LAMPIRAN I PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA. NOMOR KP 473 TAHUN 2012 TANGGAL : 6 Desember Contoh Format Surat Permohonan.

Transkripsi

1 LAMPIRAN I PERATURAN TANGGAL : 6 Desember 2012 Contoh Format Surat Permohonan Kop Surat Nomor Sifat Lampiran Perihal 1 (satu) bundel Permohonan Penerbitan/ Perpanjangan Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Personel PKP-PK dan/atau Salvage Yth. Jakarta, Kepada Direktur Keamanan Penerbangan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara di JAKARTA Berdasarkan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor: KM.24 Tahun 2009 tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 139 (CASR Part 139) tentang Bandar Udara (Aerodrome) dan Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara Nomor:, bersama ini kami mengajukan permohonan penerbitan/perpanjangan sertifikat lembaga pendidikan dan pelatihan personel PKP-PK dan/atau Salvage, untuk bidang dan jenis pendidikan dan pelatihan, sebagai berikut: a.)* b c. dst Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini disampaikan persyaratan administrasi dan substansi sebagaimana terlampir dalam surat permohonan ini. Adapun persyaratan-persyaratan yang kami lampirkan adalah sebagai berikut: a b c. dst 21

2 3. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. PT/CV Tembusan: Direktur Jenderal Perhubungan Udara (Diisi Nama Lengkap) (Diisi Jabatan) )* Tulis bidang dan jenis pendidikan dan pelatihan yang diminati HERRY BAKTI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAfelAN HUKUJ ISRAF Pembina NIP

3 LAMPIRAN II PERATURAN TANGGAL : 6 Desember 2012 (TAMPAK DEPAN) KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA MINISTRY OF TRANSPORTATION DIRECTORATE GENERAL OF CIVIL AVIATION SERTIFIKAT LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE APPROVED TRAINING CERTIFICATE OF RFFS AND SALVAGE PERSONNELS NAMA PERUSAHAAN : (Nama Penyelenggara) COMPANY NAME No. : /SP4BU-DKP/.../20.. Sertifikat ini diberikan kepada This certificate is given to ALAMAT ADDRESS (Alamat Penyelenggara) Sebagai Lembaga Pendidikan dan pelatihan bagi Personel PKP-PK dan/atau Salvage Bidang : As Approved Training of RFFS and Salvage Personnels in: (Nama Bidang Pendidikan dan pelatihan Sesuai Surat Permohonan) 2. dst Lingkuppersetujuan terlampirdalam catatan persetujuan. Scope of approval as specified in attached of approval Sertifikat Lembaga Pendidikan dan pelatihan ini dikeluarkan oleh Direktur Jenderal Perhubungan Udara menurut peraturan penerbangan Indonesia dibawah otoritas Undang-Undang Penerbangan Nomor: 1 Tahun 2009 tentang Penerbangan dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor : KM 24 Tahun 2009 tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil (PKPS) Bagian 139 Bandar Udara (Aerodrome). This Approved Training Certificate is issued by the Director General of Civil Aviation pursuant to the Indonesian aviation regulation under authority of The Aviation Law Number 1 Year 2009 about Aviation and Minister of Transportation Decree Number KM 24 Year 2009 about CMI Aviation Safety Regulation (CASR) Part 139 Aerodrome. Lembaga Pendidikan dan pelatihan wajib mematuhi Peraturan dan Ketentuan, serta melaporkan kegiatannya paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kepada Direktur Jenderal Perhubungan Udara. The Approved Training Company is mandatory to comply with regulation and standard, and shall reports its activityto DirectorGeneral of CivilAviation at least once a year. Sertifikat Lembaga Pendidjkan dan pelatihan ini tidak dapat dipindahtangankan dan berlaku terhitung sampai tanggal (tgl/bulan/tahun) kecuali ada penangguhan atau pembatalan. This Certificate is not transferable and valid until (date/month/year)unless itis suspendedor cancelled. Jakarta, ( NAMA ) ( I Panakat ) ( J NIP ) 23

4 (TAMPAK BELAKANG) CATATAN PERSETUJUAN TERM OF APPROVAL SERTIFIKAT LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE APPROVED TRAINING CERTIFICATE OF RFFS AND SALVAGE PERSONNELS (NAMA PENYELENGGARA) No. : /SP4BU-DKP/../20.. LINGKUP PERSETUJUAN SCOPE OF APPROVAL 2. HERRY BAKTI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM Pembina / NIP

5 LAMPIRAN III PERATURAN TANGGAL : 6 Desember 2012 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DAN SUBSTANSI PT/CV SEBAGAI PENDUKUNG UNTUK PENERBITAN/ PERPANJANGAN AKREDITASI LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN r Pada hari ini tanggal bulan tahun telah dilakukan pemeriksaan administrasi dan substansi PT/CV dalam rangka pengesahan keberadaan Akreditasi Lembaga Pendidikan dan pelatihan Personel PKP-PK dan/atau Salvage Bidang )*. Adapun lingkup pemeriksaan meliputi: Persyaratan Administrasi; 2. Persyaratan Substansi; check list Pemeriksaan terlampir KESIMPULAN : dst Yang Melaksanakan Pemeriksaan: Jakarta 20. I IIIHIIIIHIIIIIIHIIIIII Direktorat Keamanan Penerbangan 2. Direktorat Keamanan Penerbangan 3. dst )* Tulis bidang pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan surat permohonan Salinan sesuai dengan aslinya HERRY BAKTI KEPALA BAGMAN HUKUM ISRAFU Pembina / NIP

6 LAMPIRAN IV PERATURAN TANGGAL : 6 Desember 2012 CHECK LIST PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DAN SUBSTANSI PT SEBAGAI PENDUKUNG UNTUK PENERBITAN / PERPANJANGAN AKREDITASI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN (Bidang )* No SARANA/FASILITAS HASIL PEMERIKSAAN MEMENUHI TIDAK MEMENUHI PERLU PERBAIKAN / PENAMBAHAN KETERANGAN 1 ADMINISTRASI: a. Surat Permohonan b. Akte Pendirian Perusahaan berserta perubahannya yang sudah disahkan c. NPWP d. Surat Keterangan Domisili Perusahaan e. Surat Akreditasi Usaha Pendidikan dan pelatihan dari Instansi yang berwenang f. Susunan Organisasi dan Susunan Pengurus Perusahaan q. Buktipembayaran pajak (untuk Perpanjangan) h. Surat Izin Usaha bidang pendidikandan pelatihan dan/atau bidang penerbangan yang memiliki devisi training/pelatihan di struktur organisasinya i. Surat Pernyataan yang menyatakan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana j. Surat pernyataan kebenaran dokumen 2, SUBSTANSI: a. Kurikulum / Silabus Pendidikan dan Pelatihan; b. Modul c. Daftar nama dan Kualifikasi Instruktur tetap dan tidak tetap d. Daftar Fasilitas Teori dan Praktek; e. Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan dan pelatihan. f. Buku-buku Kerja Pendukung dan Peraturan CATATAN: 1 2 Jakarta 20. )* Tulis bidang pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan suratpermohonan 2. Petugas Pemeriksa: Pangkat NIP. Pangkat NIP. 3. dst Salinan se KEPALA BAG HERRY BAKU Pembina / NIP

7 LAMPIRAN V PERATURAN TANGGAL : 6 Desember 2012 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN PT SEBAGAI PENDUKUNG UNTUK PENERBITAN/ PERPANJANGAN IZIN LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN )* Pada hari ini tanggal bulan tahun telah dilakukan pemeriksaan lapangan PT./CV dalam rangka pengesahan keberadaan Akreditasi Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Pelayanan Darurat )*. Adapun lingkup pemeriksaan meliputi: Modul/Kurikulum / Silabus Pendidikan dan Pelatihan; 2. Fasilitas dan Peralatan; 3. Pedoman Pendidikan dan pelatihan 4. Buku-Buku Kerja Pendukung dan Peraturan-peraturan; check list Pemeriksaan terlampir KESIMPULAN : 2. Yang Melaksanakan Pemeriksaan: Dit. Keamanan Penerbangan 2 Dit. Keamanan Penerbangan 3. dst 20. )* Tulis bidang pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan surat permohonan Salinan sesuai dengan asljnya KEPALA BAGIf HERRY BAKTI ISRAF Pembi NIP

8 LAMPIRAN VI PERATURAN TANGGAL : 6 Desember2012 CHECK LIST PEMERIKSAAN LAPANGAN PT./CV SEBAGAI PENDUKUNG UNTUK PENERBITAN / PERPANJANGAN AKREDITASI LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN r No. SARANA/FASILITAS I. MODUL/KURIKULUM / SILABUS PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YANG DISAHKAN OLEH DIREKTORAT KEMANAN PENERBANGAN II. FASILITAS DAN PERALATAN KANTOR: a. Ruang Kerja b. Ruanq Rapat c. Ruang Administrasi d. Ruanq Belajar (kelas) 2. Ruang Belajar (Kelas) a. Meja dan kursi, min 20 set b. Penerangan (lampu) c. Pendingin 25 C 3. Alat Bantu Mengajar di Kelas a. White Board b. Overhead Proyektor c. Slide Proyektor d. Transparansi film & TV/ Video e. Personel Komputer, min 1 set 4. JENIS PERALATAN PENDUKUNG UNTUK KEGIATAN PRAKTEK a. Foam Tender/Rapid Intervention Vehicle, min. 1 unit b. Ambulance/Commando Car/Nurse Tender/Multi Purpose Vehicle, min. 1 unit c. Baju Tahan Panas, min 2 set (helm, baju, celana, sepatu, sarung tangan) d. Baju Tahan Api, min 2 set (helm, baju, celana, sepatu, sarung tangan) e. Breathing Apparatus, min. 2 set f. Kompresor Breathing Apparatus min. 1 unit g. Alat Pemadam Api Portable, min 2 6 kg h. Alat peraga tali temali min. 15 meter, 2 set i. Alat peraga tangga type ganda, sliding, 6,1 meter, 1 unit i j. Hand line +storz coupling m 20 m, 4 unit k. Alat peraga hose reel I. Alat peraga coupling MEMENUHI HASIL PEMERIKSAAN TIDAK MEMENUHI PERLU PERBAIKAN / PENAMBAHAN KETERANGAN i 28

9 No. SARANA/FASILITAS MEMENUHI HASIL PEMERIKSAAN TIDAK MEMENUHI PERLU PERBAIKAN / PENAMBAHAN KETERANGAN m. Nozzle, min. 2 unit n. Spanner/Kunci Coupling, min. 2 unit o. Pompa portable output discharge range min. 20 meter, 1 unit p. Gambar-gambar pesawat udara q. Gambar-gambar Jenis kendaraan utama r. Gambar-gambar Jenis kendaraan pendukung s. Handy Talkie, min. frekwehsi range 50 meter, 2 unit t. Medical first aid, termasuk dummy pasien, min. 1 set u. Peralatan Salvage, min. 1 unit Ill PEDOMAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN a. Manual Training b. IV BUKU-BUKU KERJA PENDUKUNG DAN PERATURAN a. Undang-Undang Penerbangan b. Peraturan Menteri Perhubungan c. Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara d. Materi ajar CATATAN )* Tulis bidang pendidikan dan pelatihan yang sesuai dengan surat permohonan Petugas Pemeriksa: Pangkat NIP. Pangkat NIP. 3. Dst Salinan sesuai dengan aslinya HERRY BAKU KEPALA BAGlJ Pembi NIP

10 LAMPIRAN VII PERATURAN NOMOR : KP 473 TAHUN 2012 TANGGAL: 6 Desember 2012 LAPORAN AKHIR PENERBITAN/PERPANJANGAN AKREDITASI LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PERSONEL PKP-PK DAN/ATAU SALVAGE PT BIDANG )* I. DASARHUKUM Undang-Undang Nomor: 1 Tahun 2009 Tentang Penerbangan; Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 24 Tahun 2009 Tentang Peraturan Keselamatan Penerbangan Sipil Bagian 139 (Civil Aviation Safety Regulation Part 139) tentang Bandar Udara {Aerodrome); Peraturan Direktur Jenderal Perhubungan Udara No. KP... Tahun tentang Petunjuk dan Tata Cara PKPS Bagian 139- (AC CASR ), Pemberian Akreditasi Lembaga Pendidikan dan Pelatihan Personel PKP-PK dan/atau Salvage. Surat Permohonan (diisi nomor, tanggal dan perihal dari surat permohonan); Surat Direktur Jenderal c.q Direktur (diisi nomor, tanggal dan perihal) II. DATA PENYELENGGARA Nama Penyelenggara Alamat Bidang (diisi nama penyelenggara) (diisi alamat penyelenggara) (diisi sesuai permohonan) PROSES SERTIFIKASI Pemeriksaan Administrasi dan Substansi Ada/ No. Item Tidak Ket Surat Permohonan (diisi sesuai 2. Akta Pendirian beserta perubahannya (bila terdapat dengan perubahan) kelengkapannya) 3. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 4. Surat Ijin Usaha Perusahaan 5. Struktur Organisasi dan Daftar Susunan Pengurus Penyelenggaraan Pendidikan dan pelatihan 6. Surat pernyataan yang menyatakan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut/pailit, usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak! i 30