Kebijakan JKN: Apakah akan mencapai Pelayanan Semesta?

Transkripsi

1 Kebijakan JKN: Apakah akan mencapai Pelayanan Semesta? Laksono Trisnantoro Ketua Departemen Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

2 Isi Paper 1. Membahas situasi terakhir BPJS 2. Apakah tujuan yang ada di Road Map akan tercapai di tahun 2019? Tujuan mana yang paling berat pencapaiannya? Apa yang menjadi masalah? 3. Bagaimana mencapai Universal Coverage: Apakah seluruh masyarakat harus melalui BPJS

3 Situasi Terakhir Perkembangan kepesertaan Defisit di BPJS dan Keadilan Sosial Perkembangan Fasilitas Kesehatan

4 Perkembangan Peserta Jumlah PBI APBN 92,333,963 APBD 17,318,654 PPU PNS 13,599,427 TNI 1,570,040 Polri 1,236,540 BUMN 1,332,027 BUMD 169,881 Swasta 24,415,645 PBPU Mandiri 22,582,875 Bukan Pekerja 5,026,244 Total Agustus ,474,296 Total Iuran: 2014: 40,7 T 2015: 52,7T 2016: 60,4 T

5 Defisit di BPJS Pada 2015, pemerintah menanggung defisit anggaran BPJS Kesehatan Rp 10 T. Tahun ini, pemerintah harus menutup defisit BPJS Kesehatan yang hingga bulan September mencapai Rp 6,7 T. Hingga akhir tahun 2016, defisit anggaran BPJS Kesehatan diperkirakan Rp 7 T. (sumber : Kompas, 2016) Tahun 2017 belum jelas proyeksinya. Ada kemungkinan berubah Sumber : 5

6 Mengapa BPJS Defisit? Pendapatan Fix: PBI..PPU..Premi PBPU diatur oleh berbagai Regulasi. Sistem Tarif di BPJS tergantung pada kemampuan ekonomi dan kemauan politis pemerintah Terlalu rendah, khususnya untuk PBPU Sulit memanfaatkan perkembangan ekonomi di masyarakat Pengeluaran Unlimited: - Klaim dengan Benefit Package lebar Tidak ada batas atas untuk: -Pasien -Rumahsakit -Pemerintah Daerah

7 Benefit Package Inpatient Services Tertiary/ Super specialty inpatient services Secondary-level Inpatient hospital services Emergency Services Child Birth / Maternity/ Delivery Outpatient Services Public health services, such as immunizations Outpatient primary care contacts Outpatient specialist contacts Pharmaceuticals for outpatient services Clinical laboratory tests Diagnostic imaging for outpatient services Eyeglasses Dental care Mental health/behavioral Dialysis Home-care services Other services At Current Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes Yes No Benefit Package yang lebar dengan INA- CBG yang mahal Lebih dipergunakan oleh masyarakat dengan akses yang baik (PPU dan PBPU) 7

8 Tidak ada batas atas Benefit Package Sistem di BPJS Tidak mempunyai Paket Dasar Paket Dasar Propinsi-propinsi maju seperti DKI Propinsi-porpinsi sulit 8

9 Tidak ada batas atas Benefit Package Tanpa ada batas atas untuk perorangan Penanganan-penanganan medik dengan INACBG tinggi akan dipergunakan oleh masyarakat kaya anggota BPJS di propinsi-propinsi maju. Pengeluaran BPJS untuk masyarakat kaya dapat unlimited di daerah maju Standard minimum package Tanpa ada kebijakan kompensasi, di berbagai tempat mendapatkan pelayanan dasar..sulit Propinsi-propinsi maju seperti DKI Propinsi-propinsi sulit 9

10 Tidak ada batas atas Tidak ada Batas Atas untuk Pemda Di atas pengeluaran Jumlah tertentu, sebaiknya akan menjadi tanggung jawab Pemda Memberi motivasi untuk pengendalian pengeluaran dan pencegahan penyakit Jika tidak ada batas atas: Dana BPJS menjadi sumber pendapatan Pemda yang unlimited Dibayar Pemda

11 Tidak ada batas atas Tidak ada Batas Atas untuk Rumahsakit Di atas pengeluaran yang direncanakan sebaiknya menjadi tanggung jawab RS yang bersangkutan Memberi motivasi bagi RS untuk pengendalian pengeluaran Tanpa ada batas atas RS, dana BPJS akan terus dicoba untuk ditarik ke RS Dibayar RS

12 Dari mana sumber Defisit? Ada kemungkinan PBPU paling banyak merugikan... APBN Non-PBI eks PT Askes dll PB I BPJS Non-PBI Mandiri (PBPU) Pemda Pelayanan Dasar/FKTP Rujukan/FKT L Prof. dr. Laksono Trisnantoro

13 Data dari Menteri Kesehatan di Konas IAKMI di Makassar, 2016 Rasio Klam PBPU bermasalah karena adanya Adverse Selection dan yang sudah mendaftar kemudian menunggak Catatan: Subsidi untuk masyarakat miskin mempunyai risiko dipakai kelompok menengah ke atas PBPU: Di awal JKN: % PBPU: Di akhir tahun 2015: 284 % PPU: DI bawah 100% PBI: Paliing rendah

14 Pajak Pendapatan Negara bukan Pajak Masih belum ada pagar di dalam BPJS yang single pool BPJS Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll APBN Kemenkes PBI Rp R p R p Non-PBI Mandiri Askes Swasta Kementerian lain Pemda Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung 14

15 Pajak Pendapatan Negara bukan Pajak Akibatnya: Dana untuk PBI dapat dipergunakan oleh PBPU Kemenkes Kementerian lain Pemda Pendapatan Asli Daerah APBN PBI Pelayanan Primer: BPJS Rp Pelayanan Rujukan Dana dari Masyarakat langsung R p R p Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll Non-PBI Mandiri Askes Swasta Apakah memenuhi nilai keadilan sosial, sesuai tujuan UU SJSN? 15

16 UU SJSN menyatakan: Dana PBI harus dipergunakan untuk masyarakat miskin Pasal 14. (1) Pemerintah secara bertahap mendaftarkan penerima bantuan iuran kepada BPJS (2) Peneriman bantuan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah fakir miskin dan orang tidak mampu

17 Perkembangan Supply Side (khusus RS) 17

18 Publik; Privat; 314 Jumlah RS di Indonesia Publik; Publik; Publik; Publik; Privat; 543 Privat; 666 Privat; 870 Privat; Updated (Dec 2016) RS di Indonesia terdiri dari rumah sakit publik dan rumah sakit privat dengan jumlah total 2,591 buah. Pertumbuhan RS publik selama 5 tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 3%, sedangkan RS privat sebesar 35%.

19 Trend Jumlah RS di Indonesia Berdasar Kepemilikan Berdasarkan kepemilikan, pertumbuhan RS swasta profit lebih agresif dibandingkan jenis RS lainnya. Rata-rata pertumbuhan sebesar 44%. Sedangkan rata-rata pertumbuhan RS swasta non profit hanya sebesar 2%. RS publik milik Pemprov hanya sebesar 9%, dan RS lain pertumbuhannya tidak terlalu signifikan.

20 Pertumbuhan RS per Regional Pertumbuhan RS per Regional Updated (Dec 2016) Region 1 Region 2 Region 3 Region 4 Region 5 Keterangan: Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar Region 4: Kalteng, Kalsel Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua Sebagian besar RS Kelas A dan B di Regional 1

21 Letak Kelas-Kelas RS No Region A B C D Non Class Per Dec Region Region Region Region Region Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar Region 4: Kalteng, Kalsel Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua Mempengaruhi besaran klaim RS

22 Perkembangan Dokter Spesialis dan Dokter Layanan Primer Belum ada data yang menunjukkan perubahan signifikan dokter spesialis Penyebaran dokter spesialis oleh Kemenkes masih tertunda. Baru berjalan di tahun 2017 Residen sudah mulai disebut sebagai pekerja Untuk DLP Pemerintah dan IDI tetap ada konflik; Permasalahan di Gate Keeper terus berjalan 22

23 Isu Pemerataan dan Ketidak adilan menonjol: Dana PBI tidak dipakai seluruhnya oleh mereka yang miskin (Klain Rasio PBI 80%, PBPU di atas 250%) Dana Kompensasi tidak berjalan; Kebijakan pusat belum ada. Dana PBI dari Pemda, di berbagai daerah sulit tidak bisa dipakai sepenuhnya karena kesulitan Akses faskes dan SDM Kesehatan. Dana ini (karena sifat single pool BPJS) mungkin dipakai oleh Propinsi/Kab yang overshot

24 Situasi yang dihadapi JKN dalam hal klaim dan premi - BPJS Defisit - PBPU merugikan...dana PBI, dapat dipergunakan oleh PBPU - Dana PBI dari Pemda yang terpencil ke BPJS pusat, dan dapat dipergunakan oleh daerah lain yang mempunyai kemampuan fiskal tinggi. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda) - Benefit Package terlalu lebar -... Masalah Inequity Masalah Mutu

25 2. Apakah sasaran 2019 dapat tercapai? Sebuah penilaian subyektif untuk pencapaian

26 Sasaran 1: BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik. Mungkin tidak tercapai. Argumen: Data menunjukkan bahwa terjadi defisit (mismatch) yang besar di BPJS selama 3 tahun pertama pelaksanaannya. Defisit ini merupakan indikator ketidak baikan operasional BPJS.

27 Sasaran 2: Seluruh penduduk Indonesia mendapat jaminan kesehatan melalui BPJS Kesehatan. Sulit dicapai di tahun 2019 Argumen: Sampai dengan akhir tahun 2016, peserta yang mendaftar adalah sekitar 170 juta. Masih kurang 80 juta. Disamping itu peserta Mandiri-PBPU yang sudah mendaftar sebagian dropout.

28 Sasaran 3. Paket Manfaat medis dan non-medis sudah sama, tidak ada perbedaan untuk mewujudkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Tidak akan tercapai Argumen: Sampai sekarang belum ada kebijakan yang menyatakan mengenai Paket Manfaat Dasar yang harus tersedia. Paket-manfaat yang menggunakan teknologi canggih dan klaim besar-besar hanya dapat dimanfaatkan oleh penduduk di sekitar kota besar. Perkembangan Supply side sangat berbeda antara daerah yang maju dan yang belum maju. Penyebaran spesialis baru akan berjalan di tahun 2017 Kebijakan kompensasi sampai tahun 2016 belum berjalan

29 Sasaran 4. Jumlah dan sebaran fasilitas pelayanan kesehatan (termasuk tenaga dan alat-alat) sudah memadai untuk menjamin seluruh penduduk memenuhi kebutuhan medis mereka. Tidak akan tercapai Argumen: Sampai pada tahun 2016, hasil monitoring mengenai supply-side menunjukkan bahwa belum terjadi keseimbangan pelayanan kesehatan. Yang terjadi adalah justru kebalikannya. Terjadi pertumbuhan yang sangat kuat dalam jumlah RS di Pulau Jawa. Di daerah-daerah sulit, dana PBI tidak terpakai karena masih kekurangan tenaga dan fasilitas kesehatan. Kebijakan kompensasi belum berjalan

30 Sasaran 5. Semua peraturan pelaksanaan telah disesuaikan secara berkala untuk menjamin kualitas yang memadai dengan harga keekonomian yang layak Sulit dicapai Argumen: - Masih banyak perdebatan tentang harga keekonomian dengan provider - Konsep CoB dan cost-sharing masih terus menjadi perdebatan - Sistem kapitasi masih belum memberikan pengaruh pada kinerja

31 Sasaran 6. Paling sedikit 85% peserta menyatakan puas, baik dalam layanan di BPJS maupun dalam layanan di fasilitas kesehatan yang dikontrak BPJS. Dapat tercapai Argumen - Survei yang dilakukan oleh BPJS memberikan hal ini. - Dukungan dana BPJS sangat dibutuhkan saat sakit - Jaminan dana saat sakit sangat dibutuhkan masyarakat

32 Sasaran 7. Paling sedikit 80% tenaga dan fasilitas pelayanan kesehatan menyatakan puas atau mendapat pembayaran yang layak dari BPJS. Belum tentu dapat dicapai Argumen: - Belum ada data mengenai hal ini. - Keluhan dokter dan RS semakin sering - Debat tentang PMK no 64

33 Sasaran 8. BPJS dikelola secara terbuka efisien dan akuntabel. Belum tentu dapat dicapai Argumen: Sampai sekarang masyarakat, Kementerian Kesehatan dan Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota masih kesulitan mendapatkan data pelayanan dan data keuangan dari BPJS. Walaupun sudah ada kerjasama yang membaik untuk penelitian, sebagian peneliti masih kesulitan akses ke data BPJS.

34 Ringkasan situasi saat ini: Bagaimana skenario di tahun 2019? Perspektif pemerataan menjadi isu utama

35 Skenario Optimis Daerah yang baik Pencapaian Universal Coverage 3 dimensi UC menurut WHO tercapai Daerah yang buruk Zero I: Maret II: Nov maret Nov Maret Nov Maret Nov Maret Nov

36 Skenario Pesimis Skenario Pesimis 2 DIY Pencapaian Universal Coverage NTT Zero I: Maret II: Nov maret Nov Maret Nov Maret Nov Maret Nov

37 Kubus WHO: Siapa mendapat apa? Menggunakan lensa Ideologi pro-pemerataan Regional 5 Regional 1: Jawa

38 Bagian 3. Bagaimana mencapai pelayanan semesta? Apakah seluruh masyarakat harus melalui BPJS 38

39 Pertanyaan Kontroversial yang ditanyakan di tahun 2012 dan masih relevan setelah 4 tahun perjalanan BPJS: Ya Apakah untuk mencapai Universal Coverage harus melalui BPJS? Tidak

40 Jawaban Ya Apakah untuk mencapai Universal Coveraga harus melalui BPJS? Tidak Mengapa?

41 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Indonesia Heterogen. Mempunyai kelompok masyarakat yang jauh berbeda dalam kemampuan ekonomi masyarakat miskin % penduduk <1 US$ sehari % penduduk <1.55 US$ sehari 3. 49% penduduk <2US$ sehari 41

42 Miliar Rupiah Perkembangan Ekonomi di Indonesia 14,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, Nasional (harga berlaku) GDP Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah 2,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN Tahun *)

43 Miliar Rupiah Perkembangan Ekonomi dan Letak BPJS 14,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, GDP Nasional (harga berlaku) GDP Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah 2,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN Tahun *) Sistem yang dikelola BPJS, tergantung dari - Pajak dan - Tarif-tarif yang ditentukan dan dipengaruhi secara politis

44 Pengamatan Ernst & Young Sebelum tahun 2014: Indonesia menggunakan sekitar 3.1% dari GDP untuk Kesehatan. Filipina sekitar 4.4% Thailand sekitar 4.6% Dgn menggunakan data Filipina dan Thailand: Masih ada ruang di GDP yang dapat dipakai kesehatan: sekitar 1.5%.

45 Perhitungan (Berapa 1.5% GDP?): Perekonomian Indonesia tahun 2015 (Th 2 BPJS): Produk Domestik Bruto (PDB) mencapai Rp11.540,8 triliun 1.5% dari GDP yang masih dapat dipakai oleh kesehatan = Rp 173 Triliun BPJS di tahun 2015: menggunakan dana sekitar 52.7 T. Masih tersedia sekitar Rp 120 T untuk kesehatan.

46 Miliar Rupiah Dana tersedia di GDP untuk Kesehatan (hipotetikal) 14,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, T Nasional (harga berlaku) GDP Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah 2,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN Tahun *)

47 Miliar Rupiah Jika tidak terpakai untuk kegiatan kesehatan: akan terpakai untuk mendanai kegiatan lainnya (termasuk merokok, rekreasi dll) 14,000, ,000, ,000, ,000, ,000, ,000, T Nasional (harga berlaku) GDP Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah 2,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN Tahun *)

48 Miliar Rupiah Posisi RS-RS di Indonesia.. 14,000, ,000, ,000, Nasional (harga berlaku) GDP 8,000, ,000, ,000, ,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN RS-RS Swasta yang tidak bekerja sama dengan BPJS dan pasien Umum Tahun *) Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah RS-RS yang bekerja sama dengan BPJS, masuk dalam sistem pajak

49 Pola saat ini mengarah ke Sistem Two-Tier

50 Permintaan Pelayanan Kesehatan (Demand) Masyarakat Kaya Tier: 1. RS yang tidak melayani BPJS BPJS sulit melayani segmen ini 10% orang kaya Indonesia = 25 juta = Penduduk Malaysia Tier: 2. RS yang melayani BPJS masyarakat miskin 7.4 % penduduk <1 US$ sehari 16.7 % penduduk <1.55 US$ sehari 49% penduduk <2US$ sehari 50

51 Pertanyaan Baik: Pola pelayanan kesehatan yang twotiers atau Buruk?

52 Pro dan Kon tentang Two-Tier Baik Dipandang dari pengurangan beban BPJS. Masyarakat kaya diarahkan membayar sendiri melalui askes komersial atau out of pocket Dana PBI dapat dipakai penuh untuk masyarakat miskin Memberikan dana tambahan untuk sektor RS.. Buruk Menimbulkan diskrimasi pelayanan Tidak mencerminkan kesetaraan..

53 Catatan: Masyarakat kaya diarahkan membayar sendiri melalui askes komersial atau out of pocket

54 Jika: Masyarakat kelas atas menggunakan dana sendiri.. Diharapkan tidak membebani dana BPJS terlalu berat Dana di Masyarakat menjadi katup pengaman problem tekanan defisit di BPJS

55 Pendap atan dari Pajak Dana Asing Pendapatan Bukan dari Pajak APBN Masyarakat Kaya: Diarahkan tidak menggunakan BPJS Diharapkan menggunakan Askes Swasta Komersial atau Out of Pocket Non-PBI eks PT Askes (PPU) 5% Kementerian Lain terkait Kesehatan 10% Kemenkes Pemda PB I Pelayanan Dasar/FKTP Prof. dr. Laksono Trisnantoro BPJS Out of pocket Rujukan/FKT L Non-PBI Mandiri (PBPU) Asuransi Swasta Dana Kemanusiaan 55

56 Bagaimana Opsi Kebijakan? Tidak menjadi anggota BPJS Menjadi anggota BPJS

57 Opsi 1: Tetap harus menjadi anggota BPJS Tetap wajib menjadi anggota BPJS PBPU hanya 1 kelas Standard BPJS Kelas Standard: 1 kamar 3 orang. Kelas Standard tidak boleh naik kelas Jika naik kelas, akan gugur haknya

58 Bagi masyarakat kaya: Masih dapat menikmati dana dari pemerintah Pelayanan standar, bukan VIP

59 Opsi 2: Tidak harus menjadi anggota BPJS Masyarakat di luar PBI dan PPU, dipersilahkan untuk membeli Premi JKN (kelas standard) di InHealth atau Askes Komersial. BPJS mengurus PBI dan PPU

60 Bagi BPJS Tidak terbebani pekerjaan untuk mengumpulkan premi dan menagih piutang Dapat konsentrasi pada fungsi peningkatan mutu dan keadilan pelayanan kesehatan

61 Miliar Rupiah Dampak pada penggunaan dana di GDP di Indonesia.. 14,000, ,000, ,000, Nasional (harga berlaku) GDP 8,000, ,000, ,000, ,000, Sumber: Indonesia dalam Angka 2015, BPS; UU APBN Mendorong Pemakaian Dana dari GDP untuk industri kesehatan Tahun *) Penerimaan Pajak Tax Revenue Non-Tax Revenue Penerimaan Bukan Pajak Hibah BPJS dapat konsentrasi pada penanganan masyarakat tidak mampu (PBI) dan PPU

62 terimakasih