BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Definisi Epistaksis Epistaksis adalah perdarahan akut yang berasal dari lubang hidung atau nasofaring. Epistaksis bukan suatu penyakit, melainkan gejala dari penyakit lain yang kebanyakan ringan dan dapat berhenti sendiri. Walaupun jarang, epistaksis yang berat merupakan masalah kegawatdaruratan yang dapat berakibat fatal bila tidak segera ditangani(mangunkusumo & Wardhani, 2007) Anatomi Hidung Hidung Luar Hidung bagian luar menonjol pada garis tengah antara pipi dan bibir atas. Struktur hidung luar terbagi atas 3 bagian, yaitu (Mangunkusumo & Wardhani, 2007) : a. Atas : Kubah tulang yang tidak bisa digerakkan b. Tengah : Kubah tulang kartilago yang bisa sedikit digerakkan c. Bawah : Lobulus hidung yang mudah digerakkan Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung(mangunkusumo & Wardani,2007). Kerangka tulang terdiri atas : a. Tulang hidung b. Prosesus frontalis os maksila c. Prosesus nasalis os frontal

2 Kerangka tulang rawan terdiri atas : a. Sepasang kartilago nasalis lateralis superior b. Sepasang kartilago nasalis lateralis inferior(kartilago ala mayor) c. Tepi anterior kartilago septum Hidung Dalam Bagian hidung dalam terdiri atas bagian yang terdapat antara os internum di sebelah anterior hingga ke koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dengan nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum. Tiap kavum nasi mempunyai 4 dinding, yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior. Pada dinding lateral terdapat 4 buah konka. Yang terbesar dan letaknya paling bawah adalah konka inferior, yang lebih kecil ialah konka medial, lebih kecil lagi konka superior, dan yang paling kecil adalah konka suprema. Konka suprema ini biasanya rudimenter. Diantara konka inferior dan dasar hidung terdapat meatus inferior, diantara konka media dan konka inferior terdapat meatus medial, dan disebelah atas konka media terdapat meatus superior(bull, 2002).

3 Gambar 2.1. Anatomi Hidung (Netter, 2011)

4 Gambar 2.2. Anatomi Hidung (Netter, 2011)

5 Gambar 2.3. Anatomi Hidung (Netter, 2011)

6 Gambar 2.4. Anatomi Hidung (Netter, 2011) 2.3. Anatomi Pembuluh Darah Hidung Hidung diperdarahi oleh arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna. Bagian atas rongga hidung diperdarahi oleh arteri etmoidalis anterior dan posterior yang merupakan cabang dari arteri oftalmika dan arteri karotis interna. Bagian bawah rongga hidung diperdarahi oleh cabang arteri maksilaris interna, diantaranya yaitu ujung arteri palatina mayor dan arteri sphenopalatina. Bagian depan hidung diperdarahi oleh cabang dari arteri fasialis. Pleksus Kiesselbach merupakan anastomosis dari arteri etmoidalis anterior, arteri palatina mayor, arteri sphenopalatina, dan arteri labialis superior yang terletak di anterior rongga hidung. Pleksus Kiesselbach letaknya superficial dan tidak

7 terlindungi sehingga mudah cedera karena trauma. Lebih dari 90% kasus epistaksis terjadi akibat perdarahan di pleksus Kiesselbach atau sering disebut Little s area di septum nasal. Perdarahan posterior berasal dari pleksus Woodruff yang terletak di rongga hidung bagian belakang atas atau konka media yang merupakan anastomosis dari arteri sphenopalatina dan arteri etmoidalis posterior(gifford & Orlandi, 2008). Gambar 2.5. Anatomi perdarahan hidung (Probst, 2004)

8 Gambar 2.6. Plexus Kiesselbach dan Plexus Woodruff (Santos & Lepore, 2001) 2.4. Penyebab Epistaksis Epistaksis sering kali timbul spontan tanpa diketahui penyebabnya. Epistaksis dapat disebabkan oleh (Mangunkusumo & Wardhani, 2007) : Trauma Perdarahan dapat terjadi karena trauma ringan, misalnya mengorek hidung, benturan ringan, bersin atau mengeluarkan ingus terlalu keras, atau sebagai akibat dari trauma yang lebih hebat seperti pukulan, jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Kelainan pembuluh darah Sering merupakan masalah kongenital. Pembuluh darah lebih tipis, lebar, jaringan ikat dan sel-selnya lebih sedikit.

9 Infeksi lokal Epistaksis bisa terjadi pada infeksi hidung dan sinus paranasal seperti rhinitis atau sinusitis. Bisa juga pada infeksi spesifik seperti rhinitis jamur, tuberkulosis, lupus, sifilis atau lepra. Tumor Epistaksis dapat timbul pada hemangioma dan karsinoma. Pada angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat. Penyakit kardiovaskular Hipertensi dan kelainan pembuluh darah seperti yang terjadi pada arteriosklerosis, nefritis kronik, sirosis hepatis atau diabetes mellitus dapat menyebabkan epistaksis. Epistaksis yang terjadi pada penyakit hipertensi seringkali hebat dan dapat berakibat fatal. Kelainan darah Kelainan darah penyebab epistaksis antara lain leukemia, trombositopenia, anemia dan hemophilia. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah teleangiektasis hemoragik herediter(osler-rendu-weber disease). Juga dapat di temukan pada Von Willerband disease. Infeksi sistemik Yang sering menyebabkan epistaksis ialah demam berdarah(dengue hemorrhagic fever). Demam tifoid, influenza dan morbili juga dapat disertai dengan epistaksis. Perubahan udara Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di tempat yang cuacanya sangat dingin atau kering. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa hidung.

10 Gangguan hormonal Epistaksis juga dapat terjadi pada wanita hamil atau menopause karena pengaruh perubahan hormonal. Obat-obatan Obat topikal hidung seperti antihistamin dan kortikosteroid dapat menyebabkan iritasi mukosa, terutama bila diaplikasikan langsung pada septum nasal Tipe-tipe Epistaksis Berdasarkan lokasinya, epistaksis dapat dibagi atas (Mangunkusumo & Wardhani, 2007) : Epistaksis anterior Merupakan jenis epistaksis yang paling sering dijumpai, terutama pada anak-anak dan biasanya dapat berhenti sendiri. Perdarahan ini bersumber dari pleksus Kiesselbach (Little s area). Dapat juga berasal dari arteri etmoidalis anterior. Daerah ini rentan terhadap kelembapan udara yang di inspirasi dan trauma. Akibatnya dapat terjadi ulkus, ruptur, atau kondisi patologik lainnya yang selanjutnya akan menyebabkan perdarahan.

11 Gambar 2.7. Epistaksis Anterior (Santos & Lepore, 2001) Epistaksis posterior Epistaksis posterior dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Pendarahan biasanya hebat dan jarang berhenti dengan sendirinya sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Sering ditemukan pada pasien lebih tua dengan hipertensi, arteriosklerosis atau penyakit kardiovaskuler lainnya.

12 Gambar 2.8. Epistaksis Posterior (Santos & Lepore, 2001) 2.6. Patofisiologi Epistaksis Pada orang yang berusia menengah dan lanjut, pemeriksaan arteri kecil dan sedang terlihat perubahan progresif dari otot pembuluh darah tunika media menjadi jaringan kolagen. Perubahan tersebut bervariasi dari fibrosis interstitial sampai perubahan yang komplet menjadi jaringan parut. Perubahan tersebut memperlihatkan gagalnya kontraksi pembuluh darah karena hilangnya otot tunika media sehingga mengakibatkan perdarahan yang banyak dan lama. Pada orang yang lebih muda, pemeriksaan di lokasi perdarahan setelah terjadinya epistaksis memperlihatkan area yang tipis dan lemah. Kelemahan dinding pembuluh darah ini disebabkan oleh iskemia lokal atau trauma(munir et al., 2006).

13 2.7. Diagnosis Epistaksis Anamnesis dan menentukan lokasi sumber perdarahan serta menemukan penyebabnya harus segera dilakukan. Perdarahan dari bagian anterior biasanya akibat mengorek hidung, epistaksis idiopatik, rinitis anterior dan penyakit infeksi. Sedangkan dari bagian posterior atau biasanya akibat hipertensi, arteriosklerosis, fraktur atau tumor. Lakukan pengukuran tekanan darah dan periksa faktor pembekuan darah. Disamping pemeriksaan rutin THT, dilakukan pemeriksaan tambahan foto tengkorak kepala, hidung dan sinus paranasal, kalau perlu CT-scan. Anamnesis yang penting ditanyakan antara lain(adam et al., 1997) : Riwayat perdarahan sebelumnya Lokasi perdarahan Apakah ada darah mengalir kedalam tenggorokan atau keluar dari hidung bila pasien duduk tegak? Lama perdarahan dan frekuensinya Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga Hipertensi Diabetes mellitus Penyakit hati Penggunaan antikoagulan Trauma hidung yang belum lama 2.8. Penatalaksanaan Epistaksis Prinsip penatalaksanaan epistaksis adalah perbaiki keadaan umum, cari sumber perdarahan, hentikan perdarahan, dan cari faktor penyebab untuk mencegah berulangnya perdarahan. Farmakoterapi hanya sebagai terapi pendukung pada pasien epistaksis. Bila pasien datang dengan epistaksis, periksa keadaan umumnya, nadi, pernafasan, serta tekanan darah. Bila ada kelainan, atasi terlebih dahulu misalnya dengan memasang infus.

14 Pada epistaksis anterior yang tidak berhenti sendiri, dapat dicoba dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama menit, cara ini seringkali berhasil. Bila sumber perdarahan dapat terlihat, dapat dikauterisasi dengan larutan Nitrat Argenti (AgNO 3 ) 25-30%. Bila perdarahan masih berlangsung, maka perlu dilakukan pemasangan tampon anterior yang dibuat dari kapas atau kasa yang diberi pelumas vaselin atau salep antibiotik. Pemakaian pelumas ini berfungsi agar tampon mudah dimasukkan dan tidak menimbulkan perdarahan baru saat dimasukkan atau dicabut. Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus dikeluarkan untuk mencegah infeksi. Bila perdarahan belum berhenti, dapat dipasang tampon baru. Pasien juga harus diberikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi akibat pemasangan tampon(iskandar, 2006). Gambar 2.9. Tampon Anterior (Frazee & Hauser, 2000) Epistaksis posterior lebih sulit diatasi karena biasanya perdarahan hebat dan sulit dicari sumbernya dengan pemeriksaan rinoskopi anterior. Dapat dilakukan

15 pemasangan tampon posterior atau yang disebut tampon Bellocg. Tampon ini terbuat dari kasa padat dibentuk kubus atau bulat dengan diameter 3 cm. Pada tampon ini terikat 3 buah benang, 2 di satu sisi dan 1 di sisi yang lain. Sebagai pengganti tampon Bellocg, dapat digunakan kateter Folley dengan balon. Gambar Tampon Posterior (Durr, 2004) Penanganan yang paling efektif untuk setiap jenis perdarahan adalah dengan meligasi pembuluh darah yang ruptur pada bagian proksimal sumber perdarahan dengan segera. Tetapi kenyataannya sulit untuk mengidentifikasi sumber perdarahan yang tepat pada epistaksis yang berat atau persisten. Ada beberapa pendekatan ligasi arteri yang mensuplai darah ke mukosa hidung : a. Ligasi Arteri Karotis Eksterna Ligasi biasanya dilakukan tepat dibagian distal arteri tiroid superior untuk melindungi suplai darah ke tiroid dan memastikan ligasi arteri karotis eksterna. Tindakan ini dapat dilakukan dibawah anastesi lokal. Dibuat insisi horizontal sekitar dua jari dibawah batas mandibula yang menyilang pinggir anterior muskulus sternokleidomastoideus. Setelah flap subplatisma dielevasi, muskulus sternokleidomastoideus di retraksi ke posterior dan

16 diseksi diteruskan ke arah bawah menuju selubung karotis. Lakukan identifikasi bifurkasio karotis kemudian arteri karotis eksterna dipisahkan. Dianjurkan untuk melakukan ligasi dibawah arteri faringeal asendens, terutama apabila epistaksis berasal dari bagian posterior hidung atau nasofaring. Arteri karotis eksterna diligasidengan benang 3/0 silk atau linen. b. Ligasi Arteri Maksilaris Interna Ligasi arteri maksilaris interna dapat dilakukan dengan pendekatan transantral. Pendekatan ini dilakukan dengan anastesi lokal atau umum, lalu dilakukan insisi Caldwell Luc dan buat lubang pada fosa kanina. Setelah dijumpai antrum maksila, secara hati-hati buang dinding sinus posterior dengan menggunakan pahat kecil, kuret atau bor, dimulai dari bagian inferior dan medial untuk menghindari trauma orbita. Setelah terbentuk jendela (window) pada tulang, lakukan insisi pada periostium posterior. Dengan operatin microscope pada daerah itu lakukan observasi untuk melihat adanya pulsasi yang menandakan letak arteri. Jaringan lemak dan jaringan ikat pada fosa pterigopalatina didiseksi dengan menggunakan hemostat, alligator clips, bayonet forcep dengan bipolarelectrocauter dan nervehook. Setelah arteri maksila interna diidentifikasi, arteri ini diretraksi dengan menggunakan nervehook dan identifikasi cabang-cabangnya. Dibuat nasoantral window dan masukkan tampon yang telah diberi antibiotik selama 24 jam. c. Ligasi Arteri Etmoidalis Perdarahan yang berasal dari bagian superior konka media paling baik diterapi dengan ligasi arteri etmoidalis anterior atau posterior, atau keduanya. Ligasi dilakukan pada tempat arteri keluar melalui foramen etmoidalis anterior dan posterior yang berada pada sutura frontoetmoid. Foramen etmoidalis anterior berada kira-kira 1,5 cm posterior dari krista lakrimalis posterior. Foramen etmoidalis posterior berada hanya 4-7 mm.sebelah anterior nervus optikus. Insisi etmoid eksterna dilakukan untuk

17 mencapai daerah ini. Retraktor orbita digunakan untuk meretraksi periostium orbita dan sakus lakrimalis. Diseksi dilakukan disebelah posterior disepanjang garis sutura pada lamina subperiosteal.dua klem arteri diletakkan pada arteri etmoidalis anterior, dan rongga hidung dievaluasi kembali. Jika perdarahan berhenti, arteri etmoidalis posterior jangan diganggu untuk menghindari trauma nervus optikus. Tetapi bila perdarahan persisten, arteri etmoidalis posterior diidentifikasi dan diklem. 2.9.Komplikasi Epistaksis Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat dari epistaksis itu sendiri atau sebagai akibat dari upaya penanggulangan epistaksis yang dilakukan. Perdarahan yang hebat dapat menyebabkan aspirasi darah kedalam saluran napas bawah, juga dapat menyebabkan syok, anemia dan gagal ginjal. Turunnya tekanan darah secara mendadak dapat menyebabkan hipoksia, edema serebri, insufisiensi koroner sampai infark miokard sehingga dapat menyebabkan kematian(iskandar, 2006). Pemasangan tampon anterior dapat menyebabkan rino-sinusitis, bloodytears (akibat darah mengalir secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis), dan septikemia atau toxic shock syndrome. Pemasangan tampon posterior dapat menyebabkan otitis media, hemotimpanum (akibat darah mengalir melalui tuba Eustachius), dan laserasi palatum mole atau sudut bibir jika benang yang keluar dari mulut terlalu ketat dilekatkan di pipi. Kateter balon atau tampon balon tidak boleh di pompa terlalu keras karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa hidung atau septum. Pada pasien yang di pasang tampon harus selalu diberikan antibiotik dan setelah 2-3 hari, tampon harus di cabut. Bila perdarahan masih berlanjut, pasang tampon baru.