BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. manis atau penyakit gula darah adalah golongan penyakit kronis yang ditandai

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Diabetes Mellitus Penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang juga dikenal sebagai penyakit kencing manis atau penyakit gula darah adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh atau bisa disebutkan sebagai suatu penyakit dimana kadar glukosa (gula sederhana) di dalam darah tinggi karena tubuh tidak dapat melepaskan atau menggunakan insulin secara adekuat. 2 Menurut International Diabetes Federation (IDF), DM adalah penyakit kronis yang digambarkan sebagai keadaan kadar glukosa darah yang meningkat (hiperglikemia) yang berhubungan dengan kematian. Penyakit ini muncul ketika selsel beta di pankreas gagal menghasilkan hormon insulin yang cukup atau tubuh tidak dapat menggunakan insulin yang dihasilkan secara efektif. 19 Seseorang dapat dikatakan DM bila didiagnosis dengan kriteria diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa yaitu: kadar glukosa darah sewaktu (plasma vena) 200 mg/dl, kadar glukosa darah puasa (plasma vena) 126 mg/dl, kadar glukosa plasma 200 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gram pada Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO). 20

2 2.2. Sejarah Diabetes Mellitus Di Mesir pada tahun 1552 sebelum Masehi telah dikenal suatu penyakit dengan gejala sering kencing dan dalam jumlah banyak yang disebut poliuria serta penurunan berat badan yang cepat tanpa disertai rasa nyeri. Kemudian pada tahun 400 sebelum Masehi, penulis India Sushrutha memberi nama penyakit itu penyakit kencing madu (honey urine disease). Aretaeus pada tahun 250 sesudah Masehi merupakan orang yang pertama kali memberi nama diabetes yang berarti mengalir terus dan mellitus yang berarti manis. Disebut diabetes karena selalu minum dalam jumlah yang banyak (polidipsia) yang kemudian mengalir terus berupa urine yang banyak (poliuria). Disebut mellitus karena urine penderita ini mengandung glukosa. 17 Pada tahun 1921, Frederick Banting dan Charles Best berhasil membuat ekstrak pankreas yang setelah disuntikkan terbukti dapat menurunkan kadar glukosa dalam darah. Dengan demikian, jelas bahwa diabetes mellitus (DM) adalah penyakit menahun (kronis) yang disebabkan karena kekurangan insulin. 21 Akhirnya, pada tahun 1945, Frank dan Fuchs mencoba tablet OHO (Obat Hipoglikemik Oral) pada manusia, yang kemudian temuan OHO ini berkembang pesat dengan berbagai jenis dan indikasi penggunaannya Patogenesis Diabetes Mellitus Tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan mengganti sel rusak. Di samping itu, tubuh juga memerlukan energi supaya sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Pada manusia bahan tersebut diperoleh dari bahan makanan

3 yang dimakan sehari-hari, yang terdiri dari kabohidrat (gula dan tepung-tepungan), protein (asam amino), dan lemak (asam lemak). Pengolahan bahan makanan itu dimulai dari mulut kemudian ke lambung dan selanjutnya ke usus. Di dalam saluran pencernaan itu, makanan dipecah menjadi bahan dasar dari makanan itu. Karbohidrat menjadi glukosa, protein menjadi asam amino dan lemak menjadi asam lemak. Agar dapat berfungsi sebagai bahan bakar, zat makanan itu harus masuk dulu ke dalam sel supaya dapat diolah. Di dalam sel, zat makanan tersebut terutama glukosa dibakar melalui proses metabolisme, dan hasil akhirnya adalah timbulnya energi. Dalam proses metabolisme itu, insulin memegang peranan penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. 6 Hidrat arang dalam makanan diserap oleh usus halus dalam bentuk glukosa. Glukosa darah dalam tubuh manusia diubah menjadi glikogen hati dan otot oleh insulin. Sebaliknya, jika glikogen hati maupun otot akan digunakan, dipecah lagi menjadi glukosa oleh adrenalin. Jika kadar insulin darah berkurang, kadar glukosa darah akan melebihi normal, menyebabkan terjadinya hiperglikemia/ kadar gula darah tinggi. 22 Insulin yang dikeluarkan oleh sel beta pankreas dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa itu dimetabolisasikan menjadi tenaga. Bila insulin tidak ada, maka glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel, akibatnya glukosa akan tetap berada di dalam pembuluh darah yang artinya kadarnya di dalam darah

4 meningkat. Dalam keadaan ini badan akan menjadi lemah karena tidak ada sumber energi di dalam sel. Inilah yang terjadi pada Diabetes Mellitus tipe 1. Pada diabetes tipe 2 jumlah insulin normal atau mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan sel yang kurang. Reseptor insulin dapat diibaratkan sebagai lubang kunci pintu masuk ke dalam sel. Pada keadaan ini, jumlah insulin banyak tetapi reseptornya kurang maka glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit sehingga sel akan kekurangan glukosa dan glukosa di dalam pembuluh darah meningkat Klasifikasi Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Tergantung Insulin (DMTI/IDDM/Tipe 1) Diabetes tipe 1 adalah diabetes yang bergantung pada insulin dimana tubuh kekurangan hormon insulin, dikenal dengan istilah Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM). Diabetes tipe 1 banyak ditemukan pada balita, anak-anak, dan remaja. 23 Pada umumnya, diabetes tipe 1 pertama kali didiagnosis pada orang yang berumur dibawah 40 tahun, tetapi adakalanya penyakit ini terjadi pada orang yang berumur di atas 40 tahun. 24 Diabetes tipe 1 merupakan kondisi autoimun yang menyebabkan kerusakan sel β pankreas sehingga menimbulkan defisiensi insulin absolut. Pada DM tipe 1 merupakan gangguan poligenik dengan peran faktor genetik sebesar 30%. 25 Sebagian besar individu dengan IDDM biasanya dengan berat badan normal atau di bawah normal. Gejala klasik IDDM yang tidak diobati adalah poliuria

5 (peningkatan pengeluaran urine), polidipsia (peningkatan cairan yang masuk), polifagia (peningkatan makanan yang masuk), dan kehilangan berat badan. 26 Sampai saat ini, Diabetes Mellitus tipe 1 hanya dapat diobati dengan pemberian terapi insulin yang dilakukan secara terus-menerus dan berkesinambungan. Riwayat keluarga, diet, dan faktor lingkungan sangat mempengaruhi perawatan penderita diabetes tipe 1. Pada penderita diabetes tipe 1 haruslah diperhatikan pengontrolan dan memonitor kadar gula darahnya, sebaiknya menggunakan alat test gula darah terutama pada anak-anak atau balita yang mana mereka sangat mudah mengalami dehidrasi, sering muntah dan mudah terserang berbagai penyakit Diabetes Mellitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI/NIDDM/Tipe 2) Diabetes Mellitus tipe 2 merupakan gangguan insulin yang berbeda dengan diabetes tipe 1. Kasus diabetes tipe 2 terdapat lebih dari 90% kasus di seluruh dunia dibandingkan diabetes tipe Diabetes tipe 2 disebut juga maturity onset biasanya menyerang orang berusia sekitar 40 tahun dimana hormon insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya, dikenal juga dengan istilah Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). 28 Hal ini dikarenakan berbagai kemungkinan seperti kecacatan dalam produksi insulin, resistensi terhadap insulin atau berkurangnya sensitifitas (respon) sel dan jaringan tubuh terhadap insulin yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. 23

6 Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini. Sekitar 80% pasien diabetes tipe 2 mengalami obesitas karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin. 29 Penyakit diabetes tipe 2 ini dapat dikendalikan dengan diet, olah raga, atau obat antidiabetes Gejala-Gejala Diabetes Mellitus Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengan konsekuensi metabolik defisiensi insulin. Pasien-pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa darahnya yang normal setelah makan karbohidrat. Jika hiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjal untuk zat ini, maka timbullah glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena glukosa hilang bersama urine maka pasien mengalami penurunan berat badan. Rasa lapar yang semakin besar (polifagia) mungkin akan timbul sebagai akibat kehilangan kalori. Pasien akan mengeluh lelah dan mengantuk. 29 Di samping itu kadang-kadang ada keluhan lemah, kesemutan pada jari tangan dan kaki, cepat lapar, gatal-gatal, penglihatan kabur, gairah seks menurun, dan luka sukar sembuh Diagnosis Diabetes Mellitus Diagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegakkan hanya atas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk memastikan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa

7 darah dilakukan di laboratorium terpercaya (yang melakukan program pemantauan kendali mutu secara teratur). 6 Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan apabila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara lain badan terasa lemah, sering kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wanita. 31 Apabila ada keluhan khas DM, hasil pemeriksaan kadar glukosa plasma sewaktu 200 mg/dl (1,1 mmol/l) dan kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dl (7,0 mmol/l) dapat dijadikan sebagai kriteria penegakan diagnosis DM. Untuk lebih jelasnya dilihat pada tabel berikut ini: 20 Tabel 2.1 Kriteria Penegakan Diagnosis DM Bukan DM Belum Pasti DM DM Kadar glukosa darah Plasma vena < sewaktu (mg/dl) Darah kapiler < Kadar glukosa darah Plasma vena < puasa (mg/dl) Darah kapiler < Sumber : Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia, PERKENI 2011 Pemeriksaan HbA1C dapat juga dijadikan sebagai salah satu kriteria diagnosis DM. Pemeriksaan ini sangat penting untuk mengevaluasi pengendalian gula darah. Ketika kadar gula darah tidak terkontrol (kadar gula darah tinggi) maka kadar gula darah akan berikatan dengan haemoglobin. Oleh karena itu, rata-rata kadar gula darah dapat ditentukan dengan cara mengukur kadar HbA1C. Bila kadar gula darah tinggi dalam beberapa minggu maka kadar HbA1C akan tinggi pula. Kadar HbA1C normal antara 4% sampai dengan 6,5%. 20

8 2.7. Epidemiologi Diabetes Mellitus Distribusi dan Frekuensi a. Menurut Orang Pada negara maju, penyakit DM cenderung diderita oleh penduduk berusia di atas 64 tahun sedangkan pada negara berkembang, penyakit DM cenderung diderita oleh penduduk berusia tahun. 32 DM tipe 1 umumnya terjadi pada anak-anak dan remaja ataupun usia muda. 33 DM tipe 1 pada umumnya terjadi sebelum penderita berumur 40 tahun sedangkan DM tipe 2 pada umumnya terjadi setelah berumur 40 tahun. 21 Penderita DM yang memiliki usia yang sama dengan yang bukan penderita DM paling sedikit 2 kali lebih sering terkena serangan jantung dengan mereka yang tidak menderita diabetes. 29 Berdasarkan American Diabetes Association (ADA) terdapat 1,9 juta kasus baru diabetes pada orang berusia 20 tahun dan lebih tua pada tahun Berdasarkan penelitian Marpaung (2006) di RSUD Pematang Siantar tahun menyatakan bahwa proporsi penderita DM yang berusia 45 tahun 80,8% dan proporsi penderita DM yang berusia < 45 tahun 19,2%. 35 Berdasarkan penelitian Roza (2008) di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 2006, proporsi penderita DM berusia < 40 tahun yaitu yang menderita komplikasi akut 5,0% dan yang menderita komplikasi kronik 12,6% sedangkan proporsi penderita DM berusia 40 tahun yaitu yang menderita komplikasi akut 7,6% dan yang menderita komplikasi kronik yaitu 74,8%. Proporsi laki-laki yang menderita DM yaitu yang mengalami komplikasi akut 6,9% dan yang mengalami komplikasi kronik 39,0% sedangkan proporsi perempuan yang menderita DM yaitu yang

9 mengalami komplikasi akut 5,7% dan yang mengalami komplikasi kronik yaitu 48,4%. 18 b. Menurut Tempat Berdasarkan Data Badan Pusat Statistik tahun 2003 melaporkan bahwa penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak 333 juta jiwa dengan prevalensi DM yaitu 14,7% pada daerah urban dan 7,2% pada daerah rural. Berdasarkan laporan hasil Riskesdas tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan menunjukkan prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia di atas 15 tahun yaitu 5,7%. 20 Menurut laporan PERKENI tahun 2005 dari berbagai penelitian epidemiologi di Indonesia, menunjukkan bahwa angka prevalensi DM terbanyak terdapat di kotakota besar, antara lain Jakarta (12,8%), Surabaya (1,8%), Makassar (12,5%), dan Manado (6,7%). Sedangkan prevalensi DM terendah terdapat di daerah pedesaan, antara lain Tasikmalaya (1,8%) dan Tanah Toraja (0,9%). Adanya perbedaan prevalensi DM di perkotaan dengan di pedesaan menunjukkan bahwa gaya hidup mempengaruhi kejadian DM. 36 c. Menurut Waktu Pada tahun 2000 terdapat 2,9 juta kematian akibat penyakit DM di dunia, dimana 1,4 juta kematian terjadi pada pria dan 1,5 juta kematian pada wanita. Dari semua jumlah kematian ini, 1 juta kematian terjadi di negara maju dan 1,9 juta kematian terjadi di negara berkembang. 37 Pada tahun 2003, WHO menyatakan 194 juta jiwa atau 5,1% dari 3,8 miliar penduduk dunia usia tahun menderita Diabetes mellitus dan tahun 2007 mengalami peningkatan menjadi 7,3%. 38

10 Determinan a. Genetik atau Faktor Keturunan DM cenderung diturunkan atau diwariskan, dan tidak ditularkan. Anggota keluarga Diabetes memiliki kemungkinan besar terserang penyakit ini dibandingkan dengan anggota keluarga yang tidak menderita diabetes. 39 Diabetes tipe 2 lebih terkait dengan faktor genetik bila dibandingkan dengan diabetes tipe 1. Pada umumnya, anak dengan ayah penderita diabetes tipe 1 memiliki kemungkinan terkena diabetes adalah 1:7. 40 b. Usia DM dapat terjadi pada semua kelompok umur, terutama di atas 40 tahun karena risiko terkena DM akan meningkat dengan bertambahnya usia. DM tipe 1 biasanya terjadi pada usia muda yaitu pada usia < 40 tahun, sedangkan DM tipe 2 biasa terjadi pada usia 40 tahun. 38 Menurut penelitian Andayani di RS Dr. Sardjito Yogyakarta (2005) penderita DM tipe 2 mengalami peningkatan jumlah kasusnya pada umur di atas 40 tahun dan jumlah kasus yang paling banyak terjadi pada umur tahun dengan proporsi 48%. 41 Berdasarkan penelitian Amelya (2008) di Rumah Sakit Tembakau Deli Medan tahun , proporsi penderita DM yang berusia tahun yaitu 4,9% dan proporsi penderita DM yang berusia > 40 tahun yaitu 65,1%. 42 c. Pola makan dan obesitas Diabetes tipe 2 sangat erat kaitannya dengan obesitas. Obesitas timbul karena jumlah kalori yang masuk melalui makanan lebih banyak daripada kalori yang dibakar. Keadaan ini akan mengakibatkan penumpukan jaringan lemak yang

11 berlebihan dalam tubuh sehingga terjadilah obesitas. Obesitas akan menyebabkan resistensi insulin sehingga insulin tidak dapat bekerja dengan baik dan kadar gula darah meningkat. Hal ini akan memicu gangguan ginjal, penyakit jantung, stroke, dan sebagainya. Seseorang dengan IMT (Indeks Massa Tubuh) 30 kg/m 2 akan 30 kali lebih mudah terkena DM daripada seseorang dengan IMT normal (22 kg/m 2 ). Bila IMT 35 kg/m 2, kemungkinan mengidap DM menjadi 90 kali lipat. Apabila seseorang yang obesitas menderita diabetes maka akan lebih mudah terkena komplikasi. 38 d. Kurangnya aktifitas fisik/ olah raga Olah raga/ aktivitas fisik adalah merupakan salah satu cara untuk menolong mencegah terjadinya penyakit karena pola hidup seperti diabetes, serangan jantung, dan stroke atau perdarahan di otak. Setiap berolah raga sebaiknya memeriksakan kadar glukosa darah karena kadar glukosa darah dapat turun akibat pembakaran. Hal ini terjadi karena cadangan glukosa pada otot dan hati dikeluarkan untuk dibakar. Pada aktivitas itu, kebutuhan terhadap hormon insulin menjadi berkurang sehingga dapat mencegah diabetes. 38 e. Infeksi Beberapa orang ahli diabetes percaya bahwa DM mempunyai beberapa sebab. Penyebab lain yang dicurigai adalah berbagai jenis virus. Virus yang dapat memicu DM adalah rubella, mumps, dan human coxsackievirus. Melalui mekanisme infeksi sitolitik dalam sel beta pankreas, virus ini menyebabkan kerusakan atau destruksi sel. Virus ini dapat juga menyerang melalui reaksi autoimunitas yang menyebabkan hilangnya autoimun dalam sel beta pankreas. Pada kasus DM tipe 1 yang sering

12 dijumpai pada anak-anak, seringkali didahului dengan infeksi flu atau batuk pilek yang berulang-ulang, yang disebabkan oleh virus mumps dan coxsackievirus. DM akibat bakteri masih belum bisa dideteksi. Namun para ahli kesehatan menduga bakteri cukup berperan menyebabkan DM Komplikasi Diabetes Mellitus Komplikasi-komplikasi DM dapat dibagi 2 kategori mayor, yaitu kompliksi metabolik akut dan komplikasi metabolik kronik jangka panjang Komplikasi Metabolik Akut Komplikasi yang akut akibat DM terjadi secara mendadak. Keluhan dan gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. Komplikasi akut umumnya timbul akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi (hiperglikemia). 38 a. Hipoglikemia Hipoglikemia merupakan komplikasi potensial. 43 Keadaan ini merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita diabetes yang menjalani terapi insulin dan terkadang pada mereka yang menjalani terapi sulfonilurea. 44 Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, sensorium yang tumpul, dan koma). Serangan hipoglikemia sangat berbahaya dan apabila sering terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen atau bahkan kematian. 29

13 Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah di bawah 60 mg/dl. Kadar glukosa yang terlalu rendah menyebabkan sel-sel otak tidak mendapat pasokan energi sehingga tidak dapat berfungsi bahkan dapat menjadi rusak. Hipoglikemia ini lebih sering terjadi pada penderita diabetes tipe 1 yang dapat dialami 1-2 kali per minggu sedangkan pada penderita diabetes tipe 2, serangan hipoglikemia lebih jarang terjadi. 31 b. Hiperglikemia Hiperglikemia adalah komplikasi metabolik akut lain dari diabetes yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 yang lebih tua. Hiperglikemia menyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan dehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Angka mortalitas dapat tinggi hingga 50%. 29 Hiperglikemia ditandai dengan poliuria, polidipsia, polifagia, kelelahan yang parah (fatigue), dan pandangan kabur. 31 Hiperglikemia ini antara lainnya adalah: b.1 Ketoasidosis Diabetes (DKA) Ketoasidosis Diabetes (DKA) sering terjadi pada penderita diabetes tipe 1 (IDDM). Penyakit tersebut biasanya dipercepat oleh suatu penyakit akut, misalnya penyakit infeksi, trauma, gangguan kardiovaskuler, stress emosi, dan sebagainya. 21 Ketoasidosis Diabetes (DKA) adalah keadaan gawat darurat akibat hiperglikemia dimana banyak asam terbentuk dalam darah. Ketoasidosis Diabetes terjadi akibat sel otot tidak mampu lagi membentuk energi sehingga dalam keadaan darurat ini tubuh akan memecah lemak dan terbentuklah asam yang bersifat racun dalam peredaran darah yang disebut keton. Ketoasidosis Diabetes sering terjadi akibat

14 penyuntikan insulin berhenti atau kurang karena lupa menyuntik atau tidak menaikkan dosis padahal ada makanan ekstra yang menyebabkan glukosa darah naik. Keluhan dan gejala DKA timbul akibat adanya keton yang meningkat dalam darah, antara lain napas cepat dan dalam, napas berbau keton, nafsu makan turun, mual, muntah, demam, nyeri perut, berat badan menurun, mengantuk, kesadaran menurun sampai koma. 38 b.2 Hiperosmolar Non Ketotik Hiperosmolar Non Ketotik adalah komplikasi akut DM tipe Hiperosmolar Non Ketotik adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah sangat tinggi sehingga darah menjadi kental. Kadar glukosa darah penderita bisa sampai di atas 600 mg/dl. Glukosa ini akan menarik air keluar sel, selanjutnya keluar dari tubuh melalui kencing yang akan mengakibatkan kekurangan cairan tubuh atau dehidrasi. Gejala Hiperosmolar Non Ketotik mirip dengan ketoasidosis. Perbedaannya pada Hiperosmolar Non Ketotik tidak dijumpai napas yang cepat dan dalam serta berbau keton. Gejala yang ditimbulkan adalah rasa sangat haus, banyak kencing, lemah, kaki dan tungkainya kram, bingung, nadi berdenyut cepat, kejang, sampai koma. 38 b.3. Asidosis Laktat Asidosis Laktat merupakan komplikasi yang sangat jarang akibat terapi dengan metformin. Pasien datang dengan gejala-gejala asidemia (malaise, anoreksia, muntah). Kadar glukosa darah biasanya normal, tidak ditemukan benda keton dalam urine, dan analisis gas darah menunjukkan adanya asidosis (berat) dengan kelebihan

15 basa yang tinggi. Terapi yang digunakan dapat bersifat suportif dan menghentikan penggunaan metformin Komplikasi Metabolik Kronik Komplikasi kronik adalah komplikasi akibat diabetes yang tidak terkontrol dengan baik dan berlangsung sejak lama. Keadaan ini kemudian memunculkan kerusakan pembuluh darah yang selanjutnya berdampak terhadap organ-organ tubuh lain, seperti jantung, stroke, ginjal, mata, dan lainnya. 38 a. Kerusakan Saraf (Neuropathy) Kerusakan saraf adalah komplikasi DM yang paling sering terjadi. Baik penderita DM tipe 1 maupun tipe 2 bisa terkena neuropati. 33 Neuropati diabetik terjadi pada 60-70% penderita DM. 43 Neuropati Diabetik adalah kerusakan saraf yang terjadi karena kadar glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu yang lama yang melemahkan dan merusak dinding pembuluh darah kapiler. Akibatnya saraf tidak bisa mengirim atau menghantar pesan rangsangan impuls saraf, salah kirim, atau terlambat mengirim. 38 Gejala-gejala neuropati yang sering muncul adalah kesemutan, rasa panas, kram, rasa tebal, dan nyeri. Bila kerusakan itu banyak terjadi pada urat saraf maka disebut polineuropati diabetik. Ini akan menyebabkan otot-otot kaki penderita akan mengecil/ atrofi. Semua kelainan saraf akibat DM dapat diatasi bila cepat ditangani. Karena penderita sering lengah biasanya kelainan urat saraf sudah parah sehingga memperlambat kesembuhan. Pencegahan dan perawatan sedini mungkin merupakan cara yang paling baik untuk mengatasinya. 17

16 b. Kerusakan Ginjal (Nephropathy) Komplikasi pada ginjal bukan akibat kebanyakan obat melainkan karena kontrol kadar gula darah yang buruk. Kerusakan ginjal timbul karena kadar glukosa darah yang tinggi umumnya di atas 200 mg/dl dan tekanan darah tinggi. 38 Bila terjadi kerusakan ginjal yaitu pembuluh kapiler ginjal rusak/ bocor maka protein yang seharusnya dipertahankan ginjal bocor keluar dan terdapat di dalam urine. 33 Dibandingkan dengan ginjal orang normal, diabetes memiliki kecenderungan tujuh belas kali lebih mudah mengalami gangguan fungsi ginjal. Hal ini disebabkan oleh faktor infeksi yang sering timbul pada penderita diabetes dan faktor penyempitan pembuluh darah kapiler di dalam ginjal. 17 c. Kerusakan Mata Penyakit DM dapat merusak mata dan menjadi penyebab utama kebutaan. Setelah mengidap DM selama 15 tahun, rata-rata 2% penderita DM menjadi buta dan 10% mengalami cacat penglihatan. 38 Komplikasi klinis yang terjadi adalah timbulnya kerusakan retina mata (retinopati), yang dapat menyebabkan kebutaan. Gangguan mata ini sering kali berhubungan dengan tingginya kadar gula darah, lama diabetes, dan hipertensi. 45 Retinopati terjadi akibat penebalan membran basal kapiler yang menyebabkan pembuluh darah mudah bocor (perdarahan) dan pembuluh darah tertutup (iskemia retina dan pembuluh darah baru). 44 Gangguan mata ringan biasanya tanpa keluhan. Kerusakan yang lebih berat akan menimbulkan keluhan, antara lain tampak bayangan jaring atau sarang laba-laba

17 pada penglihatan mata, bayangan abu-abu, mata kabur, sulit membaca, mata terasa nyeri, sampai pada kebutaan. 38 Selain menyebabkan retinopati, DM juga menyebabkan lensa mata menjadi keruh (tampak putih) yang disebut katarak dan dapat menyebabkan glukoma (meningkatnya tekanan bola mata). 17 d. Penyakit Jantung DM merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah. Jika pembuluh darah koroner menyempit, otot jantung akan kekurangan oksigen dan makanan akibat suplai darah yang kurang. Selain menyebabkan kurangnya suplai darah ke otot jantung, penyempitan pembuluh darah juga mengakibatkan tekanan darah meningkat, sehingga dapat mengakibatkan kematian mendadak. Dibandingkan dengan orang normal, diabetes dua kali lebih mudah menderita serangan jantung. 17 e. Hipertensi Hipertensi lebih banyak terjadi pada diabetes tipe 2 daripada tipe 1. Usia yang lebih tua lebih banyak terkena hipertensi daripada usia muda. Penderita DM cenderung terkena hipertensi dua kali lipat dibanding orang yang tidak menderita DM. Hipertensi bisa merusak pembuluh darah. Hipertensi dapat memicu terjadinya serangan jantung, retinopati, kerusakan ginjal, atau stroke. Antara 35%-75% komplikasi DM disebabkan oleh hipertensi. Faktor-faktor yang dapat mengakibatkan hipertensi pada penderita DM adalah nefropati, obesitas, dan pengapuran atau penebalan dinding pembuluh darah. 38

18 f. Gangguan Saluran Pencernaan Mengidap DM terlalu lama dapat mengakibatkan urat saraf yang memelihara lambung akan rusak sehingga fungsi lambung untuk menghancurkan makanan menjadi lemah. Hal ini mengakibatkan lambung menjadi menggelembung sehingga proses pengosongan lambung terganggu dan makanan lebih lama tertinggal di dalam lambung. Keadaan ini akan menimbulkan rasa mual, perut mudah terasa penuh, kembung, makanan tidak lekas turun, kadang-kadang timbul rasa sakit di ulu hati atau makanan terhenti dalam dada. 17 g. Stroke Diabetes sering disertai dengan hipertensi, kolesterol terutama LDL yang tinggi, obesitas, merokok, kurang olahraga, hidup santai, dan sebagainya. Hal ini akan memicu terbentuknya radikal bebas yang mendorong atau mempercepat proses aterosklerosis. Proses ini bisa menimbulkan pemyumbatan darah otak yang menyebabkan stroke. Diabetes juga mempermudah komplikasi perdarahan pada pembuluh darah otak. Stroke akibat perdarahan umumnya lebih berbahaya daripada stroke akibat penyumbatan. 38 h. Ulkus/ Gangren Diabetik Diantara komplikasi kronik DM, kelainan makrovaskuler memberikan gambaran kelainan pada tungkai bawah berupa ulkus maupun gangren selanjutnya disebut Kaki Diabetik. Kaki Diabetik merupakan komplikasi menahun yang paling ditakuti dan mengesalkan bagi penderita DM, baik ditinjau dari lamanya perawatan, biaya tinggi yang diperlukan untuk pengobatan.

19 Kaki Diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati yang terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob. Gejala yang sering dikeluhkan yaitu sering kesemutan, nyeri pada kaki seperti rasa terbakar, tidak berasa, kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi, kaki menjadi atrofi, dingin, dan menebal, serta kulit menjadi kering. Penderita Diabetes Mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi Kaki Diabetik Upaya Pencegahan Diabetes Mellitus Diantara penyakit degenaratif, DM termasuk salah satu penyakit yang sangat potensial untuk dapat dicegah. Jumlah penderita DM tiap tahun semakin meningkat (prevalensinya menunjukkan peningkatan per tahun) dan besarnya biaya pengobatan serta perawatan penderita DM, terutama akibat-akibat yang ditimbulkannya. Jika telah terjadi komplikasi, usaha untuk menyembuhkan keadaan tersebut ke arah normal sangat sulit, kerusakan yang terjadi umumnya akan menetap, maka upaya

20 pencegahan sangat bermanfaat baik dari segi ekonomi maupun terhadap kesehatan masyarakat. 6 Perawatan kesehatan preventif untuk penyakit DM bisa dengan pencegahan primordial, pencegahan primer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier Pencegahan Primordial Pencegahan primordial yaitu pencegahan kepada orang-orang yang masih sehat agar tidak memiliki faktor risiko untuk terjadinya DM. 6 Pencegahan primordial ditujukan kepada masyarakat yang sehat untuk berperilaku positif mendukung kesehatan umum dan upaya menghindarkan diri dari risiko DM. Misalnya, berperilaku hidup sehat, tidak merokok, memakan makanan yang bergizi dan seimbang, diet, membatasi diri dengan makanan tertentu ataupun kegiatan jasmani yang memadai Pencegahan Primer Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada orang-orang yang termasuk kelompok risiko tinggi, yakni mereka yang belum menderita tetapi berpotensi untuk menderita DM. Pada pencegahan primer ini harus mengenal faktorfaktor yang berpengaruh terhadap terjadinya DM dan upaya untuk mengeliminasi/ menghilangkan faktor-faktor tersebut. 46 Usaha pencegahan primer ini dilakukan secara menyeluruh pada masyarakat tetapi diutamakan dan ditekankan untuk dilaksanakan dengan baik pada mereka yang berisiko tinggi yang berpotensi menderita DM. Tindakan yang perlu dilakukan untuk usaha pencegahan primer ini meliputi penyuluhan mengenai perlunya pengaturan

21 gaya hidup sehat sedini mungkin dengan memberikan pedoman, yaitu mempertahankan pola makan sehari-hari yang sehat dan seimbang seperti meningkatkan konsumsi sayuran dan buah, membatasi makanan tinggi lemak dan karbohidrat sederhana, dan mempertahankan berat badan normal sesuai dengan umur dan tinggi badan. Selain itu yang dapat dilakukan adalah melakukan kegiatan jasmani yang cukup dan sesuai dengan umur dan kemampuan Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder yaitu mencegah agar tidak terjadi komplikasi walaupun sudah terjadi penyakit. 6 Pencegahan sekunder merupakan upaya pencegahan dan menghambat timbulnya penyakit dengan deteksi dini dan memberikan pengobatan sejak awal. Pengobatan sejak awal harus segera dilakukan untuk mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi menahun. Edukasi mengenai diabetes mellitus dan pengelolaannya akan meningkatkan kepatuhan pasien untuk berobat. 23 a. Penyuluhan Edukasi DM adalah pendidikan dan latihan mengenai pengetahuan mengenai DM. Penyuluhan diperlukan karena penyakit diabetes adalah penyakit yang berhubungan dengan gaya hidup. Disamping kepada pasien DM, edukasi juga diberikan kepada anggota keluarganya, tim kesehatan/ perawatan, dan orang-orang yang beraktivitas bersama-sama dengan penderita DM setiap hari. 6 Penyuluhan untuk pencegahan sekunder ini ditujukan kepada mereka yang baru terdiagnosis diabetes. Kelompok penderita diabetes ini masih sangat perlu diberi pengertian mengenai penyakit diabetes supaya mereka dapat mengendalikan

22 penyakitnya dalam mengontrol gula darah, mengatur makanan, dan melakukan aktifitas olah raga sesuai dengan keadaan dirinya sehingga pada akhirnya penderita akan merasa nyaman karena bisa mengendalikan gula darahnya. Materi yang dapat diberikan dalam penyuluhan adalah definisi diabetes mellitus, penatalaksanaan diabetes secara umum, obat-obat untuk mengontrol glukosa darah (tablet dan insulin), perencanaan makan dengan menggunakan bahan makanan penukar, manfaat kegiatan jasmani (olah raga). Selanjunya dapat diberikan materi penyuluhan lanjutan, yaitu mengenal dan mencegah komplikasi akut diabetes, pengetahuan mengenai komplikasi kronik diabetes, penatalaksanaan diabetes selama menderita penyakit lain, dan pemeliharaan kaki diabetes. 47 b. Pengobatan Jika pasien telah melaksanakan program makan dan latihan jasmani secara teratur, namun pengendalian kadar glukosa darah belum tercapai, perlu ditambahkan obat hipoglikemik baik oral maupun insulin. b.1. Obat Hipoglikemik Oral (OHO) Obat-obat hipoglikemik oral terutama ditujukan untuk membantu penanganan pasien DM tipe 2. Pemilihan obat hipoglikemik oral yang tepat sangat menentukan keberhasilan terapi diabetes. 31 Berdasarkan cara kerjanya, Obat Hipoglikemik Oral dapat dibagi menjadi 5 golongan, yaitu golongan pemicu sekresi insulin (sulfonilurea dan glinid), golongan peningkat sensitivitas terhadap insulin (tiazolidindion), golongan penghambat glukoneogenesis (metformin), golongan penghambat absorpsi glukosa (glukosidase alfa), dan golongan DPP-IV inhibitor. 20

23 Golongan sulfonilurea diberikan pada pasien yang tidak gemuk karena meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, misalnya Glibenklamid dengan nama obat paten Daonil atau Euglucon. Golongan glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea dengan penekanan pada sekresi insulin fase pertama, misalnya Repaglinid dengan nama obat paten Novonorm. Golongan tiazolidindion mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, misalnya Pioglitazon dengan nama obat paten Actos. Golongan metformin berfungsi mengurangi produksi glukosa hati, misalnya Glucophage. Golongan glukosidase alfa berfungsi mengurangi absorpsi glukosa di usus halus sehingga menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan, misalnya Akarbose dengan nama obat paten Glucobay. 20 b.2. Insulin Terapi insulin merupakan satu keharusan bagi penderita DM tipe 1. Pada DM tipe 1, sel-sel β Langerhans kelenjar pankreas penderita rusak, sehingga tidak lagi dapat memproduksi insulin. Sebagai penggantinya, maka penderita DM tipe 1 harus mendapat insulin eksogen untuk membantu agar metabolisme karbohidrat di dalam tubuhnya dapat berjalan normal. Walaupun sebagian besar penderita DM tipe 2 tidak memerlukan terapi insulin, namun hampir 30% ternyata memerlukan terapi insulin disamping terapi hipoglikemik oral Pencegahan Tersier Pencegahan tersier yaitu usaha mencegah agar tidak terjadi kecacatan lebih lanjut walaupun sudah terjadi komplikasi. Untuk mencegah terjadinya kecacatan

24 harus dimulai dengan deteksi dini komplikasi DM agar komplikasi DM tersebut dapat dikelola dengan baik. 6 Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin sebelum kecacatan menetap. Pada upaya pencegahan primer tetap dilakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. 20 Pelayanan kesehatan yang holistik dan terintegrasi antar disiplin terkait terutama di rumah sakit rujukan, baik dengan para ahli sesama disiplin ilmu seperti konsultan penyakit jantung dan ginjal, maupun para ahli disiplin lain seperti dari bagian mata, bedah ortopedi, bedah vaskuler, radiologi, rehabilitasi, medis, gizi, pediatri dan sebagainya sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier. 46