BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU PERATURAN BUPATI ROKAN HULU NOMOR 4 5" TAHUN 2016 TENTANG

Transkripsi

1 BUPATI ROKAN HULU PROVINSI RIAU PERATURAN BUPATI ROKAN HULU MOR 4 5" TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI ROKAN HULU, Menimbang Mengingat a. bahwa berdasarkan Keputusan Bupati Rokan Hulu,Seluruh Puskesmas di Kabupaten Rokan Hulu telah dinyatakan sebagai Puskesmas yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD); b. bahwa untuk membantu kelancaran proses pelayanan BLUD Puskesmas diperlukan Pelayanan BLUD Puskesmas yang proporsional; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b perlu ditetapkan dengan peraturan Bupati Rokan Hulu tentang Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat. 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir,Kabupaten Siak, Kabupaten Krimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam,(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 181,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaiman telah diubah beberapa kali,terahir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4880; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara RI Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4286);

2 \ 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundangundangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terahir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5607); 10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4593); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 12. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 9 Tahun 2013 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

3 MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom. 3. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu 4. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu. 5. Pelayanan Kesehatan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya. 6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan fungsional yang merupakan Unit Kerja Dinas Kesehatan yang memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat. 7. Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat dengan BLUD- Puskesmas adalah seluruh Puskesmas di wilayah kerja Rokan Hulu yang telah ditetapkan menjadi Pengelola BLUD Puskesmas. 8. Puskesmas pembantu adalah unit pelayanan kesehatan yang sederhana yang berfungsi menunjang dan membantu melaksanakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang lingkup wilayah yang lebih kecu. 9. Pos Kesehatan Kelurahan yang selanjutnya disingkat Poskeskel adalah meliputi upaya-upaya promotif, preventif dan kuratifyang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan (terutama bidan) dengan melibatkan kader atau tenaga sukarela lainnya. 10. Pondok Bersalin Desa yang selanjutnya disingkat Polindes adalah suatu bangunan sebagai tempat bekerja tinggal bidan yang tinggal dan bekerja di desa dimana masyarakat dapat memperoleh pelayanan kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak termasuk persalinan. 11. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang yang datang ke sarana pelayanan kesehatan untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal diruang rawat inap. 12. Rawat Inap adalah pelayanan terhadap orang yang masuk ke sarana pelayanan kesehatan dengan menempati tempat tidur ruang inap untuk keperluan observasi, diagnosa, perawatan, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 13. Jasa pelayanan medik adalah imbalan yang diberikan kepada tenaga kesehatan (tenaga medis/paramedis/non medis) atas pelayanan yang diberikan. 14. Tindakan Medik dan Terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan pengobatan menggunakan alat dan tindakan diagnostik lainnya. K

4 15. Penunjang Diagnostik adalah Pelayanan untuk menunjang menegakkan diagnosa. 16. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap dengan atau tanpa makan di Puskesmas tempat tidur. 17. Penjamin adalah orang dan atau badan hukum sebagai penanggung biaya kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya. 18. Retribusi adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi. 19. Jaminan Kesehatan Masyrakat yang selanjutnya disingkat dengan Jamkesmas adalah bentuk belanja sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu serta peserta lainnya yang iurannya dibayar oleh pemerintah. 20. Jaminan persalinan yang selanjutnya disingkat dengan Jampersal adalah jaminan kesehatan yang diberikan kepada seluruh ibu hamil di indonesia agar dapat mengakses pemeriksaan persalinan,pertolongan persalinan pemeriksaan nipas dan pelayanan KB oleh tenaga kesehatan yang di biayai oleh APBN. 21. Jaminan kesehatan daerah yang selanjutnya disingkat dengan Jamkesda adalah suatu penyelenggaraan jaminan kesehatan daerah yang kepesertaan, pelayanan kesehatan, badan penyelenggara dan pengorganisasiannya ditetapkan oleh pemerintah Daerah dan dibiayai oleh APBD. 22. Surat keterangan tidak mampu yang selanjutnya disingkat dengan SKTM adalah surat yang menyatakan ketidakmampuan dalam segi ekonomi dikeluarkan oleh kepala desa ytang digunakan sebagai salah satu syarat administrasi untuk memperoleh pelayanan kesehatan di PPK lanjutan yaitu ke RSUD Arifin Achmad dan PPK lainnya yang bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Propinsi Riau. 23. Debridemen adalah tindakan membersihkan luka dengan mengangkat benda- benda asing dan jaringan mati dan luka. 24. Ekstraksi kuku adalah tindakan menarik dan mengangkat kuku, dilanjutkan dengan reseksi jaringan granulasi di sekitarnya. 25. Ekstraksi corpus alienum adalah tindakan menarik dan mengangkat benda asing. 26. Ekstirpasi adalah pengangkatan sesuatu alat tubuh atau bagian tubuh secara menyeluru 27. Insisi Abses adalah pembelahan rongga yang terjadi karena kerusakan jaringan berisi nanah. 28. EKG (ektrrokardiogram) adalah tindakan perekaman aktivitas kelistrikan jantung dalam waktu tertentu guna menghasilkan informasi diagnostik. 29. Minor Surgery adalah pembedahan/operasi ringan. 30. Resusitasi adalah tindakan pertolongan pertama pada orang yang mengalami henti nafas karena sebab-sebab tertentu. 31. Terapi Inhalasi Nebulizer adalah terapi untuk membantu kelancaran pernafasan bagi pasien. 32. Thrombocyte adalah lempeng kecil yang terdapat dalam darah mengandung Thromboplastin dan berperan pada penggumpalan darah. 33. USG (Ultrasonografi) adalah suatu teknik diagnostik dengan menggunakan gelombang ultrasonik. 34. Serology adalah Pengetahuan tentang sifat dan reaksi-reaksi antigen dan antibody eksperimen. \

5 \ 35. Pelayanan Ante Natal Care (ANC) adalah pelayanan kesehatan oleh tenaga kesehatan untuk ibu hamil selama masa kehamilan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada trimester 1,1 (satu) kali pada trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III. 36. Pelayanan Post Natal Care (PNC) adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 (enam) jam sampai 42 (empat puluh dua) hari pasca persalinan oleh tenaga kesehatan 37. Pemeriksaan IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara pemeriksaan visual pada serviks dengan pemberian asam asetat. 38. Terapi Krio adalah terapi yang dilakukan pada area serviks yang mengalami lesi prakanker dengan pembekuan dengan suhu dibawah nol derajat sehingga sel kanker mati. BAB II KEBIJAKSANAAN Pasal2 (1) Pemerintah Daerah dan masyarakat bertanggung jawab dalam memelihara dan mempertinggi derajat kesehatan masyarakat. (2) Biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah Daerah dan masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat. (3) pelayanan kesehatan tidak bermaksud untuk mencari laba dan ditetapkan dengan azas gotong royong, adil dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan rendah. (4) Agar pelayanan kesehatan dapat terus ditingkatkan, maka penerimaan dari biaya pelayanan kesehatan yang dimaksud dalam Peraturan Bupati ini seutuhnya dimanfaatkan oleh BLUD Puskesmas untuk biayajasa pelayanan medik dan operasional Puskesmas. (5) pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin ditetapkan dasar saling membantu melalui suatu ikatan perjanjian tertulis. (6) pelayanan kesehatan ditetapkan atas dasar jenis pelayanan klasifikasi sarana pelayanan kesehatan. BAB HI TUJUAN Pasal3 (1) Tujuan umum adalah meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal secara efektif dan efisian bagi seluruh masyarakat Rokan Hulu. (2) Tujuan khusus sebagaimana yang dimaksud adalah: a. Memberikan kemudahan dan akses pelayanan kesehatan kepada seluruh masyarakat Rokan Hulu diseluruh jaringan pemberi pelayanan kesehatan (PPK) b. Mendorong Peningkatan pelayanan kesehatan yang berstandar bagi peserta, terkendali mutu dan biayanya.

6 \ BAB IV SASARAN PELAYANAN KESEHATAN Pasal4 (1) Setiap penduduk Rokan Hulu merupakan sasaran pelayanan kesehatan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang dilayani oleh tenaga kesehatan dan sarana kesehatan. (2) Komponen sasaran pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 terdiri dari ; a. Masyarakat miskdn yang tidak mampu yang menjadi Peserta Jamkesda. b. Bayi yang terlahir dari keluarga pesertajamkesda c. Seluruh penduduk kabupaten Rokan Hulu yang memiliki KK dan KTP Rokan Hulu (khusus pelayanan di puskesmas dan jaringannya) d. Seluruh peserta JKN KIS yang terdiri dari PNS, TNI/Polri, Jamkesda integrasi, Jamkesmas, Pensiunan, anggota DPRD, BPJS Mandiri dan Iain-lain. e. Pasien terlantar yang tidak memiliki idenritas f. Seluruh pasien pada saat terjadi kejadian luar biasa (KLB) g. Penderita gizi kurang dan gizi buruk. h. Seluruh pasien umum yang tidak memiliki kartu jaminan kesehatan. BABV TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN Pasal 5 (1) Sasaran pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dasar dan pelayanan kesehatan rujukan (2) Pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan yang komprehensif berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar medik dan dilakukan secara efisien dengan menerapkan prinsip kendali mutu dan biaya (3) Pelayanan kesehatan ini menerapkan pelayanan terstruktur dan pelayanan berjenjang berdasarkan rujukan. Pasal6 (1) Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan di pelayanan kesehatan dasar dan tingkat lanjutan adalah dengan menunjukkan : a. Kartu BPJS b. Jamkesda c. KK/KTP Rokan Hulu d. Kartu Jamkesmas e. Identitas diri untuk pasien Jampersal (2) Untuk pasien terlantar harus mendapatkan rekomendasi dari Dinas yang menyelenggarakan urusan di bidang Sosial, dimana untuk ketingkat lanjutan harus disertai dengan surat rujukan dari puskesmas.

7 r (3) Jika pasien tidak memiliki kartu identitas diri dan jaminan kesehatan, maka diberlakukan sebagai pasien umum. BAB VI RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN Pasal7 (1) Pelayanan kesehatan di Puskemas dan Jaringannya meliputi Rawat Jalan Tingkat Pertama, Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan gawat darurat. (2) Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi pelayanan: a. Konsultasi medis,pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan b. Laboratorium sederhana (darah,urin,dan feces rutin) c. Tindakan medis kecil d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi,termasuk cabut dan tambal gigi e. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui untuk bayi dan balita f. Pelayanan KB dan penangananan efek samping. g. Pemberian obat h. Desa ke puskesmas (3) i. Rujukan pasien ke RSUD Rokan Hulu. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama sebagaimana dimaksud pada pasal (1) meliputi pelayanan : a. Akomodasi rawat inap b. Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan c. Laboratorium sederhana (darah, urin dan fases rutin) d. Tindakan medis kecil e. Pemberian obat f. Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED) (4) Pelayanan gawat darurat (emergency) BAB VII STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN BLUD PUSKESMAS Pasal 8 (1) Besarnya tarif pelayanan BLUD Puskesmas digolongkan berdasarkan jenis pelayanan. (2) Besarnya Pelayanan BLUD Puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran Peraturan Bupati ini. (3) Berdasarkan jasa pelayanan medik didasarkan pada tarif retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam lampiran Peraturan Bupati ini dengan Pengaturan sebagai berikut; a. Jasa Pelayanan berupa Konsultasi medik, pemeriksaan fisik, tindakan sederhana, termasuk pelayanan farmasi sebesar maksimal 50% (enam puluh persen) dari ; b. pelayanan laboratorium sebesar 60% dari tarif; c. Jasa pelayanan untuk pemeriksaan gigi, kesehatan Maternal, Neonatal dan Keluarga Berencana berupa pelayanan ANC, Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar, PNC, Pelayanan Para Rujukan, serta Pelayanan Komplikasi dan

8 Tindakan Pasca Persalinan sebesar Maksimal 70% (delapan puluh persen) dari tarif; d. Jasa pelayanan supir ambulan adalah sebesar 30% (tiga puluh persen). Rujukan dalam kota apabila memerlukan perawat maka ditambahkan.25,000.- (dua puluh lima ribu rupiah) sebagai jasa perawat; e. Untuk visum sebesar 100% untukjasa pelayanan; f. Jasa Pelayanan untuk pemeriksaan IVA 80% dari tarif; g. Jasa Pelayanan untuk parkir sebesar 50% dari tarif; BAB VIII TATA LAKSANA PENDANAAN Pasal9 (1) Sumber dana berasal dari Pendapatan BLUD berupa jasa layanan, APBD, APBN, hibah dan pendapatan lainnya yang sah. (2) Pembiayaan berbentuk dana klaim adalah dana yang langsung diperuntukkan berdasarkan klaim Puskesmas dan mengajukan klaim ke Dinas Kesehatan tiap bulannya dan di Verifikasi oleh Verifikator (3) Pembayaran klaim diajukan oleh puskesmas berdasarkan lampiran peraturan Bupati ini. BAB IX JASA PELAYANAN Pasa 10 (1) Setiap petugas pelayanan kesehatan yang melayani pasien di Puskesmas berhak mendapatkan Jasa Pelayanan (2) Jasa pelayanan bagi petugas diberikan oleh Puskesmas (3) Jasa Pelayanan dilaksanakan berdasarkan Peraturan Bupati tentang Retribusi Jasa umum Pasal 11 Rincian jasa pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal (10) tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini BABX KETENTUAN PENUTUP Pasal 12 (1) Hal-hal teknis yang belum diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu dan dilaporkan kepada Bupati;

9 (2) Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka ketentuan yang mengatur mengenai tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya dalam Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2015 tentang Biaya Jasa Pelayanan dan Jasa Sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu Puskesmas Dan jaringannya, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 13 Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan Pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya di dalam Berita Daerah Kabupaten Rokan Hulu. Ditetapkan di Pasir Pengaraian pada tanggal & Rabiul Awal 1438 H 30 Desember 2016 M SUKIMAN Diundangkan di Pasir Pengaraian pada tanggal30 Rabiul Awal 1438 H 30 Desember 2016 M SEKRETARIS DAERAH KABUP2&EN ROKAN HULU / AMRI BERITA DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2016 MOR 6^~

10 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI ROKAN HULU MOR : bs TAHUN 2016 TANGGAL : $) RABIUL AWAL 1438 H 30 DESEMBER 2016 Struktur besarnya tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling beserta jaringannya A Pelayanan rawat Jalan ( Poliklinik) Pemeriksaan Poli Umum dan Gizi 8.000,00 2 Pemeriksaan puskesmas Keliling 8.000,00 3 Pemeriksaan Spesialis / konsul Poli dengan Dokter Spesialis ,00 4 Konsul Gizi 5.000,00 5 Konsul Klinik Sanitasi 5.000,00 6 Konseling Klinik Remaja 5.000,00 7 Tindakan dan Pelayanan Kecil di Poliklinik a.tindik ,00 b.insisi Kecil ,00 c.injeksi Koloid ,00 d.anuskopi ,00 e. Membuka Jahitan ,00 f. Collar and Caff ,00 g. Ekstirpasi Kista ,00 h. Ekstirpasi Lipoma RP ,00 i. Sircumsisi ,00 j. Exis Klavus RP ,00 k. akupresure ,00 1. fisioterapi ,00 m.sircumsisi perempuan ,00 B. Unit Gawat Darurat (UGD) 1 Pemeriksaan Unit Gawat Darurat 8.000,00 2 Konsul Emergency Spesialis ,00 3 Tindakan :Pemasangan Infus,NGT, Katerer (per item) ,00 4 Tindakan Pelayanan Kecil di UGD a. Debridemen Kecil 1. Debridemen Luka Kecil dan Luka Tusuk ,00 2. Nekrotomi Luka bakar ,00 3. Exstraksi Porpus Alenium pada mata,telinga, dan hidung ,00 4. Ensisi Abses ,00 5. Heating ,00 b. Debridement Sedang ,00 c. Debridement Besar l.healting Lebih dari ,00 d. Injeksi e. Resusitasi f. Gantiperban f

11 g. Ekstraksi kuku h. Minor surgary ringan i. Minor surgary sedang C. Rawat Inap ^ Akomodasi / hari Visite Dokter Umum Visit Dokter Spesialis Konsultasi Gizi, dan konsultasi Farmasi Tindakan Pemasangan Infus,Katerer,NGT,Suction, ganti perban,dd (per item) Resusitasi Affkateter T?p , , , , , , ,00 D. Pelayanan Gigi dan Mulut Extraksi Gigi a. Gigi Susu b. Gigi Permanent c. Odontectomy d. Alveloktomy Tambal Gigi a. Resin Composite b. Glass Ionomer c. Amalgam Perawatan Syaraf Gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan Kedua c. Kunjungan Ketiga d. Kunjungan keempat Perawatan Periodontal Pembersihan Karang Gigi/Skeling Rahang Gigi 6 II Irigasi Abses EL , , , , , , , , , , , , , ,00 E. Pelayanan Laboratorimn Klasifikasi Pemeriksaan sederhana /item klasifikasi pemeriksaan Sedang Klasifikasi Pemeriksaan Canggih EL 5.000, , ,00 F. Kebidanan Persalinan Biasa Persalinan Patologis Pelayanan KB Suntik Pasang Implant Paket Pemeriksaan Ante Natal Care (ANC) minimal 4 kali kunjungan EL , , , , ,00 Pemeriksaan Post Natal Care (PNC) per kali kunjungan ,00 t

12 t 7 Penanganan tindakan pasca persalinan (misalimanual Placenta) ,00 8 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 9 Pelayanan Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal , ,00 10 Pencabutan Implant ,00 11 Penanganan komplikasi KB pasca persalinan ,00 G. Pelayanan Ginekologi 1 Kuretase Abortus ,00 2 Sterilisasi / Laparoskopi/Laparotomi ,00 3 Biopsi Servik ,00 4 Pap Smear ,00 5 Pasang / Insersi IUD ,00 6 Cabut / Remove IUD ,00 7 Pemeriksaan IVA ,00 h. Pemakaian Ambulance 1 Dalam Kabupaten Pulang-pergi a. < 20 km 5.000,00 b. > 20 km ,00 3 Pasir Pengaraian-Pekanbaru ,00 i. Pelayanan Jenazah 1 Pemeriksaan Dokter Umum RP ,00 2 Pemeriksaan Dokter Spesialis ,00 3 Pemeriksaan Visum Luar ,00 4 Pemeriksaan Visum dalam ,00 5 Embalming ,00 6 Visum Kejahatan Seksual ,00 13 Pemeriksaan Visum et Repertum (visum luar orang hidup) Pemeriksaan Visum et Kepertum (visum luar mayat) 1DU.UUU j Jasa / Administrasi Surat keterangan Sakit Surat Keterangan Penelitian Kir Kesehatan Umum dan BPJS Kir kesehatan Pelajar Kir kesehatan Mahasiswa Kir kesehatan Tenaga Kerja Kir Kesehatan Calon Pengantin Kir Kesehatan Calon Jemaah Haji Surat Keterangan buta warna" surat kematian surat keterangan lahir surat keterangan istirahat kerja umum kartu kunjungan surat vaksinasi caten/tt 1 r- 4* A [ ' ' karcis poli umum dan gigi karcis puskel EL W I I " I

13 17 Surat keterangan hamil Parkir roda Parkir roda