BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. TB (Mycobacterium tuberulosis). sebagian besar kuman Tuberkulosis menyerang

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Tuberkulosis Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberulosis). sebagian besar kuman Tuberkulosis menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya (DepKes 2007) Kuman Tuberkulosis Kuman basil TB ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu pula disebut sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Dengan ditemukannya Stetoskop oleh Laennec (1819), pemeriksaan jasmani menjadi semakin penting dalam penentuan diagnosis klinis TB. Jadi penemuan ini hampir 70 tahun sebelm penemuan Robert Koch. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa tahun. (Danusantoso, 2012) 2.3. Cara Penularan Sumber Penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman keudara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar

2 selama beberapa jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernafasan. Setelah kuman TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan, kuman TB tersebut menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, saluran nafas, atau penyebaran langsung kebagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari seseorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan melalui parunya. Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. (Dep Kes RI 2002) Gejala-gejala Tuberkulosis Keluhan dan gejala pada pendetita tuberkulosis paru dapat dibagi menjadi gejala lokal paru dan keluhan pada seluruh tubuh secara umum. Keluhan di paru akan banyak tergantung pada jaringan paru yang rusak karena tuberkulosis ini dan bagaimana bentuk kerusakan yang ada. Keluhan yang dirasakan penderita TB paru dapat bermacam-macam atau malah tanpa keluhan sama sekali. Menurut Hard dan Mukti, 2008) Keluhan yang terbanyak adalah :

3 1. Demam Penderita TB paru sering mengalami demam, yang kadang-kadang panas badan dapat mencapai o C. Demam dapat hilang/timbul sehingga penderita tidak terbebas dari demam yang menyerupai influenza. 2. Batuk Batuk yang terus menerus dan berdahak 3 minggu atau lebih terjadi karena adanya iritasi pada brokus. Batuk dapat bersifat kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan lebih lanjut adalah batuk bercampur darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah, hal ini terjadi pada kavitas atau ulkus dan dinding bronkus. 3. Sesak Nafas Pada penyakit ringan (baru kambuh) belum dirasakan sesak nafas, sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana inifiltrasi sudah terjadi setengah bagian paru-paru 4. Nyeri Dada Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi radang sudah sampai pada pleura, sehingga menimbulkan pleuritis. 5. Badan Lemah (Malaise) Nafsu makan berkurang, tidak enak badan, berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan, serta berat badan menurun, demam meriang lebih dari sebulan

4 2.5. Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi- Sewaktu (SPS): - S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua. - P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK (Unit Pelayanan Kesehatan). - S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi (Depkes 2006) Diagnosis TB Paru Diagnosis TB Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksan dahak secara makroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga spesimen SPS BTA hasilnya positif. - Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -sewaktu (SPS).

5 - Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya. - Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. Fototoraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru, sehingga sering terjadi overdiagnosis. - Gambaran kelainan radiologik Paru tidak selalu menunjukkan aktifitas penyakit Pencegahan Penyakit Tuberkulosis Paru Dalam program pencegahan penyakit tuberkulosis paru dilakukan secara berjenjang, mulai dari pencegahan primer, kemudian pencegahan sekunder, dan pencegahan tertier, sebagai berikut: 1. Pencegahan Primer Konsep pencegahan primer penyakit tuberkulosis paru adalah mencegah orang sehat tidak sampai sakit. Upaya pencegahan primer sesuai dengan rekomendasi WHO dengan pemberian vaksinasi Bacille Calmette-Guérin (BCG) segera setelah bayi lahir. Walaupun BCG telah diberikan pada anak sejak tahun 1920-an, efektivitasnya dalam pencegahan TB masih merupakan kontroversi karena kisaran keberhasilan yang diperoleh begitu lebar (antara 0-80%). Namun ada satu hal yang diterima secara umum, yaitu BCG memberi perlindungan lebih terhadap penyakit tuberkulosis yang parah seperti tuberkulosis milier atau meningitis tuberkulosis.

6 Karena itu kebijakan pemberian BCG disesuaikan dengan prevalensi tuberkulosis di suatu negara. Di negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi, BCG harus diberikan pada semua anak kecuali anak dengan gejala HIV/AIDS, demikian juga anak dengan kondisi lain yang menurunkan kekebalan tubuh. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa vaksinasi BCG ulangan memberikan tambahan perlindungan, dan karena itu hal tersebut tidak dianjurkan. Sebagian kecil anak (1-2%) dapat mengalami efek samping vaksinasi BCG seperti pembentukan kumpulan nanah (abses) lokal. Selain pemberian imunisasi BCG, pencegahan primer juga dapat didukung dengan konsumsi gizi yang baik. 2. Pencegahan Sekunder Upaya pencegahan sekunder pada penyakit tuberkulosis paru perlu dilakukan dengan skrining (screaning), yaitu pemeriksaan menggunakan sistem skoring. Bila hasil evaluasi dengan skoring sistem didapat skor < 5, kepada anak tersebut diberikan Isoniazid (INH) dengan dosis 5 10 mg/kg BB/hari selama 6 bulan. Bila anak tersebut belum pernah mendapat imunisasi BCG, imunisasi BCG dilakukan setelah pengobatan pencegahan selesai (Depkes, 2006). Upaya pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium terhadap penderita tuberkulosis paru. Laboratorium tuberkulosis paru merupakan bagian dari pelayanan laboratorium kesehatan mempunyai peran penting dalam Penanggulangan Tuberkulosis paru berkaitan dengan kegiatan deteksi pasien tuberkulosis paru, pemantauan keberhasilan pengobatan serta menetapkan hasil akhir pengobatan (Depkes RI, 2007).

7 Diagnosis tuberkulosis paru melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak merupakan metode baku emas (gold standard). Namun, pemeriksaan kultur memerlukan waktu lebih lama (paling cepat sekitar 6 minggu) dan mahal. Pemeriksaan 3 spesimen (SPS) dahak secara mikroskopis nilainya identik dengan pemeriksaan dahak secara kultur atau biakan. Pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah, murah, bersifat spesifik, sensitif dan dapat dilaksanakan di semua unit laboratorium (Depkes RI, 2007). Untuk mendukung kinerja penanggulangan, diperlukan ketersediaan Laboratorium tuberkulosis paru dengan pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya dan terjangkau di seluruh wilayah Indonesia. Tujuan manajemen laboratorium tuberkulosis paru adalah untuk meningkatkan penerapan manajemen laboratorium tuberkulosis paru yang baik di setiap jenjang laboratorium dalam upaya melaksanakan pelayanan laboratorium yang bermutu dan mudah dijangkau oleh masyarakat (Depkes RI, 2007). Ruang lingkup manajemen laboratorium tuberkulosis paru meliputi beberapa aspek yaitu; organisasi pelayanan laboratorium tuberkulosis paru, sumber daya laboratorium, kegiatan laboratorium, pemantapan mutu laboratorium tuberkulosis paru, keamanan dan kebersihan laboratorium, dan monitoring (pemantauan) dan evaluasi (Depkes RI, 2007). Selanjutnya upaya pencegahan sekunder dilakukan dengan kegiatan diagnosis penderita tuberkulosis paru dengan mengkaji:

8 (1) Gejala-gejala Tuberkulosis Paru Menurut Mason et al (2005) dalam textbook of respiratory medicine, disebutkan bahwa batuk adalah gejala yang paling umum dari TB paru. Peradangan pada parenkim paru yang berdekatan dengan permukaan pleura dapat menyebabkan nyeri pleuritik tanpa penyakit pleura jelas. Pneumotoraks spontan juga dapat terjadi, sering dengan nyeri dada dan mungkin dyspnea bahwa hasil dari keterlibatan parenkim tidak biasa kecuali ada penyakit yang lain. Menurut Muherman, dkk dalam Retno (2007) gejala-gejala tuberkulosis paru yaitu : batuk, sering flu, berat badan turun, sakit dinding dada, demam dan berkeringat, nafas pendek dan rasa lelah. Sedangkan menurut Tjokronegoro dan Utama dalam Retno (2007), bahwa gejala-gejala yang terbanyak adalah : demam, sesak napas, batuk, batuk berdarah dan nyeri dada. (2) Penemuan Penderita Tuberkulosis Paru A. Penemuan Penderita Tuberkulosis Paru Pada Orang Dewasa Penemuan penderita tuberkulosis paru dilakukan secara pasif, artinya penjaringan tersangka penderita dilaksanakan pada mereka yang datang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan. Penemuan secara pasif tersebut didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat untuk meningkatkan cakupan penemuan tersangka penderita. Selain itu semua kontak penderita tuberkulosis paru BTA positif dengan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. Semua tersangka penderita diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari berturut-berturut, yaitu Sewaktu Pagi Sewaktu /SPS (Depkes RI, 2002).

9 B. Penemuan Penderita Pada Anak Penemuan penderita tuberkulosis paru pada anak merupakan hal yang sulit. Sebagian besar tuberkulosis paru anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis, dan uji tuberkulin (Depkes RI, 2002). Berdasarkan penemuan penderita tuberkulosis paru, maka dilakukan klasifikasi penyakit dan tipe penderita tuberkulosis paru sebagai berikut: 1) Tuberkulosis paru. Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis paru yang menyerang jaringan paru, tidak termasuk pleura (selaput paru). Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak, tuberkulosis paru dibagi dalam : a. Tuberkulosis paru BTA Positif. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif atau 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto rontgen dada menunjukkan gambaran tuberkulosis paru aktif. b. Tuberkulosis paru BTA negatif. Pemeriksaan 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif dan foto rontgen dada menunjukkan tuberkulosis paru aktif. Tuberkulosis paru negatif tetapi rontgen positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu berat dan ringan. 2) Tuberkulosis Paru Ekstra Paru Tuberkulosis paru ekstra paru adalah tuberkulosis paru yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. Tuberkulosis paru ekstra paru dibagi lagi pada tingkat keparahan

10 penyakitnya, yaitu tuberkulosis paru ekstra paru ringan dan tuberkulosis paru ekstra paru berat (Depkes RI, 2002). Tipe penderita ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Menurut Tjokronegoro dan Utama dalam Retno (2007), Tipe penderita dibagi dalam : 1) Kasus Baru adalah penderita yang tidak mendapat Obat Anti Tuberkulosis paru (OAT) lebih dari satu bulan. 2) Kasus Kambuh (relaps) adalah penderita yang pernah dinyatakan sembuh dari tuberkulosis paru tetapi kemudian timbul lagi tuberkulosis paru aktifnya. 3) Gagal adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan) atau lebih. Gagal adalah penderita dengan hasil BTA negatif Rontgen positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan. 4) Kasus Kronik adalah penderita yang BTA-nya tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi dengan baik. Menurut Depkes RI (2002), tipe penderita dibagi ke dalam beberapa tipe, yaitu kasus baru; kambuh (relaps); pindahan (transfer in); setelah lalai (drop-out); gagal dan kasus kronik. 3. Pencegahan Tertier Sasaran dari pencegahan tertier dilakukan pada penderita yang telah parah, misalnya penderita tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, yang terjadi karena daya tahan tubuh menurun

11 akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase: intensif dan lanjutan. Fase intensif ditujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat dan mencegah resistensi obat. Sedangkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang tidak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih sedikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terhadap pengobatan menjadi kecil (WHO, 2003). Pengobatan TB umumnya dilakukan dengan rawat jalan (outpatient basis), namun ada beberapa kondisi yang membutuhkan perawatan di RS. Kondisi-kondisi tersebut seperti : meningitis dan tuberkulosis milier, anak dengan gangguan pernapasan dan tuberkulosis tulang belakang. Setelah pengobatan dimulai, kadang gejala tuberkulosis atau gambaran X-ray dada menjadi lebih parah. Hal ini umumnya terjadi seiring peningkatan kekebalan tubuh karena perbaikan gizi, pengobatan tuberkulosis itu sendiri, atau terapi antiviral pada anak dengan HIV. Efek samping pengobatan TB lebih jarang terjadi pada anak dibandingkan pada pasien dewasa. Efek samping yang paling penting diperhatikan adalah keracunan pada hati (hepatotoksisitas) yang dapat disebabkan oleh isoniazid, rifampicin, dan pyrazinamide. Tidak ada anjuran untuk memeriksa kadar enzim hati secara rutin karena peningkatan enzim yang ringan. Isoniazid dapat menyebabkan defisiensi vitamin B6 (pyridoxine) pada kondisi tertentu sehingga suplemen vitamin

12 B6 direkomendasikan pada anak yang kurang gizi, anak yang terinfeksi HIV, bayi yang masih menyusui ASI, dan remaja yang hamil (WHO, 2006). Menurut Maher et al (2008) dalam Oxford Textbook of Public Health disebutkan bahwa konsep pengobatan anti-tb kemoterapi sebagai latar belakang untuk pengembangan dan implementasi dari strategi untuk penanggulangan TB yang dikenal sebagai DOTS (Directly Observed Treatment, Short-Course). Penilaian terhadap kemajuan yang telah dilakukan terhadap target internasional untuk penanggulangan TB tahun 2005, dan kemudian respon internasional yang berkembang untuk tantangan TB, termasuk pengembangan Strategi Stop TB dan Global Plan untuk menerapkannya dengan penilaian prospek untuk pengendalian tuberkulosis di masa depan, melihat ke depan untuk 2015 (tahun target Millenium Development Goals) dan kemudian tahun 2050 (tahun target untuk penghapusan TB sebagai masalah kesehatan publik secara global) Faktor-faktor Penyebab (Determinan) Penyakit Tuberkulosis Paru Menurut teori Gordon dalam Soemirat (2000), mengemukakan bahwa timbulnya suatu penyakit sangat dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu bibit penyakit (agent), penjamu (host), dan lingkungan (environment). Ketiga faktor penting ini disebut segi tiga epidemiologi (epidemiologi triangle), hubungan ketiga faktor tersebut digambarkan secara sederhana sebagai timbangan yaitu agent penyebab penyakit pada satu sisi dan penjamu pada sisi yang lain dengan lingkungan sebagai penumpunya.

13 Bila agent penyebab penyakit dengan penjamu berada dalam keadaan seimbang, maka seseorang berada dalam keadaan sehat, perubahan keseimbangan akan menyebabkan seseorang sehat atau sakit, penurunan daya tahan tubuh akan menyebabkan bobot agent penyebab menjadi lebih berat sehingga seseorang menjadi sakit, demikian pula bila agent penyakit lebih banyak atau lebih ganas sedangkan faktor penjamu tetap, maka bobot agent penyebab menjadi lebih berat. Sebaliknya bila daya tahan tubuh seseorang baik atau meningkat maka ia dalam keadaan sehat (Soewasti, 2000). Apabila faktor lingkungan berubah menjadi cenderung menguntungkan agent penyebab penyakit, maka orang akan sakit, pada prakteknya seseorang menjadi sakit akibat pengaruh berbagai faktor berikut : a. Agent Mycobacterium Tuberculosis adalah suatu anggota dari famili Mycobacteriaceae dan termasuk dalam ordo Actinomycetalis. Mycobacterium tuberculosis menyebabkan penyakit pada manusia dan sering menyebabkan infeksi. Masih terdapat Mycobacterium patogen lainnya, misalnya Mycobacterium Leprae, Mycobacterium paratuberkulosis paru dan Mycobacterium yang dianggap sebagai Mycobacterium non tuberculosis atau tidak dapat terklasifikasikan (Depkes, RI. 2006). Agent adalah penyebab yang essensial yang harus ada, apabila penyakit timbul atau manifest, tetapi agent sendiri tidak sufficient/memenuhi syarat untuk menimbulkan penyakit. Agent memerlukan dukungan faktor penentu agar penyakit

14 dapat manifest. Agent yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis paru adalah bakteri Mycobacterium tuberculosis. Agent ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya pathogenitas, infektifitas dan virulensi (Soewasti, 2000). Pathogenitas adalah daya suatu mikroorganisme untuk menimbulkan penyakit pada host. Pathogenitas agent dapat berubah dan tidak sama derajatnya bagi berbagai host. Berdasarkan sumber yang sama pathogenitas bakteri tuberkulosis paru termasuk pada tingkat rendah (Depkes, RI. 2006). Infektifitas adalah kemampuan suatu mikroba untuk masuk ke dalam tubuh host dan berkembang biak didalamnya. Berdasarkan sumber yang sama infektifitas bakteri tuberkulosis paru termasuk pada tingkat menengah. Virulensi adalah keganasan suatu mikroba bagi host. Berdasarkan sumber yang sama virulensi bakteri tuberkulosis paru termasuk tingkat tinggi, jadi bakteri ini tidak dapat dianggap remeh begitu saja (Soewasti, 2000). b. Host Manusia merupakan reservoar untuk penularan bakteri Mycobacterium Tuberculosis, bakteri tuberkulosis paru menular melalui droplet nuclei. Seorang penderita tuberkulosis paru dapat menularkan pada orang (Depkes RI, 2002). Menurut penelitian Pusat Ekologi Kesehatan (1991), menunjukkan tingkat penularan tuberkulosis paru di lingkungan keluarga penderita cukup tinggi, dimana seorang penderita rata-rata dapat menularkan kepada 2-3 orang di dalam rumahnya. Di dalam rumah dengan ventilasi baik, bakteri ini dapat hilang terbawa angin dan akan lebih

15 baik lagi jika ventilasi ruangannya menggunakan pembersih udara yang bisa menangkap bakteri penyebab tuberkulosis. Faktor risiko terjadinya penyakit tuberkulosis paru secara umum terkait dengan faktor bakteri penyebab penyakit (agent), yang telah diuraikan sebelumnya. Faktor lainnya adalah yang terdapat pada individu (host) yang dalam penelitian ini di ukur dari kebersihan diri, sedangkan faktor lingkungan (environment) di ukur dari sanitasi (Depkes, RI. 2006) Faktor yang Memengaruhi Terjadinya TB Paru Banyak faktor yang dapat mempengaruhi kejadian penyakit TB paru. Pada dasarnya berbagai faktor saling berkaitan satu sama lain. Karakteristik individu dan faktor risiko lingkungan. Faktor risiko adalah semua variabel yang berperan timbulnya kejadian penyakit (Notoatmojo, 2007) Umur Faktor resiko penularan penyakit tuberkulosis di Amerika yaitu umur, jenis kelamin, ras, asal negara bagian, serta infeksi AIDS. Variabel umur berperan dalam kejadian penyakit TB. Dari hasil penelitian yang dilaksanakan di New York pada panti penampungan orang-orang gelandangan menunjukkan bahwa kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara bermakna sesuai dengan umur. Prevalensi tuberkulosis paru tampaknya meningkat seiring dengan peningkatan usia. Pada wanita prevalensi mencapai maksimum pada usia tahun kemudian dan

16 kemudian berkurang sedangkan pada pria prevalensi terus meningkat sampai sekurang-kurangya mencapai usia 60 tahun (Crofton 2002). Berdasarkan data surveilans menunjukkan bahwa penderita TB yang berumur tua lebih dari separuh, penderita tersebut dengan sputum BTA positif yang dapat menularkan kepada orang lain. Hal ini dikarenakan pada kelompok umur tersebut mempunyai riwayat kontak di suatu tempat yang lama serta hubungan sosial yang erat adalah kunci terjadinya transmisi penyakit. Kelompok umur ini cendrung bergaul dengan kelompok umur yang sebaya, sehingga beresiko untuk tertular penyakit, hal inilah yang membuktikan bahwa resiko penularan TB berhubungan dengan umur (Aditama, 2006). Hasil penelitian Hariyanto (2013) menyatakan dari 80 responden didapatkan 11 (13,8%) dengan BTA positif. Hasil analisis dengan uji Chi square didapatkan x 2 = 4,396;p=0,036 (p<0,05) menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antar umur dengan TB paru BTA positif. Berbeda pendapat dengan Ruswanto (2010) mengatakan hasil analisis statistik menunjukkan nilai p= 0,361 (p>0,05 bahwa umur bukan merupakan faktor risiko terhadap kejadian paru Status Gizi Status gizi merupakan variabel yang sangat berperan dalam timbulnya kejadian TB paru. Tentu saja hal ini masih tergantung variabel lain yang utama yaitu ada tidaknya kuman TB pada paru. Seperti diketahui bahwa kuman TB paru merupakan kuman yang suka tidur hingga bertahun-tahun, apabila memiliki kesempatan untuk bangun dan menimbulkan penyakit, maka timbullah kejadian

17 penyakit TB paru. Oleh sebab itu, salah satu kekuatan daya tangkal adalah status gizi yang baik. (Achmadi, 2012) Jenis Kelamin Di Benua Afrika banyak TB paru terutama menyerang laki-laki pada tahun 1996 jumlah penderita TB paru laki-laki hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB paru pada wanita, yaitu 42,34 % pada laki-laki dan 28,9 % pada wanita. Antara tahun penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5 %, sedangkan penderita TB paru pada wanita menurun 0,7 %. TB paru lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya penyakit TB paru (Nelson, 2001). Hubungan penyakit dengan jenis kelamin ditunjukkan melalui perbedaan angka penyakit, yaitu perbandingan insidensi dan prevalensi penyakit antara laki-laki dan perempuan. Ini tidak berarti bahwa 50 % kasus terjadi pada laki-laki sementara 50 % lainnya pada perempuan. Pernyataan tersebut memang benar jika dikaitkan dengan epidemi penyakit menular tertentu, tetapi tidak pasti benar jika dikaitkan dengan penyakit kronis atau semua penyakit menular (Timmreck, 2005) Pekerjaan Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan. Selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah. Kepala keluarga yang mempunyai pendapatan dibawah UMR

18 (Upah Minimum Regional) akan mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan bagi setiap anggota keluarga sehingga mempunyai status gizi yang kurang akan memudahkan untuk terkena penyakit infeksi, diantaranya TB paru. Dalam hal jenis konstruksi rumah dengan mempunyai pendapatan yang kurang maka konstruksi rumah yang dimiliki tidak memenuhi syarat kesehatan sehingga akan mempermudah terjadinya penularan penyakit TB paru (Notoatmodjo, 2007) Kepadatan Penduduk Berdasarkan hasil penelitian Chandra tahun 2005 bahwa hasil uji statistik diperoleh data ada hubungan signifikan antara kepadatan penduduk dengan jumlah kasus TB BTA positif pada tahun 2002 dan 2004 (p-value = 0,009 dan 0,002). Hal ini menunjukkan bahwa persebaran jumlah kasus TB paru BTA positif tergantung pada kepadatan penduduk. Selain itu wilayah yang kepadatan penduduknya tinggi cendrung memiliki lingkungan tempat tinggal yang kumuh sehingga bila ada salah satu warganya yang menderita TB paru BTA positif akan mempercepat terjadinya proses persebaran penyakit tersebut (Achmad, 2010). Masalah kesehatan lingkungan cendrung timbul pada daerah padat persatuan area misalnya daerah perkotaan. Pertumbuhan penduduk dalam satu wilayah dengan kecendrungan penggunaan energi dan kegiatan dapat memperburuk kondisi kesehatan lingkungan (Achmadi, 2012). Kepadatan penghuni selain dapat menimbulkan masalah privasi bagi penghuninya dari segi kesehatan, kepadatan penghuni akan dapat mempercepat

19 terjadinya penularan penyakit terutama penyakit menular secara droplet infection misalnya penyakit tuberkulosis paru. Semakin padat, maka perpindahan penyakit, khususnya penyakit menular melalui udara akan semakin mudah dan cepat (Acmadi 2012) Ketinggian Wilayah Ketinggian secara umum mempengaruhi kelembaban dan suhu lingkungan. Setiap kenaikan 100 meter, selisih suhu udara dengan permukaan laut sebesar 0,5 o C. ketinggian berkaitan dengan kelembaban juga dengan kerapatan oksigen. Kuman mycobacterium tuberculosis sangat aerob, sehingga diperkirakan kerapatan oksigen di pegunungan akan mempengaruhi viabilitas kuman tuberkulosis, (Olander. 2003) 2.8. Iklim Suhu Udara Suhu udara dan kelembaban udara sangat mempengaruhi siklus hidup Mycobacterium tuberculosis yang merupakan penyebab dari penyakit TB paru BTA positif (Olander, 2003). Siklus reproduksi suatu agen hidup dipengaruhi oleh lingkungan, seperti halnya mikroorganisme yang mempunyai syarat bagi kehidupan yang optimum, baik temperatur, kelembaban, zat hara dan lain-lain. Mycobacterium tuberculosis akan mati jika terkena sinar ultraviolet secara langsung dalam waktu 5 menit (Crofton, 2002). Suhu udara dan kelembaban udara sangat mempengaruhi siklus hidup Mycobacterium tuberculosis yang merupakan penyebab dari penyakit TB paru BTA

20 positif (Olender, 2003). Mycobacterium tuberculosis memiliki rentang suhu yang disukai, merupakan bakteri mesofilik yang tumbuh subur dalam rentang suhu 25 o C 40 o C, tetapi secara optimal pada suhu o C ( Bambang 2010) Kelembaban Udara Iklim dan kejadian penyakit memiliki hubungan yang amat erat, terutama terjadinya berbagai penyakit menular. Iklim dapat dijadikan predictor kejadian berbagai penyakit menular yang seyogyanya dapat dijadikan petunjuk untuk melakukan manajemen kesehatan, khususnya manajemen penyakit berbasis wilayah (Achmadi, 2012). Bakteri Mycobacterium tuberculosis seperti halnya bakteri lain, akan tumbuh dengan subur pada lingkungan dengan kelembaban tinggi karena air membentuk 80% volume sel bakteri dan merupakan hal yang essensial untuk pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel bakteri. Selain itu kelembaban udara yang meningkat merupakan media yang baik untuk bakteri-bakteri patogen termasuk bakteri tuberkulosis. Penelitian Mulyadi (2003) di kota Bogor, penghuni rumah yang mempunyai kelembaban ruang keluarga lebih besar dari 70 % beresiko terkena penyakit tuberkulosis 10,7 kali dibandingkan penduduk yang tinggal pada perumahan yang memilki kelembaban lebih kecil atau sama dengan 70 % (Bambang 2010) Intensitas Cahaya Bakteri TB akan mati jika terpapar cahaya matahari secara langsung memerlukan waktu sekitar 6-8 jam dan cahaya ruangan yang kurang sekitar 2-7 hari.

21 Sputum yang mengandung bakteri TB didalam ruangan yang gelap dapat hidup berminggu-minggu atau berbulan-bulan (Default dalam Crofton 2002). Cahaya alamiah yakni matahari. Cahaya yang ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen didalam rumah, misalnya kuman TB, oleh karena itu, rumah yang cukup sehat seharusnya mempunyai jalan masuk udara yang cukup (jendela), luasnya sekurang-kurangya 15% - 20% (Bambang 2010). Syarat rumah yang sehat memerlukan cahaya yang cukup, karena dengan kurangnya cahaya matahari, akan menjadi media atau tempat yang baik untuk hidup dan berkembangnya bibit penyakit. Cahaya matahari minimal masuk kurang lebih 60 lux dan tidak menyilaukan, sehingga cahaya matahari mampu membunuh kumankuman patogen seperti kuman Mycobacterium tuberculosis (Achmadi 2012) Curah Hujan Meningkatnya curah hujan akan berdampak pada perubahan suhu udara dan kelembaban udara, sehingga akan berpengaruh terhadap kemampuan hidup Mycobacterium tuberculosis (Olender, 2003). Curah hujan didefinisikan sebagai hujan yang jatuh dari atmosfir pada bidang horizontal, sebelum menguap dan meresap kedalam tanah sebanyak satu liter pada setiap bidang seluas 1 m 2. Pada musim hujan rumah menjadi lembab, dinding dan lantai rumah basah oleh air hujan yang merembes naik. Pada saat banjir banyak penderita tuberculosis yang dinyatakan sembuh ternyata kambuh kembali. Bulan-bulan di wilayah tropik berdasarkan klasifikasi iklim Mohr dikelompokkan menjadi tiga bagian berdasarkan banyaknya

22 curah hujan, yaitu: bulan dengan curah hujan lebih dari 100 mm, bulan dengan curah hujan antara mm dan bulan dengan curah hujan kurang dari 60 mm (Chandra, 2005) Analisis Spasial Achmadi 2012, Spasial berasal dari kata space, yang pada dasarnya bermakna ruang juga. Namun istilah spasial lebih sering digunakan untuk menggambarkan kata sifat seperti analisis secara spasial dan spatial epidemiology. Istilah spasial diberikan kepada semua benda maupun fenomena yang terjadi di atas permukaan bumi. Selain itu istilah spasial juga menggambarkan hubungan antara sebuah fenomena kejadian dengan sebuah benda dan fenomena yang ada di permukaan bumi yang diperkirakan memiliki hubungan satu sama lain. Dengan demikian, selain memperhatikan tempat, ketinggian, waktu, juga karakteristik ekosistem, seperti suhu dan kelembaban, struktur permukaan tanah, struktur kependudukan dan lain sebagainya. Achmadi. 2012, Analisis spasial merupakan salah satu metodelogi manajemen penyakit berbasis wilayah, merupakan suatu analisis dan uraian tentang data penyakit secara geografi berkenaan dengan distibusi kependudukan, persebaran faktor risiko lingkungan, ekosistem, sosial ekonomi, serta analisis hubungan antar variabel tersebut. Analisis spasial berfokus pada telaah tentang lokasi dan persebaran gejala, interaksi, struktur ruang, proses, makna ruang serta perbedaan antar ruang. Suatu proses keruangan tidak selalu ditafsirkan dalam pengertian geometri atau topologi,

23 melainkan sebagai suatu proses yang melandasi penelitian. Ada dua konsep yang dikenal, yaitu teori matematis dari proses keruangan dan pola keruangan (spatial pattern). Proses keruangan biasanya digambarkan dalam suatu struktur yang menggambarkan variabel serta hubungan antar variabel. Sedangkan pola keruangan merupakan gambaran persebaran suatu gejala di atas permukaan bumi yang bisanya disajikan dalam bentuk peta atau gambar (Chandra, 2005). Ada 4 tingkatan dalam menggambarkan data spasial yaitu; 1. Kenyataan (reality) adalah gejala sebagaimana yang kita lihat. 2. Model data adalah bentuk penggambaran kejadian sehari-hari yang dialami oleh manusia. 3. Struktur data (logical model) menunjukkan model data, merupakan penggambaran kejadian tertentu, biasanya berbentuk diagram 4. File struktur (physical model) adalah bentuk data dalam penyimpanan hardware Dengan cara berpikir logis secara bertahap dalam menyusun data spasial, maka pengolahan data spasial akan menjadi sebuah informasi yang teratur dan terarah. Analisis spasial adalah bagian dari manajemen penyakit berbasis wilayah, merupakan suatu analisis dan uraian tentang data penyakit secara geografi berkenaan dengan kependudukan, persebaran, lingkungan, prilaku, sosial ekonomi, kasus kejadian penyakit dan hubungan antar variabel tersebut. (Achmadi 2012)

24 Analisis spasial juga dapat dikategorikan menjadi tiga kelompok uatama (Elliot dan Watenberg, 2004) : a. Pemetaan kasus penyakit Pemetaan kasus penyakit memberikan informasi kompleks secara visual dan cepat yang mungkin hilang apabila disajikan dalam bentuk tabel. b. Studi hubungan geografis Studi hubungan geografis memiliki tujuan, yaitu untuk melihat hasil korelasi kesehatan suatu populasi dengan variabel lingkungan. Faktor demografi dan sosial ekonomi yang diukur pada suatu skala geografi. c. Pengelompokan penyakit Adanya pengelompokan suatu penyakit pada suatu wilayah tertentu layak menjadi perhatian, karena kemungkinan ada faktor resiko penyakit didaerah tersebut, oleh karena itu, batuan pemetaan sangat diperlukan dalam melihat kecendrungan kejadian insiden suatu penyakit di suatu wilayah tertentu. Sebenarnya tidak ada perbedaan jelas di antar ketiganya, saling tumpang tindih dan dibuat-buat. Dalam kenyataanya dilakukan sekaligus, yakni pengelompokan penyakit berdasar peta lalu mengghubungkannya (Achmadi, 2012) Berdasarkan analisis spasial wilayah Baebunta dan masamba didapati bahwa secara kualitatif didapati kecenderungan kluster TB di daerah yang berdekatan dengan sungai. Sedangkan data kuantitatif diperoleh dengan membuat zona buffer sungai, bahwa 37,7 % kasus berada < 100 m dari sungai; 45,9 kasus berada dalam range < 250 m dari sungai; (86,8 % kasus terjadi dalam jarak < 500 m dari sungai)

25 dan hanya 13,11% kasus 11 yang terletak > 500 m dari sungai. Sehingga tampak kesan bahwa kasus TB cenderung tinggi di daerah sekitar sungai. (Hasanuddin, 2010) Sistem Informasi Geografis Sistem Informasi Geografis (Geographic Information System/GIS) yang selanjutnya akan disebut SIG merupakan sistem informasi berbasis komputer yang digunakan untuk mengolah dan menyimpan data atau informasi geografis (Aronoff, 1989). Secara umum pengertian SIG sebagai berikut: Suatu komponen yang terdiri dari perangkat keras, perangkat lunak, data geografis dan sumberdaya manusia yang bekerja bersama secara efektif untuk memasukan, menyimpan, memperbaiki, memperbaharui, mengelola, memanipulasi, mengintegrasikan, menganalisa dan menampilkan data dalam suatu informasi berbasis geografis. Dalam pembahasan selanjutnya, SIG akan selalu diasosiasikan dengan sistem yang berbasis komputer, walaupun pada dasarnya SIG dapat dikerjakan secara manual, SIG yang berbasis komputer akan sangat membantu ketika data geografis merupakan data yang besar (dalam jumlah dan ukuran) dan terdiri dari banyak tema yang saling berkaitan. Perangkat untuk mengumpulkan, menyimpan, menampilkan dan menghubungkan data spasial dari fenomena georafis untuk dianalisis dan hasilnya dikomunikasikan kepada pengguna data, sebagai dasar pengambilan keputusan Geogarphic Information System (GIS) atau dalam bahasa indonesia dikenal sebagai Sistem Informasi Geografis (SIG)

26 Dengan menggunakan teknologi software GIS (mapping) maka akan terlihat dengan mudah data distribusi alamat penderita, kepadatan, population at risk, kondisi rumah, sanitasi dasar rumah penderita TB serta bisa ditentukan siapa dan dimana orang-orang bisa melakukan akses terhadap pelayanan kesehatan (Achmadi, 2012). Sistem informasi geografis dalam kesehatan dapat membantu kecepatan analisis dibandingkan dengan metode yang konvensional. Dengan demikian para pengambil keputusan mudah menganalisis walau dengan data yang besar suatu monitoring dan manajemen kesehatan. (Johnson, 2001). Sistem Informasi Geografis (SIG) merupakan suatu hasil perkembangan teknologi yang mampu mengolah data atribut dan data spasial secra efektif dan efisien. Sistem ini juga mampu menjawab spasial dan atribut secara simultan sehingga aplikasi SIG dalam kehidupan diharpakan mampu mengambil keputusan yang tepat untuk mengambil kebijakan. Aplikasi SIG sangat luas di berbagai bidang. Salah satu aplikasi SIG adalah dalam bidang kesehatan. Dalam bidang kesehatan memfasilitasi proses pengolahan data atribut dan data spasial menggambarkan distribusi atau pola spasial penyebaran penderita suatu penyakit, model pola penyebaran penyakit dan distribusi unit-unit pelayanan kesehatan (Prasta, 2005). Aplikasi SIG dalam bidang kesehatan ini dikenal dengan sebutan analisis spasial (Nanda. 2012). Kusugiarto tahun 2005 melakukan penelitian mengenai Analisis Spasial kejadian tuberkulosis paru BTA(+) menggunakan Sistem Informasi Geografis (SIG) di Kabupaten Sleman, Yogyakarta, dimana diperoleh hasil uji statistik untuk

27 keterjangkauan pelayanan kesehatan diperoleh nilai ρ-value > 0,05 (ρ =0,518) (Bambang, 2011). Peran SIG untuk kepentingan epidemiologi banyak dimanfaatkan. Analisis keruangan merupakan penggabungan informasi dalam berbagai peta dengan cara tumpang susun (map overlay) untuk menurunkan informasi baru. Sistem Informasi Geografis dibidang kesehatan memeliki arti suatu perangkat program geografis pada komputer dan data kesehatan yang secara teratus saling berkaitan, sehingga membentuk suatu keutuhan keterangan (informasi) dalam bentuk visualisasi atau gamabaran peta yang memudahkan petugas kesehatan untuk menganilisis data situasi kesehatan pada ruang, tempat, wilayah dan waktu tertentu. (Fahmi, 2000) Komponen Utama Komponen utama SIG terdiri atas : 1. Hardware Hardware SIG teridiri dari computer, GPS (Global Poisoning System), Printer, Plotter, dan lain-lain. Dimana perangkat keras ini berfungsi sebagai media dalam pengolahan/pengerjaan SIG. Mulai dari tahap pengambilan data hingga ke produk akhir baik itu peta cetak, CD, dan lain-lain. (Modul pelatihan SIG 2010). 2. Software Software SIG merupakan sekumpulan program aplikasi yang dapat memudahkan kita dalam melakukan berbagai macam pengolahan data, penyimpanan, editing, hingga layout, ataupun analisis keruangan. (Modul pelatihan SIG 2010).

28 3. Brainware Brainware atau dalam istilah indonesia disebut sebagai sumberdaya manusia merupakan manusia yang mengoperasikan Hardware dan Software untuk mengolah berbagai macam data keruangan (data spasial) untuk suatu tujuan tertentu. (Modul pelatihan SIG 2010). 4. Data Spasial Data dan Informasi spasial atau keruangan merupakan bahan dasar dalam SIG. Data ataupun realitas di dunia/alam akan diolah menjadi suatu informasi yang terangkum dalam suatu sistem berbasis keruangan dengan tujuan-tujuan tertentu. (Modul pelatihan SIG 2010).

29 2.10. Landasan Teori Berdasarkan teori yang ada di bab 2, penulis menggambarkan hubungan dari masing-masing faktor risiko antar variabel Faktor Iklim dan lainnya - Suhu udara - Kelembaban - Curah hujan - Intensitas cahaya matahari Demografi dan sosial ekonomi - Kepadatan penduduk Sumber penyakit : TB Paru positif Media transmisi: Udara Kependudukan : Manusia Kejadian penyakit : - Sehat - Sakit Geografi : Ketinggian wilayah Karakteristik Individu : - Umur - Jenis kelamin - Status gizi - Pekerjaan Gambar 2.1. Landasan Teori

30 2.11. Kerangka Konsep Penelitian Kerangka konsep dari kasus TB paru dibuat berdasarkan teori yang diperoleh dari berbagai kepustakaan dan beberapa penelitian didapatkan berbagai faktor yang mempengaruhi kejadian tuberkulosis paru seperti bagan di bawah ini: Variabel Independen Variabel Dependen - Kelembaban udara - Suhu udara - Curah Hujan Kasus TB Paru BTA Positif Gambar 2.2. Kerangka Konsep Penelitian