IZIN OPERASIONAL KLINIK TERLAMPIR PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Transkripsi

1 LMPIRN NOMOR SOP 19 DINS PENNMN MODL DN PELYNN TERPDU STU PINTU KOT CILEGON NOMOR : 503/ /DPMPTSP/2017 TNGGL JUNI 2017 KEPL DINS PENNMN MODL DN PELYNN TERPDU STU PINTU PEMERINTH KOT CILEGON DINS PENNMN MODL DN PELYNN TERPDU STU PINTU PELYNN PERIZINN SOSIL KEMSYRKTN DISHKN OLEH NM SOP Drs.. DIT PRWIR, M.Si NIP IZIN OPERSIONL KLINIK DSR HUKUM Undang-undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Undang-Undang Republik Indonesia No. 25 Tahun 2007 Tentang Penanaman Modal Undang-undang Republik Indonesia No 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan Undang-undang Republik Indonesia No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan Peraturan Presiden No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional Peraturan Presiden No. 97 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik Peraturan Daerah Kota Cilegon No. 3 Tahun 2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Peraturan Walikota Cilegon No. 60 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu PERSYRTN DN KELENGKPN TERLMPIR 12 Peraturan Walikota Cilegon No. 2 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Lingkungan Pemerintah Kota Cilegon 13 Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.47-DPMPTSP/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Walikota di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.151- DPMPTSP/2017 tentang Perubahan atas Keputusan Walikota Cilegon No. 060/Kep.47-DPMPTSP/2017 tentang Pendelegasian Kewenangan Walikota di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu 14 Keputusan Walikota Cilegon No /Kep.181-DPMPTSP/2017 tentang Tim Teknis Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon MEKNISME 1 Pengajuan Berkas Permohonan di Loket Pelayanan 2 Pemeriksaan dan Verifikasi Berkas 3 Survey / Rekomendasi 4 Proses SK / Izin 5 Penyerahan SK/ Izin PERINGTN SK PERIZINN DPT DIPROSES PBIL DOKUMEN PERIZINN TELH LENGKP DN BENR SECR KESELURUHN RETRIBUSI Tanpa Biaya WKTU Standar Waktu Penyelesaian 7 hari Kerja SURVEY 96

2 . PERSYRTN BRU : PERSYRTN IZIN OPERSIONL KLINIK 1 Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP bermaterai Rp ,- 2 Surat kuasa bermaterai Rp ,- apabila diurus orang lain/dikuasakan oleh pemohon 3 Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 4 Fotocopy akte pendirian badan usaha atau badan hukum dari notaris kecuali untuk kepemilikan perorangan, dengan melampirkan : SITU, SIUP dan TDP 5 Fotocopy bukti kepemilikan lahan dan bangunan (sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris) atau sewa/kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun 6 Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk klinik rawat jalan, atau Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan/Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) beserta rekomendasinya dari instansi yang berwenang untuk klinik rawat inap 7 Fotocopy Izin Lingkungan bagi klinik rawat inap 8 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 9 Fotocopy Izin Gangguan (HO) untuk Klinik 24 Jam/Klink bersalin 10 Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sli) 11 Surat Keterangan membina 2 posyandu dan 1 SD diketahui Puskesmas setempat (sli) 12 Fotocopy Izin Mendirikan Klinik 13 Data kelengkapan bangunan bangunan klinik, denah ruangan lengkap dengan ukuran masingmasing dan denah lokasi dengan situasi sekitar 14 Daftar tenaga dan struktur organisasi 15 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab, pelaksana harian dan tenaga dokter/medis lainnya yang praktek di klinik yang masih berlaku 16 Fotocopy Surat Izin Kerja/Praktek Perawat (SIKP/SIPP) dan atau Surat Izin Kerja/Praktek Bidan (SIKB/SIPB) yang kerja/praktek di klinik yang masih berlaku 17 Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/ tetangga yang diketahui oleh lurah setempat 18 Daftar sarana alat-alat kedokteran 19 Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab bermaterai Rp ,- 20 Surat pernyataan sebagai dokter pelaksanan harian bermaterai Rp ,- 21 Fotocopy Surat Izin Praktek poteker (SIP) untuk apoteker dan atau apoteker pendamping yang masih berlaku 22 Fotocopy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis dengan pihak ketiga yang memiliki izin 23 Persyaratan lain yang diatur dalam peraturan tersendiri bagi klinik yang memiliki kekhususan, baik dari sarana prasarana maupun dari ketenagaan B. PERSYRTN PERPNJNGN : 1 Surat Permohonan kepada Kepala DPMPTSP bermaterai Rp ,- 2 Surat kuasa bermaterai Rp ,- apabila diurus orang lain/dikuasakan oleh pemohon 3 Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku 97

3 4 Fotocopy akta pendirian badan usaha atau badan hukum dari notaris kecuali untuk kepemilikan perorangan, dengan melampirkan : SITU, SIUP dan TDP 5 Fotocopy bukti kepemilikan lahan dan bangunan (sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris) atau sewa/kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun 6 Dokumen Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk klinik rawat jalan, atau Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan/Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL/UPL) beserta rekomendasinya dari instansi yang berwenang untuk klinik rawat inap 7 Fotocopy Izin Lingkungan bagi klinik rawat inap 8 Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) 9 Fotocopy Izin Gangguan (HO) untuk Klinik 24 Jam/Klinik bersalin 10 Rekomendasi dari Puskesmas setempat (sli) 11 Surat Keterangan membina 2 posyandu dan 1 SD diketahui Puskesmas setempat (sli) 12 Fotocopy Izin Mendirikan Klinik 13 Data kelengkapan bangunan bangunan klinik, denah ruangan lengkap dengan ukuran masingmasing dan denah lokasi dengan situasi sekitar 14 Daftar ketenagaan dan struktur organisasi 15 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter penanggungjawab, pelaksana harian dan tenaga dokter/medis lainnya yang praktek di klinik yang masih berlaku 16 Fotocopy Surat Izin Kerja/Praktek Perawat (SIKP/SIPP) dan atau Surat Izin Kerja/Praktek Bidan (SIKB/SIPB) yang kerja/praktek di klinik yang masih berlaku 17 Surat pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/ tetangga yang diketahui oleh lurah setempat 18 Daftar sarana alat-alat kedokteran 19 Surat pernyataan sebagai dokter penanggungjawab bermaterai Rp ,- 20 Surat pernyataan sebagai dokter pelaksanan harian bermaterai Rp ,- 21 Fotocopy Surat Izin Praktek poteker (SIP) untuk apoteker dan atau apoteker pendamping yang masih berlaku 22 Fotocopy surat kerja sama (MOU) tentang pembuangan limbah medis dengan pihak ketiga yang memiliki izin 23 Persyaratan lain yang diatur dalam peraturan tersendiri bagi klinik yang memiliki kekhususan, baik dari sarana prasarana maupun dari ketenagaan 24 Melampirkan SK izin yang lama (sli) C. PERSYRTN PERUBHN : 1 Perubahan izin operasional klinik karena perubahan nama dan atau perubahan jenis badan usaha dilakukan dengan mengajukan permohonan izin operasional, serta melampirkan : a Surat pernyataan penggantian nama dan atau jenis badan usaha klinik yang ditanda tangani oleh pemilik 2 b c Perubahan akta notaris Melampirkan SK izin Operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan Perubahan Izin Operasional Klink karena perubahan alamat dan tempat dilakukan dengan mengajukan permohonan Izin mendirikan, Izin Operasional, serta melampirkan : 98

4 a b Surat Pernyataan penggatian alamat dan tempat klinik yang ditanda tangani oleh pemilik Melampirkan SK izin Operasional Klinik yang asli, sebelum perubahan CTTN : PERUBHN IZIN OPERSIONL KLINIK 1 Perubahan izin operasional dilakukan apabila : a Perubahan nama; b Perubahan jenis badan usaha; dan atau c Perubahan alamat dan tempat 2 Perubahan kepemilikan dan/atau penanggungjawab teknis klinik 99

5 BGN LIR STNDR OPERSIONL PROSEDUR (SOP) IZIN OPERSIONL KLINIK DINS PENNMN MODL DN PELYNN TERPDU STU PINTU (DPMPTSP) KOT CILEGON PELKSN MUTU BKU NO KEGITN BCK OFFICE PEMOHON PETUGS FRONT BIDNG DT DN PERSYRTN / OFFICE SEKRETRIT TIM TEKNIS KEPL DINS BO PELKSN KSIE KBID INFORMSI KELENGKPN DINS WKTU OUTPUT KETERNGN 1 Menyerahkan Berkas/Dokumen Permohonan Izin kepada Petugas Front Office (FO) MULI Surat Permohonan Izin; Formulir; Melengkapi berkas 5 Menit Berkas/Dokumen Permohonan Izin 2 Memeriksa kelengkapan berkas pada blangko checklist, apabila tidak lengkap berkas akan segera dikembalikan kepada pemohon Blangko Checklist 3 Menginput data pemohon dan data perusahaan, menerbitkan tanda terima dan mencatat pada register pendaftaran. Selanjutnya menyerahkan berkas perizinan ke Back Office (BO) 30 Menit Bukti Tanda Terima; Register Pendaftaran 4 Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan yang masuk dan memastikan kelengkapan dan kebenaran berkas, apabila ada kekurangan dan atau ketidak benaran berkas segera dikembalikan ke pemohon melalui Front Office (FO) dengan catatan. Jika lengkap dan benar akan diteruskan kepada KSIE yang telah di verifikasi oleh BO Pelaksana 5 Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan, apabila ada kekurangan dan atau ketidak benaran berkas segera dikembalikan ke pemohon melalui BO Pelaksana dengan catatan. Jika lengkap dan benar akan diparaf dan diteruskan kepada Kabid yang telah di verifikasi oleh BO Pelaksana yang telah di verifikasi oleh KSIE 6 Melakukan verifikasi dan validasi berkas perizinan, apabila ada kekurangan dan atau ketidakbenaran berkas segera dikembalikan ke KSIE untuk diteruskan kepada BO Pelaksana. Jika lengkap dan benar akan di paraf dan diteruskan kepada KDIS untuk disposisi lebih lanjut yang telah di verifikasi oleh KSIE yang telah di verifikasi oleh Kabid 7 Memverifikasi dan memvalidasi berkas/ Dokumen permohonan izin. pabila ada kekurangan dan atau ketidakbenaran berkas segera dikembalikan ke Kabid dengan catatan. Jika Berkas telah lengkap dan benar maka KDIS akan memberikan Disposisi yang dituangkan dalam catatan khusus pada map perijinan untuk mempersiapkan kegiatan Survey dministratif (pabila dipandang Perlu). Jika dipandang memerlukan Survey Maka mendisposisi BO untuk membuat/mencetak draft SK Izin. Disposisi 99

6 PELKSN MUTU BKU NO KEGITN BCK OFFICE PEMOHON PETUGS FRONT BIDNG DT DN PERSYRTN / OFFICE SEKRETRIT TIM TEKNIS KEPL DINS BO PELKSN KSIE KBID INFORMSI KELENGKPN DINS WKTU OUTPUT KETERNGN 8 Berkoordinasi dengan Tim Teknis untuk merumuskan Tim yang akan melakukan Survey dministratif dan Menentukan Jadwal pelaksanaan survey dministratif. Selanjutnya Membuat dministratif. C B Disposisi 4 Jam Draf Surat Perintah Survey dm 9 Memaraf draf Surat perintah Survey, Jika terdapat kesalahan akan dikembalikan C B Draf Surat Perintah 15 menit dm yang sudah diparaf KSIE 10 Memaraf draf Surat perintah Survey, Jika terdapat kesalahan akan dikembalikan Draf Surat Perintah yang sudah diparaf KSIE Draft Surat Perintah Survey dm yang sudah diparaf Kabid 11 Sekretaris Dinas memaraf draf Surat perintah Survey, Jika terdapat kesalahan akan dikembalikan Tida Draft dm yang sudah diparaf Kabid dm yang sudah diparaf Sekretaris Dinas 12 Menandatangani dministratif Draf Surat Perintah yang sudah diparaf SEKDIS dm yang sudah ditandatangan KDIS Hari ke-3 13 Menyerahkan Surat Perintah Pelaksanaan Survey dministratif ke TimTeknis yang sudah ditandatangan KDIS/Ketua Tim Teknis 30 Menit diterima oleh OPD Teknis Hari ke 3 14 Melakukan Survey dan Membuat BPL yang ditandatangani Tim Teknis dan diketahui serta disetujui oleh Pemohon. Perangkat Daerah Teknis selanjutnya mengeluarkan Rekomendasi ; Berkas Permohonan Izin 3 Hari Rekomendasi Teknis/ Hasil BPL Hari ke 3 s/d 5 15 Menindaklanjuti Rekomendasi/ Hasil BPL. pabila Tim Teknis menyatakan Penangguhan karena terdapat data yang tidak lengkap/benar maka akan dibuatkan Surat Pemberitahuan kepada Pemohon melalui Front Office agar pemohon dapat melengkapi/ menindaklanjuti catatan dalam BPL. Jika Permohonan Izin ditolak berkas permohonan akan dikembalikan. Jika Tim Teknis menyatakan berkas/dokumen Lengkap dan Benar Maka Back Office akan membuat dan mencetak Draft SK Izin Disposisi; Rekomendasi 4 Jam Surat Pemberitahuan; Draft SK Izin 16 Mengoreksi draft SK Izin. pabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada BO Pelaksana. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan ke KBID Draft SK Izin Draft SK.Izin yang telah diparaf KSIE 100

7 PELKSN MUTU BKU NO KEGITN BCK OFFICE PEMOHON PETUGS FRONT BIDNG DT DN PERSYRTN / OFFICE SEKRETRIT TIM TEKNIS KEPL DINS BO PELKSN KSIE KBID INFORMSI KELENGKPN DINS WKTU OUTPUT KETERNGN 17 Mengoreksi draft SK Izin. pabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada KSIE. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan ke Sekretaris Dinas Draft SK Izin yang telah diparaf KSIE Draft SK.Izin yang telah diparaf Kabid 18 Sekretaris Dinas mengoreksi SK Izin yang telah di verifikasi oleh Back Office (BO). pabila pabila terdapat kekeliruan akan segera dikembalikan kepada Kabid. Jika telah sesuai maka akan diparaf dan diteruskan kepada Kepala Dinas Draft SK Izin yang telah diparaf Kabid Draft SK.Izin yang telah diparaf Sekertaris Dinas 19 Menandatangani diparaf oleh Sekretaris Dinas Draft di Paraf SEKDIS ditandatangani KDIS 20 Melakukan proses Penomoran, Stampel dan Embos Terhadap SK.Izin yang telah ditandatangani Kepala Dinas oleh Staf Subbag Umum. Selanjutnya menyerahkan dokumen/berkas Permohonan dan Salinan SK Izin Ke Bid Data dan Informasi Perizinan dan Non-perizinan untuk diarsipkan. Sedangkan SK Izin sli diserahkan ke Front Office oleh staf Subbag Umum ditandatangani Nomor SK; Stempel dan Embos 21 Mengarsipkan Dokumen/Berkas Permohonan dan Salinan SK Izin oleh staf Kasie Pengolahan data dan Pelaporan Perizinan dan Non-Perizinan Salinan ditandatangani Salinan SK Izin Terdokumentasikan /arsip 22 Menyerahkan SK. Izin kepada Pemohon dan Mencatat dalam Register ditandatangani, berstempel dan Embos 30 Menit ditandatangani, berstempel dan Embos Hari ke 7 23 Menerima Surat Keputusan Izin Operasional Klinik SELESI ditandatangani, berstempel dan Embos SK Izin Diterima Pemohon Hari ke 7 Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Cilegon Drs.. DIT PRWIR, M.Si NIP