BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 o C) yang disebabkan oleh proses

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Kejang Demam Kejang demam atau febrile convulsion ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38 o C) yang disebabkan oleh proses ekstakramium. 17 Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures, kejang demam adalah bangkitan kejang pada bayi dan anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan sampai 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak terbukti adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. 18 Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam. 7 Pada saat mengalami kejang, anak akan terlihat aneh untuk beberapa saat, kemudian kaku, dan memutar matanya. Anak tidak responsif untuk beberapa waktu, nafas akan terganggu, dan kulit akan tampak lebih gelap dari biasanya. Setelah kejang, anak akan segera normal kembali.. 19 Serangan kejang pada penderita kejang demam dapat terjadi satu, dua, tiga kali atau lebih selama satu episode demam. Jadi, satu episode kejang demam dapat terdiri dari satu, dua, tiga atau lebih serangan kejang. 5

2 2.2. Klasifikasi Kejang Demam 7,20 Kejang demam dapat diklasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu : Kejang demam sederhana (simple febrile seizure) Adapun ciri-ciri kejang demam sederhana antara lain : a. Berlangsung singkat (< 15 menit) b. Menunjukkan tanda-tanda kejang tonik dan atau klonik. Kejang tonik yaitu serangan berupa kejang/kaku seluruh tubuh. Kejang klonik yaitu gerakan menyentak tiba-tiba pada sebagian anggota tubuh. c. Kejang hanya terjadi sekali / tidak berulang dalam 24 jam Kejang demam kompleks (complex febrile seizure) Adapun ciri-ciri kejang demam kompleks antara lain : a. Berlangsung lama (> 15 menit). b. Menunjukkan tanda-tanda kejang fokal yaitu kejang yang hanya melibatkan salah satu bagian tubuh. c. Kejang berulang/multipel atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam Etiologi Kejang Demam Demam merupakan faktor pencetus terjadinya kejang demam pada anak. 7 Demam sering disebabkan oleh berbagai penyakit infeksi seperti infeksi saluran pernafasan akut, otitis media akut, gastroenteritis, bronkitis, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Setiap anak memiliki ambang kejang yang berbeda. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang paling tinggi. 17 Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, serangan kejang telah terjadi pada suhu 38 C bahkan kurang, sedangkan pada

3 anak dengan ambang kejang tinggi, serangan kejang baru terjadi pada suhu 40 C bahkan lebih Patofisiologi Kejang Demam 21 Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel atau otak diperlukan energi yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting adalah glukosa dan melalui suatu proses oksidasi. Dalam proses oksidasi tersebut diperlukan oksigen yang disediakan melalui perantaraan paru-paru. Oksigen dari paru-paru ini diteruskan ke otak melalui sistem kardiovaskular. Suatu sel, khususnya sel otak atau neuron dalam hal ini, dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari membran permukaan dalam dan membran permukaan luar. Membran permukaan dalam bersifat lipoid, sedangkan membran permukaan luar bersifat ionik. Dalam keadaan normal membran sel neuron dapat dengan mudah dilalui ion Kalium (K + ) dan sangat sulit dilalui oleh ion Natrium ( Na + ) dan elektrolit lainnya, kecuali oleh ion Klorida (Cl - ). Akibatnya konsentrasi K + dalam neuron tinggi dan konsentrasi Na + rendah, sedangkan di luar neuron terdapat keadaan sebaliknya. Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar neuron, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K- ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Keseimbangan potensial membran tadi dapat berubah karena adanya : perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler, rangsangan yang datang mendadak seperti rangsangan mekanis, kimiawi, atau aliran

4 listrik dari sekitarnya, dan perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1 C akan mengakibatkan kenaikan metabolisme basal 10-15% dan meningkatnya kebutuhan oksigen sebesar 20%. Pada seorang anak usia 3 tahun, sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh sirkulasi tubuh, dibandingkan dengan orang dewasa yang hanya 15%. Jadi kenaikan suhu tubuh pada seorang anak dapat mengubah keseimbangan membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion Kalium dan ion Natrium melalui membran tersebut sehingga mengakibatkan terjadinya lepas muatan listrik. Lepasnya muatan listrik ini demikian besar sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel lain yang ada didekatnya dengan perantaraan neurotransmitter sehingga terjadilah kejang Epidemiologi Kejang Demam Distribusi Frekuensi Kejang Demam a. Distribusi Frekuensi berdasarkan Orang Penelitian Lumbantobing, S.M., (1995) pada 297 bayi dan anak yang menderita kejang demam menunjukkan bahwa 83,6% kejang demam pertama terjadi pada usia 1 bulan sampai 2 tahun. 5 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Parmar, R.C., dkk (2001) di Department of Paediatrics of A Tertiarycare Centre di kota Metropolitan, India menunjukkan bahwa penderita kejang demam lebih banyak diderita oleh anak laki-laki 55% dan pada anak perempuan 45%. 22

5 b. Distribusi Frekuensi berdasarkan Tempat dan Waktu Berdasarkan studi kohort yang dilakukan oleh Huang, CC., dkk (1999) di kota Tainan, Taiwan pada neonatal dari oktober 1989 september 1991, setelah 3 tahun diikuti, anak bersedia untuk mengikuti survei mengenai kejang demam. Dari anak, didapatkan 256 anak yang pernah menderita kejang demam, sehingga diperoleh insidens kejang demam pada anak di kota Tainan, Taiwan 2,4%. 25 Berdasarkan studi kohort yang dilakukan di Denmark selama 28 tahun (1 Januari Desember 2005) pada bayi baru lahir sampai usia tiga bulan pertama diperoleh insidensi kejang demam 3,3% Determinan Kejang Demam Determinan kejang demam dibedakan berdasarkan host, agent dan environment. a. Host Faktor host yang menjadi determinan terjadinya kejang demam antara lain : a.1. Umur Berdasarkan studi kasus kontrol yang dilakukan Fuadi, A., dkk (2010) di RSUP dr. Kariadi Semarang menunjukkan bahwa anak yang berusia <2 tahun mempunyai risiko 3,4 kali lebih besar mengalami kejang demam dibandingkan dengan anak yang berusia >2 tahun. 26 Penelitian Karimzadeh, P., dkk (2008) di Mofid Children s Hospital Iran menunjukkan bahwa penderita kejang demam paling banyak terjadi pada usia dua tahun pertama (13-24 bulan) yaitu 39,8%. 8 a.2. Jenis kelamin Berdasarkan penelitian Bessisso, M.S., dkk (2000) di Qatar menunjukkan bahwa kejang demam lebih banyak diderita oleh anak laki-laki dibandingkan dengan

6 anak perempuan dengan rasio 1,2 : 1, dimana anak laki-laki 128 orang (54,2%) dan anak perempuan 108 orang (45,8%). 27 Hasil penelitian Siddiqui, T.S., (2000) di Department of Paediatrics, Hayat Shaheed Teaching Hospital Peshawar diperoleh anak laki-laki yang menderita kejang demam 55% dan anak perempuan 45%. 28 a.3. Riwayat kejang keluarga Berdasarkan studi kasus kontrol yang dilakukan Fuadi, A., dkk (2010) di RSUP dr. Kariadi Semarang menunjukkan bahwa anak yang memiliki keluarga dengan riwayat kejang berisiko 4,5 kali untuk mengalami kejang demam dibandingkan dengan anak yang tidak memiliki keluarga dengan riwayat kejang. 26 Penelitian Karimzadeh, P., dkk (2008) di Mofid Children s Hospital Iran menunjukkan bahwa dari 302 anak yang menderita kejang demam, ada 28,8 % anak yang memiliki keluarga dengan riwayat kejang demam. 8 Penelitian Ridha, N.R., dkk (2009) di RS Wahidin Sudirohusodo di Makassar menunjukkan bahwa anak yang memiliki keluarga dengan riwayat kejang demam berisiko 6 kali untuk mengalami kejang demam. 23 Berdasarkan studi yang dilakukan Huang, CC., dkk (1999) di Taiwan menunjukkan bahwa anak yang memiliki saudara kandung dengan riwayat kejang demam berisiko 3,1 kali untuk menderita kejang demam. 25 a.4. Berat badan lahir Berdasarkan penelitian Vestergaard dkk (2002) di Denmark didapatkan bahwa risiko kejang demam meningkat secara konsisten dengan penurunan berat badan ketika lahir. Bayi yang lahir dengan berat badan <2500 gram 1,5 kali berisiko untuk menderita kejang demam. Pada bayi yang lahir dengan berat badan gram risikonya 1,3 kali, bayi yang lahir dengan berat badan gram risikonya 1,2

7 kali, sedangkan bayi yang lahir dengan berat badan gram dan >3999 gram risiko untuk menderita kejang demam sebesar 1 kali. 29 b. Agent Kejadian kejang demam dicetuskan karena terjadinya kenaikan suhu tubuh di atas normal (demam). Tinggi suhu tubuh pada saat timbul serangan kejang disebut nilai ambang kejang. Ambang kejang berbeda-beda untuk setiap anak. Adanya perbedaan ambang kejang ini menunjukkan bahwa ada anak yang mengalami kejang setelah suhu tubuhnya meningkat sangat tinggi sedangkan pada anak yang lain, kejang sudah timbul walaupun suhu meningkat tidak terlalu tinggi. Penelitian Karimzadeh, P., dkk (2008) di Mofid Children s Hospital, diperoleh 302 kasus penderita kejang demam dimana anak yang mengalami kejang pada suhu 38,5 o C ada 60,9%, sedangkan anak yang mengalami kejang pada suhu >38,5 o C ada 39,1%. 8 Demam yang terjadi pada anak biasanya disebabkan oleh penyakit infeksi. Penelitian Mahyar, A., dkk (2010) di Iran menunjukkan bahwa anak yang menderita kejang demam, demamnya paling banyak disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) 53,8%, diikuti dengan gastroenteritis 24,4%, otitis media akut 9%, infeksi saluran kemih 6,4%, pneumonia 3,8% dan lainnya 2,6%. 24 c. Environment Faktor lain yang memengaruhi timbulnya kejang demam adalah faktor lingkungan dengan sanitasi dan higiene yang buruk serta pemukiman yang terlalu padat. Kondisi ini mengakibatkan mudahnya agent penyakit berkembang biak serta terjadi penularan penyakit infeksi yang cepat. Pemaparan agent penyakit juga dapat

8 terjadi pada saat anak kontak secara langsung dengan anggota keluarganya yang sakit Komplikasi Kejang Demam Gangguan-gangguan yang dapat terjadi akibat dari kejang demam anak antara lain : Kejang Demam Berulang. Kejang demam berulang adalah kejang demam yang timbul pada lebih dari satu episode demam. Beberapa hal yang merupakan faktor risiko berulangnya kejang demam yaitu : a. Usia anak < 15 bulan pada saat kejang demam pertama b. Riwayat kejang demam dalam keluarga c. Kejang demam terjadi segera setelah mulai demam d. Riwayat demam yang sering e. Kejang demam pertama merupakan kejang demam kompleks. Berdasarkan penelitian kohort prospektif yang dilakukan Bahtera, T., dkk (2009) di RSUP dr. Kariadi Semarang, dimana subjek penelitian adalah penderita kejang demam pertama yang berusia 2 bulan - 6 tahun, kemudian selama 18 bulan diamati. Subjek penelitian berjumlah 148 orang. Lima puluh enam (37,84%) anak mengalami bangkitan kejang demam berulang Kerusakan Neuron Otak. Kejang yang berlangsung lama (>15 menit) biasanya disertai dengan apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot yang

9 akhirnya menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat karena metabolisme anaerobik, hipotensi arterial, denyut jantung yang tak teratur, serta suhu tubuh yang makin meningkat sejalan dengan meningkatnya aktivitas otot sehingga meningkatkan metabolisme otak. Proses di atas merupakan faktor penyebab terjadinya kerusakan neuron otak selama berlangsung kejang lama. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan neuron otak Retardasi Mental, terjadi akibat kerusakan otak yang parah dan tidak mendapatkan pengobatan yang adekuat Epilepsi, terjadi karena kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama. Ada 3 faktor risiko yang menyebabkan kejang demam menjadi epilepsi dikemudian hari, yaitu : a. Riwayat epilepsi pada orangtua atau saudara kandung. b. Kelainan neurologis atau perkembangan yang jelas sebelum kejang demam pertama. c. Kejang demam pertama merupakan kejang demam kompleks. Menurut American National Collaborative Perinatal Project, 1,6% dari semua anak yang menderita kejang demam akan berkembang menjadi epilepsi, 10% dari semua anak yang menderita kejang demam yang mempunyai dua atau tiga faktor risiko di atas akan berkembang menjadi epilepsi Hemiparesis, yaitu kelumpuhan atau kelemahan otot-otot lengan, tungkai serta wajah pada salah satu sisi tubuh. Biasanya terjadi pada penderita yang

10 mengalami kejang lama (kejang demam kompleks). Mula-mula kelumpuhan bersifat flaksid, setelah 2 minggu timbul spasitas Pencegahan Kejang Demam Pencegahan Primordial Yaitu upaya pencegahan munculnya faktor predisposisi terhadap kasus kejang demam pada seorang anak dimana belum tampak adanya faktor yang menjadi risiko kejang demam. Upaya primordial dapat berupa: a. Penyuluhan kepada ibu yang memiliki bayi atau anak tentang upaya untuk meningkatkan status gizi anak, dengan cara memenuhi kebutuhan nutrisinya. Jika status gizi anak baik maka akan meningkatkan daya tahan tubuhnya sehingga dapat terhindar dari berbagai penyakit infeksi yang memicu terjadinya demam. b. Menjaga sanitasi dan kebersihan lingkungan. Jika lingkungan bersih dan sehat akan sulit bagi agent penyakit untuk berkembang biak sehingga anak dapat terhindar dari berbagai penyakit infeksi Pencegahan Primer 32 Pencegahan Primer yaitu upaya awal pencegahan sebelum seseorang anak mengalami kejang demam. Pencegahan ini ditujukan kepada kelompok yang mempunyai faktor risiko. Dengan adanya pencegahan ini diharapkan keluarga/orang terdekat dengan anak dapat mencegah terjadinya serangan kejang demam.

11 Upaya pencegahan ini dilakukan ketika anak mengalami demam. Demam merupakan faktor pencetus terjadinya kejang demam. Jika anak mengalami demam segera kompres anak dengan air hangat dan berikan antipiretik untuk menurunkan demamnya meskipun tidak ditemukan bukti bahwa pemberian antipiretik dapat mengurangi risiko terjadinya kejang demam Pencegahan Sekunder 33 Yaitu upaya pencegahan yang dilakukan ketika anak sudah mengalami kejang demam. Adapun tata laksana dalam penanganan kejang demam pada anak meliputi : a. Pengobatan Fase Akut Anak yang sedang mengalami kejang, prioritas utama adalah menjaga agar jalan nafas tetap terbuka. Pakaian dilonggarkan, posisi anak dimiringkan untuk mencegah aspirasi. Sebagian besar kasus kejang berhenti sendiri, tetapi dapat juga berlangsung terus atau berulang. Pengisapan lendir dan pemberian oksigen harus dilakukan teratur, bila perlu dilakukan intubasi. Keadaan dan kebutuhan cairan, kalori dan elektrolit harus diperhatikan. Suhu tubuh dapat diturunkan dengan kompres air hangat dan pemberian antipiretik. Pemberantasan kejang dilakukan dengan cara memberikan obat antikejang kepada penderita. Obat yang diberikan adalah diazepam. Dapat diberikan melalui intravena maupun rektal. 34 b. Mencari dan mengobati penyebab Pada anak, demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan akut, otitis media, bronkitis, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Untuk mengobati penyakit infeksi tersebut diberikan antibiotik yang adekuat. Kejang dengan suhu

12 badan yang tinggi juga dapat terjadi karena faktor lain, seperti meningitis atau ensefalitis. Oleh sebab itu pemeriksaan cairan serebrospinal (lumbal pungsi) diindikasikan pada anak penderita kejang demam berusia kurang dari 2 tahun. Pemeriksaan laboratorium lain dilakukan atas indikasi untuk mencari penyebab, seperti pemeriksaan darah rutin, kadar gula darah dan elektrolit. Pemeriksaan EEG dilakukan pada kejang demam kompleks atau anak yang mempunyai risiko untuk mengalami epilepsi. c. Pengobatan profilaksis terhadap kejang demam berulang Pencegahan kejang demam berulang perlu dilakukan karena menakutkan keluarga dan bila berlangsung terus dapat menyebabkan kerusakan otak yang menetap. Terdapat 2 cara profilaksis, yaitu: c.1. Profilaksis intermitten pada waktu demam Pengobatan profilaksis intermittent dengan antikonvulsan segera diberikan pada saat penderita demam (suhu rektal lebih dari 38ºC). Pilihan obat harus dapat cepat masuk dan bekerja ke otak. Obat yang dapat diberikan berupa diazepam, klonazepam atau kloralhidrat supositoria. c.2. Profilaksis terus menerus dengan antikonvulsan tiap hari Indikasi pemberian profilaksis terus menerus adalah: c.2.1. Sebelum kejang demam yang pertama sudah ada kelainan atau gangguan perkembangan neurologis. c.2.2. Terdapat riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik pada orang tua atau saudara kandung.

13 c.2.3. Kejang demam lebih lama dari 15 menit, fokal atau diikuti kelainan neurologis sementara atau menetap. Kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang dari 12 bulan atau terjadi kejang multipel dalam satu episode demam. Antikonvulsan profilaksis terus menerus diberikan selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. Pemberian profilaksis terus menerus hanya berguna untuk mencegah berulangnya kejang demam berat, tetapi tidak dapat mencegah timbulnya epilepsi di kemudian hari. Obat yang dapat diberikan berupa fenobarbital dan asam valproat Pencegahan Tersier Tujuan utama dari pencegahan tersier adalah mencegah terjadinya kecacatan, kematian, serta usaha rehabilitasi. Penderita kejang demam mempunyai risiko untuk mengalami kematian meskipun kemungkinannya sangat kecil. Selain itu, jika penderita kejang demam kompleks tidak segera mendapat penanganan yang tepat dan cepat akan berakibat pada kerusakan sel saraf (neuron). Oleh karena itu, anak yang menderita kejang demam perlu mendapat penanganan yang adekuat dari petugas kesehatan guna mencegah timbulnya kecacatan bahkan kematian.