganggu b. Cara berjalan tidak terganggu c. Gerakan otot tidak terganggu d. Gerakan sendi tidak terganggu e. Dapat bergerak dengan mudah Peningkatan mekanika tubuh a. Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang benar b. Kolaborasi dengan fisioterapis dalam mengembangkan peningkatan mekanika tubuh c. Edukasi pasien mengenai bagaimana menggunakan postur tubuh dan mekanika tubuh untuk mencegah injuri saat melakukan berbagaiaktivitas d. Informasikan pada pasien tentang struktur dan fungsi tulang belakang dan postur yang optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh e. Bantu pasien melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi mobilisasi punggung, sesuai indikasi f. Monitor perbaikan postur tubuh/ mekanika tubuh pasien. Manajemen energi a. Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan perkembangannya b. Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi c. Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun ketahanan d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat e. Monitor dan catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur f. Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen

151 waktu untuk mencegah kelelahan. Manajemen lingkungan a. Ciptakan lingkungan yang nyaman b. Hindari lingkungan yang beresiko c. Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan d. Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien e. Kontrol pencahayaan untuk manfaat terapeutik Peningkatan latihan: latihan kekuatan a. Beri informasi mengenai jenis latihan daya tahan otot yang bisa dilakukan b. Bantu mengembangkan program latihan kekuatan yang sesuai dengan tingkat kebugaran otot, hambatan muskuloskeletal, tujuan kesehatan fungsional, sumber peralatan latihan, kecenderungan pribadi dan dukungan sosial c. Demonstrasikan sikap tubuh yang baik (postur) dan tingkatkan bentuk latihan dalam setiap kelompok otot d. Gunakan gerakan yang resiprokal (timbal balik/ berlawanan) untuk menghindari cedera dalam latihan tertentu e. Bantu untuk menentukan tingkat kenaikan kerja otot f. Kolaborasi dengan keluarga dan tenaga kesehatan lain untuk program latihan otot

152 3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan ketidakefektifan bersihan jalan napas teratasi dengan kriteria hasil: Status pernapasan: kepatenan jalan napas Indikator: a. Tidak ada deviasi frekuensi pernapasan b. Tidak ada deviasi kemampuan dalam mengeluarkan sekret c. Tidak ada pernapasan cuping hidung d. Tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan e. Tidak ada batuk f. Tidak ada akumulasi batuk Terapi latihan: pergerakan sendi a. Jelaskan pada pasien atau keluarga manfaat dan tujuan melakukan latihan sendi b. Dukung latihan ROM aktif, sesuai jadwal yang teratur dan terencana c. Lakukan latihan ROM pasif, atau ROM dengan bantuan atau ROM aktif d. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan ROM aktif e. Sediakan dukungan positif dalam melakukan latihan sendi. Manajemen jalan napas a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Lakukan fisioterapi dada c. Buang sekret d. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam, berputar, dan batuk e. Kelola pemberian bronkodilator f. Kelola nebulizer ultrasonik g. Posisikan untuk meringankan sesak napas h. Monitor status pernapasan dan oksigenasi

153 Nama Pasien : Tn. M NO. RM : Hari/ Tangal 20 Mei 2017 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien (mencuci rambut) di tempat tidur 2. Memandikan klien dengan suhu yang pas dengan keadaan tubuh klien 3. Memonitor keadaan kulit saat mandi, tidak ada masalah 4. Memberikan lotion ke seluruh tubuh klien 5. Membersihkan kuku klien yang panjang 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM S: c. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh d. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada c. Rambut sudah disisir d. Mulut sudah bersih e. Lidah masih putih A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan e. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur f. Memonitor kulit klien saat mandi g. Mengeringkan badan dengan handuk h. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah

154 Penurunan Kekuatan Otot Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Mukus yang Berlebihan 170 / 120 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 21 x / i, suhu 36,9 C dan sesudah latihan ROM 180 / 120 mmhg, nadi 98 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,9 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kiri yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kanan. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM. 1. Memposisikan klien dengan semifowler Melakukan fisoterapi dada dengan clupping disaat setelah selesai memandikan kiri masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: d. Anggota gerak klien masih lemah e. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 5 dan ekstermitas kiri atas dan bawah 4 f. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Klien mengatakan sesak mapas b. Sesak napad berkurang dengan posisi tidur c. Batuk berdahak berwarna putih banyak

155 21 Mei 2017 Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan dan melakukan teknik batuk efektif 3. Mengukur tanda-tanda vital klien saat setelah melakukan teknik fisioterapi dada dan batuk efektif 150 / 120 mmhg, nadi 99 x / i, pernapasan 25 x / i, suhu 36,9 C 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien (mencuci rambut) di tempat tidur 2. Memandikan klien dengan suhu yang pas dengan keadaan rubuh klien 3. Memonitor keadaan kulit saat mandi, tidak ada masalah 4. Memberikan lotion ke seluruh tubuh klien O: a. Tampak sesak napas dan batuk b. Frekuensi napas 25 x / i, c. Sputum tampak susah dikeluarkan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: a. Mempertahankan posisi pasien dengan semifowler b. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif c. Meminum obat ambroxol syrup S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada c. Lidah masih putih A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi

156 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 170 / 120 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 21 suhu x / i, 36,9 C dan sesudah latihan ROM 180 / 120 mmhg, nadi 98 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,9 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kiri yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kanan. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM. c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah klien 5 dan ektermitas atas dan bawah kiri klien masih 4 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM

157 e. Kolaborasi dengan ahli terapi 22 Mei 2019 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Mukus yang Berlebihan Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan 1. Memposisikan klien dengan semifowler Melakukan fisoterapi dada dengan clupping disaat setelah selesai memandikan dan melakukan teknik batuk efektif 3. Mengukur tanda-tanda vital klien saat setelah melakukan teknik fisioterapi dada dan batuk efektif 170 / 130 mmhg, nadi 99 x / i, pernapasan 24 x / i, suhu 36,9 C 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien (mencuci rambut) di tempat tidur 2. Memandikan klien dengan suhu yang pas dengan keadaan rubuh klien 3. Memonitor keadaan kulit saat mandi, tidak ada masalah S: a. Klien mengatakan sesak napas b. Sesak napas berkurang dengan posisi tidur c. Batuk berdahak berwarna putih banyak O: a. Tampak sesak napas dan batuk b. Frekuensi napas 24 x / i, c. Sputum tampak susah dikeluarkan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: a. Mempertahankan posisi pasien dengan semifowler b. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif c. Meminum obat ambroxol syrup S: a. Klien belum bisa untuk membasuh tubuh b. Klien masih belum bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe masih ada c. Lidah masih putih kemerahan

158 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 4. Memberikan lotion ke seluruh tubuh klien 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 170 / 120 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 21 suhu x / i, 36,9 C dan sesudah latihan ROM 180 / 120 mmhg, nadi 98 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,9 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kiri yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kanan. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 5 dan ektermitas kiri atas dan bawah masih 4 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat

159 23 Mei 2017 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Mukus yang Berlebihan Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan melakukan latihan ROM. 1. Memposisikan klien dengan semifowler Melakukan fisoterapi dada dengan clupping disaat setelah selesai memandikan dan melakukan teknik batuk efektif 3. Mengukur tanda-tanda vital klien saat setelah melakukan teknik fisioterapi dada dan batuk efektif 150 / 120 mmhg, nadi 99 x / i, pernapasan 22 x / i, suhu 36,9 C 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien (mencuci melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Klien mengatakan sesak napas b. Sesak napas berkurang dengan posisi tidur c. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan banyak O: a. Tampak sesak napas dan batuk b. Frekuensi napas 25 x / i, c. Sputum bisa dikeluarkan A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: a. Mempertahankan posisi pasien dengan semifowler b. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif c. Meminum obat ambroxol syrup S: a. Klien sudah bisa untuk membasuh tubuh

160 Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot rambut) di tempat tidur 2. Memandikan klien dengan suhu yang pas dengan keadaan rubuh klien 3. Memonitor keadaan kulit saat mandi, tidak ada masalah 4. Memberikan lotion ke seluruh tubuh klien 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 170 / 120 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 21 suhu x / i, 36,9 C dan sesudah latihan ROM 180 / 120 mmhg, nadi 98 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,9 C. 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM b. Klien sudah bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe sudah mulai sedikit c. Lidah masih putih kemerahan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien mengatakan anggota gerak sebelah kiri masih terasa berat b. Masih terasa kebas c. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah klien 5, dan ekstermitas kiri atas dan bawah c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat

161 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Mukus yang Berlebihan pada anggota gerak kiri yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kanan. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM. 1. Memposisikan klien dengan semifowler Melakukan fisoterapi dada dengan clupping disaat setelah selesai memandikan dan melakukan teknik batuk efektif 3. Mengukur tanda-tanda vital klien saat setelah melakukan teknik fisioterapi dada dan batuk efektif 180 / 130 mmhg, nadi 100 x / i, pernapasan 27 x / i, suhu 37 C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Klien mengatakan sesak napas b. Sesak napas berkurang dengan posisi tidur c. Batuk berdahak berwarna putih kekuningan banyak O: a. Tampak sesak napas dan batuk b. Frekuensi napas 27 x / i, d. Sputum sudah bisa dikeluarkan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: a. Mempertahankan posisi pasien dengan semifowler

162 24 Mei 2017 Defisit Perawatan Diri: Mandi berhubungan dengan Kelemahan Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Penurunan Kekuatan Otot 1. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien (mencuci rambut) di tempat tidur 2. Memandikan klien dengan suhu yang pas dengan keadaan rubuh klien 3. Memonitor keadaan kulit saat mandi, tidak ada masalah 4. Memberikan lotion ke seluruh tubuh klien 1. Mengukur tekanan darah klien sebelum latihan ROM 170 / 120 mmhg, nadi 95 x / i, pernapasan 21 x / i, suhu 36,9 C dan sesudah latihan ROM 180 / 120 mmhg, nadi 98 x / i, pernapasan 23 x / i, suhu 36,9 C. b. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif c. Meminum obat ambroxol syrup S: a. Klien sudah bisa untuk membasuh tubuh b. Klien sudah bisa mengeringkan tubuh O: a. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat b. Ketombe sudah tidak ada c. Lidah kemerahan A: Masalah sebagian teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Mengajarkan keluarga cara memandikan klien di tempat tidur b. Memonitor kulit klien saat mandi c. Mengeringkan badan dengan handuk d. Memberikan lotion ke semua area badan klien S: a. Klien sudah bisa memiringkan badanya ke kanan dan ke kiri b. Klien sudah mulai bisa duduk dengan bantuan orang lain c. Masih terasa kebas d. Aktivitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat

163 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan Mukus yang Berlebihan 2. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM, yaitu semifowler Melakukan latihan ROM pada anggota gerak kiri yang lemah dan membandingkan dengan anggota gerak yang kanan. 4. Mengatakan kepada keluarga damping saat klien melakukan latihan ROM. 1. Memposisikan klien dengan semifowler Melakukan fisoterapi dada dengan clupping disaat setelah selesai memandikan dan melakukan teknik batuk efektif 3. Mengukur tanda-tanda vital klien saat setelah melakukan teknik fisioterapi dada dan O: a. Anggota gerak klien masih lemah b. Kekuatan otot ekstermitas kanan atas dan bawah 5, dan nilai ekstermitas kiri klien 5 c. Aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. Mengukur tekanan darah klien b. Mengatur posisi yang nyaman saat melakukan latihan ROM c. Melakukan latihan ROM pada anggota gerak yang lemah dan membandingkan dengan yang maksimal d. Mendampingi klien saat melakukan latihan ROM e. Kolaborasi dengan ahli terapi S: a. Klien mengatakan sesak napas b. Sesak napas berkurang dengan posisi tidur c. Batuk berdahak berwarna kehijauan banyak O: a. Tampak sesak napas dan batuk b. Frekuensi napas 27 x / i,

164 batuk efektif 150 / 120 mmhg, nadi 99 x / i, pernapasan 22 x / i, suhu 36,9 C c. Sputum sudah bisa dikeluarkan d. Klien masih menggunakan otot bantu pernapsan A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: a. Mempertahankan posisi pasien dengan semifowler b. Mengajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif c. Meminum obat ambroxol syrup

165