ABSTRAK Latar belakang: Metode: Hasil: Simpulan: Kata Kunci:

Transkripsi

1 ABSTRAK Latar belakang: Sindrom koroner akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama baik di negara maju maupun di negara berkembang. Meskipun telah banyak kemajuan yang dicapai dalam hal diagnosis dan manajemennya, SKA tetap menjadi salah satu masalah kesehatan utama karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi. Stratifikasi risiko yang efektif merupakan suatu bagian integral dalam penatalaksanaan infark miokard akut (IMA). Sistem stratifikasi IMA yang banyak digunakan saat ini adalah sistem skoring dengan skor TIMI dan skor GRACE. Sistem stratifikasi sebaiknya dikerjakan dengan menggunakan alat yang sederhana dan dapat dilakukan di tempat tidur pasien sehingga manajemen yang sesuai, pengambilan keputusan untuk terapi intervensi, dan prognosis pasien dapat ditentukan. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa iskemia akut akan mempengaruhi fungsi diastolik ventrikel kiri. Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang mudah untuk dilakukan dan efektif untuk menilai fungsi diastolik. Penelitian ini dilakukan karena belum terdapat studi di Indonesia yang meneliti penurunan fungsi diastolik ventrikel kiri menggunakan metode tissue doppler imaging (TDI) untuk menilai early diastolic velocities (e )yang rendah sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada populasi pasien IMA. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan kohort prospektif. Kriteria inklusi yaitu semua penderita IMA yang dirawat di UGD dan unit perawatan RSUP Sanglah Denpasar serta bersedia ikut dalam penelitian dengan menandatangani informed consent. Sampel ditentukan secara consecutive hingga mencapai jumlah yang direncanakan sebesar 66 pada bulan November 2016 sampai Februari Early Diastolic Velocities (e ) septal dan lateral akan diukur menggunakan trans torakal ekokardiografi dan dicatat. Penelitian ini akan menghasilkan Hazard Ratio (HR) dan kurva survival dari faktor prognostik terhadap kejadian kardiovaskular mayor. Hasil: Median dari nilai rerata e pada pasien dengan IMA sebesar 6.625cm/s dan digunakan sebagai cut-off point terbaik dalam menyatakan penurunan nilai rerata e. Dengan menggunakan uji Log Rank, didapatkan relative risk dari nilai rerata e yang rendah sebesar Variabel kendali dalam penelitian ini meliputi umur, jenis kelamin, merokok, terapi reperfusi, dislipidemia, obesitas, hipertensi, dan diabetes mellitus. Dengan analisis multivariat menggunakan cox regression ditemukan bahwa nilai rerata e yang rendah merupakan faktor independen terjadinya kejadian kardiovaskular mayor dengan RR 2.8. Simpulan: Nilai rerata e yang rendah terbukti sebagai prediktor independen terhadap kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada pasien IMA. Kata Kunci: infark miokard akut, diastolik, ekokardiografi, kejadian kardiovaskular mayor, tissue doppler imaging

2 ABSTRACT Background: Acute coronary syndrome (ACS) is the main cardiovascular problem in both developed and developing countries. Although a lot of progress has been achieved in terms of diagnosis and management, ACS is still a major health problem because of high cases of rehospitalization and mortality. Effective risk stratification isan integral part of the management of acute myocardial infarction (AMI). The most used stratification system for AMI are TIMI score and GRACE score. Stratification system should have been done using simple tools aor methods from the patient bedside suitable management, intervension timing, and patient s prognosis can be determined. Research has shown that acute ischemia will affect the left ventricular diastolic function. Echocardiography is an easy to use diagnostic tools that is effective to evaluate diastolic function. This research is intiated because has not yet been a study in Indonesia that evaluates the left ventricular diastolic function using tissue doppler imaging (TDI) method to evaluate decreasing early diastolic velocities (e ) as a predictor for major adverse cardiovascular event in apatient with AMI. Method: This study is using observational method with prospective cohort design. Inclusion criteria are patient that hospitalized in emergency ward and inpatient ward that voluntarily enroll in this study by signing the informed consent. Sample will be determined using consecutive method until the result reachs the desired amount, which are 66 patients, between the time period of November 2016 to February Septal and lateral Early Diastolic Velocities (e ) data acquisition is done using transthoracic echocardiography procedure. This study will produce Hazard Ratio (HR) and survival curve from prognostic factors of major adverse cardiovascular events. Results: Median from mean e in patients with AMI is 6.625cm/s and this result will be used as the cut-coof point to determine the decreasing or abnormal mean e. Using Log rank test, its determined that the relative risk of abnormal mean e is Control variable in this research are age, sex, smoking, reperfusion therapy, dyslipidemia, obesity, hypertension, and diabetes mellitus. Multivariate analysis using cox regression revealed that decreasing mean e as independent factor of major adverse cardiovascular events with RR 2.8 Conclusion: Decreasing mean e has proven as independent predictor against major adverse cardiovascular events in hospitalized patients with AMI. Keywords: acute myocardial infarction, diastolic, echocardiography, major adverse cardiovascular event, tissue doppler imaging

3 DAFTAR ISI Halaman LEMBAR PENGESAHAN... iii SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v UCAPAN TERIMA KASIH... vi ABSTRAK... x DAFTAR ISI... xi DAFTAR TABEL... xv DAFTAR GAMBAR... xvi DAFTAR LAMPIRAN... xviii DAFTAR SINGKATAN... xix BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG RUMUSAN MASALAH TUJUAN PENELITIAN MANFAAT PENELITIAN MANFAAT PRAKTIS MANFAAT AKADEMIS... 6 BAB II KAJIAN PUSTAKA DEFINISI INFARK MIOKARD AKUT PATOFISIOLOGI INFARK MIOKARD AKUT KLASIFIKASI KLINIS PADA INFARK MIOKARD AKUT DIAGNOSIS INFARK MIOKARD AKUT STRATIFIKASI RESIKO PADA INFARK MIOKARD AKUT KOMPLIKASI PADA INFARK MIOKARD AKUT... 14

4 2.7 DEFINISI DIASTOLIK FISIOLOGI DARI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI PARAMETER EKOKARDIOGRAFI UNTUK EVALUASI FUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI PENILAIAN DISFUNGSI DIASTOLIK FUNGSI DIASTOLIK VENTRIKEL KIRI SETELAH INFARK MIOKARD AKUT BAB III.KERANGKA BERPIKIR,KONSEP,DAN HIPOTESIS PENELITIAN KERANGKA BERPIKIR KERANGKA KONSEP HIPOTESIS PENELITIAN BAB IV. METODE PENELITIAN RANCANGAN PENELITIAN LOKASI DAN WAKTU PENELITIAN TEMPAT PENELITIAN WAKTU PENELITIAN PENENTUAN SUMBER DATA POPULASI PENELITIAN POPULASI TARGET POPULASI TERJANGKAU SAMPEL PENELITIAN PENENTUAN SAMPEL PENELITIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI... 40

5 4.3.3 PERHITUNGAN BESAR SAMPEL VARIABEL PENELITIAN IDENTIFIKASI VARIABEL HUBUNGAN ANTAR VARIABEL DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL BAHAN PENELITIAN INSTRUMEN PENELITIAN PROSEDUR PENELITIAN TATA CARA PENELITIAN ALUR PENELITIAN ANALISIS DATA BAB V. HASIL PENELITIAN KARAKTERISTIK SUBYEK PENELITIAN ANALISIS RELIABILITAS CUT-OFF POINT NILAI RERATA E NILAI RERATA E YANG RENDAH SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR PADA PASIEN DENGAN IMA PENGARUH NILAI RERATA E YANG RENDAH TERHADAP KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR SETELAH DIKONTROL DENGAN VARIABEL LAIN BAB VI. PEMBAHASAN ANALISIS RELIABILITAS... 66

6 6.2. NILAI RERATA E YANG RENDAH SEBAGAI PREDIKTOR KEJADIAN KARDIOVASKULAR MAYOR SAAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT PADA PASIEN IMA KETERBATASAN PENELITIAN BAB VII. SIMPULAN DAN SARAN SIMPULAN SARAN DAFTAR PUSTAKA... 74

7 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Kriteria Diagnosa IMA... 7 Tabel 5.1 Karakteristik Subyek Penelitian Tabel 5.2 Hasil analisis cox regression nilai rerata e yang rendah sebagai prediktor morbiditas kejadian kardiovaskular mayor pada pasien dengan IMA... 63

8 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Pekembangan dari nekrosis pada IMA Gambar 2.2 Waktu Peningkatan Biomarker setelah Onset IMA Gambar 2.3 Siklus jantung Gambar 2.4 Kecepatan aliran transmital terhadap waktu pada saat fase diastolik Gambar 2.5 Diagram skematik dari pengukuran kuantitatif menggunakan doppler ekokardiografi Gambar 2.6 Penilaian kecepatan anulus mitral Gambar 2.7 Diagram skematik dari profil aliran vena pulmonal Gambar 2.8 Metode pengukuran Flow Propagation Velocity Gambar 2.9 Gambaran doppler pada orang normal dan pasien dengan gangguan diastolik Gambar 2.10 Skema grading dari disfungsi diastolik Gambar 2.11 Algoritma diagnosa disfungsi diastolik pada subjek dengan LVEF normal Gambar 2.12 Algoritma untuk menentukan tekanan pengisian LV dan derajat disfungsi diastolik pada pasien dengan penurunan LVEF dan

9 pasien dengan kelainan miokardium disertai LVEF normal setelah mempertimbangkan klinis dan data 2D lainnya Gambar 2.13 Efek dari iskemia akut pada hubungan tekanan-volume Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian Gambar 4.1. Rancangan Penelitian Gambar 4.2. Hubungan Antar Variabel Gambar 4.3 Alur Penelitian Gambar 5.1 Grafik scatter plot yang menggambarkan korelasi intra-observer 2 pengukuran nilai rerata e yang diukur oleh observer 1 dan observer Gambar 5.2 Grafik scatter plot yang menggambarkan korelasi inter-observer antara nilai rerata e yang diukur oleh observer ke-1 dengan observer ke Gambar 5.3 Kurva Bland-Altman yang Menggambarkan Limit of Agreement antara nilai rerata e yang diukur oleh intra-observer 1, intraobserver 2, dan inter-observer Gambar 5.4 Kurva estimasi survival kaplan meier terjadinya kejadian kardiovaskular mayor pada ima berdasarkan nilai rerata e yang rendah

10 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Surat Keterangan Laik Etik Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian Lampiran 3. Informasi Pasien dan Formulir Persetujuan Lampiran 4. Lembar Pengumpulan Data Pasien Lampiran 5. Hasil Pemeriksaan e Lampiran 6. Hasil pemeriksaan ekokardiografi Lampiran 7. Cara Pemeriksaan Laboratorium Lampiran 8. Analisis Data (SPSS)... 91

11 DAFTAR SINGKATAN 2D a' ACCF AHA AR ARdur ASE AV Avel BMI dkk. DT DM CABG cc D DFP DT : Dua Dimensi : Late Diastolic Velocity : American College of Cardiology Foundation : American Heart Association : Kecepatan puncak aliran balik atrial : Durasi darialiran balik atrial : American Society of Echocardiography : Aortic Valve : Kontraksi atrial pada transmitral flow velocity : Body Mass Index : Dan kawan kawan : deceleration time : Diabetes Melitus : Coronary arteries bypass grafting : centimeter cubic : Kecepatan puncak aliran diastolik : Diastolic filling period :Deceleration time e : Kecepatan anulus mitral pada saat awal diastolik E/e EACVI EF : rasio Evel dan e vel : European Association of Cardiovascular Imaging : Ejection Fraction

12 EKG ESC Evel GRACE IABP IMA IMT IVC IVR IVRT KKM LA LAVI LBBB LV LVEDP LVEDV LVEF NGSP NSTEMI PCI PTCA PW ROC : Elektrokardiogram : European Society of Cardiology : Early diastolic transmitral flow velocity : The Global Registry in Acute Coronary Events : Intra Aortic Ballon Pump : Infark Miokard Akut : Indeks Massa Tubuh : Isovolumic contraction : Isovolumic relaxation : Isovolumic relaxation time : Kejadian Kardiovasular Mayor : Left Atrial :LA volume index : left bundle branch block : Left Ventricle : Left Ventricular End Diastolic Pressure : Left Ventricular End Diastolic Volume : Left ventricular ejection fraction : National Glycohaemoglobin Standarization Program : Non ST-Elevation Myocardial Infarction : percutaneus coronary intervention : percutaneus transluminal coronary angioplasty : Pulsed Wave : Receiver Operating Characteristic

13 s' S SKA STEMI TDI TR UAP VF Vp VPC VT VTI : Systolic Velocity : Kecepatan puncak aliran sistolik : Sindroma Koroner Akut : ST-Elevation Myocardial Infarction : Tissue Doppler Imaging : tricuspid regurgitation : Unstable Angina Pectoris : Ventricular Fibrillation : Flow Propagation Velocity : Ventricular Premature Complexes : Ventricular Tachycardia : Velocity-time integral

14 BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu masalah kardiovaskular yang utama baik di negara maju maupun di negara berkembang. Meskipun telah banyak kemajuan yang dicapai dalam hal diagnosis dan manajemennya, SKA tetap menjadi salah satu masalah kesehatan utama karena menyebabkan angka perawatan rumah sakit dan angka kematian yang tinggi. SKA merupakan kumpulan manifestasi klinis yang disebabkan oleh kejadian iskemia miokard yang akut. SKA dapat diklasifikasikan menjadi Unstable Angina Pectoris (UAP) dan Infark Miokard Akut (IMA). IMA dibagi menjadi Non ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), dan ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)(Sabatine dan Cannon, 2012). IMA merupakan suatu kondisi nekrosis miokardial yang disebabkan oleh iskemia berkepanjangan (Antman, 2012).Berdasarkan data dari 31,982 pasien di 25 negaradi dalamgrace (The Global Registry in Acute Coronary Events),diketahui bahwa frekuensi diagnosis STEMI adalah 30%, sedangkan frekuensi diagnosis NSTEMI adalah 31% dari keseluruhan SKA. Kedua kondisi klinis tersebut diketahui memiliki patogenesis yang sama(goodman dkk., 2009). Data yang diperoleh dari register OPERA (Observatoire sur la Prise en charge hospitaliѐre, l Evolution à un an et les caractéristiques de patients présentant un infarctus du myocarde avec ou sans onde Q) menemukan bahwa 1

15 luaran di rumah sakit dan luaran klinis jangka panjang pada pasien NSTEMI dan STEMI adalah sama. Oleh karena itu, definisi universal IMA, yang dikemukakan oleh ESC (European Society of Cardiology) dan ACC (American College of Cardiology), menggabungkan STEMI dan NSTEMI menjadi satu entitas klinis (Montalescot dkk., 2007). Morbiditas dan mortalitas pada penderita IMA berhubungan dengan berbagai komplikasi yang disebabkan oleh IMA.Komplikasi dapat disebabkan oleh IMA secara umum dapat diklasifikasikan menjadi disfungsi ventrikel, aritmia, iskemik, inflamasi, dan kejadian embolik. Kejadian kardiovaskular mayor merupakan komplikasi IMA yang berhubungan secara langsung dengan tingkat harapan hidup pasien(mullasari dkk., 2011). Disfungsi ventrikel kiri yang menyebabkan kegagalan pompa jantung merupakan prediktor mortalitas penting pada pasien IMA. Syok kardiogenik merupakan prediktor utama kematian di rumah sakit, dan didapatkan prevalensi syok kardiogenik yang serupa pada kelompok pasien NSTEMI dan STEMI. Komplikasi IMA yang juga berhubungan dengan survival rate adalah berbagai aritmia maligna yang dapat menyebabkan gangguan hemodinamik pada pasien, contohnya takiaritmia supraventrikular dan takiaritmia ventrikular yang menetap, serta blok atrioventrikular derajat tinggi. Komplikasi iskemik yang termasuk dalam kejadian kardiovaskular mayor adalah angina pasca infark, yang mengambarkan adanya suatu perluasan infark, infark berulang pada teritori arteri koroner yang lain, atau reoklusi pada arteri koroner yang berhubungan dengan infark(abu-assi dkk., 2010, Nonogi, 2002, Mullasari dkk., 2011).

16 Stratifikasi risiko yang efektif merupakan suatu bagian integral dalam penatalaksanaan IMA. Sistem stratifikasi IMA yang banyak digunakan saat ini adalah sistem skoring dengan skor The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) dan skor GRACE. Perhitungan skoring risiko dengan menggunakan skor TIMI dan skor GRACE merupakan upaya stratifikasi risiko non-invasif dengan memadukan keadaan klinis, hemodinamik, elektrokardiografi, angiografi, dan nilai troponin(de Araújo Gonçalves dkk., 2005, Masood dkk., 2009). American College of Cardiology Foundation (ACCF) dan American Heart Association (AHA) merekomendasikan untuk menggunakan skor TIMI dan skor GRACE pada setiap pasien dengan IMA. Sistem stratifikasi risiko ini berguna untuk memprediksi mortalitas saat rawat inap dan mortalitas 30 hari. Sistem stratifikasi sebaiknya dikerjakan dengan menggunakan alat yang sederhana dan dapat dilakukan bedside sehingga dapat ditentukan manajemen yang sesuai, pengambilan keputusan untuk terapi intervensi, dan mengetahui prognosis pasien(anderson dkk., 2013). Fungsi diastolik dari ventrikel diri ditentukan oleh kemampuan elastis pasif ventrikel kiri serta proses dari relaksasi aktif. Relaksasi aktif membutuhkan energi sehingga akan dipengaruhi oleh keadaan iskemia. Efek dari kegagalan relaksasi aktif, yang disebabkan oleh iskemia akut miokardium, dapat menyebabkan kekakuan otot jantung (Narayanan dan Aurigemma, 2008). Ekokardiografi dapat digunakan untuk mengevaluasi fungsi diastolik melalui berbagai metode. Echocardiogarfi dua dimensi (2D), Evaluasi Doppler, Color M-Mode (CMM), dan Tissue Doppler Imaging (TDI) dapat digunakan sebagai metode pemeriksaan non-

17 invasif untuk mengevaluasi fungsi diastolik ventrikel kiri (Mukherjee dan Abraham, 2016). Tissue Doppler Imaging (TDI) merupakan modalitas yang mengukur kecepatan miokardium, berbeda dengan doppler tradisional yang mengukur kecepatan aliran darah. TDI juga merupakan metode yang efektif dalam mengevaluasi fungsi diastolik di mana TDI dapat untuk membedakan antara normal atau psuedonormal. Gelombang spektral dari TDI menyerupai gambaran pengisian diastolik oleh pulsed doppler pada inflow dan outflow di ventrikel kiri.termasuk dua buah gelombang diastolik (e dan a ) dan satu gelombang sistolik (s ). Pengukuran e dilakukan dengan meletakkan sampel volume pada anulus mitral lateral. Pengukuran ini dapat diulang pada anulus mitral septal (Morehead, 2008). Baru baru ini disfungsi diastolik mendapatkan perhatian lebih terhadap penanganan dan prognosis dari AMI. Telah ditunjukkan pada berbagai penelitian bahwa iskemia akut akan mempengaruhi fungsi diastolik ventrikel kiri. Saat iskemia, akan terjadi penurunan kemampuan pengisian LV, waktu pengisian LV berubah, dan tekanan diastolik akan meningkat. Pola pengisian restriktif dapat sebagai prediktor dari prognosis yang buruk. Naqvi dkk. melakukan evaluasi pada 85 pasien dengan STEMI yang menjalani percutaneus coronary intervention (PCI)dan menemukan gangguan diastolik yang terlihat pada penurunan mitral inflow E-wave deceleration time (DT) dan peningkatan rasio E/e merupakan prediktor kuat dalam kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap (Naqvi dkk., 2006, Narayanan dan Aurigemma, 2008, Flachskampf dkk., 2011).

18 Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang mudah untuk dilakukan dan efektif untuk stratifikasi risiko pasien-pasien IMA. Parameter-parameter ekokardiografi dapat digunakan untuk memperkirakan risiko mortalitas atau infark miokard berulang pada saat perawatan di rumah sakit. Kekuatan stratifikasi prognostik parameter ekokardiografi lebih bermakna bila dibandingkan dengan skor klinis yang telah banyak direkomendasikan, antara lain skor TIMI dan skor GRACE. Pada kondisi IMA, direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan ekokardiografi transthorakal dalam 24 sampai 48 jam pertama(bedetti dkk., 2010, Flachskampf dkk., 2011). Bedasarkanlatar belakang yang sudah dipaparkan diatas, akan dilakukan penelitian mengenai peranan nilai early diastolic velocities (e ) yang rendah sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada pasien IMA selama perawatan di rumah sakit. Penelitian ini dilakukan karena belum terdapat studi di Indonesia yang meneliti penurunan fungsi diastolik ventrikel kiri menggunakan metode TDI sebagai prediktor kejadian kardiovaskular mayor pada populasi pasien IMA sebagai satu entitas klinis. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan rangkuman konsep diatas, maka dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut: Apakah nilai e lateral yang rendah merupakan prediktor kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada penderita IMA? Apakah nilai e septal yang rendah merupakan prediktor kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada penderita IMA?

19 1.2.3 Apakah nilai rata rata dari e lateral dan e septal yang rendah merupakan prediktor kejadian kardiovaskular mayor saat perawatan di rumah sakit pada penderita IMA? 1.3 Tujuan Penelitian Untuk membuktikannilai e yang rendah sebagai prediktor kejadian kardiovaskuler mayorpada pasien IMA saat perawatan di rumah sakit. 1.4 Manfaat Penelitian Manfaat Akademik / Ilmiah Jika pada penelitian ini terbukti bahwa e yang rendah merupakan prediktor dari kejadian kardiovaskular mayor pada saat perawatan di rumah sakit pada pasien dengan IMA, maka penelitian ini dapat memberikan kontribusi ilmiah berupa : Sebagai data dasar dan pedoman dalam stratifikasi risiko pasien IMA Sebagai dasar untuk memperkaya bukti ilmiah mengenaipenggunaan e sebagai pemeriksaan ekokardiografi yang penting, sederhana, dan mudah untuk prognosis dari pasien IMA Manfaat Praktis Memberikan kontribusi berkaitan dengan penggunaan nilai e sebagai parameter ekokardiografi yang mudah dan sederhana untuk stratifikasi risiko kejadian kardiovaskular mayor pada pasien IMA.