BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. terletak antara vulva dan anus. Perineumterdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Penyembuhan Luka Perineum Perineum Perineummerupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terletak antara vulva dan anus. Perineumterdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis(wiknjosastro, 2006). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 2008). Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius. Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham, 2005). Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perineum, tempat bersatu bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang

2 membentuk korpus perinialis dan merupakan pendukung utama perineum, sering robek selama persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna (Cunningham, 2005) Luka Perineum Luka perineum didefinisikan sebagai adanya robekan pada jalan rahim maupun karena episotomi pada saat melahirkan janin. Robekan perineum terjadi secara spontan maupun robekan melalui tindakan episiotomi. Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga terjadi pada persalinan berikutnya (Wiknjosastro, 2006). Mansjoer (2002) mendefinisikan luka sebagai keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan. Menurut Wiknjosastro (2006), pada proses persalinan sering terjadi rupturperineum yang disebabkan antara lain: kepala janin lahir terlalu cepat, persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya, riwayat jahitan perineum, pada persalinan dengan distosia bahu. Berdasarkan pernyataan Mochtar (2005), bahwa penyebab terjadinya robekan jalan lahir adalah kepala janin besar, presentasi defleksi, primipara, letak sunsang, pimpinan persalinan yang salah, dan pada tindakan ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan embriotomi Klasifikasi Luka (Ruptur) Perineum Klasifikasi ruptur perineum menurut Prawiroharjo (2008) terbagi dua bagian yaitu:

3 1. Ruptur perineum spontan Ruptur perineum spontan luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja. Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak teratur. 2. Ruptur perineum yang disengaja (episiotomi) Ruptur perineum yang disengaja (episiotomi) adalah luka perineum yang terjadi karena dilakukan pengguntingan atau perobekan pada perineum. Episiotomi adalah torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar saluran keluar vagina. Wiknjosastro (2006), menyebutkan bahwa robekan perineum dapat di bagi dalam 4 tingkatan yaitu: 1. Tingkat I: Robekan hanya terjadi pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit. 2. Tingkat II: Robekan yang terjadi lebih dalam yaitu selama mengenai selaput lendir vagina juga mengenai muskulus perinei transversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani. 3. Tingkat III: Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai mengenai otot-otot sfingter ani. Ruptura perinei totalis di beberapa kepustakaan yang berbeda disebut sebagai termasuk dalam robekan derajat III atau IV. 4. Tingkat IV:Robekan hingga epitel anus. Robekan mukosa rectum tanpa robekan sfingter ani sangat jarang dan tidak termasuk dalam klasifikasi diatas.

4 Penelitian Sleep et al dalam Boyle (2009), menunjukkan bahwa episiotomi rutin yang dilakukan tidak bermanfaat bagi ibu dan bayi, dan bahkan menyebabkan banyak komplikasi potensial pada ibu. Temuan ini tidak hanya diterima di Inggris, tetapi juga diuji oleh pengujian Internasional (Carroli dan Belizan dalam Boyle, 2009). Garcia et al dalam Boyle (2009), menemukan bahwa dari total 1951 kelahiran spontan pervaginam, 57% ibu mendapat jahitan; 28% karena episiotomi dan 29% karena robekan. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa suatu robekan akan sembuh lebih baik dari pada episiotomi. Episiotomirutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan : meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma, sering meluas menjadi laserasi derajat tiga atau empat dibandingkan dengan laserasi derajat tiga atau empat yang terjadi tanpa episiotomi, meningkatnya nyeri pasca persalinan, dan meningkatnya risiko infeksi (JNPK-KR, 2012). Episiotomi dapat dilakukan atas indikasi/pertimbangan pada persalinan pevaginam pada penyulit (sunsang, distosia bahu, ekstraksi cunam, vakum), penyembuhan ruptur perineum tingkat III-IV yang kurang baik, gawat janin, dan perlindungan kepala bayi prematur jika perineum ketat/kaku (Saifuddin, 2004) 2.2. Penyembuhan Luka Penyembuhan luka adalah proses penggantian dan perbaikan fungsi jaringan yang rusak (Boyle, 2009). Penyataan ini di dukung oleh Eny dkk (2009) yaitu

5 penyembuhan luka adalah panjang waktu proses pemulihan pada kulit karena adanya kerusakan atau disintegritas jaringan kulit Bentuk-bentuk Penyembuhan Luka Ada beberapa bentuk dari penyembuhan luka menurut Boyle (2009), adalah : 1. Primary Intention (Proses Utama) Luka dapat sembuh melalui proses utama yang terjadi ketika tepi luka disatukan (approximated) dengan menjahitnya. Jika luka dijahit, terjadi penutupan jaringan yang disatukan dan tidak ada ruang yang kosong. Oleh karena itu dibutuhkan jaringan granulasi yang minimal dan kontraksi sedikit berperan. Epitelium akan bermigrasi di sepanjang garis jahitan, dan penyembuhan terjadi terutama oleh timbunan jaringan penghubung. 2. Secondary Intention (Proses Skunder) Penyembuhan melalui proses skunder membutuhkan pembentukan jaringan ganulasi dan kontraksi luka. Hal ini dapat terjadi dengan meningkatnya jumlah densitas (perapatan), jaringan parut fibrosa, dan penyembuhan ini membutuhkan waktu yang lebih lama. Luka jahitan yang rusak tepian lukanya dibiarkan terbuka dan penyembuhan terjadi dari bawah melalui jaringan granulasi dan kontraksi luka. 3. Third Intention (Proses Primer Terlambat) Terjadi pada luka terkontaminasi yang pada awalnya dibiarkan terbuka, yaitu dengan memasang tampon, memungkinkan respons inflamasi berlangsung dan

6 terjadi peningkatan pertumbuhan daerah baru di tepian luka. Setelah beberapa hari, tampon dibuka dan luka dijahit. Adapun dalam Smeltzer (2002) menyebutkan bentuk-bentuk dari penyembuhan luka ada tiga tahapan yaitu: 1. Intensi Primer (Penyatuan Pertama) Luka dibuat secara aseptik, dengan pengrusakan jaringan minimum, dan penutupan dengan baik, seperti dengan suture (jahit), sembuh dengan sedikit reaksi jaringan melalui intensi pertama. Ketika luka sembuh melalui intensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak, luka bersih, dalam garis lurus, semua tepi luka merapat dengan baik. Biasanya penyembuhan cepat dengan pembentukan jaringan parut minimal. 2. Intensi Sekunder (Granulasi) Pada luka terjadi pembentukan nanah/pus (supurasi) atau terdapat tepi luka tidak saling merapat, proses perbaikan kurang sederhana dan membutuhkan waktu lebih lama. Luka jadi besar dengan kehilangan jaringan yang banyak. Sel-sel sekitar kapiler mengubah bentuk bulat menjadi panjang, tipis dan saling menindih satu sama lain untuk membentuk jaringan parut atau sikatrik. Penyembuhan membutuhkan waktu lebih lama dan mengakibatkan pembentukan jaringan parut lebih banyak. 3. IntensiTersier (Suture Sakunder) Jika luka dalam, baik yang belum di jahit (suture) atau terlepas dan kemudian dijahit kembali nantinya, dua permukaan granulasi yang berlawanan

7 disambungkan. Granulasi lebuh besar, resiko infeksi lebih besar, reaksi inflamasi lebih besar dibanding intensi primer. Penjahitan lama dan lebih banyak terbentuk jaringan parut. Morison (2004), menyebutkan bahwa ada dua jenis tingkatan penyembuhan luka yaitu: 1. Secara Intensi Primer yaitu dengan menyatukan kedua tepi luka berdekatan dan saling berhadapan. Jaringan granulasi yang dihasilkan, sangat sedikit. Dalam waktu hari re-epitelialisasi secara normal sudah sempurna, dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut tipis, yang dengan cepat dapat memudar dari warna merah muda menjadi putih. 2. Secara Intensi Sekunder terjadi pada luka-luka terbuka, dimana terdapat kehilangan jaringan yang signifikan. Jaringan granulasi, yang terdiri atas kapilerkapiler darah baru yang disokong oleh jaringan ikat, terbentuk didasar luka dan sel-sel epitel melakukan migrasi ke pusat permukaaan luka. Daerah permukaan luka menjadi lebih kecil akibat suatu proses yang dikenal sebagai kontraksi dan jaringan ikat disusun kembali sehingga membentuk jaringan yang bertambah kuat sejalan dengan bertambahnya waktu Fase-fase Penyembuhan Luka Menurut Sjamsuhidajat (2004), bahwa penyembuhan luka dapat terjadi dalam beberapa fase yaitu: 1. Fase Inflamasi/Peradangan (24 jam pertama 48 jam)

8 Setelah terjadi trauma, pembuluh darah yang terputus pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan berusaha menghentikannya, pengerutan ujung pembuluh darah yang terputus (retraksi), reaksi hemostasis serta terjadi reaksi inflamasi (peradangan). Respon peradangan adalah suatu reaksi normal yang merupakan hal penting untuk memastikan penyembuhan luka. Peradangan berfungsi mengisolasi jaringan yang rusak dan mengurangi penyebaran infeksi. 2. Fase Proliferasi (3 5 hari) Fase proliferasi adalah fase penyembuhan luka yang ditandai oleh sintesis kolagen. Sintesis kolagen dimulai dalam 24 jam setelah cidera dan akan mencapai puncaknya pada hari ke 5 sampai hari ke 7, kemudian akan berkurang secara perlahan-lahan. Kolagen disekresi oleh fibroblas sebagai tropokolagen imatur yang mengalami hidroksilasi (tergantung vitamin C) untuk menghasilkan polimer yang stabil. Proses fibroplasia yaitu penggantian parenkrim yang tidak dapat beregenerasi dengan jaringan ikat. Pada fase proliferasi, serat-serat dibentuk dan dihancurkan kembali untuk penyesuaian diri dengan tegangan pada luka yang cenderung mengerut, sehingga menyebabkan tarikan pada tepi luka. Fibroblast dan sel endotel vaskular mulai berproliferasi dengan waktu 3-5 hari terbentuk jaringan granulasi yang merupakan tanda dari penyembuhan. Jaringan granulasi berwarna kemerahan dengan permukaan yang berbenjol halus. Bentuk akhir dari jaringan granulasi adalah suatu parut yang terdiri dari fibroblast berbentuk spindel, kolagen yang tebal, fragmen jaringan elastik, matriks ekstraseluler serta pembuluh darah yang relatif sedikit dan tidak kelihatan aktif.

9 3. Fase Maturasi (5 hari sampai berbulan-bulan) Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan Kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dinyatakan berakhir jika semua tanda radang sudah hilang dan bisa berlangsung berbulan-bulan. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang menjadi abnormal karena proses penyembuhan. Oedema dan sel radang diserap, sel muda menjadi matang, kapiler baru menutup dan diserap kembali, kolagen yang berlebih diserap dan sisanya mengerut sesuai dengan regangan yang ada. Selama proses ini dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, lemas dan mudah digerakkan dari dasar. Terlihat pengerutan yang maksimal pada luka. Pada akhir fase ini, perupaan luka kulit mampu menahan regangan kira-kira 80% kemampuan kulit normal (Sjamsuhidajat, 2004). Pada dasarnya, kekuatan luka terutama tergantung pada jahitan; ketika jahitannya dilepas, kekuatan luka hanya sekitar 10% dari keadaan normal. Kekuatan menghadapi regangan akhirnya mencapai kestabilan pada 70% sampai 80% dari keadaan normal dalam wakktu 3 bulan. Keadaan ini disertai dengan peningkatan sintesis kolagen yang melampaui penguraian kolagen dan kemudian diikuti oleh pengikatan silang serta peningkatan ukuran serat kolagen (Mitchell dkk, 2005). Smeltzer (2002), menyebutkan bahwa penyembuhan luka perineum dapat di pengaruhi oleh nutrisi yang adekuat, kebersihan, istirahat, posisi, umur, penanganan jaringan, hemoragi, hipovolemia, edema, defisit oksigen, penumpukan drainase,

10 medikasi, overaktifitas, gangguan sistemik, status imunosupresi, stres luka. Menurut Johnson & Taylor (2005), bahwa status nutrisi, merokok, usia, obesitas, diabetes mellitus, kortikosteroid, obat-obatan, gangguan oksigenasi, infeksi, dan stress luka dapat memengaruhi proses penyembuhan luka. Dari Boyle (2009), menyatakan bahwa penyembuhan luka dipengaruhi oleh malnutrisi, merokok, kurang tidur, stres, kondisi medis dan terapi, asuhan kurang optimal, infeksi, dan apusan luka. 2.3 Perawatan Luka Perineum Definisi Perawatan Luka Perineum Perawatan luka perineum adalah pemenuhan kebutuhan untuk menyehatkan daerah antara paha yang dibatasi vulva dan anus pada ibu yang dalam masa antara kelahiran placenta sampai dengan kembalinya organ membran seperti pada waktu sebelum hamil (Mochtar, 2002). Menurut Ismail, 2002 dalam Suparyanto (2009), bahwa perawatan luka merupakan suatu usaha untuk mencegah trauma (injury) pada kulit, membran mukosa atau jaringan lain yang disebabkan oleh adanya trauma, fraktur, luka operasi yang dapat merusak permukaan kulit. Luka perineum yang bengkak, merah dan mengeluarkan pus (nanah) dapat disebabkan karena faktor ketidaktahuan dalam perawatan perineum, juga kecerobohan tindakan episiotomi dapat mengakibatkan infeksi dan berakibat besar meningkatkan angka kematian ibu (Saifuddin, 2005). Menurut Rajab (2009), bahwa perjalanan penyakit dapat dibagi menjadi lima kategori yaitu: tahap prapatogenesis, tahap inkubasi, tahap penyakit dini, tahap

11 penyakit lanjut, dan tahap akhir penyakit. Menurut Prasetyawati (2011) menyebutkan bahwa penyakit adalah kegagalan mekanisme adaptasi suatu organisme untuk bereaksi secara tepat terhadap rangsangan atau tekanan maka timbullah gangguan pada fungsi atau struktur dari bagian organisasi atau sistem dari tubuh Tujuan Perawatan Luka Perineum Tujuan perawatan perineum menurut Hamilton, 2002 dalam Suparyanto (2009), adalah mencegah terjadinya infeksi sehubungan dengan penyembuhan jaringan. Menurut Ismail,2002 dalam Suparyanto (2009) menyebutkan tujuan perawatan luka adalah : 1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa 2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan 3. Mempercepat penyembuhan dan mencegah perdarahan 4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris 5. Drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat Pelaksanaan Perawatan Perineum Lingkup perawatan perineum ditujukan untuk pencegahan infeksi organ-organ reproduksi yang disebabkan oleh masuknya mikroorganisme yang masuk melalui vulva yang terbuka atau akibat dari perkembangbiakan bakteri pada peralatan penampung lochea (pembalut) (Feerer, 2001 dalam Cendikia, 2008).

12 Menurut Rajab (2009), seorang individu yang merasa dirinya sedang sakit, perilaku sakit bisa berfungsi sebagai mekanisme koping. Perilaku sakit (illness behavior) merupakan perilaku orang sakit yang meliputi cara seseorang memantau tubuhnya, mendefinisikan dan menginterpretasikan gejala yang dialami, melakukan upaya penyembuhan, dan penggunaan sistem pelayanan kesehatan. Pada masa nifas asuhan kebidanan lebih ditujukan kepada upaya pencegahan (preventif) terhadap infeksi, karena pada akhir hari kedua nifas kuman-kuman di vagina dapat mengadakan kontaminasi, tetapi tidak semua wanita mengalami infeksi oleh karena adanya lapisan pertahanan leukosit dan kuman-kuman relatif tidak virulen serta penderita mempunyai kekebalan terhadap infeksi (Prawirohardjo, 2008). Salah satu upaya preventif untuk menurunkan angka kejadian infeksi pada ibu nifas dengan melakukan perawatan luka perineum. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah mencegah kontaminasi dengan rektum, menangani dengan lembut jaringan luka, membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin, 2007). 2.4 Konsep Dasar Masa Nifas Definisi Masa Nifas Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu (Saleha, 2009).

13 Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah keluarnya placenta sampai alatalat reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari (Ambarwati, 2010) Tahapan Masa Nifas Ada beberapa tahapan masa nifas menurut Prawirohardjo (2008) yaitu: 1. Puerperium Dini Kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri danberjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari. 2. Puerperium Intermedial Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. 3. Remote Puerperium Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bilaselama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, tahunan. Menurut Saleha (2009), bahwa ada beberapa priode dalam masa nifas yaitu: 1. Periode Immediate Postpartum Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lochea, tekanan darah, dan suhu.

14 2. Periode Early Postpartum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik. 3. Periode Late Postpartum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB Perubahan Fisiologi Masa Nifas Perubahan-perubahan yang dapat terjadi (Prawirohardjo, 2008) dalam masa nifas adalah sebagai berikut: perubahan fisik, involusi uterus dan pengeluaran lokhia, perubahan sistem tubuh lainnya, dan perubahan psikis Program dan Kebijakan Teknis dalam Masa Nifas Paling sedikit 4 kali kunjungan masa nifas (pasca partum) dilakukan untuk menilai status ibu dan BBL, untuk mencegah, mendeteksi, dan menangani masalahmasalah yang terjadi dalam masa nifas (Saifuddin, 2005). Morbiditas pada minggu-minggu pasca partum disebabkan karena endometritis, mastitis, infeksi pada episiotomi atau laserasi, infeksi traktus urinarius (UTI), dan penyakit lain. Pada banyak kasus setiap wanita pasca partum yang mengeluh demam tanpa atau disertai nyeri harus dievaluasi melalui pemeriksaan fisik dari kepala sampai jari kaki (Wheeler, 2004).

15 Tabel 2.1Asuhan Kunjungan Masa Nifas Normal Kunjungan Waktu Asuhan I 6-8 jam Postpartum 1. Mencegah perdarahan masa nifas karenaatonia uteri 2. Pemantauan keadaan umum ibu 3. Melakukan hubungan antara bayi dan ibu (Bonding Attachment) II III IV (Ambarwati, 2010) 6 hari postpartum 2 minggu postpartum 6 minggu Postpartum 4. ASI eksklusif 1. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal. 2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, dan perdarahan abnormal 3. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup 4. Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi 5. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit 1. Memastikan involusi uterus berjalan normal, uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilicus, dan tidak ada tanda-tanda perdarahan abnormal. 2. Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi, dan perdarahan abnormal 3. Memastikan ibu mendapat istirahat yang cukup 4. Memastikan ibu mendapat makanan yang bergizi 5. Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit 1. Menanyakan pada ibu tentang penyulitpenyulit yang ia alami 2. Memberikan konseling untuk KB secara dini, imunisasi, senam nifas, dan tanda-tanda bahaya yang dialami oleh ibu dan bayi

16 2.5 Faktor-faktor yang Dapat Memengaruhi Penyembuhan Luka Umur Umur merupakan faktor resiko untuk terjangkit penyakit dan masalah kesehatan yang tidak dapat diubah (Rajab, 2009). Penambahan usia akan berpengaruh terhadap semua fase penyembuhan luka sehubungan dengan adanya gangguan sirkulasi dan koagulasi, respon inflamasi yang lebih lambat dan penurunan aktifitas fibroblas (Johnson & Taylor, 2005). Morison (2004), meyatakan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan di dalam struktur dan karakteristik kulit sepanjang rentang kehidupan yang disertai dengan perubahan fisiologis normal berkaitan dengan usia yang terjadi pada sistem tubuh lainnya, yang dapat mempengaruhi predisposisi terhadap cedera dan efisiensi mekanisme penyembuhan luka. Kulit utuh pada orang dewasa muda yang sehat merupakan suatu barier yang baik terhadap trauma mekanis dan juga infeksi, begitu juga dengan efisiensi sistem imun yang memungkinkan penyembuhan luka lebih cepat. Sistem tubuh yang berbeda tumbuh dengan kecepatan yang berbeda pula, tetapi lebih dari usia 30 tahun mulai terjadi penurunan yang signifikan dalam beberapa fungsinya seperti penurunan efisiensi jantung, kapasitas vital, dan juga penurunan efisiensi sistem imun, masing-masing masalah tersebut ikut mendukung terjadinya kelambatan penyembuhan seiring dengan bertambahnya usia. Masa dewasa merupakan rentang kehidupan manusia yang paling panjang, dibanding dengan rentang kehidupan sebelumnya. Secara umum, masa dewasa dikelompokkan atas tiga bagian, yaitu 1. Dewasa Dini (20-35 tahun), 2. Dewasa

17 Madya (36-45 tahun), 3. Dewasa Akhir (di atas 45 tahun). Dewasa Dini disebut juga periode usia produktif (masa reproduksi sehata), yaitu suatu periode seseorang mulai menjadi calon orangtua. Saat berusia tahun sebagian dewasa dini telah menikah, dan menjadi orangtua muda (Lumongga dan Pieter, 2010). Kutipan ini didukung oleh Prasetyawati, 2011; menyatakan bahwa pengelompokan umur berdasarkan usia produktif yaitu Pasangan Usia Subur (PUS) dengan umur tahun Kebersihan Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan terhadap infeksi. Oleh karena itu, kebersihan diri sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi. Kebersihan tubuh, pakaian, tempat tidur, dan lingkungan sangat penting untuk tetap dijaga (Saleha, 2009). Tujuan dari perawatan diri adalah meningkatkan derajat kesehatan seseorang, memelihara kebersihan diri seseorang, memperbaiki personal hygiene (kebersihan diri) yang kurang, pencegahan penyakit, meningkatkan percaya diri seseorang, menciptakan kenyamanan dan keindahan (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Masalah kebersihan di dukung oleh pernyataan Green dalam Notoadmojo (2010) tentang faktor enabling (pemungkin) yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya Puskesmas, obat-obatan, pakaian, jamban, air bersih dan lain-lain. Dalam masa nifas kondisi perineum yang terkena lokhea (darah dari uterus yang keluar melalui vagina) jadi lembab dan akan mengakibatkan perkembangan bakteri yang dapat menyebabkan

18 timbulnya infeksi perineum, sehingga perlu dilakukan vulva hygiene (bersihkan vulva dan sekitarnya). Kebersihan perineum pada masa nifas terutama pada ibu dengan luka perineum penting untuk dilakukan, karena hal ini dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka (Kurnianingtyas dkk, 2009). Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk menjaga kebersihan diri ibu post partum adalah sebagai berikut: a. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh, terutama perineum. b. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ibu mengerti untuk membersihkan daerah disekitar vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, kemudian membersihkan daerah sekitar anus. Nasehati ibu untuk membersihkan vulva setiap kali selesai buang air kecil atau besar. c. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya 3-4 kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan dibawah matahari dan disetrika. d. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan sesudah membersihkan daerah kemaluannya. e. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk menghindari menyentuh daerah tersebut (Saleha, 2009). Menurut JNPK-KR (2012), dalam pelatihan klinik Asuhan Persalinan Normal menyatakan bahwa perawatan luka perineum meliputi hal-hal seperti: a. Menjaga agar perineum selalu bersih dan kering

19 b. Menghindari pemberian obat trandisional c. Mencuci luka dan perineum dengan air dan sabun 3-4 kali sehari d. Kontrol ulang maksimal seminggu setelah persalinan untuk pemeriksaan penyembuhan luka. Ibu harus kembali lebih awal jika mengalami demam atau mengeluarkan cairan yang berbau busuk dari daerah lukanya, dan bila luka terasa lebih nyeri Budaya Kebudayaan adalah suatu sistem gagasan, tindakan, hasil karya manusia yang diperoleh dengan cara belajar dalam kehidupan masyarakat. Sedangkan budaya adalah norma atau aturan tindakan dari anggota kelompok yang dipelajari, dan dibagi serta memberi petunjuk dalam berfikir, bertindak, dan mengambil keputusan. Budaya memiliki nilai-nilai tersendiri tergantung dengan budaya yang dianut oleh seseorang dan dianggapnya benar secara turun temurun atau secara agama yang bisa diterima dikalangan masyarakat (Rachmah, 2010) Budaya merupakan salah satu yang mempengaruhi status kesehatan. Di antara kebudayaan maupun adat-istiadat dalam masyarakat ada yang menguntungkan, ada pula yang merugikan. Budaya atau keyakinan akan mempengaruhi penyembuhan perineum, misalnya kebiasaan tarak (pantang makan) telur, ikan dan daging ayam, akan mempengaruhi asupan gizi ibu yang akan sangat mempengaruhi penyembuhan luka (Dayu, 2012).

20 Pada masa nifas masalah diet perlu mendapat perhatian yang serius, karena dengan nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan sangat mempengaruhi susunan air susu. Diet yang diberikan harus bermutu, bergizi tinggi, cukup kalori, tinggi protein, dan banyak mengandung cairan (Saleha, 2009). Adapun jenis-jenis makanan yang dipantang (Swasono, 2004 dalam Suparyanto, 2011) adalah bermacam-macam ikan seperti ikan mujair, udang, ikan belanak, ikan lele, ikan basah karena dianggap akan menyebabkan perut menjadi sakit. Ibu melahirkan pantang makan telur karena akan mempersulit penyembuhan luka dan pantang makan daging karena akan menyebabkan perdarahan yang banyak. Jika ibu alergi dengan telur maka makanan pengganti yang dianjurkan adalah tahu, tempe dan sebagainya. Buah-buahan seperti pepaya, mangga, semua jenis pisang, semua jenis buah-buahan yang asam atau kecut seperti jeruk, cerme, jambu air, karena dianggap akan menyebabkan perut menjadi bengkak dan cepat hamil kembali. Semua jenis buah-buahan yang bentuknya bulat, seperti nangka, durian, kluih, talas, ubi, waluh, duku dan kentang karena dianggap akan menyebabkan perut menjadi gendut seperti orang hamil. Semua jenis makanan yang licin antara lain daun talas, daun kangkung, daun genjer, daun kacang, daun seraung, semua jenis makanan yang pedas tidak boleh dimakan karena dianggap akan mengakibatkan kemaluan menjadi licin Jenis makanan yang dipantang seperti roti, kue apem, makanan yang mengandung cuka, jenis mie, ketupat dengan alasan bahwa semuanya dianggap akan menyebabkan perut menjadi besar. Hanya boleh makan lalapan pucuk daun tertentu, nasi, sambel oncom

21 dan kunyit bakar. Kunyit bakar sangat dianjurkan agar alat reproduksi cepat kembali pulih. Ibu nifas minum abu dari dapur dicampur air, disaring, dicampur garam dan asam diminumkan supaya ASI banyak. Hal ini tidak benar karena abu, garam dan asam tidak mengandung zat gizi yang diperlukan oleh ibu menyusui untuk memperbanyak produksi ASI nya (Swasono, 2004 dalam Suparyanto, 2011). Masih banyaknya ibu nifas yang melakukan pantang makan disebabkan oleh beberapa faktor menurut Paath dalam Supariyanto (2011) yaitu: a. Faktor predisposisi yang meliputi: 1) Pengetahuan Perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dibandingkan dengan perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Pengetahuan yang hanya setengah justru lebih berbahaya daripada tidak tahu sama sekali, kendati demikian ketidaktahuan bukan berarti tidak berbahaya. 2) Pendidikan Pendidikan merupakan jalur yang ditempuh untuk mendapatkan informasi. Informasi memberikan pengaruh besar terhadap perilaku ibu nifas. Apabila ibu nifas diberikan informasi tentang bahaya pantang makanan dengan jelas, benar dan komprehensif termasuk akibatnya maka ibu nifas tidak akan mudah terpengaruh atau mencoba melakukan pantanng makanan.

22 3) Pengalaman Pengalaman merupakan sumber pengetahuan dan tindakan sesorang dalam melakukan sesuatu hal. Adanya pengalaman melahirkan dan menjalani masa nifas maka ibu akan mempunyai perilaku yang mengacu pada pengalaman yang telah dialami sebelumnya. Misalnya ibu nifas yang dahulunya mengalami masalah, baik pada dirinya dan bayinya karena pantang makanan maka ibu nifas tidak akan melakukan pantang makanan kembali pada masa nifas berikutnya. 4) Pekerjaan Pekerjaan merupakan suatu usaha dalam memporelh imbalan yaitu uang. Suami yang bekerja akan mendukung ibu dalam memenuhi kebutuhan masa nifas yang mengandung banyak zat gizi, sedangkan ibu yang bekerja menyebabkan ibu mempunyai kesempatan untuk bertukar informasi dengan rekan kerja tentang pantang makanan. 5) Ekonomi Status ekonomi merupakan simbol status sosial di masyarakat. Pendapatan yang tinggi menunjukan kemampuan masyarakat dalam memenuhi kebutuhan nutrisi yang memenuhi faedah zat gizi untuk ibu hamil. Sedangkan kondisi ekonomi keluarga yang rendah mendorong ibu nifas untuk melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan kebutuhan kesehatan.

23 6) Budaya Budaya adalah menjalankan ritual yang menyatakan tentang hubungan, kekuatan, dan keyakinan. Lingkungan sangat mempengaruhi, khususnya di pedesaan yang masih melekatnya budaya tarak dari nenek moyang, dan sangat berpengaruh besar terhadap prilaku ibu pada masa nifas. Adapun keadaan keluarga yang mempengaruhi perilaku seseorang yaitu orang tua yang masih percaya dengan budaya tarak yang memang sudah turun temurun dari nenek moyang. b. Faktor pendukung : yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidak bersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana kesehatan, misalnya Puskesmas, obat-obatan, alat-alat kontrasepsi, jamban. c. Faktor pendorong : yang terwujud dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lainnya yang merupakan kelompok retefensi dari perilaku. Di daerah Aceh berdasarkan sumber informasi dari orangtua setempat bahwa ibu-ibu dalam masa nifas tidak boleh keluar rumah selama 40 hari, ibu mulai hari 5 didudukkan atas batu panas dan diatas perut juga diletakkan batu panas, pantang makan antara lain telur, ayam, daging, ikan besar seperti tuna (lebih sering diberikan teri kering di goreng), nenas, pepaya, pisang, mangga, kangkung, sawi, terong, mie, dan sayuran lebih sering direbus, jika duduk ibu harus dengan posisi bersimpuh, dan di larang banyak jalan karena akan mengakibatkan perut jatuh, tidak boleh makan pedas dan bersantan, dilarang banyak makan dan minum, juga harus banyak istrahat dan tidur.

24 2.5.4 Dukungan Keluarga Definisi \ Menurut Whall (dalam Friedman,2010), pengertian Keluarga adalah sebagai kelompok yang mengidentifikasi diri dengan anggotanya terdiri dari dua individu atau lebih, asosiasinya di cirikan oleh istilah-istilah khusus, yang boleh jadi tidak diikat oleh hu bungan darah atau hukum, tapi berfungsi sedemikian rupa sehingga mereka menganggap diri mereka sebagai sebuah keluarga. Dukungan keluarga merupakan bagian dari seseorang untuk dapat berbuat kearah negatif atau positif, hal ini sesuai dengan pernyataan Green dalam Notoadmojo (2010) tentang faktor reinforcing (penguat) yaitu faktor yang pendorong atau memperkuat seseorang melakukan tindakan antaranya dukungan keluarga, dukungan petugas. Menurut Cohen & Syme dalam Prasetyamati (2011), menyatakan bahwa dukungan keluarga adalah suatu keadaan yang bermanfaat bagi individu, diperoleh dari oranga lain yang dapat dipercaya sehingga seseorang akan tahu bahwa ada orang lain yang memperhatikan, menghargai, dan mencintainya. Pernyataan ini didukung oleh Friedman (2010), dukungan keluarga merupakan bagian integral dari dukungan sosial. Dukungan keluarga adalah sikap, tindakan dan penerimaan keluarga terhadap anggotanya. Anggota keluarga dipandang sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam lingkungan keluarga. Anggota keluarga memandang bahwa orang yang bersifat mendukung selalu siap memberikan pertolongan dan bantuan jika diperlukan.

25 Dampak positif dari dukungan keluarga adalah meningkatkan penyesuaian diri seseorang terhadap kejadian-kejadian dalam keluarga Fungsi Pokok Keluarga Fungsi keluarga biasanya didefinisikan sebagai hasil atau konsekuensi dari struktur keluarga. Adapun fungsi keluarga tersebut adalah (Friedman, 2010) : 1. Fungsi afektif (fungsi pemeliharaan kepribadian) : untuk pemenuhan kebutuhan psikososial, saling mengasuh dan memberikan cinta kasih, serta saling menerima dan mendukung. 2. Fungsi sosialisasi dan fungsi penempatan sosial : proses perkembangan dan perubahan individu keluarga, tempat anggota keluarga berinteraksi sosial dan belajar berperan di lingkungan. 3. Fungsi reproduktif : untuk meneruskan kelangsungan keturunan dan menambah sumber daya manusia. 4. Fungsi ekonomis : untuk memenuhi kebutuhan keluarga,seperti sandang, pangan, dan papan. 5. Fungsi perawatan kesehatan : untuk merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan 2.6 Landasan Teori Morison (2004), menyebutkan bahwa ada dua macam penyembuhan luka yaitu Intensi Primer dan Intensi Sekunder. Secara Intensi Primer yaitu jaringan granulasi yang dihasilkan, sangat sedikit. Dalam waktu hari re-

26 epitelialisasisecara normal sudah sempurna, dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut tipis, yang dengan cepat dapat memudar dari warna merah muda menjadi putih. Sedangkan secara Intensi Sekunder terjadi pada luka-luka terbuka, dan terdapat kehilangan jaringan yang signifikan. Umur merupakan faktor resiko untuk terjangkit penyakit dan masalah kesehatan yang tidak dapat diubah (Rajab, 2009). Penambahan usia akan berpengaruh terhadap semua fase penyembuhan luka sehubungan dengan adanya gangguan sirkulasi dan koagulasi, respon inflamasi yang lebih lambat dan penurunan aktifitas fibroblas (Johnson & Taylor, 2005). Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan terhadap infeksi. Oleh karena itu, kebersihan diri sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi (Saleha, 2009).Tujuan dari perawatan diri adalah meningkatkan derajat kesehatan seseorang, memelihara kebersihan diri seseorang, memperbaiki personal hygiene (kebersihan diri) yang kurang, pencegahan penyakit, meningkatkan percaya diri seseorang, menciptakan kenyamanan dan keindahan (Tarwoto dan Wartonah, 2010). Budaya adalah menjalankan ritual yang menyatakan tentang hubungan, kekuatan, dan keyakinan. Lingkungan sangat mempengaruhi, khususnya di pedesaan yang masih melekatnya budaya tarak dari nenek moyang, dan sangat berpengaruh besar terhadap prilaku ibu pada masa nifas. Adapun keadaan keluarga yang mempengaruhi perilaku seseorang yaitu orang tua yang masih percaya dengan budaya tarak yang memang sudah turun temurun dari nenek moyang (Paath dalam Supariyanto,2011)

27 Menurut Friedman (2010), dukungan keluarga adalah sikap, tindakan dan penerimaan keluarga terhadap anggotanya. Anggota keluarga dipandang sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam lingkungan keluarga. Anggota keluarga memandang bahwa orang yang bersifat mendukung selalu siap memberikan pertolongan dan bantuan jika diperlukan. berikut: Untuk lebih jelas digambarkan kerangka teori penelitian, yaitu sebagai Johnson & Taylor ( 2005): status nutrisi, merokok, usia, obesitas, DM, kortikosteroid, obatobatan, gangguan oksigenasi, infeksi, dan stres luka. Smeltzer (2002): nutrisi yang adekuat, kebersihan, istirahat, posisi, umur, penanganan jaringan, hemoragi, hipovolemia, medikasi, edema, tehnik pembalutan, defisit oksigen, penumpukan drainase, overaktifitas, gangguan sistemik, status imunosupresi, dan Penyembuhan Luka: (Morison, 2004) -Intensi Primer -Intensi Friedman (2010): dukungan keluarga Gambar 2.2. Kerangka Teori Penyembuhan Luka

28 2.7 Kerangka Konsep Kerangka konsep dibuat berdasarkan latar belakang dan landasan teori, yaitu sebagai berikut: Variabel Independen Variabel Dependen Umur Kebersihan Penyembuhan Luka Perineum Budaya Dukungan Keluarga Gambar 2.3 Kerangka Konsep Penelitian