Perbandingan Penampilan Diagnostik Pemeriksaan Tuberculosis Antigen Rapid Test Kit Antara Sputum Dan Serum Pasien Tuberkulosis Paru.

Transkripsi

1 Perbandingan Penampilan Diagnostik Pemeriksaan Tuberculosis Antigen Rapid Test Kit Antara Sputum Dan Serum Pasien Tuberkulosis Paru. Didik T, B Rina AS, Selvi L ABSTRACT Introduction: Tuberculosis is still a major problem in the health world. Proper diagnosis to find Mycobacterium tuberculosis (M.tb) early is indispensable in breaking the chain of transmission. The diagnosis of pulmonary tuberculosis in Indonesia is still based on microscopic examination of acid fast bacilli (AFB) in sputum and culture in the M.tb media Lowenstein Jensen (LJ). Microscopic smear has limitations, sensitivity and microscopic smear varies greatly depending on the workload, personnel skills in reading preparation. Culture takes a long time is 2-8 weeks. Mycobacterium tuberculosis antigen (TBAg) rapid test kit is a test that is fast, easy, practical, and does not require special skills. This test detects antigens secreted M.tb genes that code RD-1 (Region of Difference 1), RD2 and RD3, where this region is eliminated in all strains of Mycobacterium bovis BCG. This study aims to determine the diagnostic value of a rapid test kit TBAg on sputum and serum samples for the diagnosis of tuberculosis (TB) lung. Method: This study used a diagnostic test design. The samples were sputum and serum from 50 patients suspected of TB. This study uses the gold standard culture in the M.tb LJ media. Each suspect TB sputum samples taken 3 specimens at the time- morning-at the time, while serum samples taken 1 specimens and each specimen examination TBAg rapid test kits. Results: Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR) and the accuracy of sputum samples, respectively for 72.2%, 85.71%, 92, 86%, 54.55%, 5.06%, 0.32% and 76%. As for the serum samples respectively by 19.11%, 92.86%, 87.50%, 30.95%, 2.72%, 0.87% and accuracy of 40%. Conclusion: In general, antigen detection by rapid test kit TBAg using sputum samples have better diagnostic value than serum samples. So it can be considered in healthcare facilities that do not have trained personnel to mikrokopis smear examination in order to use TBAg rapid test kit to aid in the diagnosis of pulmonary tuberculosis due to a fairly good specificity. Keywords: Microscopic smear, TBAg rapid test kits, culture for M. tuberculosis. PENDAHULUAN patogen yaitu Mycobacterium tuberculosis (M.tb) (Depkes, 2006). Tuberkulosis paru Tuberkulosis (TB) merupakan masalah merupakan tipe tersering dan utama penyakit penyakit infeksi di seluruh dunia karena TB ditinjau dari sudut pandang kesehatan morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi, masyarakat. Diagnosa TB paru ditegakkan terutama pada negara berkembang. World melalui gejala klinis, foto thorak, ditemukan Health Organization (WHO) menyatakan kuman secara mikroskopis melalui bahwa TB saat ini telah menjadi ancaman pengecatan sputum, dan kultur kuman M.tb global. Tuberkulosis pada manusia terutama commit to user (Palomino, 2005). disebabkan oleh spesies Mycobacteria

2 Membuat diagnosis TB paru 2011). Saat ini telah diketahui protein antigen merupakan masalah terutama pada kasus yang yang dikode oleh genomic region M.tb dan mempunyai jumlah kuman sedikit ditunjukkan sebagai region of difference (RD) (paucybacillary) atau pada TB ekstra paru. (Kalra et al., 2010). Beberapa cara yang digunakan untuk mendiagnosis TB paru adalah gejala klinis, Gen-gen yang bepotensi antigen ditemukannya basil tahan asam (BTA) di sputum dengan pengecatan Ziehl-Neelsen (ZN), kultur M.tb di media Lowenstein Jensen (LJ), uji tuberkulin, pemeriksaan radiologis (foto thorak), histopatologis, yang seluruhnya memiliki keterbatasan (Kumar et al., 2011). Kultur M.tb merupakan baku emas diagnosis TB aktif karena sensitivitasnya seperti early secreted antigenic target-6 (ESAT-6), culture filtrate protein-10 (CFP- 10), dan Mycobacterium protein tuberculosis- 64 (MPT-64) hilang pada BCG. Regio of differences-1 yang mengkode ESAT-6 dan CFP-10 diidentifikasi sebagai antigen yang immunogenik yang disekresikan oleh pada mycobacterium patogen dan dikode Regio of differences (RD) 1, 2 dan 3 (Prakash, 2009). diantara % dan spesifisitasnya 100%, namun memerlukan waktu lama (3 8 minggu) dan sering memberikan hasil negatif pada kasus paucibacillary (Trollip et al., 2001). Shende et al. (2007) menyatakan enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) dan immunoblotting dapat mendeteksi antigen M.tb untuk mendiagnosa TB paru. Pada penelitian ini antigen protein 170 kda, 140 Perkembangan pengetahuan dibidang biologi molekuler terhadap kuman TB terus kda, 85 kda, 55kDa, 43 kda, 20 kda and 16 kda ditemukan pada sputum positif M.tb berkembang pesat, berbagai penelitian di bidang biologi molekular untuk meneliti Mycobacterium Tuberculosis antigen genetika kuman TB semakin berkembang. Diagnostik baru dalam bidang tersebut mulai rapid test kit mendeteksi specific secreted antigen dari RD1, RD2, dan RD3. Penelitian ditemukan dan dikembangkan sehingga ini menganalisis nilai diagnostik yaitu diagnosa yang cepat dengan akurasi yang sensitivitas dan spesifisitas TBAg rapid test tinggi dapat diharapkan (Lodha, 2004; kit untuk diagnosis TB paru dengan Palomino, 2005). Protein yang disekresi oleh pemeriksaan sputum pagi-sewaktu-pagi M.tb complex secara in vivo maupun in vitro dengan serum dari pasien tersangka TB paru, dapat menstimulasi respon imun yang baku emas pada penelitian ini menggunakan commit to kultur user sputum di media LJ. Hasil penelitian mempunyai nilai diagnostik (Shen et al., ini diharapkan dapat memberikan informasi

3 ilmiah mengenai perbandingan nilai diagnostik pemeriksaan TBAg rapid test kit antara sampel sputum dan serum pasien tersangka TB paru. Mycobacterium tuberculosis antigen rapid test kit dapat digunakan sebagai alternatif pemeriksaan penunjang dalam menegakan diagnosa TB paru terutama di daerah-daerah minim tenaga medis sehingga TB paru dapat dideteksi lebih awal. BAHAN DAN METODE Sampel penelitian ini diambil dari populasi penelitian yaitu pasien dengan tersangka TB paru yang menjalani pengobatan di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat di Surakarta berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan selama bulan April sampai Agustus Sampel yang diambil dari pasien berupa sputum pagi-sewaktu-pagi dan sampel serum. Sampel diperoleh dengan menggunakan teknik non probability sampling yaitu dengan metode consecutive sampling. Besar sampel pada penelitian ini setelah menggunakan rumus besaran sampel maka sampel minimal yang diperlukan untuk penelitian ini sebanyak 38 sampel. Analisis dilakukan dengan menggunakan tabel uji diagnostik yang disajikan dalam tabel 2 x 2, kemudian dihitung sensitivitas, spesifisitas, akurasi, positive predictive value, negative predictive value dan likelihood ratio. Baku emas pada penelitian ini adalah dengan kultur di media Loweinstein Jensen. Uji Chi- Square atau uji Mc Nemar digunakan untuk membandingkan sensitifitas, spesifisitas, PPV, NPV dari sampel yang berbeda. Metode pemeriksaan yang digunakan pada TBAg rapid test kit adalah double antibodies chromatographic lateral flow immunoassay, yang mendeteksi specific secreted antigen dari RD1, RD2 dan RD3 dengan menggunakan antibodi yang didapatkan dengan teknologi genomik kemudian digunakan sebagai alat diagnostik cepat untuk mendeteksi adanya antigen dalam spesimen, dimana RD1, RD2 dan RD3 ditemukan. Sampel sputum dan serum yang telah diberi perlakuan sesuai dengan prosedur kemudian dialirkan kedalam kit tersebut. Hasil positif apabila terbentuk pita merah, di garis control (C) dan test (T), hasil negatif apabila pita merah di C saja dan invalid bila tidak ada pita merah di C. HASIL Desain penelitian ini adalah uji Pemeriksaan sputum dan serum tersangka diagnostik terhadap pemeriksaan TBAg rapid TB paru dikerjakan bersamaan dengan kultur test kit menggunakan sampel sputum commit dan to di user media LJ setelah dilakukan pengambilan serum pada pasien tersangka TB paru. sampel dan preparasi sampel. Sampel sputum

4 dan serum didapat dari tersangka TB paru yang berobat di BBKPM Surakarta yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Tabel1. Karakteristik Dasar Subyek Penelitian Karakteristik Karakteristik dasar subyek penelitian pada tabel 1didapatkan bahwa jumlah penderita tersangka TB paru pada penelitian ini sebanyak 50 orang, yaitu terdiri dari 36 (72%) penderita tersangka TB paru dengan kultur M.tb positif dan 14 (20%) penderita tersangka TB paru dengan kultur M.tb negatif. Usia rerata tersangka TB paru dengan kultur M.tb positif 46,72 tahun dan rerata usia tersangka TB paru dengan kultur M.tb negatif 46,85 tahun. Persentase jenis kelamin pada suspek TB, laki-laki 50% (25), perempuan 50% (25). Tersangka TB Jenis kelamin laki-laki 25(50%) Jeniskelamin perempuan 25(50%) Mean umur 46,40 tahun SD umur 15,13 Rentang umur tahun Kultur BTA positif 36 pasien (72%) Kultur BTA negatif 14 pasien (28%) Hasil Pemeriksaan TBAg Rapid Test Kit Pemeriksaan sputum dengan TBAg rapid test kit menggunakan sputum SPS, hasil positif bila 2 dari sputum SPS hasilnya positif. Depkes, (2006) tentang salah satu kriteria diagnosis utama TB paru adalah hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan SPS BTA hasilnya positif. commit to user Hasil pemeriksaan sampel sputum dengan TBAg rapid test kit Hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit dari 50 spesimen sputum BTA pasien tersangka TB paru didapatkan hasil sebagaiberikut Tabel 2. Hasil pemeriksaan sampel sputum TBAg rapid test kit dengan kultur TB pada pasien tersangka TB paru Pemeriksaan Kultur TB Sputum Total TBAg Positif Negatif Positif 26 (72,2%) 2 (14,3%) 28 (56%) Negatif 10 (27,8%) 12(85,7%) 22 (44%) Total 36 (72%) 14 (28%) 50 (100%) Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa dari 50 pasien tersangka TB paru terdapat 36 pasien kultur positif dan diantarnya terdapat 26 (72,2%) pasien mendapat hasil TBAg rapid test kit positif serta 10 (27,8%) pasien mendapat hasil TBAg rapid test kit negatif. Sedangkan 14 pasien dengan kultur negatif yaitu 2 (14,3%) pasien diantaranyna dengan hasil TBAg rapid test kit positif serta 12 (85,7%) pasien dengan hasil negatif. Hasil Pemeriksaan Sampel Serum dengan TBAg Rapid Test Kit Hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit dari 50 spesimen serum pasien tersangka TB paru didapatkan hasil sebagai berikut. Tabel 3. Hasil pemeriksaan sampel serum TBAg rapid test kit dengan kultur TB di media LJ pada pasien tersangka TB paru. Pemeriksaan Serum TBAg Positif Kultur TB Negatif Total Positif 7 (19,4%) 1 (7,1%) 8 (16%) Negatif 29 (80,6%) 13 (92,9%) 42 (84%) Total 36 (72%) 14 (28%) 50(100)

5 Berdasarkan tabel 5 diketahui bahwa pasien tersangka TB paru dari 36 pasien kultur positif hanya 7 (19,4%) mempunyai hasil TBAg rapid test kit positif sedangkan 29 (80,6%) pasien mempunyai hasil TBAg rapid test kit negatif. Sedangkan 14 pasien dengan kultur negatif terdapat 1 (7,1%) pasien dengan hasil TBAg rapid test kit positif sedangkan 13 (92,9%) pasien mendapat hasil TBAg rapid test kit negatif. Hasil perbandingan pemeriksaan uji diagnostik antara sampel sputum dan serum pasien tersangka TB paru. Hasil uji diagnostik yaitu sensitivitas, spesifisitas, PPV, NPV, positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR) TBAg rapid test kit dengan standar baku emas yang dihitung berdasarkan hasil pemeriksaan pada sampel sputum dan serum pasien TB paru. Tabel 4. Hasil pemeriksaan uji diagnostik TBAg rapid test kit dengan kultur TB Uji Diagnostik Pemeriksa an Sensitivitas Spesifisitas PPV NPV (%) (%) (%) (%) Sputum 72,22 85,71 92,86 54,55 Serum 19,44 92,86 87,50 30,95 disingkirkan pada tersangka pasien TB paru yang memiliki TBAg rapid test kit negatif sebesar 85,7. Pada pemeriksaan sputum didapat nilai PPV sebesar 92,85% yang artinya bahwa TBAg rapid test kit dengan menggunakan sampel sputum apabila hasilnya positif maka ada kemungkinan 92,86% pasien tersangka TB paru kemungkinan menderita TB paru. Sedangkan nilai NPV sampel sputum adalah 54,55%, yang artinya bahwa alat TBAg rapid test kit dengan sample menggunakan sputum apabila hasilnya negatif maka ada kemungkinan 54,55% pasien tersangka TB paru benar-benar tidak menderita TB paru. Nilai akurasi atau efisiensi penelitian ini jika menggunakan sampel sputum adalah 76% yang artinya bila pemeriksaan dengan TBAg rapid test kit ini digunakan pada pasien dengan sampel sputum maka 76% pemeriksaan tersebut akan memberikan kesimpulan yang benar dalam menentukan ada atau tidaknya penyakit TB paru pada pasien tersangka TB paru. Pada pemeriksaan serum diketahui nilai sensitivitas TBAg rapid test kit pasien TB Pada tabel 7 diketahui pemeriksaan TBAg paru sebesar 19,4% yang artinya hanya 19,4% rapid test kit pada sampel sputum pasien tersangka TB paru yang dapat mendapatkan sensitivitas sebesar 72,22%, dideteksi dengan sampel serum dan nilai yang artinya 72,22% pasien TB paru dapat spesifisitas sampel serum yang diperoleh pada dideteksi dengan alat ini dan nilai spesifisitas penelitian ini sebesar 92,86% artinya besar sampel sputum yang diperoleh pada kemungkinan penyakit TB paru yang dapat penelitian ini sebesar 85,7% artinya besar commit to disingkirkan user pada tersangka pasien TB paru kemungkinan penyakit TB paru yang dapat yang memiliki TBAg rapid test kit negatif

6 sebesar 92,86%. Nilai PPV sebesar 87,50% yang artinya bahwa TBAg rapid test kit dengan sampel menggunakan serum apabila hasilnya positif maka kemungkinan 87,50% sputum dan sampel serum (p= 0,000). Hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit pada sampel sputum lebih baik dibandingkan dengan sampel serum dimana pada sampel sputum pasien tersangka TB paru kemungkinan diantara 36 pasien kultur positif terdapat 26 menderita TB paru. Sedangkan nilai NPV sampel serum adalah 30,95%, yang artinya bahwa alat TBAg rapid test kit dengan menggunakan sampel serum apabila hasilnya negatif maka ada kemungkinan 30,95% pasien tersangka TB paru benar-benar tidak menderita TB paru. Nilai akurasi penelitian menggunakan sampel serum adalah 40%, yang artinya bila pemeriksaan dengan TBAg rapid test kit ini digunakan pada pasien menggunakan sampel serum maka 40% (72,2%) pasien dengan hasil TBAg rapid test kit positif serta10 (27,8%) pasien didapatkan hasil TBAg rapid test kit negatif. Sedangkan 14 pasien dengan kultur negatif terdapat 2 (14,3%) pasien dengan hasil TBAg rapid test kit positif dan 12 (85,7%) pasien dengan hasil negatif. Pada kultur positif terdapat 27,8% pasien dengan hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit negatif, kemungkinan ini dapat disebabkan karena kualitas sputum kurang baik. Depkes, (2002) tentang kualitas sputum pemeriksaan tersebut akan memberikan sangat mempengaruhi hasil pemeriksaan kesimpulan yang benar dalam menentukan mikroskopik BTA, sputum yang baik adalah ada atau tidaknya penyakit TB paru pada berwarna kuning kehijau-hijauan pasien tersangka TB paru. (mukopurulen), kental, dan volume sputum yang cukup. Pada penelitian ini terdapat 3 DISKUSI Mengembangkan suatu tes yang mudah, cepat dan praktis, tidak mahal, dan memiliki batas deteksi yang sama baik dengan standar baku emasnya, dapat membantu diagnosis dini sehingga pengobatan yang tepat dan cepat dapat dilakukan serta dapat mengurangi beban kerja petugas laboratorium (Arias- Bouda, 2000). spesimen menunjukan hasil tidak valid karena sputum sangat kental sehingga tidak mengalir dengan baik pada membran, hasil menjadi valid setelah dilakukan pengulangan dengan pengenceran sputum menggunakan buffer. Hasil TBAg rapid test kit positif pada kultur negatif sebanyak 14,3% dapat disebabkan karena adanya reaksi silang terhadap bahanbahan yang ada dalam sampel karena tidak dilakukan pretreatment. Reaksi silang dapat Hasil penelitian ini diketahui terdapat juga karena M.Tb lain yang mensekresi perbedaan yang signifikan antara hasil commit uji to ESAT-6, user CFP-10, MPT-64 namun tidak diagnosa dengan menggunakan sampel tumbuh pada media LJ. Diantara kultur positif

7 terdapat 27% hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit negatif, ini kemungkinan diakibatkan 19,44% pasien TB paru yang dapat dideteksi dengan sampel serum. Penelitian metaanalisis oleh fenomena hook effect yaitu adanya oleh Flores et al. (2011) menemukan antigen excess yang dapat menjenuhkan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan antibodi sehingga konfigurasi sandwich tidak dapat terbentuk dan menyebabkan hasil negatif (Handoyo, 2003). antigen pasien TB paru dengan sampel serum yang bervariasi diantaranya pada penelitian oleh Chanteau et al. (2000), sensitivitas dan spesifisitas antigen M.tb pada sampel serum Pemeriksaan TBAg rapid test kit pada masing-masing 28% dan 96%, yang tidak sampel sputum mendapatkan sensitivitas jauh berbeda dengan penelitian kami yaitu sebesar 72,22%, yang artinya 72,22% pasien TB paru dapat dideteksi dengan alat ini. Hasil sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 19,4% dan 92,9%. Nilai PPV dan NPV ini hampir sama dengan sensitivitas penelitian sampel serum penelitian ini 87,50% dan Sari & Aryati yaitu 72,6%, sedangkan 30,95% sedangkan nilai PLR dan NLR untuk sensitivitas penelitian Alavi-Naini yaitu 93%, sampel serum adalah 2,72 dan 0,87 sehingga maka sensitivitas pada penelitian ini bernilai penggunaan sampel serum belum mempunyai rendah. Berdasarkan nilai spesifisitas sampel sputum yang diperoleh pada penelitian ini sebesar 85,7% artinya besar kemungkinan penyakit TB paru yang dapat disingkirkan pada tersangka pasien TB paru yang memiliki TBAg rapid test kit negatif sebesar 85,7%. Nilai PPV sampel sputum 92,86% yang nilai diagnostik yang baik. Nilai akurasi atau efisiensi penelitian ini jika menggunakan sampel sputum adalah 76% yang artinya bila pemeriksaan dengan TBAg rapid test kit ini digunakan pada pasien menggunakan sampel sputum maka 76% artinya kemungkinan 92,86% pasien pemeriksaan tersebut akan memberikan tersangka TB paru yang diperiksa dengan TBAg rapid test kit benar-benar menderita TB paru. Nilai NPV sampel sputum 54,55% yang artinya kemungkinan dari tersangka TB paru 54,55% benar-benar tidak menderita TB paru. Nilai PLR sampel sputum adalah 5,06 dan NLR 0,32 dianggap tidak mempunyai nilai kesimpulan yang benar dalam menentukan ada atau tidaknya penyakit TB paru pada pasien tersangka TB paru. Nilai akurasi penelitian ini jika menggunakan sampel serum 40%, maka penggunaan sampel sputum lebih baik jika dibandingkan dengan sampel serum untuk diagnosis TB paru. diagnostik yang baik. Sensitivitas TBAg rapid Menurut Teixeira et al. (2006) orang test kit menggunakan sampel serum pasien commit to user yang terpapar kuman M.tb 10-30% menjadi TB paru sebesar 19,44% yang artinya hanya

8 infeksi dan hanya 5 10% dari yang terinfeksi menjadi aktif, sedangkan 90-95% individu menjadi latent tubeculosis infection sputum maka 76% pemeriksaan tersebut akan memberikan kesimpulan yang benar dalam menentukan ada atau tidaknya penyakit TB (LTBI) yang bersifat dormant dalam paru pada pasien tersangka TB paru. Nilai makrofag di paru. Pada penelitian ini pasien dengan spesimen serum TBAg rapid test kit negatif namun hasil kultur positif dapat akurasi penelitian ini jika menggunakan sampel serum 40%, maka penggunaan sampel sputum lebih baik jika dibandingkan dengan disebabkan karena lokasi kuman M.tb sampel serum untuk diagnosis TB paru. sebagian besar berada di paru dan tidak menyebar secara hematogen. SIMPULAN Secara umum, deteksi antigen menggunakan TBAg rapid test kit dapat digunakan sebagai alternatif pemeriksaan untuk diagnosis TB paru secara cepat, Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pada 50 sampel pasien tersangka TB paru disimpulkan ada perbedaan yang disamping pemeriksaan lain (kultur dan mikroskopik BTA), dan sampel paling baik adalah menggunakan sputum. signifikan antara hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit pada sampel sputum dan serum dengan nilai p = 0,000, dimana hasil pemeriksaan TBAg rapid test kit pada sampel sputum lebih baik dibandingkan dengan sampel serum. Nilai diagnostik sensitivitas dan spesifisitas pada sampel sputum sebesar 72,22% dan 85,71%, hasil ini lebih baik dari pada sensitivitas dan spesifisitas pada sampel serum, yaitu sebesar 19,44% dan 92,86%. Nilai diagnostik PPV dan NPV pada sampel sputum sebesar 92,86% dan 54,55% dan pada sampel serum 87,50% dan 30,95%, sedangkan nilai akurasi atau efisiensi penelitian ini jika menggunakan sampel sputum adalah 76% yang artinya bila pemeriksaan dengan TBAg rapid test kit ini commit to user digunakan pada pasien menggunakan sampel