Dr. Ika Prasetya Wijaya SpPD-KKV, FINASIM

Transkripsi

1 CRE/062/Aug10-Aug11/MF Dr. Ika Prasetya Wijaya SpPD-KKV, FINASIM Samarinda: 5 Januari 1968 Pendidikan : S1 : FKUI 1992 Spesialis 1 : FKUI 2003 Spesialis 2 : KIPD 2011 Fellow INASIM : PAPDI 2009 Pekerjaan: Staf Divisi Kardiologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSUPNCM 2003 Organisasi: Kabid Humas, Publikasi dan Media PB PAPDI 2006-sekarang Sekretaris PAPDI Cabang Jakarta sekarang Sekjen PB IKKI 2009-sekarang Peneliti: Tim Karotis FKUI RSCUPNCM Tim Stem Cell FKUI RSUPNCM

2 INTERPRETASI EKG Dr Ika Prasetya Wijaya, SpPD-KKV, FINASIM Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta

3 BACA DAN INTERPRETASI EKG - Frekuensi atau Kecepatan - Irama - Aksis QRS - Gelombang P - Interval PR - Gelombang Q - Kompleks QRS - Interval QT - Segmen ST

4 SINDROM KORONER AKUT

5 Hamm Lancet 358:1533,2001 Presentation Working Dx Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Davies MJ Heart 83:361, 2000 ECG No ST Elevation NSTEMI ST Elevation STEMI Biochem. Marker Final Dx Myocardial Infarction Unstable Angina NQMI Qw MI

6 KRITERIA DIAGNOSTIK (WHO) : 1. Klinis : keluhan terbanyak adalah nyeri dada 2. Perubahan gambaran EKG : Dengan elevasi segmen ST : STEMI Tanpa elevasi segmen ST : UAP, NSTEMI 3. Peningkatan kadar enzim jantung : 1. Kadar CK, CK-MB 2. Kadar Troponin I/ Troponin T

7 Kasus 1 Laki-laki, usia 50 tahun Nyeri dada semakin memberat sejak 7 jam sebelum masuk rumah sakit Riwayat nyeri sebelumnya (-) FR : merokok, HT dan DM tidak diketahui Riw Keluarga : PJK (+) PF : CM, TD=140/90 mmhg Cor dan Pulmo : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal Ekstremitas : edema -/-

8 Kasus 1

9 Interpretasi EKG? a. STEMI Anterior dan NSTEMI Inferior b. STEMI Anteroseptal dan OMI Inferior c. STEMI Anteroseptal d. NSTEMI Inferior

10 STEMI Anteroseptal Terdapat perubahan pada segmen ST berupa elevasi yang merupakan terjadinya acute injury di anteroseptal ( leads V1-V4) Dengan atau tanpa perubahan resiprokal berupa depresi segmen ST pada sandapan inferolateral Gamb EKG : Acute Injury pada sandapan V1-V3 : Elevasi segmen ST upsloping Gel T yang tinggi Perubahan resiprokal pada sandapan II,III-aVF

11 Kasus 2 Laki-laki, 36 tahun Nyeri dada hebat sejak ± 40 menit sebelum datang ke IGD rumah sakit FR : tidak jelas. Kadar lipid belum diperiksa PF : CM. TD = 130/90 mmhg Lain-lain dalam batas normal

12 Kasus 2

13 Interpretasi EKG? a. NSTEMI Anterior dan Inferior b. STEMI Anterior Ekstensif/Luas c. STEMI Anterior Ekstensif/Luas dengan Ventricular ectopic beats d. STEMI Anteroseptal

14 STEMI Anterior Ekstensif/Luas dengan Ventricular Ectopic beats Terdapat perubahan berupa elevasi segmen ST yang menunjukkan terdapatnya acute injury pada hampir seluruh sandapan anterior (V1-V6) dan I-aVL Dengan atau tanpa perubahan resiprokal pada berupa depresi segmen ST pada sandapan inferior Gamb EKG : Gambaran HIPERAKUT : jam-jam pertama infark Peningkatan tinggi gel R Elevasi ST upsloping Gel T yang lebar dan tinggi

15 Kasus 3 Wanita, 67 tahun Nyeri dada semakin memberat sejak ±3 jam FR : riw DM (+) PF : CM. TD = 140/90 mmhg Lab : GDS = 250 mg/dl Troponin T (-), CK dan CK-MB dalam batas normal

16 Kasus 3

17 Interpretasi EKG? a. OMI Anteroseptal b. NSTEMI Inferior c. STEMI Anteroseptal d. STEMI Lateral

18 STEMI Lateral Terdapat perubahan pada segmen ST berupa elevasi di sandapan lateral (V4-V6) dan I-aVL Dengan atau tanpa perubahan resiprokal berupa depresi segmen ST pada sandapan inferior Gamb EKG : Gamb acute injury pada sandapan V4-V6 dan I-aVL : Elevasi ST upsloping Gel T yang tinggi Perubahan resiprokal pada sandapan inferior (leads III dan avf) Kemungkinan terdapat infark lama di daerah anteroseptal : poor R wave progression

19 Kasus 4 Laki-laki, usia 60 tahun Nyeri dada beberapa jam sebelum masuk RS (onset tidak jelas) FR : DM (+) PF : CM. TD = 80/50 mmhg Cor dan Pulmo dalam batas normal Lain-lain tidak ditemukan kelainan Lab : Troponin T (+)

20 Kasus 4

21 Interpretasi EKG a. STEMI Inferior b. STEMI Inferior dan Infark Ventrikel Kanan c. NSTEMI Inferior dan Infark Ventrikel Kanan d. Infark Ventrikel Kanan

22 STEMI Inferior dengan Infark Ventrikel Kanan Perubahan pada segmen ST di daerah inferior (leads II, III dan avf) berupa elevasi, menunjukkan terjadinya acute injury. Infark inferior sering berhubungan dan Infark pada Ventrikel Kanan. Ditandai dengan elevasi segmen ST > 1 mm pada sandapan V4R. Gamb EKG : Incomplete RBBB Infark miokard inferior akut Infark ventrikel kanan akut Perubahan resiprokal pada berupa depresi ST pada sandapan anterior Junctional Premature Beat (JPB) Ventricular Premature Beat pada sandapan V4-V6

23 Interpretasi EKG : Curiga iskemi/infark inferior, harus dilakukan pemeriksaan ventrikel kanan dan posterior Gejala klinis tidak khas pada pasien DM dan usia lanjut Komplikasi infark inferior dan infark ventrikel kanan : infark inferior : blok pada AV node infark ventrikel kanan : gangguan hemodinamik

24 EVOLUSI EKG PADA STEMI

25 EVOLUSI EKG

26 ELECTROCARDIOGRAPHIC HIGHLIGHTS Anatomic Region Coronary Artery Descriptive Leads Anterior wall Anteroseptal Anteroseptal Lateral Septal wall Inferior wall Inferior and RV LAD LAD Proximal LAD LAD RCA; LCX Proximal RCA V3 and V4 V1 to V4 V1-V6, I and avl V1 and V2 II, III and avf II, III, avf, V1, V2 and V3R-V6R Inferoposterior Posterior wall Lateral wall Anterolateral Inferolateral posterolateral RCA; LCX RCA; LCX LAD LAD; LCX LAD; LCX LAD; LCX II, III, avf, V1, V2 and V7-V9 V1, V2 and V7-V9 V5, V6, I and avl V3-V6, I and avl II, III, avf, I, avl, V5 and V6 V1, V2, V7 to V9, V5, V6, I and avl

27 Kasus 5 Laki-laki, usia 42 tahun Nyeri dada yang memberat sejak 2 hari sebelum datang ke IGD RPD : infark miokard akut 1 tahun yang lalu, belum dilakukan intervensi selain obat-obatan FR : merokok PF : CM. TD = 130/80 mmhg Lain-lain dalam batas normal

28 Kasus 5

29 Interpretasi EKG? a. Angina Pektoris Stabil b. Angina Pektoris tidak Stabil (UAP) c. Angina pasca infark d. NSTEMI Anteroseptal

30 Deep and symmetrical T wave inversion pada sandapan anterior (V1-V5, I-aVL) Inversi gelombang T seringkali merupakan perubahan yang non-spesifik kecuali inversi yang bentuknya dalam dan simetris

31 ARITMIA

32 KLASIFIKASI: 1. Berdasarkan laju nadi: a. Takiaritmia: >100 x/mnt b. Bradiaritmia: <100 x/mnt 2. Berdasarkan asal fokus: a. Sinus Node aritmia b. Atrial aritmia c. Junctional aritmia d. Ventrikel aritmia 3. Gangguan konduksi: a. Henti sinus (sinus arrest) dan block b. Blok atrioventrikuler c. Blok intraventrikuler

33 TERMINOLOGI DASAR Gelombang P yg berasal dari SA node (P sinus) : positif di II dan negatif di avr Gelombang P atrial:bentuk gelombang P berbeda dgn P sinus. Positif di II dan negatif di avr Gelombang P nodal (junctional): Bisa di depan, di dalam, dan di belakang QRS. Negatif di II dan positif di avr

34 TERMINOLOGI DASAR Kompleks QRS dari supraventrikel: a.kompleks QRS sempit (durasi <0,12 detik) b.aksis sesuai saat sinus Kompleks QRS dari ventrikel: a. Bentuk bizarre, dan diikuti oleh segmen ST yg abnormal, durasi >0,12 detik b. Aksis QRS berbeda pada saat sinus

35 Kasus 1 Pria 67 tahun, anggota DPR Berdebar dan sesak nafas sejak 2 jam Hipertensi dan PPOK Tidak ada bukti klinis CAD

36

37 Apa diagnosis EKG? A. Atrial fibrillation B. Atrial Tachycardia C. Sinus arrhythmia D. Atrial flutter

38 Aritmia Atrial 1. Atrial Premature Beat (Atrial Ekstrasistole) 2. Atrial Takikardia 3. Atrial Flutter 4. Atrial Fibrillasi 5. Atrial Takikardia Multifokal

39 Atrial Pemature Beat (Atrial Extrasystole) 1. Rangsangan dari fokus ektopik di atrium kiri atau kanan 2. Kriteria: a. Gel P bukan P sinus b. Bentuk gel P berbeda saat sinus c. Ada noncompensatory pause

40 Atrial Premature Beat (Atrial Extrasystole)

41 Kepentingan Klinis: Konsekuensi klinis yang signifikan umumnya tdk ada Dapat mencetuskan AF paroksismal, terutama focus yg berasal dari vena pulmonalis Bila simptomatik dapat diberikan obat golongan 1C Bila menyebabkan AF kalau perlu dilakukan pacu jantung khusus atau ablasi kateter

42 Atrial Takikardia 1. Takikardia dgn laju atrium x/mnt 2. Kriteria: a. Kompleks QRS sempit b. Bentuk gel P berbeda saat sinus c. Letak gel P lebih dari setengah jarak RR d. Bila laju atrium terlalu cepat dpt disertai Wenckebach block.

43

44 Kepentingan Klinis Diagnosis banding adalah SVT (AVNRT) Untuk membedakan : carotid massage atau adenosine Terapi: obat golongan I atau III untuk terminasi Bila gagal : kontrol laju (rate control) dgn digitalis, verapamil, atau penyekat beta

45 Atrial Flutter 1. Takikardia dgn laju atrium x/mnt Biasanya konduksi AV 2:1atau 3 :1. Mekanisme: suatu macroreentrant Pada counterclockwise type (typical type) terlihat gambaran mata gergaji pada EKG permukaan 2. Kriteria: a. Laju atrium x/mnt b. Terlihat gelombang flutter (tdk ada garis isoelektrik di antara2 gelombang P) c. Laju ventrikel bisa teratur dan tdk teratur

46 Atrial Flutter MACROREENTRANT TYPE COUNTER-CLOCKWISE

47 Kepentingan Klinis Diagnosis banding dengan AF kasar (coarse AF) Bisa ditemukan pada jantung normal atau dgn kelainan anatomi Terapi obat kontrol irama (rhythm control): golongan I atau III Terapi obat kontrol laju (rate control): verapamil, digoxin, dan penyekat beta Ablasi kateter: angka keberhasilan 90%

48 Atrial Fibrillasi: 1. Akibat fokus ektopik multipel atau sirkuit reentri yg cepat di atrium 2. Kriteria: a. Laju gelombang P x/mnt sangat tdk teratur b. Laju ventrikel (kompleks QRS) tdk teratur

49 Klassifikasi AF: 1. Berdasarkan respons ventrikel: a. AF rapid response: laju ventrikel >100 x/mnt b. AF normo response: laju ventrikel <100 x/mnt c. AF slow response: laju ventrikel <60 x/mnt

50 Klasifikasi AF: 2. Berdasarkan bentuk gelombang fibrilasi: a. AF kasar (coarse) b. AF halus (fine)

51 Klassifikasi AF: 3. Berdasarkan waktu dan perjalanannya: a. AF Paroksismal: menjadi SR secara spontan. Berlangsung < 48 jam b. AF Persisten: hanya dpt dikonversi ke SR dgn obat atau kardioversi. Berlangsung > 48 jam c. AF Permanen: tidak dpt dikonversi dgn cara apapun

52 Atrial Fibrillasi

53 Kepentingan Klinis Dapat menyebabkan tromboemboli: antikoagulan (sesuai CHADS score) Terapi rhythm control: golongan I atau III Terapi rate control: verapamil, digoxin, dan beta blocker Kardioversi eksterna: AF paroksismal dan persisten Ablasi kateter fokal: pada fokus di vena pulmonalis saja

54 Junctional (Atrioventrikuler) Aritmia 1. Premature Junctional Contraction (Junctional Extrasystole) 2. AV Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) 3. Atrio-ventricular Reciprocating Tachycardia (AVRT): a. Ortodromic Reciprocating Tachycardia b. Antidromic Reciprocating Tachycardia

55 Premature Junctional Contraction: 1. Berasal dari fokus ektopik di AV junction yg timbul lebih awal 2. Kriteria: a. Laju sesuai dgn irama dasar b. Irama ireguler c. Gel P junctional di depan, di dalam, atau di blkg QRS

56 Junctional Escape Rhythm 1. Berasal dari escape rhythm di AV junction 2. Kriteria: a. Laju x/mnt b. Irama ventrikel teratur dgn QRS normal c. Gelombang P junctional bisa terlihat atau tidak

57 Junctional Escape Rhythm

58 Accelerated Junctional tachycardia 1. Berasal dari fokus ektopik di AV junction 2. Kriteria: a. Laju x/mnt b. Gelombang P junctional umumnya tdk terlihat c. Kompleks QRS normal dan teratur

59 Accelerated Junctional tachycardia

60 Kasus 2 Pria, 32 thn Berdebar sejak 2 jam lalu Serangan sudah 3 kali dalam tahun ini Saat ini masuk dgn TD=120/80 mmhg Tidak ada CAD

61

62 Dignosis EKG? A. Atrial fibrillation B. SVT C. Atrial flutter D. Sinus tachycardia

63 Apa yg harus dilakukan segera? A. Vagal manoever B. Ice pack on the face C. Carotid massage D. All above

64 REENTRY AT VARIOUS SITES AVNRT AVRT Atrial Tachycardia Fogoros NR 1999

65 AV Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT) 1. Takikardia dgn QRS sempit dgn laju x/mnt 2. Kriteria: a. Kompleks QRS sempit, sangat teratur b. Gel P tdk terlihat krn terkubur di dalam kompleks QRS c. Bila gel P terlihat di akhir QRS seperti gambaran iskemia

66 AV Reciprocating Tachycardia (AVRT) 1. Takikardia dgn QRS sempit dgn laju x/mnt, disebabkan oleh accessory pathway 2. Kriteria: a. Kompleks QRS sempit (pada tipe ortodromik) dan sangat teratur b. Gel P berada setelah kompleks QRS pada awal gelombang T c. Pada tipe antidromik QRS lebar

67 AVNRT

68 Kepentingan Klinis Penderita: usia muda, jantung normal Diagnosis: EKG saat serangan Saat akut di IGD: valsava manouevre adenosine atau verapamil intravena Bila frekuensi serangan jarang: obat oral verapamil, beta blocker, atau digoxin Simptomatik dgn obat: ablasi kateter

69 Kasus 3 Wanita muda dan sehat Denyut jantung tidak teratur, terutama saat aktivitas fisik. Berlangsung bbrp detik. Kadang2 lima menit disertai lemas dan sesak nafas Pemeriksaan fisik dan echo: normal

70 rt 6

71 Diagnosis EKG? A. Bigeminy PVC/VES B. Trigeminy PVC/VES C. R on T PVC/VES D. Trigeminy with couplet of PVC/VES

72 Aritmia Ventrikel 1. Ventricular Extrasystole (VES) /Premature Ventricular Contraction (PVC) 2. Ventricular Tachycardia 3. Ventricular Fibrillation 4. Asistole ventrikel

73 Ventricular Extrasystole (VES) 1. VES krn adanya fokus ektopik pd ventrikel yg muncul lbh awal dari irama dasar 2. Kriteria: a. Laju nadi sesuai irama dasar b. Irama tdk teratur dgn kompleks QRS lebar c. Gel P tdk ada. Bila terlihat biasanya tdk ada hubungan dgn kompleks QRS d. Terdapat perubahan ST-T sekunder e. Tdpt fully compensatory pause

74 Ventricular Extrasystole (VES) Kompleks QRS lebar (>0,12 sec) Datang lebih awal dari seharusnya Pause kompensatoir

75 1. VES jarang: < 5x/mnt 2. VES sering: > 5x/mnt Klassifikasi: 3. VES bigemini: muncul pd tiap denyutan kedua 4. VES salvo : bila dua VES berkelompok 5. VES multifokal: bentuk berbeda dlm satu sandapan 6. Fenomena R on T: VES muncul pada down-slope gelombang T

76 Kepentingan Klinis Asal fokus tergantung morfologi QRS kompleks Morfologi LBBB dari ventrikel kanan, RBBB dari ventrikel kiri Data tambahan: jantung normal atau tidak, Adakah sindroma long QT Tehnik diagnosis: EKG, Holter, treadmil (exercised induced VT) Tatalaksana:bila pd treadmill VES hilang, reassurance. Bila pd treadmill VES muncul maka biasanya VES dari RVOT: obat atau ablasi

77 Takikardia Ventrikel 1. Tdpt tiga atau lebih VES 2. Fokus dpt brasal dari ventrikel kiri atau kanan 3. Kriteria: a. Laju nadi x/mnt b. Kompleks QRS lebar, bizarre, dan tdk teratur c. Tdp gel P soliter (AV disosiasi) d. Tdpt captured dan fusion beat

78 Kriteria VT: Takikardia QRS lebar, reguler AV disosiasi P P AV DISSOSIASI

79 Klassifikasi Klinis: 1. VT idiopatik: struktur jantung normal a. RVOT (right ventricular outflow tract) b. ILVT (Idiopathic left ventricular tachycardia) 2. VT pd Kardiomiopati Idiopatik 3. VT iskemik: krn CAD dan IMA

80 Right Ventricular Outflow Tract (RVOT) VT Takikardi QRS lebar, morfologi LBBB, aksis inferior/normal Anatomi jantung normal (EF > 50%)

81

82 Kepentingan Klinis Biasanya tercetus dgn latihan fisik Prognosis baik (benigna) dan hampir tdk pernah menyebabkan sudden death Dapat diberikan beta-blocker: metoprolol 2 x 50 mg atau 2 x 100 mg per hari Bila obat refrakter: ablasi kateter

83 Ventrikel Fibrillasi 1. Berasal dari sejumlah fokus ektopik di ventrikel dgn gelombang fibrilasi yg cepat 2. Kriteria: a. Irama sangat tdk teratur b. Tdk ada laju ventrikel yg terkordinasi

84

85 KASUS 4 Seorang laki-laki, 45 dengan keluhan nyeri di sering merasa pusing. Pernah merasakan nyeri di sekitar ulu hati yang terjadi lebih kurang seminggu yg lalu.

86 C13 B

87 INTERPRETASI EKG 1. STEMI INFERIOR 2. BLOK AV TIPE 2 3. BLOK AV TOTAL 4. SINDROM SINUS SAKIT

88 Blok AV Total MASALAH

89 AV Block 1 st degree. Letak kelainan di AV node Penyebab klinis: - Efek digitalis, PJK, usia tua Gambaran EKG: - P-R interval > 0.21 sek - Semua impuls dari atrium dihantarkan ke ventrikel.

90 PR> AV Block 1 st degree

91 AV Block 2 nd degree Wenckebach (Mobitz type I) Letak kelainan sebagian besar di AV node. Penyebab klinis: IMA, Digitalis, demam rema, degeneratif Gambaran EKG: P-R interval makin lama makin memanjang, kemudian diikuti oleh block dari gel.p, shg. terlihat 1 gel.p yang tak diikuti oleh kompleks QRS.

92 AV Block 2 nd degree Wenckebach PR memanjang, dan stop

93 AV Block 2 nd degree Mobitz type II. Letak kelainan: terutama didaerah His Purkinye Penyebab klinis: IMA inf., miokarditis, demam rema, vagal, kongenital, obat. Gambaran EKG: P R interval konstant, tiba-tiba 1 impuls tidak dihantarkan ke ventrikel, shg. ada 1 gel. P yg. tak diikuti oleh kompleks QRS. P-R interval bisa normal atau agak memanjang sedikit.

94 AV Block 2 nd degree Mobitz II PR konstant, lalu P stop

95 AV Block 2 nd degree High grade (2:1; 3:1) Letak kelainan bisa di AV node atau sistem His Purkinye Penyebab klinis: IMA inf., miokarditis, demam rema, vagal, kongenital, obat. Gambaran EKG: - 2:1= Didapatkan 2 gel.p dan 1 QRS. Artinya dari setiap 2 impuls atrium, hanya 1 impuls yang diteruskan ke ventrikel. - 3:1= 3 gel.p 1 kompleks QRS.

96 2:1 AV Block high grade 2:1 dan 3 : 1

97 AV Block 3 rd degree AV block total Letak kelainan terutama di sistem His Purkinye. Penyebab klinis: lebih sering pada PJK akut atau kronik. Sebab lain spt. pd. AV Block 2 nd degree. Gambaran EKG: Impuls dari atrium tak ada yg diteruskan ke ventrikel, shg. Pacemaker yg lebih rendah mengeluarkan rangsang (membentuk QRS sendiri). Akibatnya P dan QRS tak ada hubungan. Bila block diatas bifurcatio: QRS kompleks langsing, QRS rate 40-50/men. Bila block dibawah bifurcatio: QRS melebar (M form), QRS rate< 40/men.

98 P-QRS disosiasi Complete AV Block

99 Kepentingan Klinis: Blok AV derajat 1 biasanya tdk perlu terapi. Hatihati dgn obat digitalis dan penyekat beta Blok AV derajat 2 tipe 1: biasanya akibat infark miokard akut Blok AV derajat 2 tipe 2: lebih berbahaya dan cendrung menjadi total AV blok Blok AV derajat 3: sering tdk stabil dan memerlukan pacu jantung sementara emergensi

100