Middle East Respiratory Syndrome-CoV

Transkripsi

1 Middle East Respiratory Syndrome-CoV PENDAHULUAN Sejak Agustus tahun 2012 lalu, virus jenis baru yang menyerang pernapasan sudah merenggut 20 korban jiwa. Setelah sekian lama disebut mirip SARS, akhirnya virus yang diduga berasal dari Timur Tengah ini diberi nama, yaitu Middle East respiratory syndrome corona virus (MERS-CoV). 1 MERS corona virus menyebabkan radang paru-paru atau pneumonia berat dengan gejala mirip coronavirus yang lain, yaitu virus SARS yang muncul di China pada tahun 2002 lalu dan menginfeksi sekitar orang di seluruh dunia. Hasil pemeriksaan DNA menemukan bahwa virus baru ini secara genetik berbeda dari SARS. 1 Virus ini tidak sama dengan corona virus penyebab Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), namun mirip dengan corona virus yang terdapat pada kelelawar. 1 Pada kurun waktu 3 bulan yaitu sejak April sampai Juni 2013, jumlah infeksi MERS- Cov didunia tercatat sebanyak 64 kasus (Saudi Arabia 49 kasus, Italia 3 kasus, United Kingdom 3 kasus, Perancis 2 kasus, Jordania 2 kasus, Qatar 2 kasus, Tunisia 2 kasus, dan Uni Emirat Arab 1 kasus) dengan 38 kematian. Pada referat ini akan dibahas tentang definisi, gejala, penularan, pengobatan pada MERS-Cov. 1 Indonesia merupakan salah satu negara di dunia dengan populasi umat muslim yang besar. Pada musim haji di bulan September 2013, sekitar orang melakukan ibadah haji di Mekah. Pada tahun 2013, sekitar orang melakukan ibadah umroh di Arab Saudi. Di samping itu, lebih dari satu juta Tenaga Kerja Indonesia (TKI) berangkat ke Arab Saudi setiap tahunnya. Sehingga resiko untuk tertular dari MERS-Cov sangat tinggi. EPIDEMIOLOGI Berdasarkan laporan WHO, sejak September 2012 sampai September 2013, ditemukan 130 kasus konfirmasi MERS-CoV dengan 58 kematian. 2 Sedangkan sampai tanggal 1 Agustus 2013 jumlah kumulatif kasus konfirmasi MERS-CoV di 1

2 lain. 2,3 Beberapa negara di Timur Tengah telah melaporkan kasus infeksi MERS-CoV dunia sebanyak 94 kasus dan diantaranya 47 meninggal. 3 MERS-CoV mulai berjangkit di Arab Saudi dan menyebar ke Eropa serta dapat pula menyebar ke negara pada manusia, antara lain Jordania, Qatar, Saudi Arabia, dan Uni Emirat Arab. Beberapa kasus juga dilaporkan dari negara-negara di Eropa antara lain Inggris, Perancis, Italia, dan Tunisia. 2,3 Median usia penderita 49,5 tahun (range sampai 94 tahun). Enam puluh empat persen kasus terjadi pada laki-laki. 3 Sedangkan menurut sumber lain sampai bulan Juni 2013 konfirmasi kasus berada pada median usia 56 tahun dan 72% menyerang laki-laki. 1 Tabel kasus MERS-CoV pada tanggal 23 April

3 Grafik distribusi kasus konfirmasi berdasarkan bulan onset dan gejala kasus dari bulan Maret 2012 sampai 23 April 2014 (n=345). 4 Grafik distribusi kasus berdasarkan jenis kelamin dan umur kasus dari bulan Maret 2012 sampai 23 April

4 Grafik distribusi kasus konfirmasi MERS-CoV dari tanggal 1-23 April 2014 (n=151) 4 Grafik kasus konfirmasi MERS-CoV berdasarkan keparahan tgl 1-23 April 2014 (n=138) 4 4

5 Peta Distribusi Geografis Kasus Konfirmasi MERS-CoV pada tanggal 23 April 2014 (n=345) 4 DEFINISI Corona Virus yang berjangkit di Saudi Arabia sejak bulan Maret 2012, sebelumnya tidak pernah ditemukan di dunia. 1 Oleh karena itu, berbeda karakteristik dengan virus corona SARS yang menjangkiti 32 negara di dunia pada tahun Komite Internasional Taxonomy virus lengkapnya The Corona Virus Study Group of The International Committee on Taxonomy of Viruses pada tanggal 28 Mei 2013 sepakat menyebut virus corona baru tersebut dengan nama Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV) baik dalam komunikasi publik maupun komunikasi ilmiah. 3 MERS-CoV adalah suatu strain baru virus Corona yang belum pernah ditemukan menginfeksi manusia sebelumnya. 2 Virus corona merupakan keluarga besar dari virus yang dapat menimbulkan kesakitan maupun kematian pada manusia dan hewan. 1,2 5

6 DEFINISI KASUS Merujuk pada definisi kasus WHO, klasifikasi kasus MERS-CoV adalah sebagai berikut: 2 1. Kasus dalam penyelidikan a. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) dengan tiga keadaan di bawah ini: Demam ( 38 0 C) atau ada riwayat demam, Batuk, Pneumonia berdasarkan gejala klinis atau gambaran radiologis yang membutuhkan perawatan di rumah sakit. Perlu waspada pada pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh (immuno-compromised) karena gejala dan tanda tidak jelas. DAN salah satu kriteria berikut: 1) Seseorang yang memiliki riwayat perjalanan ke Timur Tengah (negara terjangkit) dalam waktu 14 hari sebelum sakit kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain. 2) Adanya petugas kesehatan yang sakit dengan gejala sama setelah merawat pasien ISPA berat (SARI/ Severe Acute Respiratory Infection), tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain. 3) Adanya klaster pneumonia (gejala penyakit yang sama) dalam periode 14 hari, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain. 4) Adanya perburukan perjalanan klinis yang mendadak meskipun adanya pengobatan yang tepat, tanpa memperhatikan tempat tinggal atau riwayat bepergian, kecuali ditemukan etiologi/penyebab penyakit lain. b. Seseorang dengan Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ringan sampai 6

7 berat yang memiliki riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi atau kasus probable infeksi MERS-CoV dalam waktu 14 hari sebelum sakit. 2. Kasus Probable a. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis DAN tidak tersedia pemeriksaan untuk MERS-CoV atau hasil laboratoriumnya negatif pada satu kali pemeriksaan spesimen yang tidak adekuat DAN Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV. b. Seseorang dengan pneumonia atau ARDS dengan bukti klinis, radiologis atau histopatologis DAN Hasil pemeriksaan laboratorium inkonklusif (pemeriksaan skrining hasilnya positif tanpa konfirmasi biomolekular). DAN Adanya hubungan epidemiologis langsung dengan kasus konfirmasi MERS-CoV. 3. Kasus Konfirmasi Seseorang yang terinfeksi MERS-CoV dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif. Hubungan epidemiologis langsung adalah apabila dalam waktu 14 hari sebelum timbul sakit: Melakukan kontak fisik erat, yaitu seseorang yang kontak fisik atau berada dalam ruangan atau berkunjung (bercakap-cakap dengan radius 1 meter) dengan kasus probable atau konfirmasi ketika kasus sedang sakit. Termasuk kontak erat antara lain: Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar, dan membersihkan ruangan di tempat perawatan khusus 7

8 Orang yang merawat atau menunggu kasus di ruangan Orang yang tinggal serumah dengan kasus Tamu yang berada dalam satu ruangan dengan kasus Bekerja bersama dalam jarak dekat atau di dalam satu ruangan Bepergian bersama dengan segala jenis alat angkut/kendaraan Kluster Adalah apabila terdapat dua orang atau lebih memiliki penyakit yang sama dan mempunyai riwayat kontak yang sama dalam jangka waktu 14 hari. kontak dapat terjdi dalam keluarga atau rumah tangga, dan berbagai tempat lain seperti rumah sakit, barak militer, dan lainnya. Pneumonia yang memerlukan perawatan Adalah seseorang yang didiagnosis oleh dokter pemeriksa sebagai pneumonia yang memerlukan rawat inap di rumah sakit. PENULARAN Hampir semua kasus di Eropa dan Tunisia mempunyai kesamaan yaitu timbulnya gejala penyakit setelah melakukan perjalanan ke negara tertentu di Timur Tengah yang diikuti dengan adanya penularan terbatas di lingkungan keluarga. 1 Di samping itu, penularan MERS-CoV antar manusia juga terjadi di rumah sakit pada petugas yang merawat kasus konfirmasi MERS-CoV. 1,2 Awalnya penularan dari hewan ke manusia cukup kompleks, karena memerlukan transmisi yang panjang, host intermediate ataupun makanan dan minuman yang terkontaminasi. 1 Virus ini berkembang di onta sebagai host species dan mempunyai peranan penting dalam transmisinya ke manusia. 6-8 Bukti yang didapatkan yaitu virus RNA yang berhasil diisolasi dari sampel nasal dan feses unta Virus ini dapat menular antar manusia secara terbatas, dan tidak terdapat transmisi penularan antar manusia melalui: 1. Langsung : melalui percikan dahak (droplet) pada saat pasien batuk atau bersin. 8

9 diare. 3 Berdasarkan data WHO, kasus MERS-CoV sebagian besar menunjukkan tanda 2. Tidak Langsung : melalui kontak dengan benda yang terkontaminasi virus. GEJALA Virus corona dapat menimbulkan kesakitan pada manusia dengan gejala ringan sampai berat seperti common cold sampai sindroma saluran pernapasan akut yang berat (SARS/ Severe Acute Respiratory Syndrome). 2,12,14,15 Gejala klinis pada umumnya demam, batuk, gangguan pernapasan akut, timbul gambaran pneumonia, kadang-kadang terdapat gejala saluran pencernaan misalnya dan gejala pneumonia. Hanya satu kasus dengan gangguan kekebalan tubuh (immunocompromised) yang gejala awalnya demam dan diare, berlanjut pneumonia. Komplikasi kasus MERS-CoV adalah pneumonia berat dengan gagal napas yang membutuhkan alat bantu napas non invasif atau invasif, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dengan kegagalan multi-organ yaitu gagal ginjal, Disseminated Intravascular Coagulapathy (DIC) dan perikarditis. 1,16,17 Beberapa kasus juga memiliki gejala gangguan gastrointestinal seperti diare. 1 Dari seluruh kasus konfirmasi, separuh diantaranya meninggal dunia. 2,17,18,19 Pada beberapa kasus dinyatakan mendapat co-infeksi dari virus lain seperti influenza A, parainfluenza, herpes simplex, dan pneumokokus. 1 Kelompok resiko tinggi mencakup usia lanjut (lebih dari 60 tahun), anak-anak, wanita hamil, dan penderita penyakit kronis (diabetes mellitus, Hipertensi, Penyakit Jantung dan Pernapasan, dan defisiensi imunitas (immunocompromised). Belum terdapat pengobatan spesifik dan belum terdapat vaksin. 3 9

10 PERJALANAN PENYAKIT 5 TAHAP Infeksi Pernapasan Akut (ISPA) Pneumonia berat Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Sepsis Sepsis berat Syok septik GEJALA Demam 38 0 C, sakit tenggorokan, batuk, sesak/nafas cepat Kriteria nafas cepat pada anak : Usia < 2 bulan : 60x/menit atau lebih Usia 2-<12 bulan: 50x/menit atau lebih Usia 1-<5 tahun: 40x/menit atau lebih Pasien remaja atau dewasa dengan demam, batuk, frekuensi pernapasan >30 kali/menit, gangguan pernapasan berat, saturasi oksigen (SpO2)<90% Onset akut dalam waktu 1 minggu dari timbulnya gejala klinis atau perburukan gejala respirasi, atau timbul gejala baru.. Gambaran radiologis (misalnya foto toraks atau CT scan): opasitas bilateral, yang belum dapat dibedakan apakah karena efusi, kolaps paru/kolaps lobar atau nodul. Edema paru: kegagalan pernafasan yang belum diketahui penyebabnya, apakah karena gagal jantung atau overload cairan Tingkat hipoksemia: ARDS ringan yaitu 200 mmhg <PaO2 300mmHg dengan PEEP atau CPAP 5 cm H2O; ARDS sedang yaitu 100 mmhg<pao2/fio2 200mmHg dengan PEEP 5cm H2O ARDS berat yaitu PaO2/FiO2 100mmHg dengan PEEP 5cm H2O Ketika PaO2 tidak tersedia, rasio SpO2/FiO2 315 menunjukkan ARDS Terbukti infeksi atau diduga infeksi dengan dua atau lebih kondisi berikut: Suhu>380C atau <360C HR>90/min, RR>20/min atau PaCO2<32 mm Hg Sel darah putih lebih dari atau <4000/mm3 atau >10% bentuk imatur Sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi (asidosis laktat) atau hipotensi. Disfungsi organ meliputi: oligouria, cedera ginjal akut, hipoksemia, transaminitis, koagulopati, trombositopenia, perubahan kesadaran, ileus atau hiperbilirubinemia. Sepsis yang disertai hipotensi (systole<90 mm Hg) meskipun sudah dilakukan resusitasi cairan adekuat dan terdapat tanda hipoperfusi. Tabel 1. Perjalanan Penyakit MERS 10

11 DIAGNOSIS 5 a. Anamnesis: demam suhu > 38 0 C, batuk dan sesak, ditanyakan pula riwayat berpergian dari negara timur tengah 14 hari sebelum onset b. Pemeriksaan fisik: sesuai dengan gambaran pneumonia c. Radiologi: foto toraks dapat ditemukan infiltrate, konsolidasi sampai gambaran ARDS d. Laboratorium: ditentukan dari pemeriksaan PCR dari tenggorok dan sputum. Spesimen diagnosis dikatakan adekuat apabila diambil bukan hanya dari swab nasofaring tetapi juga disertai spesimen saluran nafas bawah, atau penanganan spesimen yang baik dan dinilai berkualitas tinggi dari hasil pemeriksaan laboratorium, atau diambil sangat cepat dalam rentang perjalanan penyakit. 2,19,20 Hasil laboratorium inkonklusif adalah apabila didapatkan: Hasil positif pada pemeriksaan skrining yang tidak diikuti dengan pemeriksaan konfirmasi molekuler. Hasil pemeriksaaan serologis dinyatakan positif pada pemeriksaan laboratorium. Harus mendapatkan pemeriksaan virologist dan serologis tambahan untuk dapat menetapkan konfirmasi kasus MERS-CoV: Bila memungkinkan, gunakan specimen yang berasal dari saluran pernapasan bagian bawah: dahak, aspirate endotracheal, cairan bilasan bronchoalveolar. Jika kasus tidak memiliki gejala atau tanda infeksi saluran napas bawah dan tidak tersedia specimen dari saluran napas bawah, maka harus diambil specimen nasofaring dan orofaring Jika pada pemeriksaan usap nasofaring hasilnya negatif sementara kasus diduga kuat mengidap MERS-CoV, maka kasus harus menjalani pemeriksaan ulang dengan menggunakan spesimen: 1 Saluran napas bawah 11

12 Nasofaring ditambah orofaring Serologis (fase akut dan konvalesen) Untuk konfirmasi laboratorium diperlukan pemeriksaan diagnostik molekuler yang mencakup satu hasil PCR positif. Akan tetapi, rekomendasi untuk pemeriksaan laboratorium untuk MERS-CoV harus merujuk pada standar konfirmasi laboratorium terkini. 2,16,20 Spesimen yang baik untuk pemeriksaan virus MERS-CoV adalah spesimen yang berasal dari saluran nafas bawah seperti dahak, aspirat trakea, dan bilasan bronkoalveolar. Spesimen saluran pernafasan atas (nasofaring dan orofaring) tetap diambil terutama bila spesimen saluran pernafasan bawah tidak memungkinkan dan pasien tidak memiliki tanda-tanda atau gejala infeksi pada saluran pernafasan bawah. Spesimen dari saluran pernafasan atas dan bawah sebaiknya ditempatkan terpisah karena jenis spesimen untuk saluran nafas atas dan bawah berbeda, namun dapat dikombinasikan dalam satu wadah koleksi tunggal dan diuji bersama-sama. 3 Virus MERS-CoV juga dapat ditemukan di dalam cairan tubuh lainnya seperti darah, urin, dan feses tetapi kegunaan sampel tersebut di dalam mendiagnosa infeksi MERS-CoV belum pasti. 1 Pemeriksaan diagnosis laboratorium kasus infeksi MERS- CoV dilakukan dengan metoda RT-PCR, paling sedikit tiga tempat pada genom virus termasuk upe, ORF 1A, dan ORF 1B 1 kemudian dikonfirmasi dengan teknik sekuensing. 3,21,22 Tes serologis dengan menggunakan imunofluoresens dan protein microarray juga dapat dilakukan. 1,8,11,14 Selain itu pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah dengan kultur virus, karena MERS-CoV ini bisa tumbuh pada sel tertentu, sehingga identifikasi melalui kultur virus memungkinkan untuk dilakukan. 1 PENANGANAN Belum ada vaksin yang tersedia. Pengobatan anti viral yang bersifat spesifik belum ada, dan pengobatan yang dilakukan tergantung dari kondisi pasien. 3,9,10 12

13 Sampai saat ini belum ada pengobatan yang bersifat spesifik, pengobatan hanya bersifat suportif tergantung kondisi keadaan pasien. WHO tidak merekomendasikan pemberian steroid dosis tinggi. 2 Penggunaaan jangka panjang sistemik kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan efek samping yang serius pada pasien dengan ISPA berat, termasuk infeksi oportunistik, nekrosis avascular, infeksi baru bakteri dan kemungkinan terjadi replikasi virus yang berkepanjangan. Oleh karena itu, kortikosteroid harus dihindari kecuali diindikasikan untuk alasan lain. 5,23 Terapi oksigen pada pasien ISPA berat dengan ketentuan berikan terapi oksigen pada pasien dengan tanda depresi napas berat, hipoksemia (SpO2<90%) atau syok, mulai terapi oksigen dengan 5 L/menit lalu titrasi sampai SpO2 90% pada orang dewasa yang tidak hamil dan SpO % pada pasien hamil, pulse oximetry, oksigen, selang oksigen dan masker harus tersedia di semua tempat yang merawat pasien ISPA berat. 5 Pada pasien pneumonia komunitas dan diduga terinfeksi MERS-CoV, dapat diberikan antibiotik secara empirik (berdasarkan epidemiologi dan pola kuman setempat) secepat mungkin sampai tegak diagnosis. Terapi empirik disesuaikan berdasarkan hasil uji kepekaan. 5 Pada pasien ISPA berat harus hati-hati dalam pemberian cairan intravena, karena resusitasi cairan secara agresif dapat memperburuk oksigenasi, terutama dalam situasi terdapat keterbatasan ventilasi mekanis. 5 Harus dilakukan pemantauan secara ketat pasien dengan ISPA berat bila terdapat tanda-tanda perburukan klinis, seperti gagal napas, hipoperfusi jaringan, syok, dan memerlukan perawatan intensif (ICU). 5.7,8 PENCEGAHAN Kewaspadaan kesehatan umum untuk menurunkan resiko infeksi seperti : 4 Mencuci tangan dengan air dan sabun. Bila tangan tidak tampak kelihatan kotor gunakan antiseptik. Menjaga higiene perorangan, berperilaku hidup bersih dan sehat Mematuhi praktek-praktek pengamanan makanan seperti menghindari daging 13

14 yang tidak dimasak atau penyediaan makanan dengan kondisi sanitasi yang baik, mencuci buah dan sayuran dengan benar, Menghindari kontak yang tidak perlu dengan hewan-hewan yang diternakkan, hewan peliharaan dan hewan liar. Tidak menyentuh hidung dan mulut setelah kontak. Pencegahan dengan PHBS (pola hidup bersih dan sehat), menghindari kontak erat dengan penderita, menggunakan masker,menjaga kebersihan tangan dengan sering mencuci tangan dengan sabun dan menerapkan etika batuk ketika sakit. Pernyataan WHO tanggal 17 Juli 2013 pada pertemuan IHR Emergency Committee concerning MERS CoV menyatakan bahwa MERS CoV merupakan situasi serius dan perlu perhatian besar namun belum terjadi kejadian darurat kesehatan masyarakat. Hal yang dilakukan Kementerian Kesehatan 1. Peningkatan kegiatan pemantauan di point of entry, pintu masuk negara. 2. Penguatan Surveilans epidemiologi termasuk surveilans pneumonia. 3. Pemberitahuan keseluruh Dinkes Provinsi ttg kesiapsiagaan menghadapi MERS CoV, sudah dilakukan sebanyak 3 kali. 4. Pemberitahuan ke 100 RS Rujukan Flu Burung, RSUD dan RS Vertikal tentang kesiapsiagaan dan tatalaksana MERS CoV. 5. Menyiapkan dan membagikan 5 (lima) dokumen terkait persiapan penanggulangan MERS CoV, yang terdiri dari : - Pedoman umum MERS CoV - Tatalaksana klinis - Pencegahan Infeksi - Surveilans di masyarakat umum dan di pintu masuk Negara. - Diagnostik dan laboratorium 14

15 Semua protocol pengendalian dan pencegahan infeksi MERS-CoV di fasilitas kesehatan mengikuti pedoman pengendalian infeksi pada penyakit flu burung. 3,5 Kewaspadaan standar Terapkan secara rutin di semua fasilitas pelyanan kesehtan untuk semua pasien Tindakan pencegahan standar meliputi : - Kebersihan tangan dan pneggunaan alat pelindung diri (APD) untuk menghindari kontak langsung dengan darah pasien, cairan tubuh, sekret (termasuk sekret pernafasan) atau kulit lecet atau luka. - Kontak dekat dengan pasien ysnh mengalami gejala pernafasan (misalnya batuk atau bersin) pada saat memberikan pelayanan, gunakan pelindung mata karena semprotan sekresi dapat mengenai mata. - Pencegahan jarum suntik atau cedera benda tajam - Pengelolaan limbah yang aman, pembersihan disinfeksi peralatan serta pembersihan lingkungan Tindakan pencegahan droplet - Gunakan masker bedah bila bekerja dalam radius 1 meter dari pasien - Tempatkan pasien dalam kamar tunggal, atau berkelompok dengan diagnosis penyebab penyakit yang sama. - Jika diagnosis penyebeb penyakit tdak mungkin diketahui, kelompokkan pasien dengan diagnosis klinis yang sama dengan pemisahan minimal 1 meter. - Batasi gerakan pasien dan pastikan bahwa pasien memakai masker medis saat berada di luar kamar. Tindakan pencegahan - Pastikan bahwa petugas kesehatan menggunakan APD (sarung penularan melalui tangan, baju lengan panjang, pelindung mata dan respirator udara partikulat (N95 atau yang setara) ketika melakukan prosedur tindakan yang menimbulkan aerosol. Tabel 2. langkah-langkah pengendalian infeksi. 5 15

16 DAFTAR PUSTAKA 1. WHO Guidelines for Investigation of Cases of Human Infection with Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). In: Organization WH, editor. Geneva: WHO; Depkes. Pedoman Surveilans dan Respon Kesiapsiagaan Menghadapi Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV). In: Indonesia KKR, editor. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan; Depkes. Pedoman Umum Kesiapsiagaan Menghadapi Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). In: Indonesia KKR, editor. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan ECDC. Severe Respiratory Disease Associated with Middle East Respiratory Syndrome Corona Virus (MERS-CoV). In: Control ECfDPa, editor. Stockholm: ECDC; Depkes. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Saluran Pernapasan Akut Berat Suspek Middle East Respiratory Syndrome-Corona Virus (MERS-CoV). In: Indonesia KKR, editor. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment and updates on MERS-CoV. Available from: 6. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment and updates on MERS-CoV. Available from: 7. Sprenger M; Coulombier D. Middle East Respiratory Syndrome coronavirus - two years into the epidemic Euro Surveill. 2014;19(16):pii= Tsiodras S BA, Mentis A, Iliopoulos D, Dedoukou X, Papamavrou G, Karadima S et al.. A case of imported Middle East Respiratory Syndrome 16

17 coronavirus infection and public health response, Greece, April Euro Surveill. 2014;19(16):pii= Hemida MG, Perera RA, Wang P, Alhammadi MA, Siu LY, Li M, et al. Middle East Respiratory Syndrome (MERS) coronavirus seroprevalence in domestic livestock in Saudi Arabia, 2010 to Euro Surveill. 2013;18(50): Reusken CB, Ababneh M, Raj VS, Meyer B, Eljarah A, Abutarbush S, et al. Middle East Respiratory Syndrome coronavirus (MERS-CoV) serology in major livestock species in an affected region in Jordan, June to September Euro Surveill. 2013;18(50): Perera RA, Wang P, Gomaa MR, El-Shesheny R, Kandeil A, Bagato O, et al. Seroepidemiology for MERS coronavirus using microneutralisation and pseudoparticle virus neutralisation assays reveal a high prevalence of antibody in dromedary camels in Egypt, June Euro Surveill [Internet]. 2013; 2013;18(36):pii= Available from: Available from: Reusken CB, Haagmans BL, Muller MA, Gutierrez C, Godeke GJ, Meyer B, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus neutralising serum antibodies in dromedary camels: a comparative serological study. Lancet Infect Dis Aug Memish ZA CM, Meyer B, Watson SJ, Alsahafi AJ, Al Rabeeah AA, et al. Human infection with MERS coronavirus after exposure to infected camels, Saudi Arabia, Emerg Infect Dis. June Alagaili AN, Briese T, Mishra N, Kapoor V, Sameroff SC, de Wit E, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in dromedary camels in Saudi Arabia. MBio. 2014;5(2):e Chu DKW PL, Gomaa MM, Shehata MM, Perera RAPM, Zeid DA, et al. MERS Coronaviruses in Dromedary Camels, Egypt. Emerg Infect Dis Jun. 16. Hemida MG CD, Poon LLM,. Perera RAPM, Alhammadi MA, Ng H-Y, et al. MERS coronavirus in dromedary camel herd, Saudi Arabia.. Infect Dis

18 July. 17. Reusken CBEM ML, Feyisa A, Ularamu H, Godeke G-J, Danmarwa A, et al. Geographic distribution of MERS coronavirus among dromedary camels, Africa. Emerg Infect Dis 18. van Doremalen N BT, Munster VJ. Stability of Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) under different environmental conditions 2013 [cited September]. Available from: Cotten M, Watson SJ, Zumla AI, Makhdoom HQ, Palser AL, Ong SH, et al. Spread, circulation, and evolution of the Middle East respiratory syndrome coronavirus. MBio. 2014;5(1). 20. The National Center for Biotechnology Information (NCBI), BLAST tree view. Available from: ID=NCMS8DB6014&queryID=gb KF &entrezlim=&ex=&exl=&exh =&ns=100&screenwidth=1229&screenheight= H. R. Abdallah BF. Typology of camel farming system in Saudi Arabia. Emirates Journal of Food and Agriculture. 2013;25(4). 22. Dijkstra F, van der Hoek W, Wijers N, Schimmer B, Rietveld A, Wijkmans CJ, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands: characteristics of notified acute Q fever patients and the association with dairy goat farming. FEMS immunology and medical microbiology Feb;64(1): European Centre for Disease Prevention and Control. Severe respiratory disease associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) - Seventh update, 24 September Available from: CoV_7th_update.pdf. 18