BAB II TINJAUAN PUSTAKA. Definisi penyakit malaria menurut World Health Organization (WHO)

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Malaria 1. Tinjauan Umum Definisi penyakit malaria menurut World Health Organization (WHO) adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit Malaria (Plasmodium) bentuk aseksual yang masuk ke dalam tubuh manusia yang ditularkan oleh nyamuk malaria (Anopheles spp) betina. Definisi penyakit malaria lainnya adalah suatu jenis penyakit menular yang disebabkan oleh agent tertentu yang infektif dengan perantara suatu vektor dan dapat disebarkan dari suatu sumber infeksi kepada host. Penyakit malaria termasuk salah satu penyakit menular yang dapat menyerang semua orang, bahkan mengakibatkan kematian terutama yang disebabkan oleh parasit Plasmodium falciparum. (Depkes, 2003a) Penyebaran alami parasit malaria disebabkan oleh nyamuk Anopheles betina yang hidup terutama di daerah pantai. Namun, parasit dapat pula disebarkan melalui pembuluh darah seperti tranfusi darah, penggunaan jarum bersama oleh pecandu narkoba, maupun penularan dari ibu ke janin yang dikandungnya. Parasit berkembangbiak dalam sel darah merah, menyebabkan symptom termasuk anemia (kepala rasa ringan, sesak nafas), termasuk juga symptom umum lain seperti demam, mual, koma dan kematian. Penyebaran malaria ini dapat dikurangi dengan menghalangi gigitan nyamuk melalui kelambu nyamuk dan penghalang serangga, atau melalui langkah pengawalan nyamuk seperti 5

2 6 menyembur racun serangga dalam rumah dan mengeringkan kawasan air bertakung dimana nyamuk bertelur. (Munthe C.E, 2001) Di dunia ini hidup sekitar 400 spesies nyamuk anopheles, tetapi hanya 60 spesies berperan sebagai vektor malaria alami. Di Indonesia, ditemukan 80 spesies nyamuk Anopheles tetapi hanya 16 spesies sebagai vektor malaria. (Prabowo, 2004) Ciri nyamuk Anopheles Relatif sulit membedakannya dengan jenis nyamuk lain, kecuali dengan kaca pembesar. Ciri paling menonjol yang bisa dilihat oleh mata telanjang adalah posisi waktu menggigit menungging, terjadi di malam hari, baik di dalam maupun di luar rumah, sesudah menghisap darah nyamuk istirahat di dinding dalam rumah yang gelap, lembab, di bawah meja, tempat tidur atau di bawah dan di belakang lemari. Dalam klasifikasi dunia binatang, parasit Malaria berada dalam klasifikasi : Filum Kelas Ordo Famili Genus Spesies : Apicomplexa : Sporozoa : Haemosporida : Plasmodidae : Plasmodium : 1. P. falciparum 2. P. vivax 3. P. malariae 4. P. ovale (Sutisno P, 2004) 2. Epidemiologi

3 7 Penyebaran Malaria terjadi dalam wilayah-wilayah yang tebentang luas meliputi belahan bumi utara dan selatan, antara 64 lintang utara (kota Archangel di Rusia) dan 32 lintang selatan (kota Cordoba, Argentina). Penyebaran Malaria dapat berlangsung pada ketinggian wilayah yang sangat bervariasi, dari 400 meter di bawah permukaan laut, misalnya di laut mati. (Sutiana, 2004) Epidemiologi malaria bersifat kompleks dan bisa sangat besar didalam area geografi yang sempit. Secara klasik endemis didefinisikan dalam istilah of parasitemia rates atau secara palpasi dinyatakan sebagai spleen rates pada anakanak usia 2 9 tahun sebagai hipoendemik (<10%), mesoendemic (11 50%), hiperendemik (51 75%), and holoendemik (>75%). Di daerah holoendemik dan hiperendemik dimana transmisi P. falciparum sangat hebat sekali, orang kemungkinan bisa tergigit nyamuk lebih banyak dalam sehari dan terinfeksi secara berulang kali dalam hidupnya. Indonesia adalah salah satu negara yang masih beresiko malaria karena sampai 2007 masih terdapat 396 kabupaten (80 persen) endemis malaria. Pada 2008 terdapat 1,62 juta kasus malaria klinis dan 2009 menjadi 1,14 juta kasus, selain itu jumlah penderita positif malaria (hasil pemeriksaan mikroskop terdapat kuman malaria) pada 2008, 266 ribu kasus dan masih 199 ribu kasus pada Pada tahun 2010, Menteri Kesehatan Siti Fadilah Supari mengingatkan bahwa 424 kabupaten/kota dari 495 kabupaten/kota yang ada merupakan endemis malaria. Sekitar 45 persen penduduk Indonesia berisiko tertular penyakit malaria. Jumlah tersebut diperkirakan karena masih banyaknya daerah endemis untuk malaria di Indonesia.

4 8 Menurut Menkes Siti Fadilah, daerah endemis tinggi dengan Annual Parasite Incidence [API] lebih dari lima per seribu tersebar di provinsi Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat, Sumatera Utara dan Nusa Tenggara Timur. Sedang wilayah di provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Jambi, Kalimantan Tengah, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Nusa Tenggara Barat, Jawa Tengah dan Jawa Barat termasuk daerah endemis sedang dengan API satu hingga lima per seribu. Hanya sebagian daerah di Jawa, Kalimantan dan Sulawesi yang termasuk daerah endemis rendah dengan API kurang dari satu per 1000 sementara daerah nonendemis hanya ada di DKI Jakarta, Bali dan Kepulauan Riau. Beberapa wilayah di Pulau Jawa dan Bali penyakit malaria menjadi prioritas utama dalam pemberantasannya. Dari surveilansi epidemiologi diketahui bahwa Annual Parasite Incidence (API) yang sejak tahun 1983 terus menurun dan meningkat kembali sejak tahun Angka API tahun 1997 adalah 0,52 di Yogyakarta; 0,32 di Jawa Tengah; 0,04 di Jawa Barat; 0,03 di Bali; dan 0 di Jakarta. 3. Siklus Hidup Malaria Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya, yaitu manusia dan nyamuk Anopheles betina. (Harijanto, 2000) Berikut gambaran siklus hidup malaria :

5 9 Gambar 1. Siklus Hidup Malaria ( Pada saat nyamuk betina menggigit, dia memasukkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam peredaran darah di dalam tubuh manusia. Selanjutnya parasit masuk ke dalam sel-sel hati manusia. Sekitar 1 hingga 2 minggu setelah digigt, parasit kembali masuk ke dalam darah. Pada saat ini manusia tersebut mulai menunjukkan tanda-tanda atau gejala malaria. Parasit tersebut selanjutnya menyerang sel darah merah dan mulai memakan hemaglobin, bagian darah yang membawa oksigen. Pecahnya sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium ini dapat menyebabkan timbulnya gejala demam disertai menggigil. Karena banyak sel darah merah yang pecah, maka menyebabkan anemia. (Widoyono, 2008)

6 10 Apabila seseorang telah terinfeksi Plasmodium gejalanya mulai timbul dalam waktu hari setelah parasit masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Gejala awalnya seringkali berupa demam ringan yang hilangtimbul, sakit kepala, sakit otot dan menggigil, bersamaan dengan perasaan tidak enak badan (malaise). Kadang gejalanya diawali dengan menggigil yang diikuti oleh demam. Gejala ini berlangsung selama 2-3 hari dan sering diduga sebagai gejala flu. Pola penyakitnya pada keempat jenis malaria ini berbeda. (Riyanto, PN. 2000) Pada malaria falciparum bisa terjadi kelainan fungsi otak, yaitu suatu komplikasi yang disebut malaria serebral. Gejalanya adalah demam minimal 40 C, sakit kepala hebat, mengantuk, delirium (mengigau) dan linglung. Malaria serebral bisa berakibat fatal. Paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil dan pelancong yang baru datang dari daerah malaria. Pada malaria vivax, mengigau bisa terjadi jika demamnya tinggi, sedangkan gejala otak lainnya tidak ada. Pada semua jenis malaria, jumlah sel darah putih total biasanya normal tetapi jumlah limfosit dan monosit meningkat. Jika tidak diobati, biasanya akan timbul jaundice ringan (sakit kuning) serta pembesaran hati dan limpa. Kadar gula darah bahkan bisa turun lebih rendah pada penderita yang diobati dengan kuinin. Jika sejumlah kecil parasit menetap di dalam darah, kadang malaria bersifat menetap. Gejalanya adalah apati, sakit kepala yang timbul secara periodik, merasa tidak enak badan, nafsu makan berkurang, lelah disertai serangan menggigil dan demam. Gejala tersebut sifatnya lebih ringan dan serangannya berlangsung lebih pendek dari

7 11 serangan pertama. Blackwater fever adalah suatu komplikasi malaria yang jarang terjadi. Demam ini timbul akibat pecahnya sejumlah sel darah merah. Sel yang pecah melepaskan pigmen merah (hemoglobin) ke dalam aliran darah. Hemoglobin ini dibuang melalui air kemih dan merubah warna air kemih menjadi gelap. Blackwater fever hampir selalu terjadi pada penderita malaria falciparum menahun, terutama yang mendapatkan pengobatan kuinin. (Riyanto, PN. 2000) Dengan adanya tanda dan gejala yang dikeluhkan serta tampak oleh tim kesehatan, maka akan segera dilakukan pemeriksaan laboratorium (khususnya pemeriksaan darah) untuk memastikan penyebabnya dan diagnosa yang akan diberikan kepada penderita. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah pemeriksaan dengan menggunakan sediaan darah. Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah akan masuk ke dalam peredaran darah dan menginfeksi sela darah merah. Di dalam sel darah merah, parasit tersebut berkembang dari stadium tropozoit sampai skizon (8-30 merozoit). Proses perkembangan aseksual ini disebut skizogoni. Selanjutnya eritrosit yang terinfeksi skizon) pecah dan merozoit yang keluar akan menginfeksi sel darah merah lainnya. Siklus inilah yang disebut dengan siklus eritrositer. Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang meninfeksi sel darah merah dan membentuk stadium seksual yaitu gametosit jantan dan betina. (Depkes RI, 2006) Apabila nyamuk Anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk, gamet jantan dan gamet betina melakukan

8 12 pembuahan menjadi zigot. Zigot ini akan berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Di luas dinding lambung nyamuk ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit yang nantinya akan bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia. (Harijanto, 2000) Masa inkubasi atau rentang waktu yang diperlukan mulai dari sporozoit masuk ke tubuh manusia sampai timbulnya gejala klinis yang ditandai dengan demam bervariasi, tergantung dari spesies Plasmodium. Sedangkan masa prepaten atau rentang waktu mulai dari sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah dengan pemeriksaan mikroskopik. (Harijanto, 2000) 4. Jenis-Jenis Plasmodium Plasmodium adalah protozoa parasit, yang menyebabkan penyakit malaria pada manusia. Protozoa ini masuk pada tubuh manusia melalui nyamuk Anopheles betina. Ada 4 jenis Plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria, yaitu : a. Plasmodium falciparum, yang menyebabkan malaria tropika Gambar 2. Plasmodium falciparum ( um.html)

9 13 Plasmodium falciparum berbeda dengan Plasmodium lain pada manusia, hanya ditemukan bentuk-bentuk cincin dan gametosit dalam darah tepi, kecuali pada infeksi berat, ada bentuk yang khas pada cincin halus, seringkali dengan titik kromatin rangkap walaupun tidak ada gametosit. Bentuk skizon lonjong atau bulat jarang sekali ditemukan dalam darah tepi. Skizon ini menyerupai skizon Plasmodium vivax, tetapi tidak mengisi seluruh eritrosit. Gametosit yang muda mempunyai bentuk lonjong sehingga memanjang dinding sel darah merah, setelah mencapai perkembangan akhir parasit ini menjadi bentuk pisang yang khas, yang disebut dengan bentuk sabit. (pribadi wita,saleha sungkar,1994) b. Plasmodium vivax, yang menyebabkan malaria tersiana Gambar 3. Plasmodium vivax ( Eritrosit yang dihinggapi Plasmodium vivax membesar dan menjadi pucat, karena kekurangan hemoglobin. Tropozoit muda tampak seperti cincin dengan inti satu sisi, bila tropozoit tumbuh maka bentuknya menjadi tidak teratur, berpigmen halus dan menunjukkan gerakan ameboid yang jelas. Gametosit berbentuk lonjong, hampir mengisi seluruh eritrosit. Mikrogametosit mempunyai

10 14 inti besar yang berwarna merah muda pucat dan sitoplasma berwarna biru pucat. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna lebih biru dengan inti yang padat berwarna merah dan letaknya dibagian pinggir parasit. (pribadi wita, Saleha sungkar,1994) c.plasmodium malariae, yang menyebabkan malaria quartana Gambar 4. Plasmodium malariae ( Plasmodium malaria mempunyai ukuran lebih kecil dan memerlukan sedikit hemoglobin dibanding dengan Plasmodium vivax. Bentuk cincin mirip dengan Plasmodium vivax hanya sitoplasmanya lebih biru dan parasitnya lebih kecil, lebih teratur dan lebih padat. Tropozoit yang sedang tumbuh mempunyai butir-butir pigmen yang kasar dan berwarna tengguli tua atau hitam. Parasit ini berbentuk seperti pita yang melintang pada sel darah merah dan pigman kasar menggumpul dipinggir parasit. ( pribadi wita, Saleha sungkar,1994)

11 15 d. Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale Gambar 5. Plasmodium ovale ( Semua stadium dari parasit ini dapat ditemukan di darah tepi. Bentuk eritrosit menjadi lonjong atau oval dan agak pucat. Bentuk tropozoit tua tidak amoeboid vokuolanya tidak jelas dan pigmen malarianya kasar. Pada skizon matang hampir mengisi seluruh eritrosit dan mempunyai pigmen yang padat. (Sandjaja, 2007) Morfologi dari parasit malaria dengan membuat sediaan darah tipis dan tetes darah tebal pada waktu siklus schizogoni. Morfologi ini perlu diperhatikan pada eritrosit yang terinfeksi dan bentuk setiap stadium dari parasitnya sendiri. Bentuk dan ukuran eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmodium falciparum dan tidak mengalami perubahan, sedangkan eritrosit yang terinfeksi oleh Plasmudiun vivax akan mengalami pembesaran, bahkan eritrosit yang diinfeksi oleh Plasmodium ovale selain membesar juga mengalami distrosi berupa pemanjangan hingga pembentukan ovale. (Sandjaja, 2007)

12 16 5. Gejala Klinis Gejala Malaria terjadi dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (disebut poroksisme), diselingi oleh suatu periode yang penderitanya bebas sama sekali dari demam (disebut periode laten). Gejala yang khas tersebut biasanya ditemukan pada penderita non imun. Sebelum timbulnya demam, biasanya penderita merasa lemah, merasa mual di ulu hati atau muntah (semua gejala awal ini disebut gejala prodromal). Penyakit Malaria ditandai dengan gejala demam dan rasa menggigil yang diikuti dengan keluarnya banyak keringat secara berulang-ulang. Disamping gejala khusus tersebut gejala umum yang sering tampak adalah pusing, sakit kepala, mual, muntah, lesu, lemah, badan pucat atau kurang darah (anemia). (Anies, 2005) 6. Diagnosis Cara diagnosis infeksi malaria adalah menemukan parasit Plasmodium sp dengan pemeriksaan darah secara mikroskopis. Dengan mengambil darah dari jari tangan dan membuat sediaan darah tipis dan sediaan darah tebal untuk kemudian di pulas dengan cat giemsa. 7. Pemeriksaan Laboratorium a. Pemeriksaan mikroskopis 1) Cara pembuatan sediaan darah tebal 1-2 tetes darah segar yang diambil dari tusukan jari diteteskan pada slide yang bersih, tetesan darah dilebarkan sambil menggerakkan kaca secara berputar, sampai menjadi sediaan darah dengan diameter 2cm, tanpa terjadi

13 17 pembentukan fibrin. Kemudian kering udara dan bebas dari debu. Sediaan darah tebal tidak boleh dipanaskan karena akan menfiksasi sel darah merah. Sebelum dipulas sediaan darah tebal harus dihemolisis terlebih dahulu dengan aquades sampai hemoglobin hilang, kemudian langsung dipulas. (Hadidjaja, 1994) 2) Cara pembuatan sediaan darah apus Jari tangan yang akan ditusuk dengan lanset dibersihkan terlebih dahulu dengan kapas alkohol 70%. Darah yang keluar dari luka tusukan diteteskan pada ujung kaca yang sudah bersih dan bebas lemak (kaca benda I). Pada tepi tetesan darah tersebut diletakkan tepi kaca benda lainnya (kaca benda II) dengan membentuk sudut C, sehingga darah akan menyebar disepanjang tepi kaca benda II. Bila darah telah menyebar rata, maka kaca benda II didorong sepanjang kaca benda I, sehingga terbentuk apusan darah tipis dan rata dengan ujungnya berbentuk lidah. Apusan darah dikeringkan, kemudian difiksasi dengan metilalkohol 100% selama 1 menit. b. Metode lain tanpa mikroskop Beberapa metode untuk mendeteksi parasit malaria tanpa mengguankan mikroskop telah dikembangkan dengan maksud untuk mndeteksi parasit lebih baik daripada dengan mikroskop cahaya. Metode ini mendeteksi protein atau asam nukleat yang berasal dari parasit. Teknik dip-stick: mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific histidine rich protein II). Tes spesifik untuk Plasmodium falciparum telah dicoba pada beberapa

14 18 negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukan dalam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikit latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukan aliran listrik. (Sandjaja, 2007) Tes diagnostik cepat (RDT, Rapid diagnostic test) Seringkali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk menanggulangi malaria dilapangan dengan cepat. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi, dibandingkan uji mikroskopis, test ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitifitasnya. (Riyanto, PN. 2000) 8. Cara Penularan malaria Penyakit malaria dikenal ada berbagai cara penularan malaria: 1. Penularan secara alamiah (natural infection) penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles. 2. Penularan yang tidak alamiah. a. Malaria bawaan (congenital) Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria, penularan terjadi melalui tali pusat atau placenta. b. Secara mekanik Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik yang tidak steril lagi. Cara penularan ini pernah

15 19 dilaporkan terjadi disalah satu rumah sakit, pada penderita yang dirawat dan mendapatkan suntikan intra vena dengan menggunakan alat suntik yang dipergunakan untuk menyuntik beberapa pasien, dimana alat suntik itu seharusnya dibuang sekali pakai (disposeble). c. Lingkungan yang berpengaruh terhadap penularan malaria 1. Lingkungan Fisik : a) Kondisi rumah b) Tempat perindukan nyamuk c) Tempat peristirahatan nyamuk 2. Lingkungan sosial budaya atau kebiasaan a) Kebiasaan penduduk keluar rumah pada malam hari b) Kebiasaan penduduk tidak menggunakan kelambu pada saat tidur malam hari 9. Pengobatan Dalam pengobatan Malaria, faktor pilihan dan penggunaan obat anti malaria yang efektif disesuaikan dengan jenis kasus Malaria yang dihadapi merupakan hal yang sangat penting. Disamping itu tidak kalah penting adalah pengobatan penunjang (suportif) yang diperlukan untuk memperbaiki gangguan patofisiologis penderita sebagai komplikasi Malaria yang berat. Contoh obat-obat anti Malaria menurut golongan kimianya adalah : a. Golongan 4-kuinolon-metanol : meflokuin (produk dagang di Indonesia bernama Lariam) b. Golongan 9-fenatren-metanol : halofantrin

16 20 c. Golongan hidroksi-naftokuinon : atovakon d. Golongan seskuiterpen lakton : artemisinin (derivate terpenting : artesunat, artemeter, arteeter) (Murtiningsih, 2007) 10. Pencegahan Pencegahan Malaria secara garis besarnya mencakup tiga aspek sebagai berikut : a. Mengurangi penyandung gametosit yang merupakan sumber infeksi (reservoir) Hal ini dapat dicegah dengan jalan mengobati penderita Malaria akut dengan obat yang efektif terhadap fase awal dari siklus eritrosit aseksual (hal ini terkait dengan tepatnya diagnose Malaria) sehingga gametosit tidak sempat terbentuk di dalam darah penderita. b. Memberantas nyamuk sebagai vektor Malaria Hal ini dapat dilakukan dengan menghilangkan tempat perindukan nyamuk, membunuh larva atau jentik, dan membunuh nyamuk dewasa. Pengendalian tempat perindukan dapat dilakukan dengan menyingkirkan tumbuhan air yang menghalangi aliran air, melancarkan aliran saluran air, dan menimbun lubanglubang yang mengandung air. Jentik nyamuk diberantas dengan menggunakan solar atau oli yang dituangkan ke air (cara sederhana), memakai insektisida, memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk (ikan kepala timah atau Gambusia affinis), memelihara crustasea kecil pemangsa jentik (genus mesocyclops), atau memanfaatkan bakteri bacillus thuringiensis, yang menginfeksi dan membunuh jentik nyamuk. c. Melindungi yang rentan dan berisiko terinfeksi Malaria

17 21 Secara prinsip upaya ini dikerjakan dengan cara sebagai berikut : 1. Mencegah gigitan nyamuk 2. Memberikan obat untuk mencegah penularan Malaria dan 3. Memberi vaksinasi (belum diterapkan secara luas dan masih dalam tahap riset percobaan di lapangan) (Sutisno P, 2004) B. Teknik Pemeriksaan Dalam melakukan pemeriksaan laboratorium untuk menegaskan adanya penyakit Malaria perlu memilih teknik yang tepat dan akurat. Adapun cara satusatunya menemukan parasit Plasmodium secara mikroskopis adalah dengan pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis dan hal itu perlu didukung faktor-faktor yang mempengaruhi pemeriksaan sebagai berikut : 1. Syarat sediaan Kaca Kaca sediaan dipakai untuk menempelkan darah yang seringkali diambil dari tempat yang jauh, sediaan darah ini kemudian diproses, diperiksa dan kemudian di simpan atau di cuci kembali, maka penting sekali penggunaan kaca sediaan yang baik dan bermutu. Syarat untuk kaca sediaan yang baik adalah : a. Bening atau jernih b. Permukaan licin, tidak tergores-gores c. Bersih (bebas dari lemak, debu, asam, atau alkalis) d. Tebal antara 1,1 dan 1,3 mm e. Ukurannya sama

18 22 2. Pengambilan Darah Darah dari ujung jari manis atau tengah yang bersih, sedangkan untuk bayi yang berumur 6 10 bulan diambil dari ujung jempol kaki dan yang berumur kurang 6 bulan sebaiknya diambil dari tumit kaki. 3. Pembuatan Sediaan Darah dan Etiket Dalam pembuatan sediaan darah tebal yang perlu diperhatikan adalah tebalnya sediaan. Ketebalan dikatakan memenuhi syarat apabila disetiap lapang pandang terdapat sel darah putih. Untuk pembuatan etiket, pada dasarnya dpat dilakukan melalui dua cara yaitu : a. Dengan menggunakan kertas putih biasa b. Dengan sediaan darah hapus tipis, yang kemudian di fiksasi dengan C. Kerangka Teori methanol. Untuk penulisan tanggal, tempat, dan nomor penderita cukup dipakai pensil hitam biasa. Faktor Keturunan Gigitan Nyamuk anopheles betina menjangkit sporozoit Kejadian Infeksi Malaria Faktor Lingkungan Mekanik dari transfusi darah