BY : Cang Cool gitu loh. Bismillah hirrahmanirrahim Ass. Wr. Wb

Transkripsi

1 BY : Cang Cool gitu loh Bismillah hirrahmanirrahim Ass. Wr. Wb

2

3 Mr X 60 tahun rujukan Dompu, dibawa ke RSU mataram dengan keluhan lemah, lelah, malaise yg telah dirasakan sejak lama. Riwayat sebelumnya pasien pernah di lakukan HD untuk kali pertama. Dx pasien penyakit ginjal kronis. Kriteria gagal ginjal kronis berikut yang tepat : a) kerusakan ginjal > 3 bulan tanpa adanya manifestasi klinis b) laju filtrasi glomerulus kurang dari 50 ml/menit/1,732 m 2 selama 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal c) laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,732 m 2 selama < 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal d) laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/menit/1,732 m 2 selama 3 bulan tanpa kerusakan ginjal e) Kerusakan ginjal 3 bulan dan adanya manifestasi lain berupa abnormalitas patologi serta kerusakan marker ginjal

4 Suatu proses patofisiologi penurunan jumlah nefron dan fungsi ginjal secara progresif (ireversibel), ditandai adanya sindrom uremia dan pada umumnya berakhir sebagai penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) yang pada suatu tahap tertentu memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap berupa dialisa dan transplantasi ginjal. KDOQI 2002 Braunwald 2008

5 Dari laboratorium perhitungan BUN, kreatinin Mr X terjadi peningkatan yang tinggi. Dari hasil GFR didapatkan penurunan sampai pada akhirnya pasien telah di Dx CKD stage 3. Apa kriteri CKD stage 3 : a) Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang ( 30-59) b) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (15-29) c) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR sedang (60-89) d) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (60-89) e) kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan (<15)

6 Klasifikasi atas dasar derajat penyakit, dibuat atas dasar GFR yang dihitung dengan mempergunakan rumus Kockcroft- Gault KDOQI 2002 Braunwald 2008

7 Dari anamnesis lebih lanjut ternyata Mr X memiliki riwayat infeksi saluran kemih, pernah menjalani pengobatan lama dan sering terpapar obat-obatan, dan hasil lab terjadi gangguan konsentrasi urin, abnormal urinalisis. Dari keterangan diatas kemungkinan penyebab utama gagal ginjal pada pasien adalah : a. amyloidosis b. nephrolithiasis c. collagen vascular disease d. Tubulointerstisial nephritis e. glomerulosklerosis

8 Primer ginjal Sekunder Lainnya Smith, 2008 McPhee 2009

9 Braunwald 2008

10 Dari kasus Mr X diatas, patogenesis timbulnya GGK adalah adanya hiperfiltrasi diikuti peningkatan tekanan aliran darah glomerulus dan respon aktivasi RAA yang ikut berperan sampai pada akhirnya muncul respon maladaptif yang menyebabkan penurunan fungsi nefron secara progresif. Akitvasi jangka panjang RAA pada kasus diperantarai oleh : a. TGF-B b. hormon vasoaktif c. sitokin d. vasopresin (ADH) e. disfungsi nefron

11 2 mekanisme Diawali mekanisme spesifik Tergantung pada etiologi yang mendasari ( mis : imun kompleks GN) Mekanisme progresif Pengurangan masa ginjal (upaya kompensasi) hipertrofi struktur & Fungsional nefron (dimediasi hormon vasoaktif, sitokin, dan growth faktor) Braunwald, 2008 IPD FKUI 2007 Disatu sisi, peningkatan Aktivitas RAA intrarenal Aktivasi jangka panjang RAA Diperantarai TGF-B Peningkatan BUN dan Cr Hiperfiltrasi diikuti peningkatan tekanan kapiler + aliran darah glomerulus Respon adaptif singkat Respon maladaptif akibat tekanan dan aliran meningkat Penurunan fx nefron progresif sklerosis

12 Dari pemeriksaan BUN & kreatinin pasien Mr X didapatkan kreatinin 4,75. GFR pasien di bawah 30 %. Dari hasil pemeriksaan tersebut, pasien masuk dalam kriteria kerusakan sedang. Kriteria sedang di bawah ini yang benar adalah a. fungsi nefron ± 20 %, amiptomatik, ukuran ginjal sedang b. fungsi nefron ± 60 %, simptomatik dekompensata, ginjal besar c. fungsi nefron <20%, dekompensata, ginjal kecil d. Fungsi nefron ± 20 %, simptomatik kompensata, ginjal sedang e. fungsi nefron ± 60%, asimptomatik, ginjal normal

13 Dari keadaan pasien nampak anemia, tekanan darah meningkat, mual, muntah,pruritus. Dari data di atas pasien Mr X sudah menampakkan gejala uremia, dimana gejala uremia biasanya akan mulai muncul dan terlihat pada GFR : a. GFR sebesar 60% b. GFR dibawah 30%. c. GFR sebesar 15% d. GFR dibawah 10% e. GFR dibawah 5%

14 LFG sebesar 60% asimptomatik tapi sudah ada peningkatan BUN dan Cr LFG sebesar 30% nokturi, badan lemah, mual, nafsu makan menurun, BB turun LFG di bawah 30% uremia symptom LFG di bawah 15 % komplikasi lebih serius,, butuh RRT dr Ommy McPhee 2009 IPD FKUI 2007

15 Mr X tersebut telah mengalami keluhan-keluhan yang dikenal dengan sindrom uremia. Sindrom uremia adalah suatu keadaan dimana terjadinya akumulasi bahan-bahan berbahaya bagi tubuh seperti kreatinin, urea, dan produk hasil akhir protein di dalam darah. Zat-zat tersebu bersifat toksin di dalam tubuh manusia. Yang termasuk zat-zat toksin uremia dibawah ini yang benar adalah 1. Urea 2. Homosistein 3. Hormon paratiroid 4. zat-zat organik

16 ***Tambahan : MK juga sesuai dengan penyakit yang mendasarinya McPhee, 2009 IPD FKUI 2007 Gejala komplikasi hipertensi, anemia, osteodistrofi ginjal, payah jantung, asidosis metabolik, gangguan elektrolit

17 McPhee, 2009 Hundreds of toxins that accumulate in renal failure have been implicated in the uremic syndrome. These include water-soluble, hydrophobic, proteinbound, charged, and uncharged compounds. Additional categories of nitrogenous excretory products include guanido compounds, urates and hippurates, products of nucleic acid metabolism, polyamines, myoinositol, phenols, benzoates, and indoles. Paratiorid hormon, homosistein, urea.

18 PEMERIKSAAN FISIK -hipertensi -anemia (normokromik normositik) -fector uremic -edema -Penurunan kesadaran -tanda kardiovaskuler HASIL LABORATORIUM -BUN & kreatinin meningkat -asidosis metabolik -hiperfosfatemia -hipokalsemia -hiperkalemia -asam urat meningkat -kadar Hb menurun -hiponatremia McPhee, 2009 Smith, 2008 IPD FKUI 2007 X-RAY -ukuran ginjal kecil -retardasi pertumbuhan BIOPSI GINJAL Indikasi ginjal masih mendekati normal KI ginja;l sudah mengecil, polikistik, hipertensi tak terkendali, obesitas, gagal napas, gangguan pembekuan darah UL : -isosthenuria -Proteinuria -hematuria SEDIMEN : broad waxy cast RADIOLOGIS : USG ukuran ginjal mengecil, korteks menipis, adanya hidronefrosis/batu, kista, massa, kalsifikasi FPA bisa tampak batu radio opak PIV jarang

19 Setelah didiagnosis pasti dari Mr X yang masuk dalam kategori GGK stage 3, maka rencana penatalaksanaan yang sesuai dilakukan berdasar clinical action plan NKF KDOQI 2002 yang benar adalah : a. terapi penyakit dasarnya, evaluasi perburukan b. Evaluasi dan terapi komplikasi c. persiapan untuk terapi penggantian ginjal d. menghambat perburukan fungsi ginjal e. terapi pengganti ginjal

20 McPhee, 2009 KDOQI 2002

21 1. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya Dilakukan sebelum terjadinya penurunan GFR sebelum perburukan fungsi ginjal terjadi 2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid Mengikuti dan mencatat kecepatan penurunan GFR pada pasien gagal ginjal kronis. Factor-faktor komorbid ini diantaranya gangguan keseimbangan cairan, hipertensi yang tidak terkontrol, ISK, obstruksi saluran kemih, obat nefrotoksik, bahan radiokontras, atau peningkatan aktivitas penyakit dasarnya 3. Menghambat perburukan fungsi ginjal pembatasan asupan protein dan terapi farmakologis 4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular Pengendalian hipertensi, pengendalian dislipidemia, pengendalian anemia, pengendalian hiperfosfatemia, dan terapi terhadap kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit. 5. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi (anemia EPO, osteodistrofi atasi hiperfosfatemia + pemberian hormon kalsitriol), pembatasan cairan dan elektrolit, RRT CCT < 15ml/menit)

22 IPD FKUI 2007 Derajat Penjelasan GFR Komplikasi 1 Kerusakan ginjal dengan 90 - GFR normal 2 Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan Tekanan darah mulai meningkat 3 Penurunan GFR sedang Hiperfosfatemia, hipokalemia, anemia, hiperparatiroid, hipertensi, hiperhomosistenemia 4 Penurunan GFR berat Malnutrisi, asidosis metabolic, cenderung hiperkalemia, dislipidemia 5 Gagal ginjal <15 Gagal jantung, uremia

23 Jgn nanya ya