BAB II. Kajian Pustaka. terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin ataupun kedua-duanya

Transkripsi

1 BAB II Kajian Pustaka 2.1 Diabetes Definisi Diabetes Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik yang dikarakterisasikan oleh level gula darah yang tinggi (hiperglikemia) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin ataupun kedua-duanya (PERKENI, 2015). Pada saluran cerna, karbohidrat seperti gula dan pati yang bisa ditemukan pada berbagai makanan akan dipecah menjadi glukosa yang nantinya akan masuk ke aliran darah. Sel-sel yang ada di seluruh tubuh akan diserap glukosa sehingga dapat digunakan sebagai sumber energi, dimana hal tersebut dibantu oleh hormon insulin. Ketika tubuh tidak bisa membuat insulin yang cukup atau tidak bisa menggunakan insulin dengan baik dan secara efektif ataupun kedua-duanya, maka terjadilah penyakit diabetes (NIDDK, 2014). Insulin merupakan suatu hormon yang dibuat oleh pankreas, dimana pankreas berisikan gugus-gugus sel yang disebut sebagai islets. Sel-sel islet tersebut mengandung sel beta yang bisa membuat insulin dan melepaskannya ke dalam darah. Jika sel beta tidak cukup dalam memproduksi insulin atau tubuh tidak mampu merespon terhadap insulin, maka glukosa akan menumpuk dalam darah dan bukannya diserap oleh sel-sel dalam tubuh sehingga akan menyebabkan prediabetes atau diabetes (NIDDK, 2014). 5

2 6 Sedangkan untuk hiperglikemia yang sudah kronik dapat dihubungkan dengan komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular dimana nantinya bisa menyebabkan lemahnya pengelihatan, kebutaan, penyakit ginjal, kerusakan saraf, amputasi, penyakit jantung, dan stroke (Loghmani, 2005) Klasifikasi Diabetes Menurut ADA (2009) terdapat 4 tipe DM: 1. DM tipe 1 DM tipe 1, juga disebut insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) yang disebabkan oleh kurangnya sekresi insulin. Adanya kemungkinan infeksi virus atau gangguan autoimun yang terlibat dalam perusakan atau luka pada sel beta pankreas, meskipun faktor keturunan juga memainkan peran utama dalam menentukan kerentanan sel beta, atau bisa juga dikarenakan penyakit yang dapat merusak produksi insulin. Dalam beberapa kasus, dimungkinkan ada kecenderungan turun menurun untuk degenerasi sel beta bahkan tanpa infeksi virus ataupun gangguan autoimun (Guyton dan Hall, 2006). Penyakit ini dapat diderita oleh semua orang dari segala usia, tetapi biasanya penyakit ini bisa didapatkan pada anak-anak atau anak-anak muda, dimana harus membutuhkan insulin setiap hari untuk mengontrol level glukosa dalam darah (IDF, 2013). 2. DM tipe 2, juga disebut non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) yang awalnya disebabkan oleh berkurangnya sensitivitas jaringan target untuk efek metabolik insulin, dan penurunan sensitivitas terhadap insulin atau yang biasa disebut dengan resistensi insulin

3 7 (Guyton dan Hall, 2006). Penyakit ini ditandai oleh kurangnya kebutuhan insulin yang diperuntukkan mencegah ketoasidosis. Hal ini bukan merupakan gangguan autoimun dan gen rentan yang berdisposisi terhadap NIDDM dan belum teridentifikasi pada kebanyakan pasien (Ozougwu, 2013). Ketoasidosis jarang terjadi secara spontan pada penyakit tipe ini; ketika terlihat, biasanya akan muncul pada hubungan dengan stres penyakit lain seperti infeksi. Tipe diabetes ini sering tidak terdiagnosis selama beberapa tahun karena hiperglikemia terbentuk secara gradual dan pada tahap awal sering tidak cukup parah dikarenakan pasien tidak akan menyadari salah satu gejala klasik DM yang dialami (ADA, 2009). Berbeda dengan pasien diabetes tipe 1, mayoritas dari pasien DM tipe 2 biasanya tidak memerlukan dosis harian insulin untuk bertahan hidup, karena kondisi tersebut banyak dapat dikelola melalui diet sehat dan dengan meningkatkan aktivitas fisik atau menggunakan obat oral. Akan tetapi, jika pasien tidak mampu mengatur kadar glukosa dalam darah, maka memungkinan untuk diberikan resep insulin (IDF, 2013). 3. Diabetes melitus gestasional (DMG), merupakan penyakit dimana wanita yang memiliki perkembangan resistensi insulin dan juga disertai glukosa dalam darah tinggi selama kehamilan. Diabetes gestasional cenderung terjadi sekitar minggu ke-24 kehamilan. Kondisi ini muncul karena tindakan atau aktivitas insulin diblokir yang mungkin disebabkan oleh hormon yang dihasilkan oleh plasenta. Bayi belum lahir yang sudah cukup bagus terbentuk akan masih bisa terus

4 8 berkembang, walaupun nantinya diabetes gestasional secara normal juga berkembang pada saat kehamilan. Oleh karena itu, resiko seketika pada bayi tersebut tidak separah untuk ibu yang memiliki diabetes tipe 1 atau diabetes tipe 2 sebelum kehamilan (kondisi tersebut dikenal sebagai diabetes dikehamilan). Meskipun demikian, kehamilan dengan diabetes atau glukosa darah yang tidak terkendali dapat memiliki konsekuensi serius bagi ibu dan bayinya. Pengelolaan gula darah yang kurang baik akan dapat menyebabkan bayi yang akan baru lahir berukuran lebih besar secara signifikan dari rata-rata bayi (kondisi yang dikenal sebagai makrosomia janin), yang membuat kelahiran normal sulit dan berisiko, dimana bayi yang baru lahir tersebut akan berisiko mengalami cedera bahu dan masalah pernapasan. Sehingga, dalam banyak kasus, operasi Caesar dibutuhkan, dengan menempatkan resiko akan kesehatan ibu, terutama dalam pengaturan daya rendah, dimana akses yang dimiliki terbatas untuk pelayanan kesehatan yang baik. Bagi wanita yang tinggal di daerah pedesaan terpencil lebih besar memiliki resiko hingga dapat mengancam jiwa dimana hal tersebut didapatkan dari persalinan yang terhambat dan berkepanjangan. Terdapat juga resiko terjadinya preeclampsia, yaitu suatu kondisi dimana secara tibatiba tekanan darah menjadi tinggi sehingga dapat mengancam kesehatan ibu dan anaknya. Diabetes gestasional pada ibu biasanya hilang setelah lahir. Namun, para wanita yang telah memilikinya berada pada risiko lebih tinggi mengembangkan diabetes gestasional tersebut pada kehamilan berikutnya dan juga pengembangan DM tipe 2

5 9 dikemudian hari. Bayi yang terlahir dari ibu dengan kehamilan diabetes juga memiliki resiko lebih tinggi untuk obesitas seumur hidup dan pengembangan diabetes tipe 2. Para wanita dengan kehamilan diabetes perlu diawasi dan mengontrol level gula dalam darah untuk meminimalisir resiko terhadap bayinya. Biasanya, hal ini dapat dilakukan dengan melakukan diet sehat dan olahraga moderat, namun dalam beberapa kasus, penggunaan insulin dan obat oral mungkin diperlukan juga (IDF, 2013). 4. DM tipe lain yang meliputi defek genetik dari fungsi sel beta, defek genetik pada kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, dikarenakan obat/zat kimia, infeksi, bentuk yang tidak biasa atau jarang dari DM yang dikarenakan imun, dan sindrom genetik lain yang terkadang dihubungkan dengan DM (ADA, 2009) Faktor Risiko Diabetes Menurut PERKENI (2015), faktor risiko diabetes yang dapat dimodifikasi adalah sebagai berikut: 1. Berat badan lebih (IMT 23 kg/m 2 ) 2. Kurangnya aktivitas fisik 3. Hipertensi (> 140/90 mmhg) 4. Dislipidemia (HDL < 35 mg/dl dan /atau trigliserida > 250 mg/dl) 5. Diet tak sehat Berat Badan Lebih Adanya kenaikan pada prevalensi berat badan berlebih dan obesitas telah memberikan tanda bahaya pada negara berkembang serta negara maju diseluruh

6 10 dunia. Sehingga, jika prevalensi tersebut dikombinasikan bersamaan dengan faktor resiko yang dimiliki, hal tersebut memberikan sebuah tantangan terhadap kesehatan masyarakat yang ada di seluruh dunia. Adapun hasil indikasi studi epidemiologi yang menyatakan bahwa berat badan lebih dan obesitas merupakan faktor resiko yang penting untuk terjadi diabetes, penyakit kardiovaskular, kanker, dan kematian prematur (Kelly, et al., 2008). Prevalensi berat badan lebih dengan Indeks Massa Tubuh (IMT) > 25 kg/m 2 yang memiliki presentase 50-70%, didapatkan pada sebagian besar negara berkembang. Diperkirakan sekitar 80% pasien dengan DM tipe 2 juga memiliki masalah obesitas, sehingga obesitas dihubungkan dengan resistensi insulin, dimana jaringan adiposa menginduksinya melalui berbagai mekanisme (Pusparini, 2007). Obesitas dapat menyebabkan suatu perubahan pada profil hormon yang disekresikan oleh jaringan adiposa (adipokin). Sehingga dalam keadaan tersebut, jaringan adiposa yang secara proposional akan mengeluarkan lebih adipokin yang menyebabkan resistensi insulin dan lebih sedikit dalam mendorong sensitivitas insulin (Hussain, et al., 2010). Terjadinya suatu penimbunan lemak tubuh yang berbahaya dikarenakan oleh lipolisis pada daerah viseral atau sentral yang sangat efisien dan lebih resisten terhadap efek insulin dibandingkan dengan adiposit di daerah lain, maka hal tersebut dikenal dengan istilah obesitas viseral atau obesitas sentral. Adipositokin juga dibuat dan dilepaskan oleh jaringan adiposa, dimana adipositokin yang terpenting yaitu TNF-alfa yang memiliki peran dalam menginduksi resistensi insulin melalui glucose transporter 4 (GLUT 4) dan juga dalam hal meningkatkan pelepasan asam lemak bebas. Adiponektin merupakan suatu adipositokin yang baru

7 11 dan memiliki peran untuk mempengaruhi sensitivitas insulin. Sehingga penurunan kadar adiponektin pada diabetes tipe 2 dan obesitas menunjukkan adanya keterkaitan satu dengan yang lain. Terjadinya sindrom metabolik pada wanita juga dikarenakan adanya penurunan kadar sdipositokin. Di samping itu, didapatkan juga anti-inflammatory cytokine interleukin-10 yang memberikan efek antidiabetogenik. Obesitas sendiri merupakan kelainan poigenetik sehingga dapat menyebabkan diabetes tipe 2, dan dimana telah lama diketahui bahwa rendahnya metabolic rate dalam waktu yang lama akan menjadikannya sebagai sebuah faktor resiko terjadinya obesitas (Pusparini, 2007). Obesitas juga bisa dihubungkan dengan naiknya kemokin yang dihasilkan dari sekresi adiposit, yang mendorong infiltrasi makrofag. Sebagai tambahan dari infiltrasi makrofag, maka obesitas bisa dikaitkan juga dengan peningkatan aktivasi makrofag, sehingga makrofag yang telah diaktivasikan akan memberikan dampak secara negatif terhadap sensitivitas insulin (Hussain, et al., 2010) Kurang Aktivitas Fisik Berbagai jumlah penelitian epidemiologi yang menunjukkan bahwa aktivitas fisik dapat menurunkan resiko terjadinya diabetes dibandingkan dengan perilaku menetap atau kurangnya aktivitas yang dapat meningkatkan resiko DM. Setiap 2 jam/hari yang hanya dihabiskan untuk menonton televisi (TV) mempunyai keterkaitan terhadap peningkatan resiko DM sebesar 14%. Sedangkan setiap 2 jam/hari yang dilakukan hanya untuk berdiri ataupun berjalan disekitar rumah mempunyai keterkaitan terhadap penurunan resiko DM sebesar 12%. Untuk halnya setiap 1 jam/hari yang digunakan untuk aktivitas jalan cepat dikaitkan dengan penurunan resiko diabetes sebesar 34%.

8 12 Dari hasil-hasil tersebut menunjukkan suatu hubungan rangkaian kesatuan antara tingkatan-tingkatan aktivitas fisik dan resiko DM. Resiko yang paling tinggi dikaitkan dengan perilaku-perilaku menetap atau tidak adanya aktivitas berlebih yang diantaranya seperti menonton TV, duduk saat kerja, dan aktivitas duduk lainnya, ataupun menonton TV yang secara berkepanjangan. Setidaknya terdapat dua mekanisme yang memiliki potensial dalam menjelaskan adanya hubungan positif antara menonton TV dan obesitas dan resiko DM. Hubungannya yaitu, biasanya menonton TV mengambil tempat dari aktivitas fisik, sehingga mengurangi energi yang dikeluarkan. Lalu, menonton TV juga dihubungkan dengan makan lebih banyak dan asupan energi total, dimana yang paling dimungkinkan adalah karena adanya penigkatan paparan iklan makanan dan minuman (Hu, 2011). Disamping itu, orang-orang yang menghabiskan waktu lebih banyak untuk menonton TV akan memiliki kecenderungan pola makan yang tidak sehat, ditandai dengan peningkatan konsumsi makanan ringan, minuman manis, dan makanan cepat saji. Adanya juga peningkatan terhadap mekanisasi dan mengemudi telah menggantikan aktivitas fisik selama beberapa abad terakhir di negara-negara industri, dan yang juga meningkat di negara-negara berkembang (Hu, 2011) Hipertensi Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko utama dan sudah diidentifikasikan dalam perkembangan penyakit DM. Pasien-pasien yang memiliki hipertensi memiliki resiko 2-3 kali lebih tinggi terkena DM dari pada pasien dengan tekanan darah yang normal. Selain itu, hipertensi sendiri merupakan suatu faktor resiko yang kuat untuk morbiditas dan juga kematian dari penyakit kardiovaskular seperti yang telah didasarkan oleh data kohort selama lebih dari tiga dekade lalu

9 13 dari Framingham. Pada setiap tingkat tekanan darah sistolik, terjadinya DM secara jelas dapat meningkatkan kematian pada penyakit kardiovaskular. Berdasarkan hasil yang telah didokumentasikan oleh Stamler et al. bahwa DM yang dialami oleh pasien normotensif mempunyai risiko lebih kecil dari pada pasien dengan tekanan darah sistolik diantara 160 dan 170 mmhg. Berdasarkan pengamatan mengenai prognosis DM, dimana hasilnya tidak sebaik prognosis pada pasien yang mengalami miokardial infark akut. Juga dari catatan yang ada, sementara ini hanya berlaku untuk kematian kardiovaskular secara keseluruhan, sehingga tidak berarti bahwa DM dan hipertensi identik dalam mempengaruhi masing-masing komponen sistem kardiovaskular (Grossman dan Messerli, 2008) Dislipidemia Pada individu yang sehat, rangsang insulin oleh aktivitas GLUT 4 di otot rangka akan beraksi melalui fosforilasi insulin receptor substrate (IRS), sehingga memungkinkan untuk mengikat dan mengaktifkan aktivitas phosphatidylinositol (PI) 3-kinase. Dalam hal ini, sebaliknya akan menghasilkan sebuah pengaktifan aktivitas GLUT 4, dan menunjukkan bahwa menaikkan level fatty acid (FA) plasma pada manusia akan menghapuskan pengaktifan insulin oleh IRS-1 yang dihubungkan dengan aktivitas PI 3-kinase. Sedangkan PI 3-kinase merupakan sebuah pemain kunci dalam aktivitas transportasi glukosa untuk merangsang insulin, dimana juga sangat berperan untuk menginduksi di otot rangka (Petersen dan Shulman, 2006). Adanya hubungan yang kuat antara kelebihan lemak viseral dan penekan yang terganggu dalam pelepasan free fatty acid (FFA) untuk merespon insulin, sama halnya dengan hipertrigliseridemia dan rendahnya konsentrasi kolesterol high

10 14 density lipoprotein (HDL). Pada obesitas, secara patologi menyatakan bahwa peningkatan FFA saat puasa dan penekan FFA yang terganggu dapat juga dihubungkan dengan hipertrigliseridemia. Karakteristik yang sering didapatkan pada obesitas yaitu dislipidemia yang dikarakterisasikan dengan tingginya level trigliserida (TG) dalam very-low-density lipoproteins (VLDL) dan rendahnya level kolesterol HDL (Ebbert dan Jensen, 2013). Adapun salah satu fungsi VLDL yaitu sebagai sarana untuk melayani hati dalam mengekspor energi yang berlebihan dalam bentuk TG, sehingga untuk membentuk VLDL bergantung pada ketersediaan TG. TG hepatis sebagian besar berasal dari penyerapan FFA yang beredar, dengan pengambilan VLDL dan sisasisa kilomikron, serta sintesis asam lemak de novo dari gula yang memberikan porsi lebih kecil. Hipertrigliserida dan resistensi insulin pada obesitas disebabkan terutama oleh adanya kelebihan VLDL, walaupun pada beberapa level pembersihan VLDL adanya penurunan sebagai jaringan lipoprotein lipase (LPL) yang menjadi jenuh. Dalam situasi LPL jenuh yang lebih ekstrim, terjadinya akumulasi postprandial kilomikron dan sisa-sisa TG yang kaya akan lipoprotein. Hipertrigliseridemia dikaitkan dengan TG yang kaya akan LDL dan kolesterol HDL, dimana pengayaan TG dikaitkan dengan rendahnya konsentrasi kolesterol HDL dan tingginya konsentrasi dari partikel LDL yang kecil dan padat. Partikel LDL yang padat mengandung sedikit kolesterol, sehingga dikeluarkan melalu jalur LDL, dan tingginya proporsi kolesterol akan dikeluarkan melalui jalur VLDL. Adapun pengeluaran VLDL dilakukan melalui rute aterogenik seperti makrofag dan sel otot polos yang meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular (Ebbert dan Jensen, 2013).

11 15 Sedangkan adanya resistensi insulin yang dimediasi akan memberikan hasil dalam perkembangan DM tipe 2 dengan pengecualian yaitu resistensi insulin yang dikompensasi oleh kelebihan sekresi insulin. Semakin banyaknya bukti yang menunjukkan bahwa FFA dapat menstimulasi sekresi insulin secara akut dan kronik, dan bahwa FFA dapat menginduksi resistensi insulin yang dikompensasi oleh FFA yang dimediasi kelebihan sekresi insulin pada obesitas tetapi sebaliknya pada individu yang sehat. Akan tetapi adanya kegagalan kompensasi tersebut terjadi pada individu yang memiliki pre-diabetes dan konsekuensinya FFA yang diinduksi resistensi insulin akan menjadi DM tipe 2 (Boden, 2008) Diet Tak Sehat Adanya efek-efek diet yang tergantung pada kualitas diet seperti terlalu banyaknya asupan kalori yang dapat menjadikan kekuatan pendorong utama di balik meningkatnya epedemik obesitas dan DM tipe 2 secara mendunia. Pada Nurses Health Study (NHS) menyatakan bahwa kualitas lemak dan karbohidrat memiliki peran penting pada perkembangan DM, tingginya BMI, dan faktor-faktor resiko lainnya. Secara spesifik dapat disimpulkan bahwa diet glycemic load (GL) yang tinggi dan lemak trans memiliki hubungan dalam meningkatkan resiko DM, juga berhubungan dengan profil resiko kardiometabolik yang merugikan serta meningkatkan resiko penyakit jantung, dan juga bisa memiliki peran dalam perkembangan inflamasi kronik, dimana jika lemak trans dibandingkan dengan banyaknya mengkonsumsi sereal yang berserat dan lemak tak jenuh dapat dihubungkan dengan penurunan resiko DM. Sehingga didapatkan pada meta analisis bahwa 2 sajian/hari untuk peningkatan asupan gandum memiliki hubungan terhadap rendahnya resiko DM sebesar 21%. Sedangkan jika mengkonsumsi

12 16 fruktosa dari sirup jagung yang tinggi akan fruktosanya atau mengkonsumsi gula apapun, nantinya akan dimetabolisme menjadi lipid di dalam hati yang akan menuju ke peningkatan lipogenesis hepatik de novo, dyslipidemia, dan resistensi insulin (Hu, 2011). Pertumbuhan ekonomi yang cepat dan perkembangan sosial dengan adanya pergeseran secara bersamaan pada gaya hidup dan struktur diet banyak dialami negara-negara berkembang. Sehingga, globalisasi dan perkembangan ekonomi telah memacu sebuah transisi terhadap nutrisi, dimana pergeseran nutrisi ini secara tipikal melibatkan peningkatan konsumsi lemak hewan dan makanan yang berenergi padat, penurunan serat, dan seringnya banyak mengkonsumsi makanan cepat saji (Hu, 2011). 2.2 Tingkat Pengetahuan Pengertian Pengetahuan Pengetahuan menurut Notoatmodjo (2003) dalam Paulus (2012) yaitu suatu hasil tahu yang diperoleh seseorang setelah melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu, dimana penginderaan tersebut sering didapatkan sebagian besar dari pengelihatan dan pendengaran untuk memperoleh suatu informasi Tingkatan Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2010) dalam Paulus (2012), terdapat 6 tingkatan yang dicakup di dalam domain kognitif: a. Tahu (Know) artinya sebuah kemampuan untuk mengingat kembali (recall) suatu materi yang telah dipejari atau suatu rangsangan yang sebelumnya telah diterima, dimana hal ini termasuk tingkatan pengetahuan yang paling rendah.

13 17 b. Memahami (Comprehension) artinya sebuah kemampuan untuk dapat menjelaskan, menyimpulkan, meramalkan atau menginterpretasikan suatu objek yang dipelajari secara benar. c. Aplikasi (Application) artinya sebuah kemampuan dalam menggunakan suatu materi yang telah dipelajari yang berkaitan dengan penggunaan hukum, rumus, metode, prinsip dan sebagainya pada situasi dan kondisi nyata. d. Analisis (Analysis) artinya sebuah kemampuan dalam menjabarkan suatu objek ke dalam komponen-komponen struktur organisasi yang sama dan berkaitan satu sama lain. e. Sintesis (Synthesis) artinya sebuah kemampuan untuk menyusun suatu objek atau materi yang ada kedalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. f. Evaluasi (Evaluation) artinya sebuah kemampuan dalam menilai berdasarkan suatu kriteria terhadap suatu objek Faktor yang Mempengaruhi Tingkat Pengetahuan Menurut Notoatmodjo (2007) dalam Paulus (2012) beberapa faktor yang dapat mempengaruhi tingkat pengetahuan, yaitu: a. Usia Daya tangkap dan pola pikir akan berkembang dengan seiring bertambahnya usia, sehingga dipercaya bahwa pengetahuan yang diperoleh akan semakin baik.

14 18 b. Pendidikan Tingginya tingkat pendidikan akan semakin mudah bagi seseorang dalam menerima informasi, sehingga semakin banyak pengetahuan yang dimiliki. c. Lingkungan Seluruh kondisi yang ada disekitar manusia yang dapat memberikan dampak dalam perkembangan dan perilaku seseorang atau kelompok. d. Pekerjaan Serangkaian tugas atau kegiatan yang sesuai dengan profesi masingmasing yang harus diselesaikan, dan seringnya status pekerjaan yang rendah mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang. e. Sosial Budaya dan Ekonomi Sebuah variabel yang digambarkan sebagai tingkat kehidupan seseorang dengan penentuan unsur seperti pendidikan, pekerjaan, dan sebagainya serta ditentukan juga oleh tempat tinggal karena dapat mempengaruhi berbagai aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan. f. Sumber Informasi Perkembangan pengetahuan yang sangat cepat akan membuat informasi berkembang sangat cepat pula, dan informasi bisa didapatkan di rumah, sekolah, lembaga organisasi, media cetak, dan tempat pelayanan kesehatan. Adanya pemberian informasi akan menigkatkan pengetahuan masyarakat dan berperilaku sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki.

15 19 g. Pengalaman Suatu cara untuk memperoleh kebenaran dan pengetahuan dengan mengulang kembali peristiwa yang diperoleh dalam memecahkan masalah yang dihadapi di masa lalu Pengukuran Pengetahuan Menurut Nursalam (2003) dalam Wardatul (2014) untuk mengetahui cara pengukuran pengetahuan dalam sebuah penelitian digunakanlah angket dan dituliskan dalam prosentase, yaitu baik dengan prosentase %; cukup dengan prosentase 56-75%; kurang dengan prosentase 55%. Menurut Hidayat (2007) dalam Washilah (2014) menjelaskan bahwa salah satu skala yang digunakan adalah skala Guttman yang terdiri dari benar-salah dan ya-tidak, sehingga penelitian ini menggunakan skala Guttman dengan pilihan jawaban benar-salah.