REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES CENTRE FOR FISH QUARANTINE

Transkripsi

1 Name and Quantity of the Product*) : REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES CENTRE FOR FISH QUARANTINE HEALTH CERTIFICATE FOR FISH AND FISH PRODUCTS Number: I. DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Lampiran 1 : Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan R.I Nomor: PER.28 /MEN/2008 Tentang Jenis, Tata Cara Penerbitan, dan Format Dokumen Tindakan Karantina Ikan Serial Code FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... hds... pce... kgm.. grm. ltr... mlt Name and Address of the Exporter Name and Address of the Consignee Country of Destination Identification of means of transport Date of Exportation :.... :.. :. :. :. Wild Stocks Cultured Stocks II. SANITARY DECLARATION I, the undersigned, certify that the fish fish larvae fish products ova fertilized eggs in the present consignment have been inspected according to the appropriate procedures and subsequently found, at the time of inspection : - to be free from the following disease : to show no clinical signs of disease :..... The consignment is therefore considered to conform with the fish health requirement of the importing country. III. ADDITIONAL INFORMATION Stamp, Issued at. on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Important note: *) Appendix, when required. Signature:.

2 Appendix Health Certificate for Fish and Fish Product Number : DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product: FISH/FISH PRODUCTS QUANTITY No Latin Name Common Name (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt) Total:... hds.. pce. kgm... grm... ltr... mlt Stamp, Issued at on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Signature:.

3 Name and Address of the Consignee :.... ADDITIONAL INFORMATION Stamp, Issued at on. Name and Address of Fish Quarantine Office: Signature:.

4 Nomor Seri SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DOMESTIK (Antar area dalam wilayah Negara Republik Indonesia) Nomor. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa : 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor pce kgm. grm... ltr... mlt 2. Nama dan alamat pengirim : Nama dan alamat penerima/tujuan : Area tujuan : Pelabuhan tujuan : Tanggal pengiriman : Tanggal pelaksanaan tindak karantina : Alat angkut : Persyaratan lain : Tujuan pengiriman : Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dilalulintaskan ke area tujuan. Stempel,, Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional **) Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.. NIP.

5 Nomor Seri SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA IKAN Nomor.... Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina ke/di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa : 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor pce kgm. grm... ltr... mlt 2. Nama dan alamat pengirim : Nama dan alamat penerima/tujuan : Negara/area asal **) : 5. Tanggal pengiriman : Tanggal pemasukan : Alat angkut : Persyaratan lain : Tujuan pengiriman : Hasil pemeriksaan : Klinis Laboratoris menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dimasukkan ke dalam wilayah/area tujuan. Stempel,. Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional **) NIP... Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.

6 SURAT PENAHANAN SEMENTARA Nomor: Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran isi dokumen terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): No REPUBLIK INDONESIA Lampiran 2 : Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan R.I Nomor: PER.28 /MEN/2008 Tentang Jenis, Tata Cara Penerbitan, dan Format Dokumen Tindakan Karantina Ikan Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor pce.. kgm. grm.. ltr... mlt 2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : Alat angkut : Nama dan alamat pemilik/penerima : Negara/area asal/tujuan**) :... Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak dilengkapi Sertifikat Kesehatan Ikan (Health Certificate) Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Dokumen yang menyertai telah habis masa berlakunya/tidak berlaku Isi kemasan tidak sesuai dengan yg tertulis dalam dokumen Tidak dilengkapi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Merupakan jenis yang dilarang/dilindungi/diatur/dibatasi pemasukannya/pengeluarannya**) Maka terhadap media pembawa tersebut dikenakan tindakan penahanan di Instalasi Karantina Ikan milik... alamat..., Kepala/Penanggung jawab/ Stempel, Pejabat Fungsional**) Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu. NIP..

7 SURAT PELAKAN Nomor... Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan dan/atau tindakan karantina terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): No Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor. pce... kgm.. grm... ltr... mlt 2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : Alat angkut : Nama dan alamat pemilik/penerima : Negara/area asal/tujuan**) :... Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak dilengkapi dengan persyaratan lain yang telah ditetapkan Merupakan jenis yang dilarang atau diatur/dibatasi pemasukan/pengeluarannya Tidak dapat memenuhi persyaratan negara tujuan Tidak bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan I/busuk/rusak **) Tidak dapat dibebaskan dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan II setelah diberi perlakuan Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Tidak memenuhi persyaratan karantina Maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan penolakan. Stempel,...,... Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional.**) NIP. Catatan: Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterbitkannya dokumen ini media pembawa tidak dikirim kembali, maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan pemusnahan. *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu

8 SURAT KETERANGAN MASUK INSTALASI KARANTINA IKAN Nomor:. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, serta untuk memenuhi persyaratan negara tujuan/penerima, maka terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): J E N I S K O M O D I T I J U M L A H Nama Latin Nama Umum ekor/pce kgm/ltr TOTAL 2. Nama dan alamat pemilik : Tanggal masuk instalasi/tps :... diperintahkan untuk masuk instalasi/tps karantina ikan milik... alamat......, guna pelaksanaan tindak karantina ikan lebih lanjut. Selama masa pelaksanaan tindak karantina, media pembawa tersebut dilarang untuk dipindahtempatkan dari instalasi/tps karantina ikan, dipindahtangankan, dan/atau ditukar dengan jenis yang sama atau dengan jenis yang lain. Stempel. Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional**) Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu NIP...

9 SURAT PEMUSNAHAN Nomor... Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dari hasil tindakan karantina terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): No Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor. pce... kgm.. grm... ltr... mlt 2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : Alat angkut : Nama dan alamat pemilik/penerima : Negara/area asal/tujuan**) :... Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak memenuhi persyaratan karantina ikan Tidak dilengkapi dengan persyaratan lain yang telah ditetapkan Tidak bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan I/golongan II setelah diberi perlakuan**) Tidak diurus/busuk/rusak/tidak diketahui pemiliknya**) Tidak dikirim kembali ke area/negara asal (Re-Ekspor) Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Merupakan jenis yang dilarang atau diatur/dibatasi pemasukan/pengeluarannya Maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan tindakan pemusnahan. Stempel,...,... Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional.**) Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu NIP.

10 SURAT KETERANGAN LALU LINTAS IKAN/PRODUK PERIKANAN Nomor:. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dalam rangka pencegahan pengeluaran jenis ikan/produk perikanan yang dikenakan pelarangan atau pengaturan/pembatasan baik antar area maupun antar negara, dari hasil pemeriksaan terhadap ikan/produk perikanan: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): REPUBLIK INDONESIA J E N I S K O M O D I T I J U M L A H NAMA LATIN NAMA UMUM UKURAN (cm) ekor/pce kgm/ltr KETERANGAN TOTAL 2. Nama dan alamat pengirim : Nama dan alamat tujuan/penerima : Negara/area tujuan**) : Pelabuhan tujuan : Tanggal pengiriman : Tujuan pengiriman : Tanggal pemeriksaan : Persyaratan lainnya : Alat angkut : Asal media pembawa : Budidaya Alam menunjukkan bahwa jenis ikan/produk perikanan tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bidang lalu lintas ikan/produk perikanan, dan dapat dilalulintaskan ke: Negara tujuan Area tujuan Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu Stempel Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional**). NIP..

11 SURAT KETERANGAN TRANSIT Nomor : Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dalam rangka mencegah masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dan/atau untuk memenuhi ketentuan area/negara*) tujuan, maka terhadap media pembawa : 1. Jenis dan Jumlah media pembawa **) : Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt 2. Nama/Alamat Pengirim : Nama/Alamat Penerima : Tanggal Pengiriman : Jenis dan Nama Alat Angkut : Negara / Area*) Asal : Negara / Area*) Transit : Negara / Area*) Tujuan Akhir : Bill of Lading/Airway Bill : Jumlah Kemasan / Kontainer *) : Nomor Sertifikat Kesehatan Ikan : Dokumen Lain : Telah / Belum dilakukan*) : Pemeriksaan Klinis Pemeriksaan Laboratoris Pengawasan 14. Tanggal Transit :... Dapat diangkut lanjut/diangkut terus, dan setibanya di tempat tujuan Pemilik/kuasanya wajib melaporkan serta menyerahkan kepada Petugas Karantina Ikan setempat untuk keperluan tindakan karantina selanjutnya atau tindakan lainnya....,... Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. *)... Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan... NIP.

12 SURAT KETERANGAN BENDA LAIN Nomor : Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, serta untuk mencegah masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dan/atau untuk memenuhi ketentuan di area/negara*) tujuan, maka terhadap media pembawa : 1. Jenis dan Jumlah media pembawa **) : Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt 2. Nama/Alamat Pengirim : Nama/Alamat Penerima : Identitas Alat Angkut : Tanggal Pengiriman/Pemasukan*) : Tanggal Pemeriksaan : Negara / Area*) Asal : Negara / Area*)Tujuan : Bill of Lading/Airway Bill : Jumlah Kemasan /Kontainer *) : Dokumen Lain :... Dinyatakan dalam keadaan baik, utuh dan/atau bebas dari dugaan tertular hama dan penyakit ikan karantina....,. Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. **). Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan... NIP.

13 Kepada Yth. SURAT PEMBERITAHUAN TINDAKAN KARANTINA IKAN TERHADAP ALAT ANGKUT Nomor : Bersama ini diberitahukan bahwa terhadap alat angkut tersebut di bawah ini akan dilakukan tindakan karantina... pada hari...tanggal...bertempat di... I. IDENTITAS ALAT ANGKUT 1. Jenis Alat Angkut : 2. Nama Alat Angkut : 3. No. Pelayaran/Penerbangan *) : 4. Kode Panggilan : 5. Bendera/Kebangsaan : 6. Tipe : Penumpang / Kargo / Kombinasi *) 7. Waktu Kedatangan : Tanggal :... Jam : Berat Kotor : 9. Berat Bersih : 10. Pelabuhan / Bandara*) Asal / Singgah 11. Terakhir : Pelabuhan / Bandara*) Tujuan / Singgah Berikutnya : 12. Perkiraan Waktu Keberangkatan : REPUBLIK INDONESIA Tanggal :... Jam :... II. ALASAN DILAKUKAN TINDAKAN KARANTINA IKAN Berasal dari daerah wabah Terjadi wabah di atas alat angkut lain-lain III. PERHATIAN UNTUK AGEN Sehubungan denganhal tersebut di atasdiminta agar Saudara menghubungi Petugas Karantina Ikan untuk menerima penjelasan yang diperlukan berkaitan dengan pelaksanaan tindakan karantina ikan. Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih....,... Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. *) NIP. Tembusan Yth. : 1. Administrator Pelabuhan/Bandara Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di (Pengelola pelabuhan/bandara) Catatan : Laporan Kedatangan Alat Angkut Kapal (PKK) No.... Tanggal... *) Coret yang tidak perlu

14 SURAT PERSETUJUAN BONGKAR Nomor : Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, serta untuk mencegah masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dan/atau untuk memenuhi ketentuan area penerima, terhadap media pembawa : 1. Jenis dan Jumlah media pembawa *) : Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt 2. Nama/Alamat Pengirim : Nama/Alamat Penerima : Identitas Alat Angkut : Tanggal Pengiriman : Negara / Area**) Asal : Negara / Area**)Tujuan : Bill of Lading/Airway Bill : Jumlah Kemasan / Kontainer *) : Nomor Sertifikat Kesehatan Ikan : Dokumen Lain : Tanggal Kedatangan :... Setuju di bongkar untuk diturunkan dari atas alat angkut....,. Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. **) Catatan : *) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu NIP.

15 SURAT PERSETUJUAN MUAT Nomor : Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, serta untuk mencegah masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, maka terhadap media pembawa : 1. Jenis dan Jumlah media pembawa *) : Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt 2. Nama/Alamat Pengirim : Nama/Alamat Penerima : Identitas Alat Angkut : Tanggal Pelaksanaan Tindakan Karantina : Negara / Area**) Asal : Negara / Area**)Tujuan : Jumlah Kemasan / Kontainer *) : Nomor Sertifikat Kesehatan Ikan : Dokumen Lain : Perkiraan Waktu Berangkat :... Setuju untuk di lakukan pemuatan ke dalam alat angkut....,. Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. **)... Catatan : *) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu NIP.

16 SURAT PEMBERITAHUAN PELAKSANAAN TINDAKAN KARANTINA IKAN TERHADAP MEDIA PEMBAWA DI ATAS ALAT ANGKUT Nomor : Kepada Yth. Sdr. (Agen...) di... Berdasarkan laporan... No.... tanggal... bersama ini diberitahukan bahwa terhadap media pembawa tersebut di bawah ini AKAN DILAKUKAN TINDAKAN KARANTINA IKAN DI ATAS ALAT ANGKUT : I. KETERANGAN TENTANG MEDIA PEMBAWA Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt II. KETERANGAN TENTANG ALAT ANGKUT 1. Jenis Alat Angkut : Nama Alat Angkut : No. Pelayaran/Penerbangan : Bendera/Kebangsaan : Waktu Kedatangan : Lokasi Alat Angkut : Agen Alat Angkut : Tempat Penyimpanan Media Pembawa : Pemilik MP :... III. ALASAN DILAKUKAN TINDAKAN KARANTINA IKAN IV. REKOMENDASI**) Demikian pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih....,... Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. **)... Tembusan Yth. : 1. Administrator Pelabuhan/Bandara Kepala Kantor Pelayanan Bea dan Cukai di (Pengelola pelabuhan/bandara) 4....(Pemilik barang/media pembawa) *) Beri tanda pada kotak yang sesuai. **) Coret yang tidak perlu... NIP.

17 Kepada Yth. REPUBLIK INDONESIA SURAT PERSETUJUAN PENGELUARAN MEDIA PEMBAWA DARI TEMPAT PEMASUKAN Nomor : Berdasarkan Undang-undang No. 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang No. 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan serta menindaklanjuti Laporan Pemasukan/Transit*) media pembawa nomor : tanggal, bersama ini diberitahukan bahwa terhadap media pembawa tersebut dibawah ini: 2. Jenis dan Jumlah media pembawa **) : Nama Latin Nama Umum (hds/pcs/kgm/grm/ltr/mlt) - hds - pcs - kgm - grm - ltr - mlt 2. Nama/Alamat Pengirim : Nama/Alamat Penerima : Identitas Alat Angkut : Tanggal Kedatangan / Pengiriman *) : Negara / Area*) Asal : Negara / Area*)Tujuan : Bill of Lading/Airway Bill : Jumlah Kemasan/kontainer *) : Nomor Sertifikat Kesehatan Ikan / Surat Keterangan Lalu Lintas Ikan / Produk Perikanan : Dokumen Lain :... Setuju untuk dikeluarkan dari tempat pemasukan/kawasan pabean, pelabuhan laut/udara... dalam rangka pelaksanaan tindakan karantina lanjutan di instalasi/tempat Penimbunan Sementara (TPS) karantina ikan. Nama Pemilik Instalasi/TPS:... Alamat Instalasi/TPS :... dilalulintasbebaskan di area tujuan.... Pengeluaran media pembawa tersebut diatas tetap memperhatikan dan mengikuti ketentuan kepabeanan yang berlaku. Demikian persetujuan ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan seperlunya....,... Kepala/Penanggung Jawab Wilker/ Pejabat fungsional. *)... Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan... NIP.

18 SURAT KETERANGAN MASUK TEMPAT PENIMBUNAN SEMENTARA KARANTINA IKAN Nomor:. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, serta untuk memenuhi persyaratan negara tujuan/penerima, maka terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): J E N I S K O M O D I T I J U M L A H Nama Latin Nama Umum ekor/pce kgm/ltr TOTAL 2. Nama dan alamat pemilik : Tanggal masuk tempat :... penimbunan sementara... diperintahkan untuk masuk tempat penimbunan sementara karantina ikan milik... alamat......, guna pelaksanaan tindak karantina ikan lebih lanjut. Selama masa pelaksanaan tindak karantina, media pembawa tersebut dilarang untuk dipindahtempatkan dari tempat penimbunan sementara, dipindahtangankan, dan/atau ditukar dengan jenis yang sama atau dengan jenis yang lain. Stempel. Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional**) Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu NIP...

19 BERITA ACARA PEMUSNAHAN Nomor:. Pada hari ini,..tanggal.. bulan tahun, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/NIP :... /... Jabatan REPUBLIK INDONESIA :... Berdasarkan Surat Perintah Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun/Penanggung jawab wilayah kerja Karantina Ikan*) Nomor.tanggal telah dilaksanakan pemusnahan terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa**): No Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)... ekor. pce. kgm..grm... ltr... mlt 2. Nama dan alamat pemilik : Negara/area asal/tujuan*) : Tempat dan cara pemusnahan :... Dengan disaksikan oleh pemilik dan pejabat yang berwenang sebagai berikut : a. Nama pemilik/kuasanya :... Tanda tangan :... b. Nama saksi I :... Jabatan :... Instansi :... c. Nama saksi II :... Jabatan :... Instansi :... Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi I (....) NIP. Saksi II ( ) NIP. Stempel Pelaksana (......) NIP... Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan