BAB II KONSEP DASAR. viseralis dan pleura parietalis. (Sudoyo, Aru W. 2006) Efusi pleura adalah adanya cairan dalam rongga pleura.

Transkripsi

1 BAB II KONSEP DASAR A. Pengertian Efusi pleura adalah terkumpulnya cairan abnormal dalam kavum pleura. (Mansjoer, 2001) Pleura adalah membrane tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseralis dan pleura parietalis. (Sudoyo, Aru W. 2006) Efusi pleura adalah istilah yang di gunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (price, 2005) Efusi pleura adalah adanya cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat. (Davey, 2005) Efusi pleura adalah keadaan di mana terjadi akumulasi cairan yang abnormal dalam rongga pleura. (Tierney, 2002) Efusi pleura adalah adanya cairan dalam rongga pleura. (Dorland, 2002) Efusi pleura adalah akumulasi cairan abnormal atau penimbunan cairan yang berlebih dalam rongga pleura baik transudat maupun eksudat. Klasifikasi Efusi Pleura : 1. Efusi Pleura Transudat Pada efusi jenis transudat ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF),

2 penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negatif intra pleura yang meningkat (atelektasis akut) Ciri-ciri cairan : a. Serosa jernih b. Berat jenis rendah (dibawah 1,012) c. Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil d. Protein < 3 % Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan hydrothorax, penyebabnya : a. Payah jantung b. Penyakit ginjal (SN) c. Penyakit hati (SH) d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi) 2. Efusi pleura eksudat Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri yang berkaitan dengan peningkatan permeabilitas kapiler (misal pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (misal obstruksi aliran limfa karena karsinoma) Ciri cairan eksudat : a. Berat jenis > 1,015 % b. Kadar protein > 3 % atau > 30 g/dl c. Ratio protein pleura berbanding LDH serum. 0,6 d. LDH cairan pleura lebih besar dari pada 2/3 batas atas LDH serum normal

3 e. Warna cairan keruh Penyebab dari efusi eksudat ini adalah a. kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit metastatik ke paru atau permukaan pleura b. Infark paru c. Pneumonia d. Pleuritis virus B. Anatomi dan fisiologi 1. Anatomi Gbr. 1 : Sistem Pernapasan. Inset A, Asinus, atau unit fungsional paru. B, membran mukosa bersilia. Sumber : Sylvia A. Price. 2005

4 Organ pernafasan berguna bagi transportasi gas-gas dimana organorgan pernafasan tersebut dibedakan menjadi bagian dimana udara mengalir yaitu rongga hidung, pharing, laring, dan trakea dan bagian paruparu yang berfungsi melakukan pertukaran gas-gas antara udara dan darah, sebagian besar saluran pernafasan (dilalui udara), yaitu bronkus, berada didalam paru-paru, larynx juga berguna untuk menghasilkan suara. Organ penciuman (hidung) mengatur udara yang dihirup, membantu orientasi dalam lingkungan dan bersama-sama dengan saraf-saraf sensorik mukosa hidung membantu melindungi manusia. Satu bagian saluran udara yang terletak dikepala yaitu : a. Saluran pernafasan bagian atas terdiri dari : 1) Hidung yang menghubungkan lubang-lubang dari sinus udara para nasalis yang masuk dalam rongga-rongga hidung dan juga lubanglubang naso lakrimal yang menyalurkan air mata dari mata kedalam hidung. 2) Pharynx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungannya dengan esofagus pada ketinggian tulang rawan krikoid, maka letaknya di belakang hidung (nasofarinx) dibelakang mulut (orofarynx) dan dibelakang larynk (farynx laringeal) b. Saluran pernafasan bagian bawah, terdiri dari : 1) Larynx (tenggorokan) terletak didalam bagian terendah parynx yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari larynx

5 sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trakea dibawahnya. 2) Trakea (batang tenggorokan) yang ± 9 cm panjangnya trakea berjalan dari larynx sampai kira-kira ketinggian vertebra torakolis kelima dan ditempat ini bersambung menjadi dua bronchus (bronchi) 3) Bronchus yang terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira vertebra torakolis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama cabang utama bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai 3 cabang bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri dari 9-12 cincin mempunyai 2 cabang. Bronkus bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus (bronkioli) pada bronkioli terdapat gelembung paru / gelembung hawa atau alveoli 4) Paru-paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut yang terletak dalam rongga toraks atau dada kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang mengandung jantung dan pembuluhpembuluh darah besar. Setiap paru-paru mempunyai apeks dan basis. Arteria pulmonalis dan darah arteria bronkhialis, bronkus, saraf dan pembuluh limfe masuk pada setiap paru-paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interloaris. Paru-paru dibagi menjadi dua lobus, kemudian lobus tersebut dibagi lagi menjadi segmen-segmen sesuai dengan segmen bronchus paru-paru kanan

6 dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru-paru kiri dibagi menjadi 9. Proses patologis seperti atelektesis dan pneumonia biasanya hanya terbatas pada satu lobus dan segmen saja. Pleura ada dua macam : pleura parietal yang melapisi rongga torak sedangkan pleura viseralis yang menutup setiap paru-paru. Diantara pleura parietal dan viseralis terdapat cairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pemisahan thorak dan paru-paru. Sifat ini analog dengan dua slide dari gelas yang saling diletakkan dengan air, kedua slide tersebut dapat bergeser satu sama lain, tetapi keduanya tidak dapat dipisahkan dengan mudah begitu saja hal yang sama juga terdapat pada cairan pleura yang terdapat antara paru-paru dan toraks. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, sehingga mencegah kolaps paru-paru. Ketika paru terserang penyakit. Pleura mengalami peradangan atau udara atau cairan dapat masuk kedalam rongga pleura, menyebabkan paru-paru tertekan atau kolaps diafragma merupakan otot berbentuk lengkungan yang membentuk dasar rongga toraks dan memisahkan rongga tersebut dari rongga abdomen. (Syaifudin,1997)

7 2. Fisiologi a. Definisi Pernafasan Pernafasan (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung O 2 kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengadung CO2 (karbondioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara ini disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi, jadi dalam paru-paru terjadi pertukaran zat antara O 2 ditarik masuk kedalam darah dan CO 2 akan dikeluarkan dari darah secara osmosis seterusnya CO 2 akan dikeluarkan melalui traktus respiratorius (jalan pernafasan) dan masuk kedalam tubuh melalui kapiler-kapiler vena pulmonalis kemudian masuk keserambi kiri jantung (atrium sinistra) keaorta keseluruh tubuh (jaringan-jaringan dan sel-sel) disini terjadi oksidasi (pertukaran) sebagai ampas (sisa) dari pembakaran adalah CO2 dan zat ini dikeluarkan melalui peredaran darah vena masuk kejantung (serambi kanan atau atrium dekstra) ke otak kanan (ventrikel dekstra) dan dari sini keluar melalui arteri pulmonaris kejaringan-jaringan paru akhirnya dikeluarkan menembus lapisan epitel dan alveoli. Proses pengeluaran sisa dari metabolisme lainnya akan dikeluarkan melalui traktus urogenetalis dan kulit b. Fungsi pernafasan 1) Mengambil O 2 (oksigen) yang kemudian dibawa oleh darah keseluruh tubuh (sel-selnya) untuk mengadakan pembakaran.

8 2) Mengeluarkan CO 2 (karbondioksida) yang terjadi sebagai sisa dari pembakaran, kemudian dibawa oleh darah ke paru-paru untuk dibuang karena tidak berguna lagi oleh tubuh. 3) Menghangatkan dan melembabkan udara c. Proses terjadinya pernafasan Dibagi dalam dua yaitu : 1) Inspirasi (menarik nafas) 2) Ekspirasi (menghembuskan nafas) Bernafas berarti melakukan inspirasi dan ekspirasi secara bergantian, teratur, berirama dan terus menerus bernafas merupakan gerak reflek yang terjadi pada otot-otot pernafasan. Reflek bernafas ini diatur oleh pusat pernafasan yang terletak didalam sumsum penyambung (medulla oblongata) oleh karena seseorang dapat menahan, memperlambat atau mempercepat nafasnya, ini berarti reflek bernafas ini juga dibawah pengaruh korteks serebri. Pusat pernafasan sangat peka terhadap kelebihan kadar CO 2 dalam darah dan kekurangan dalam darah. Inspirasi terjadi jika muskulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus frenikus lalu mengkerut datar. Muskulus interkostalis yang letaknya miring, setelah dapat rangsangan kemudian mengkerut dan tulang iga (kusta) menjadi datar dengan demikian jarak antara sternum (tulang dada) dan vertebra semakin luas dan lebar.

9 Rongga dada membesar maka pleura akan berbalik, dengan demikian akan menarik paru-paru maka tekanan di dalamnya berkurang dan masuklah udara dari luar. Ekspirasi, pada suatu saat otot akan kendor lagi (diafragma akan menjadi cekung, muskulus interkostalis) dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali, maka udara di dalam keluar. Jadi proses pernafasan ini terjadi karena adanya, tekanan antar rongga pleura dan paru-paru. d. Pernafasan jaringan (Pernafasan interna) Darah merah (hemoglobin) yang banyak mengandung oksigen dari seluruh tubuh masuk kedalam jaringan akhirnya mencapai kapiler, darah mengeluarkan oksigen kedalam jaringan, mengambil karbondioksida untuk dibawa ke paru-paru terjadi pernafasan eksterna. e. Daya muat paru-paru Besarnya daya muat udara dalam paru-paru 4500 ml 5000 ml (4,5-5 liter) udara yang diproses dalam paru-paru (inspirasi dan ekspirasi) hanya 10 %, ± 500 ml disebut juga udara pasang surut (pidal air) yaitu yang dihirup dan yang dihembuskan pada pernafasan biasa. f. Pengendalian pernafasan Mekanisme pernafasan diatur dan dikendalikan oleh dua faktor utama kimiawi dan pengendalian saraf. Adanya faktor tertentu merangsang pusat pernafasan yang terletak di dalam medula oblongata

10 kalau dirangsang mengeluarkan impuls yang disalurkan melalui saraf spinal. Otot pernafasan (otot diafragma atau interkostalis) pengendalian oleh saraf pusat otomatik dalam medula oblongata mengeluarkan impuls eferen keotot pernafasan melalui radik saraf servikalis diantarkan ke diafragma oleh saraf prenikus. Impuls ini menimbulkan kontraksi ritmik pada otot diafragma dan inter costalis yang kecepatanya kira-kira 15 kali setiap menit. Pengendalian secara kimia, pengendalian dan pengaturan secara kimia meliputi frekuensi kecepatan dan dalamnya gerakan pernafasan, pusat pernafasan dalam sumsum sangat peka, sehingga kadar alkali harus tetap dipertahankan, karbondioksida adalah produksi asam dari metabolisme dan bahan kimia yang asam merangsang pusat pernafasan untuk mengirim keluar impuls saraf yang bekerja atas otot pernafasan. g. Kecepatan pernafasan Pada wanita lebih tinggi dari pada pria, pernafasan secara normal maka ekspirasi akan menyusul inspirasi dan kemudian istirahat, pada bayi adakalanya terbalik, inspirasi istirahat ekspirasi disebut juga pernafasan terbalik Kecepatan setiap menit Bayi baru lahir : x/menit 12 bulan : 30 x/menit

11 2-5 tahun : 24 x/ menit Orang dewasa : x/menit h. Kebutuhan tubuh terhadap oksigen Oksigen dalam tubuh dapat diatur menurut keperluan, manusia sangat membutuhkan oksigen dalam hidupnya, kalau tidak mendapatkan oksigen selama 4 menit akan mengakibatkan kerusakan pada otak yang tak dapat diperbaiki dan bisa menimbulkan kematian, kalau penyediaan oksigen berkurang akan menimbulkan kacau pikiran dan anoksia serebralis misalnya orang bekerja pada ruangan yang sempit, tertutup, ruang kapal, kapal uap dan lain-lain, bila oksigen tidak mencukupi maka warna darah merahnya hilang berganti kebirubiruan misalnya yang terjadi pada bibir, telinga, lengan dan kaki disebut sianosis. C. Etiologi Etiologi (Davey, 2002) dari efusi pleura ini adalah 1. Efusi pleura transudat a. Gagal jantung b. Sindroma nifrotik c. Hipoalbuminemia d. Sirosis hepatis 2. Efusi pleura eksudat a. Pneumonia bakterialis

12 b. Karsinoma c. Infark paru d. Pleuritis Etiologi secara umum (Mansjoer, 2001) 1. Neoplasma seperti bronkogenik dan metastatik 2. Kardiovaskuler seperti CHF, embolus pulmonas, dan perikarditis 3. Penyakit pada abdomen seperti pankreatitis, asites, abses, sindroma meigs 4. Infeksi yang disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, mikrobakterial dan parasit 5. Trauma 6. Lain-lain seperti SLE, rheumatoid arthritis, sindroma nefrotik atau anemia D. Patofisiologi Pleura parietalis dan viseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh selaput tipis cairan serosa lapisan tipis dari selaput ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabsorpsi oleh vena viseral dan parietal dan saluran getah bening. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura, efusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada payah jantung kongestif pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh.

13 Transudat juga terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal atau penekanan tumor pada vena kava. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrotorak. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru-paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat timbul jika ada peradangan atau keganasan pleura dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau ganguan absorpsi getah bening. Eksudat dibedakan dengan transudat dari kadar protein yang dikandungnya dan dari berat jenisnya. Transudat mempunyai berat jenis kurang dari 1, 015 sedangkan kadar proteinnya < 3 %. Untuk cairan eksudat berat jenis dan kadar proteinnya lebih tinggi. E. Manifestasi klinik Manifestasi kinik yang muncul (Tierney, 2002 dan Tucker, 1998) ) adalah 1. Sesak nafas 2. Nyeri dada 3. Kesulitan bernafas 4. Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi 5. Keletihan 6. Batuk F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1. Thorakosentasis

14 Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1 1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 2. Pemberian anti biotik Jika ada infeksi. 3. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali. 4. Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula. 5. Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan. G. Komplikasi 1. Infeksi 2. Fibrosis paru (Mansjoer, 2001)

15 H. Pengkajian fokus 1. Biodata Umur, alamat, pekerjaan 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Nyeri dada, sesak nafas, takipneu, hipoksemia b. Riwayat penyakit sekarang Terkait dengan kapan terjadinya keluhan, gejala dan pengobatan yang sudah di lakukan. c. Riwayat penyakit dahulu 1) Menderita CHF, penyakit ginjal, penyakit hati dan malabsorbsi 2) Menderita penyakit pada paru akibat bakteri ataupun virus 3) Menderita Ca pada paru ataupun pernah menderita Ca didaerah lain d. Riwayat penyakit keluarga 1) Keluarga ada yang Ca paru 2) Ada yang menderita TBC 3) Pneumonia 3. Pola fungsional Gordon yang terkait a. Pola nutrisi dan metabolik Karena ada penimbunan cairan dalam rongga pleura terjadi penekanan lambung maka akan menimbulkan rasa penuh pada lambung sehingga terjadi nausea (mual dan muntah).

16 b. Pola persepsi sensori dan kognitif Akibat dari efusi pleura adalah penekanan pada paru oleh cairan sehingga menimbulkan rasa nyeri c. Pola aktivitas dan latihan Karena terjadi penurunan fungsi alveoli maka pertukaran O 2 dan CO 2 terganggu sehingga suplay O 2 menurun yang menyebabkan hipoksia dan pasien akan kelelahan dan terjadi gangguan aktivitas d. Istirahat dan tidur Karena sesak nafas dan nyeri dada maka dapat mempengaruhi istirahat tidur. 4. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : Pasien tampak sesak nafas b. Tingkat kesadaran : Composmentis c. TTV - RR : Takhipneu - N : Takhikardia - S : Jika ada infeksi bisa hipertermia - TD : Bisa hipotensia d. Kepala : Mesochepal e. Mata : Conjungtiva anemis f. Hidung : Sesak nafas, cuping hidung g. Dada : Gerakan pernafasan berkurang

17 h. Pulmo (paru-paru ) Inspeksi : Terlihat ekspansi dada simetris, tampak sesak nafas tampak penggunaan otot bantu nafas Palpasi Perkusi Auskultasi : Vokal Fremitus menurun : Pekak (skonidulnes), redup : Bunyi nafas menghilang atau tidak terdengar diatas bagian yang terkena 5. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan torak sinar Terlihat : - Sudut kostofrenik tumpul - Obstruksi diafragma sebagian putih komplet (opaqul densitas ) pada area yang sakit. b. Torasentesis Mengambil cairan efusi dan untuk melihat jenis cairannya serta adakah bakteri dalam cairan c. Biopsi pleura Jika penyebab efusi adalah Ca untuk menunjukkan adanya keganasan d. GDA Variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi gangguan mekanik pernafasan. dan kemampuan mengkompensasi PaCO 2 kadang-kadang meningkat PaO 2 mungkin normal atau menurun, saturasi O 2 biasanya menurun

18 I. Pathways keperawatan Etiologi - Efusi pleura transudat : Gagal jantung, sindroma nefrotik, sirosis hepatis, hipoalbunemia Tekanan hidrostatik Tekanan onkotik Pe permeabilitas sumbatan/gangguan absorpsi getah bening Perpindahan cairan ke rongga pleura Penimbunan cairan dalam rongga pleura Penekanan abdomen Mual, muntah Tidak nafsu makan Nutrisi < kebutuhan Tubuh Efusi pleura Pengembangan paru me Dyspnea Pola nafas tidak efektif Pertukaran O 2 dan CO 2 Dialvioli Gangguan pertukaran gas O 2 paru menurun Penekanan rongga pleura Nyeri Perfusi O 2 menurun ke jaringan Keletihan Intoleransi aktivitas Gangguan rasa nyaman

19 J. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada alveoli 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O 2 ke jaringan 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat, anoreksia, mual muntah K. Intervensi dan Rasional 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan pengembangan paru. Tujuan : Pola nafas kembali efektif KH : Tidak ada dispnea, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, RR normal (16-20 x/menit) Intervensi : a. Observasi pernafasan khususnya bunyi nafas dan perkusi Rasional : Bunyi nafas dapat menurun b. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimum

20 c. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktivitas Rasional : Aktivitas yang meningkat akan meningkatkan kebutuhan O 2 d. Kolaborasi pemberian O 2 Rasional : Alat membantu meningkatkan O 2 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan oksigen pada alveoli Tujuan : tidak ada gangguan pertukaran gas KH : - PO 2 : mmhg. - PCO 2 : mmhg - Tidak ada dyspnea - Tidak takipneu Intervensi : a. Observasi pernafasan Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan kebutuhan oksigen b. Posisikan kepala klien lebih tinggi Rasional : Membantu pengembangan ekspansi paru c. Anjurkan klien untuk tidal( banyak aktivitas) Rasional : Peningkatan aktivitas akan meningkat kebutuhan O 2 d. Kolaborasi pemeriksaan GDA Rasional : Untuk mengetahui seberapa berat gangguan dalam pertukaran gas

21 3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan pada rongga pleura oleh penimbunan cairan yang berlebih Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang atau hilang KH : Ekspresi wajah rileks, keluhan nyeri berkurang atau hilang, TTV normal Intervensi: a. Kaji perkembangan nyeri Rasional : Untuk mengetahui terjadinya komplikasi b. Ajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam Rasional : Untuk meringankan nyeri c. Beri posisi yang nyaman Rasional: Untuk memberikan rasa nyaman d. Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional: Untuk meringankan nyeri e. Kolaborasi pemberian analgesik Rasional : Untuk meringankan nyeri 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi O 2 kejaringan. Tujuan : Klien toleran terhadap aktivitas KH : Klien tidak tampak kelelahan, mampu beraktivitas, tidak ada dyspnea saat aktivitas

22 Intervensi : a. Observasi pernafasan klien Rasional : Peningkatan pernafasan mengarah pada peningkatan kebutuhan oksigen b. Posisikan klien pada semi fowler Rasional : Meningkatkan pengembangan paru c. Anjurkan klien untuk banyak tirah baring Rasional : Untuk mengurangi sesak nafas d. Kolaborasi pemberian oksigen nasal atau masker Rasional : Memenuhi kebutuhan oksigen paru dan jaringan 5. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah, intake tidak adekuat Tujuan : Tidak terjadi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh KH : Nafsu makan meningkat, porsi habis, BB tidak turun drastis Intervensi : a. Observasi nafsu makan klien Rasional : Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum baik b. Beri makan klien sedikit tapi sering Rasional : Meningkatkan masukan secara perlahan c. Beritahu klien pentingnya nutrisi Rasional : Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi d. Pemberian diit TKTP

23 Rasional : Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun