SURAT PERNYATAAN MENJADI SAMPEL

Transkripsi

1 SURAT PERNYATAAN MENJADI SAMPEL Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan tindakan yang akan saya dapatkan selama proses penelitian ini berlangsung. Oleh karena itu, saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian dan mengikuti setiap proses penelitian selama 4 minggu sesuai penjelasan yang telah diberikan, dalam penelitian dengan judul : PENGARUH PENAMBAHAN HOT PACK PADA AEROBIC EXERCISE TERHADAP DISMENORE Demikian surat pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Januari 2016 Peneliti Sampel Penelitian ( ) ( )

2 KUESIONER PENELITIAN DATA DIRI Nama : Umur : Hobi : Status : PERTANYAAN Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai dengan keadaan anda. 1. Apakah siklus menstruasi anda rutin setiap bulannya? c. Kadang-kadang 2. Berapa lama waktu anda pada saat menstruasi? a. 2-5 hari b. Satu minggu c. Lebih dari satu minggu 3. Apakah anda sering merasakan nyeri yang sangat luar biasa pada saat menstruasi? 4. Apa anda memiliki gangguan atau keluhan di daerah rahim atau sekitar perut, seperti adanya kista, miom atau usus buntu? 5. Jika tidak, berapa lama anda merasakan rasa nyeri pada saat menstruasi?

3 a. Hari pertama dan kedua saat menstruasi b. Selama menstruasi berlangsung 6. Apakah setiap kali merasakan nyeri anda meminum obat-obatan pereda atau penghilang nyeri? c. Kadang-kadang 7. Pada daerah manakah nyeri tersebut anda rasakan pada saat menstruasi? a. Pada daerah bagian bawah perut b. Pada daerah pinggang c. Pada daerah bagian bawah perut sampai pangkal paha 8. Apakah nyeri yang anda rasakan pada saat menstruasi disertai timbulnya rasa mual dan muntah? c. Kadang-kadang

4 Pengukuran The Functional and Emotional Measure of Dysmenorrhea (Pre Treatment) DIBACA: Kuesioner ini digunakan untuk mengetahui pengukuran nyeri haid yang mempengaruhi kemampuan fungsional dan emosional aktivitas sehari-hari. Jawablah setiap pertanyaan berikut dengan memberi tanda ceklis pada satu pilihan sesuai apa yang dirasakan. Jika ada rasa lebih dari satu jawaban pilihan, ceklis pilihan yang paling dirasakan terhadap keluhan utama saat nyeri menstruasi bulan lalu. Nama : Umur : Hobi : Tanggal Pengukuran : Keterangan : 1 = Sangat tidak sesuai dengan saya 2 = Sedikit sesuai dengan saya 3 = Kadang seperti dan tidak seperti saya 4 = Sesuai dengan saya 5 = Sangat sesuai dengan saya NO FUNCTIONAL Saya menghindari berpergian karena dismenore 2 Saya merasakan tegang (seperti: tegang otot) karena dismenore 3 Saya tidak dapat berpikir dengan jelas karena dismenore 4 Saya menemukan kesulitan untuk membaca karena dismenore. 5 Saya tidak dapat menikmati perkumpulan atau pertemuan sosial karena dismenore 6 Saya menemukan kesulitan untuk fokus menjauhkan

5 7 Karena dismenore, saya merasa terbatas dalam melakukan aktivitas rutin sehari-hari saya. NO EMOTIONAL Saya merasakan putus asa karena dismenore. 2 Karena dismenore, saya merasa cacat. 3 Kadang-kadang saya merasa seperti akan kehilangan kontrol emosi karena dismenore 4 Dismenore yang saya alami menempatkan stress pada hubungan saya dengan keluarga atau teman 5 Dismenore membuat saya merasa bingung 6 Cara pandang saya terhadap dunia dipengaruhi oleh dismenore 7 Tidak ada seorang pun yang mengerti efek dari dismenore yang saya miliki dalam kehidupan sehari-hari saya JUMLAH Nilai Keterangan 1-14 Tidak mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi Tidak mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi yang berarti Mengalami perubahan aktifitas fungsional dan emosi yang turun naik Mengalami perubahan aktifitas fungsional dan emosi yang tidak baik Mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi yang sangat mengganggu

6 Pengukuran Functional and Emotional Measure Dysmenorrhea (Post Treatment) DIBACA: Kuesioner ini digunakan untuk mengetahui pengukuran nyeri haid yang mempengaruhi kemampuan fungsional dan emosional aktivitas sehari-hari. Jawablah setiap pertanyaan berikut dengan memberi tanda ceklis pada satu pilihan sesuai apa yang dirasakan. Jika ada rasa lebih dari satu jawaban pilihan, ceklis pilihan yang paling dirasakan terhadap keluhan utama pada nyeri menstruasi saat ini. Nama : Umur : Hobi : Tanggal Pengukuran : Keterangan : 1 = Sangat tidak sesuai dengan saya 2 = Sedikit sesuai dengan saya 3 = Kadang seperti dan tidak seperti saya 4 = Sesuai dengan saya 5 = Sangat sesuai dengan saya NO FUNCTIONAL Saya menghindari berpergian karena dismenore 2 Saya merasakan tegang (seperti: tegang otot) karena dismenore 3 Saya tidak dapat berpikir dengan jelas karena dismenore 4 Saya menemukan kesulitan untuk membaca karena dismenore.

7 5 Saya tidak dapat menikmati perkumpulan atau pertemuan sosial karena dismenore 6 Saya menemukan kesulitan untuk fokus menjauhkan 7 Karena dismenore, saya merasa terbatas dalam melakukan aktivitas rutin sehari-hari saya. NO EMOTIONAL Saya merasakan putus asa karena dismenore. 2 Karena dismenore, saya merasa cacat. 3 Kadang-kadang saya merasa seperti akan kehilangan kontrol emosi karena dismenore 4 Dismenore yang saya alami menempatkan stress pada hubungan saya dengan keluarga atau teman 5 Dismenore membuat saya merasa bingung 6 Cara pandang saya terhadap dunia dipengaruhi oleh dismenore 7 Tidak ada seorang pun yang mengerti efek dari dismenore yang saya miliki dalam kehidupan sehari-hari saya JUMLAH Nilai Keterangan 1-14 Tidak mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi Tidak mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi yang berarti Mengalami perubahan aktifitas fungsional dan emosi yang turun naik Mengalami perubahan aktifitas fungsional dan emosi yang tidak baik

8 57-70 Mengalami pengurangan aktifitas fungsional dan emosi yang sangat mengganggu Numeric Rating Scale ( Pre Treatment) Instrumen dalam pengukuran intensitas nyeri ini menggunakan skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya 10 cm. Berilah tanda pada skala di bawah ini sesuai dengan keluhan nyeri yang dirasakan pada saat menstruasi beradasarkan keterangan dari nilai poin = Tidak Ada Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan 4 6 = Nyeri Sedang 7 9 = Nyeri Berat 10 = Nyeri Paling Berat PRE TREATMENT POST TREATMENT