BAB II TINJAUAN PUSTAKA. lahirnya janin. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus yaitu kirakira

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. Kehamilan 1. Pengertian kehamilan Kehamilan adalah masa dimana seorang wanita membawa embrio atau fetus didalam tubuhnya. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus yaitu kirakira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (Kuswanti, 2014;h.99). Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasioanal (FOGI), kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo, 2010;h.213). Kehamilan menurut Saifuddin (2009) didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari sifat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi menjadi 3 trimester, dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester 9

2 10 kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu, minggu ke-28 hingga ke-40 (Walyani, 2015;h.69). Kesimpulan dari definisi kehamilan diatas yaitu kehamilan merupakan hasil dari konsepsi (penyatuan antara ovum dan sperma) lamanya kehamilan sampai 42 minggu. Menurut Kuswanti (2014;h.99) apabila ditinjau dari lamanya, kehamilan dibedakan menjadi : a. Kehamilan premature, yaitu kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. b. Kehamilan mature, yaitu kehamilan antara 37 minggu sampai 42 minggu. c. Kehamilan postmature, yaitu kehamilan lebih dari 43 minggu. Apabila ditinjau dari tuanya kehamilan, menurut Kuswanti (2014;h.99) kehamilan dibagi dalam 3 bagian yaitu: a. Kehamilan triwulan pertama (antara 0 sampai 12 minggu), dimana dalam triwulan pertama alat-alat mulai dibentuk. b. Kehamilan dalam triwulan kedua alat-alat telah terbentuk tetapi belum sempurna dan viabilitas janin masih disangsikan. c. Kehamilan triwulan terakhir (antara 28 minggu sampai 40 minggu), dimana janin yang dilahirkan dalam trimester tiga telah viable (dapat hidup). 2. Proses permulaan kehamilan Menurut Mochtar (2012;h.16) proses permulaan kehamilan yaitu: a. Sel Telur (ovum) Ovum merupakan sel terbesar pada badan manusia (Kusmiyati, 2015;h.34).

3 11 b. Sel Mani ( Spermatozoon) Menurut Kusmiyati (2015;h.34) spermatoza terdiri dari 3 bagian yaitu: 1) Kaput (kepala) yang mengandung bahan nucleus. 2) Ekor berguna untuk bergerak. 3) Bagian silindrik, menghubungkan kepala dan ekor. c. Pembuahan (Konsepsi : Fertilisasi) Pembuahan adalah suatu peristiwa penyatuan sel mani dengan sel telur di tuba uterine. Dalam beberapa jam setelah pembuahan, mulailah pembelahan zigot yang terjadi selama 3 hari sampai stadium morula. d. Nidasi (Implantasi) Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. e. Plasentasi dan mukosa rahim Mukosa rahim pada wanita yang tidak hamil terdiri atas stratum kompaktrum dan stratum spongiosum. 3. Tanda-tanda kehamilan Menurut Kuswanti (2014;h ), pada wanita hamil terdapat beberapa tanda dan gejala, antara lain: a. Tanda-tanda presumtive (dugaan hamil) 1) Amenore (tidak dapat haid) Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi. Penting diketahui tanggal hari pertama haid terakhir, supaya dapat ditentukan tuanya kehamilan dan hari perkiraan lahir.

4 12 2) Mual dan muntah (nausea dan vomitting) Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir triwulan pertama, dan sering terjadi pada pagi hari (morning sickness). Dalam batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering, dapat mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hyperemesis gravidarum. 3) Mengidam (ingin makanan/minuman tertentu) Mengidam sering terjadi pada bulan-bulan pertama akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan. 4) Tidak tahan suatu bau-bauan. 5) Pingsan Sering dijumpai bila berada di tempat-tempat yang ramai. Dianjurkan untuk tidak pergi ketempat-tempat ramai pada bulan-bulan pertama kehamilan dan hilang sesudah kehamilan 16 minggu. 6) Tidak ada selera makan (anoreksia) Biasanya terjadi pada bulan-bulan pertama, tetapi setelah itu nafsu makan akan timbul lagi. 7) Lelah (fatigue) 8) Payudara membesar Tegang dan sedikit nyeri, yang disebabkan pengaruh estrogen dan progesteron yang merangsang duktus dan alveoli payudara. Kelenjar montgomery terlihat lebih membesar.

5 13 9) Sering kencing Terjadi karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar. Gejala akan hilang pada triwulan kedua kehamilan karena uterus yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir kehamilan, gejala ini kembali karena kandung kemih ditekan oleh kepala janin. 10) Konstipasi/obstipasi Karena tonus otot-otot usus menurun oleh pengaruh hormon steroid. 11) Pigmentasi kulit oleh pengaruh hormone kortikosteroid plasenta, dijumpai dimuka (cloasma gravidarum), areola payudara, leher dan dinding perut. 12) Epulis (hipertrofi dari papil gusi) Merupakan suatu hipertrofy papilla ginggivae. Sering terjadi pada triwulan pertama kehamilan. 13) Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva yang biasanya didapat pada daerah genetalia eksterna, kaki, dan betis. Pada kehamilan multigravida kadang-kadang varises ditemukan pada kehamilan yang terdahulu, yang kemudian timbul kembali pada triwulan pertama. b. Tanda kemungkinan hamil (tanda tidak pasti) 1) Perut membesar Terjadi pembesaran abdomen secara progesif dari kehamilan 7 sampai 28 minggu. Pada minggu 16-22, pertumbuhan terjadi secara cepat dimana uterus keluar panggul dan mengisi rongga abdomen.

6 14 2) Uterus membesar Terjadi perubahan dalam bentuk, besar dan konsistensi dari rahim. 3) Tanda hegar Konsistensi rahim yang menjadi lunak, terutama daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga kalau kita letakkan 2 jari dalam forniks posterior dan tangan satunya pada dinding perut atas symphysis, maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah corpus uteri sama sekali terpisah dari serviks. 4) Tanda chadwick Vagina dan vulva tampak lebih merah, agak kebiru-biruan (livide) yang disebabkan oleh adanya hipervaskularisasi. Warna porsio juga akan tampak livide. Hal ini disebabkan oleh adanya pengaruh hormone estrogen. 5) Tanda piscaseck Uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol jelas ke jurusan pembesaran uterus. 6) Kontraksi-kontraksi kecil uterus bila dirangsang (braxton hicks) Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Saat palpasi atau pemeriksaan dalam, uterus yang awalnya lunak akan menjadi keras karena berkontraksi. Tanda ini khas untuk uterus dalam masa kehamilan. 7) Teraba ballotment Pada kehamilan minggu, dengan pemeriksaan bimanual dapat terasa adanya benda yang melenting dalam uterus (tubuh janin).

7 15 c. Tanda pasti (tanda positif) 1) Gerakan janin yang dapat dilihat atau dirasa atau diraba. Gerakan janin pada primigravida dapat dirasakan leh ibunya pada kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu. 2) Denyut jantung janin a) Didengar dengan stetoskop monoral laenec b) Dicatat dan didengar dengan alat Doppler. c) Dicatat dengan fet-elektor kardiogram (pada kehamilan 12 minggu). d) Dilihat pada ultrasonografi. Dengan USG, akan dapat terlihat gambaran janin yang berupa ukuran kantng janin, panjangnya janin dan diameter biparietalis hingga dapat diperkirakan tuanya kehamilan. 4. Pemeriksaan diagnostik kehamilan Pemeriksaan diagnostik kehamilan menurut Kuswanti (2014;h ) yaitu a. Tes urin (tes HCG) Tes urin dilakukan sedini mungkin saat diketahui ada aminore. Inti test urin adalah untuk mengetahui kadar HCG (Human Chorioic Gonadotropin) yaitu suatu hormon yang dihasilkan embrio saat terjadinya kehamilan yang akan meningkat dalam urin dan darah seminggu setelah konsepsi. Urin yang digunakan diusahakan adalah urin pagi hari. b. Palpasi abdomen Secara umum, palpasi abdominal dilakukan dengan tujuan untuk menentukan besar dan konsistensi rahim, bagian-bagian janin, letak dan presentasi, kontraksi rahim, braxton hicks dan his.

8 16 Pemeriksaan palpasi leopold dibagi menjadi empat tahap, pada pemeriksaan leopold I, II, III, pemeriksaan menghadap ke arah muka ibu yang diperiksa dan pada pemeriksaan leopold IV pemeriksaan menghadap ke arah kaki ibu. Langkah-langkah dalam melakukan palpasi leopold adalah: 1) Leopold I Tujuan dari pemeriksaan Leopold I adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan umur kehamilan. Selain itu, dapat juga ditentukan bagian janin mana yang terletak pada fundus uteri. Teknik pelaksanaan: a) Kedua telapak tangan pemeriksaan diletakkan pada puncak fundus uteri. b) Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan. c) Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau kosong). 2) Leopold II Palpasi Leopold II ini bertujuan untuk mengetahui bagian yang ada di sebelah kanan atau kiri perut ibu. Teknik pelaksanaan: a) Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus. b) Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya. c) Tentukan bagian-bagian kecil janin.

9 17 3) Leopold III Palpasi Leopold III ini bertujuan untuk bagian janin yang berada di sebelah bawah uterus ibu. Teknik pelaksanaan : a) Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien. b) Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. c) Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami enggagement atau belum. 4) Leopold IV Pada Leopold IV, selain bertujuan untuk menentukan bagian janin mana yang terletak dibawah, juga dapat menentukan bagian berapa bagian dari kepala janin yang telah masuk dalam pintu atas panggul. Teknik pelaksanaan: a) Pemeriksaan mengubah posisi sehingga menghadap ke arah kiri pasien. b) Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin. c) Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin. c. Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti kehamilan.

10 18 d. Pemeriksaan rontgen Merupakan salah satu pemeriksaan untuk melakukan penegakkan diagnosis pasti kehamilan. Di dalam pemeriksaan akan terlihat kerangka janin, yaitu tengkorak dan tulang belakang. 5. Ketidaknyamanan dan cara mengatasi a. Ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester I menurut Hutahaean (2014;h.77-80), yaitu: 1) Nyeri epigastrik (ulu hati) Nyeri ulu hati biasanya terjadi karena peningkatan hormon estrogen dan progesteron sehingga otot polos gastrointestinal menurun (GI), terjadi peningkatan asam lambung yang akhirnya menyebabkan ulkus dan nyeri epigastrik (ulu hati). Penanganan: a) Anjurkan ibu menghindari makanan keras yang susah dicerna. b) Anjurkan ibu makan sedikit tapi sering (porsi kecil 5-6 kali sehari). c) Anjurkan ibu untuk menghindari makanan yang merangsang, seperti pedas, lemak, dan mengandung gas. d) Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi vitamin B kompleks, sedatif jika perlu. 2) Rasa mual dan muntah Ini teradi pada bulan pertama kehamilan, timbul pada pagi hari yaitu saat perut kosong. Penyebabnya belum diketahui secara pasti, kemungkinan akibat dari perubahan hormon.

11 19 Penanganan: a) Anjurkan ibu untuk menghindari perut kosong atau perut dalam keadaan penuh/kenyang. b) Anjurkan ibu untuk menghindari rangsangan berupa bau-bauan. c) Anjurkan ibu untuk menghentikan kebiasaan merokok. d) Anjurkan ibu untuk makan-makanan kering yang mengandung karbohidrat sebelum bangun dari tempat tidur dan ditempat tidur hingga tenang. 3) Mengidam Peningkatan asupan kalori terjadi karena perubahan psikologi selama kehamilan. Penanganan: a) Berikan nasihat akan makanan seimbang. b) Berikan pengawasan pada ibu untuk jenis makanan yang tidak merugikan secara ketat. c) Berikan asupan protein yang cukup. d) Berikan suplai zat besi dan vitamin yang cukup. e) Anjurkan ibu untuk menghindari konseling ke ahli gizi. 4) Gangguan berkemih Ini terjadi karena kandung kemih tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Selain itu juga dipengaruhi oleh hormon aldosteron yang dapat meningkatkan vaskularisasi pembuluh darah.

12 20 Penanganan: a) Anjurkan ibu untuk mengurangi minum saat akan tidur, agar istirahat tidak terganggu. b) Anjurkan ibu untuk latihan senam kegel untuk kekuatan otot pubis. c) Bila ada keluhan saat BAK, maka segera rujuk ke dokter, gunakan pembalut jika perlu. d) Tentramkan hati ibu dengan memberi penjelasan bahwa keadaan ini adalah fisiologis. 5) Obstipasi Kesulitan BAB yang dialami ibu hamil disebabkan oleh kekuatan otot traktus digestivus menurun akibat pengaruh hormon progesteron yang mengakibatkan motilitas saluran pencernaan berkurang. Feses yang lebih lama di usus akan menyebabkan absorbsi air meningkat dan terjadi pengeringan dari feses serta penekanan uterus terhadap kolon dan rektum. Penanganan: a) Anjurkan ibu untuk minum -+ 6 gelas per hari. b) Anjurkan ibu untuk diet tinggi serat. c) Anjurkan ibu untuk lakukan latihan ringan. 6) Epulsi Epulsi merupakan keadaan hipertropi dan hiperemesis pada gusi. Penanganan: a) Lakukan perawatan gigi dan mulut yang baik. Anjurkan ibu unuk menggunakan sikat yang lembut dan kumur air hangat.

13 21 b) Anjurkan ibu untuk mengontrol gigi dengan teratur. c) Anjurkan ibu untuk makan makanan yang seimbang, meningkatkan asupan buah-buahan dan sayuran. 7) Varises 8) Flour albus meningkat Flour albus meningkat karena servik dirangsang oleh hormon estrogen dan progesteron sehingga menjadi hipertropi dan hiperaktif serta mengeluarkan banyak mukosa. Penanganan: a) Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan vulva dan pakaian dalam. b) Anjurkan ibu untuk menggunakan pembalut wanita. 9) Mudah lelah, malaise dan fatique Tidak diketahui penyebabnya dengan jelas, mungkin adanya peningkatan estrogen dan proesteron, peningkatan HCG, dan asupan nutrisi yang kurang. Penanganan: a) Cegah terjadinya anemia. b) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan ibu untuk meningkatkan asupan nutrisi yang adekuat. b. Ketidaknyamanan/keluhan-keluhan pada ibu hamil trimester II menurut Hutahaean (2014;h ), yaitu: 1) Kram otot Penyebabnya karena tekanan saraf pada ekstremitas bawah oleh uterus yang besar, kurangnya pencapaian darah pada sirkulasi perifer,

14 22 serta penerapan kalsium oleh janin yang meningkat sesuai dengan kebutuhan pertumbuhan tulang dan gigi. Penanganan: a) Berkolaborasi dalam pemberian kalsium b) Serta menganjurkan ibu untuk beristirahat dengan cukup. 2) Anemia Penyebab tersering sehingga terjadi anemia ini adalah kurangnya nutrisi, zat besi, asam folat, serta hemoglobinopati. Penanganan: a) Kolaborasi untuk mendapatkan zat besi dan vitamin C. b) Konsul tentang pemberian diet. c) Anjurkan ibu untuk mencukupi kebutuhan nutrisinya secara adekuat. d) Istirahat yang cukup. 3) Perubahan libido Penuruna libido yang terjadi bisa dikarenakan pengaruh psikologis, hormonal, maupun perubahan emosi. Penanganan: a) Anjurkan ibu dan pasangannya membicarakan hubungan seksual yang aman dan nyaman bagi ibu. b) Anjurkan ibu untuk membangun komunikasi yang baik dengan pasangannya. c) Menganjurkan ayah untuk memperhatikan kondisi psikologis ibu dengan mencurahkan kasih sayang dan kontak fisik.

15 23 4) Pruritus 5) Hiperpigmentasi Rangsangan fisiologis dari hormon melanosit (berasal dari pituitari anterior) biasanya akan hilang pada masa nifas. c. Ketidaknyamanan pada ibu hamil trimester III menurut Hutahaean (2014;h ), yaitu: 1) Hemoroid Hemoroid adalah pelebaran vena dari anus. Hemoroid dapat bertambah besar ketika kehamilan karena adanya kongesti darah dalam rongga panggul. Relaksasi dari otot halus pada bowel memperbesar konstipasi dan tertahannya gumpalan. Penaganan: a) Hindari konstipasi. b) Beri rendamam hangat/dingin pada anus. c) Bila mungkin gunakan jari untuk memasukkan kembali hemoroid kedalam anus dengan pelan-pelan. d) Bersihkan aus dengan hati-hati setelah defekasi. e) Usahakan BAB yang teratur. f) Ajarkan latihan kegel untuk menguatkan perineum dan mencegah hemoroid. 2) Sering buang air kecil Janin yang sudah semakin besar menekan kandung kemih ibu, akibatnya kapasitas kandung kemih terbatas sehingga ibu sering ingin BAK.

16 24 Penanganan: a) Ibu hamil disarankan tidak minum saat 2-3 jam sebelum tidur. b) Kosongkan kandung kemih saat sebelum tidur. 3) Pegel-pegel Biasanya penyebabnya bisa karena ibu hamil kekurangan kalsium atau karena ketegangan otot. Pada kehamilan trimester ketiga dikatakan ibu membawa beban yang berlebih seiring peningkatan berat badan janin dalam rahim. Otot-otot tubuh juga mengalami pengenduran sehingga mudah merasa lelah. Penanganan: a) Menyempatkan waktu untuk berolahraga. b) Menjaga sikap tubuh dalam kehidupan sehari-hari, memperbaiki cara berdiri, duduk dan bergerak. c) Mengkonsumsi susu dan makanan yang kaya kalsium. 4) Kram dan nyeri pada kaki Menjelang akhir kehamilan, ibu akan sering mengalami kekakuan dan pembengkakan (edema) pada tangan dan kaki, akibatnya jaringan saraf tertekan. Penyebabnya diperkirakan hormon kehamilan, kekurangan kalsium, kelelahan, tekanan uterus pada otot dan pergerakan yang kurang sehingga sirkulasi darah tidak lancar. Penanganan: a) Saat kram terjadi yang dilakukan adalah melemaskan seluruh tubuh, terutama bagian tubuh yang kram. b) Meningkatkan asupan kalsium.

17 25 c) Meningkatkan asupan air putih. d) Melakukan senam ringan. e) Ibu sebaiknya istirahat yang cukup. 5) Gangguan pernapasan Ekspansi diafragma terbatas karena pembesaran uterus, rahim membesar mendesak diafragma ke atas. Penanganan: a) Latihan napas melalui senam hamil. b) Tidur dengan bantal yang tinggi. c) Makan tidak terlalu banyak. d) Hentikan merokok. 6) Edema Edema bisa dikarenakan kurangnya aktivitas ibu (terlalu banyak diam). Sebenarnya edema bukan disebabkan oleh banyaknya mengkonsumsi garam. Penyebab edema pada ibu hami: peningkatan sodium yang amat berlebih, peningkatan tekanan vena, penurunan vena kembali ke struktur awal, varises vena dengan kongesti dan defisiensi diet protein. Penanganan: a) Meningkatkan priode istirahat dan berbaring pada posisi miring ke kiri. b) Meninggikan kaki bila duduk serta memakai stoking. c) Meningkatkan asupan protein. d) Menurunkan asupan karbohidrat karena dapat meretensi cairan dijaringan, menganjurkan untuk minum 6-8 gelas cairan perhari.

18 26 6. Perubahan fisiologis Perubahan fisiologi yang terjadi pada kehamilan yaitu : a. Perubahan pada sistem reproduksi 1) Uterus a) Ukuran rahim membesar. b) Berat dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan. c) Bentuk dan konsistensi menjadi lebih panjang dan lunak (tanda hegar, dan pisscacek). d) Terjadi vaskularisasi. 2) Vagina Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehingga tampak merah dan kebiruan (Mochtar, 2012;h.30). 3) Ovarium Ovarium berhenti masih terdapat korpus luteum gravidarum sampai terbentuknya plasenta yang mengambil pengeluaran estrogen dan progesteron (Mochtar, 2012;h.30). 4) Payudara Sebagai persiapan menyusui perkembangan payudara dipengaruhi oleh estrogen dan progesteron dan sosamomamotropi (Mochtar, 2012;h.32). b. Sistem pencernaan Pengaruh estrogen yang meningkat, pengeluaran asam lambung menyebabkan hipersalivasi, morning sickness, emesis gravidarum, terasa

19 27 panas dilambung akibat pengaruh progesteron menimbulkan gerakan usus semakin lambat sehingga terjadi konstipasi. c. Sistem respirasi Terjadi desakan diagfragma karena dorongan atau pembesaran rahim ada akibat dari kebutuhan oksigen yang meningkat, ibu hamil akan bernafas lebih dalam. d. Perubahan pada kulit Terjadi kloasma gravidarum, striae livida, striae alba, striae nigra, pigmentasi pada mamae atau papila mamae. e. Perubahan metabolisme Perubahan metabolisme pada kehamilan menurut Manuaba (2012;h.95) yaitu sebagai berikut: 1) Metabolisme basal naik %. 2) Keseimbangan asam basa menurun akibat hemodilusi darah dan kebutuhan mineral untuk janin. 3) Kebutuhan nutrisi meningkat. 4) Pertambahan berat badan ibu hamil normal antara 6,5-16,5 kg selama hamil atau 0,5 kg per minggu. 7. Kebutuhan psikologis ibu hamil Kebutuhan psikologis ibu hamil menurut Kuswanti (2014;h ) adalah sebagai berikut: a. Support keluarga Ibu merupakan salah satu anggota keluarga yang sangat berpengaruh, sehingga perubahan apapun yang terjadi pada ibu akan

20 28 mempengaruhi keluarga. Kehamilan merupakan krisis bagi kehidupan keluarga dan diikuti oleh stress dan kecemasan. Hubungan antara wanita dan ibunya terbukti signifikan dalam adaptasi terhadap kehamilan dan menjadi ibu. Keberadaan ibu disamping anak perempuannya selama masa kanak-kanak. b. Support dari tenaga kesehatan 1) Trimester I a) Menjelaskan dan meyakinkan pada ibu bahwa apa yang terjadi padanya adalah suatu yang normal. b) Membantu untuk untuk memahami setiap perubahan yang terjadi baik fisik maupun psikologis. c) Meyakinkan bahwa ibu akan mulai merasa lebih baik dan berbahagia pada trimester kedua. 2) Trimester III a) Mengajarkan ibu tentang nutrisi, pertumbuhan bayi, tanda-tanda bahaya. b) Bersama ibu dan keluarga dalam merencanakan kelahiran dan rencana kegawatdaruratan. 3) Trimester III a) Memberikan penjelasan bahwa yang dirasakan oleh ibu adalah normal b) Menenangkan ibu. c) Membicarakan kembali dengan ibu bagaimana tanda-tanda persalinan yang sebenarnya.

21 29 d) Meyakinkan bahwa anda akan selalu berada bersama ibu untuk membantu melahirkan bayinya. c. Rasa aman dan nyaman selama kehamilan Selama kehamilan mungkin ibu mengeluhkan bahwa ia mengalami berbagai ketidaknyamanan, meskipun bersifat umum dan tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat saja menjemukan dan menyulitkan bagi ibu. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus mendengarkan ibu, membicarakan tentang berbagai macam keluhan dan membantunya mencari cara untuk mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya dengan aman dan nyaman. Keluarga dapat memberikan perhatian dan dukungan sehingga ibu merasa aman dan tidak sendiri dalam menghadapi kehamilannya. d. Persiapan menjadi orang tua Persiapan menjadi orang tua sangat penting karena setelah bayi lahir akan banyak perubahan peran yang terjadi, mulai dari ibu, ayah dan keluarga. Bagi pasangan yang baru pertama mempunyai anak, persiapan dapat dilakukan dengan banyak berkonsultasi dengan orang yang mampu untuk membagi pengalamannya dan memberikan nasehat mengenai persiapan menjadi orang tua. Bagi pasangan yang sudah mempunyai lebih dari satu anak, dapat belajar dari pengalaman mengasuh anak sebelumnya. e. Persiapan sibling Sibling rivalry adalah rasa persaingan diantara saudara kandung akibat kelahiran anak berikutnya. Biasanya terjadi pada anak usia 2-3

22 30 tahun. Sibling rivalry biasanya ditunjukan dengan penolakan terhadap kelahiran adiknya, menangis, menarik diri dari lingkungannya. 8. Pelayanan kesehatan ibu hamil Menurut Prawirohardjo (2010;h.279) pemeriksaan antenatal yang lengkap adalah K1, K2, K3, K4. Hal ini berarti, minimal dilakukan sekali kunjungan antenatal hingga usia kehamilan 28 minggu, sekali kunjungan antenatal selama kehamilan minggu dan sebanyak dua kali kunjungan antenatal pada usia kehamilan di atas 36 minggu. Pelayanan kesehatan ibu hamil yang diberikan harus memenuhi elemen pelayanan sebagai berikut : a. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan Menurut Hutahaean (2013;h.87) tinggi badan ibu sangat penting diketahui untuk menaksir ukuran panggul, dari ukuran panggul tersebut dapat diketahui apakah persalinan dapat dilakukan secara normal atau tidak nantinya. b. Pengukuran tekanan darah Menurut Prawirohardjo (2010;h.135) selama kehamilan tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan nilai dasar, tekanan darah yang adekuat mempertahankan fungsi plasenta, kenaikan tekanan darah normal selama kehamilan pada sistolik tidak lebih dari 20 mmhg dan pada diastolik tidak lebih dari mmhg. c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA) Menurut Kusmiyati (2010;h.88) standar minimal untuk ukuran lengan atas pada wanita dewasa atau usia reproduksi adalah 23,5 cm. d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri).

23 31 e. Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi. f. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan. g. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ). h. Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana). i. Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya). j. Tatalaksana kasus. 9. Komplikasi pada kehamilan Menurut Mochtar (2012;h ) komplikasi pada kehamilan yaitu sebagai berikut: a. Hiperemesis gravidarum Adalah mual muntah yang berlebihan yang terjadi kira-kira sampai umur kehamilan 20 minggu. b. Toksemia gravidarum Istilah toksemia gravidarum untuk kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria, Edema), yang kadangkadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh kejang. c. Abortus (keguguran) Keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan.

24 32 Macam-macam abortus menurut Hutahaean (2013;h.76) yaitu: 1) Abortus insipien Abortus insipien ditandai dengan kehilangan darah sedang sampai berat, terjadi kontraksi uterus yang mengakibatkan kram dan nyeri abdomen bagian bawah serta dilatasi serviks. 2) Abortus inkompletus Terjadi keguguran dikeluarkannya sebagian hasil konsepsi, perdarahan masih ada seperti darah menstruasi sementara serviks tetap membuka. d. Kematian janin dalam kandungan Hal ini adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. intra uterine fetal dealth (IUFD) sering dijumpai, baik pada kehamilan di bawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu. e. Perdarahan antepartum Pendarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. f. Penyakit jantung Kebutuhan janin akan oksigen dan zat makanan bertambah selama kehamilan, yang harus dipengaruhi melalui darah ibu. Oleh karena itu, banyaknya darah yang beredar semakin meningkat, sehingga jantung harus bekerja lebih keras. g. Hipertensi Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskular yang sering terjadi sebelum kehamilan, saat terjadi kehamilan atau pada permulaan nifas (Hutahaean, 2013;h ).

25 33 B. Persalinan 1. Definisi Persalinan Persalinan atau kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi karena cukup bulan (36-42 minggu) dan bersifat spontan kurang dari 18 jam tanpa ada faktor penyulit dan komplit baik bagi ibu maupun janin (Yongky, 2012;h.47). Persalinan adalah proses hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2013;h.164). Persalinan adalah prses pengeluaran (kelahiran) hasil konsepsi yang dapat hidup diluar uterus melalui vagina ke dunia luar. Proses tersebut dikatan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada posisi letak belakang kepala dan berlangsung tanpa bantuan alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya prses ini berlangsung dalam waktu kurang dari 24 am (Sondakh, 2013.h: 2). Kesimpulan dari definisi persalinan yaitu, persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir secara spontan maupun bantuan, disertai tanpa maupun adanya penyulit. Persalinan ada tiga jenis menurut Erawati (2011;h.3), yaitu sebagai berikut: a. Persalinan spontan. Jika persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ibu tersebut.

26 34 b. Persalinan buatan. Jika persalinan dibantu tenaga dari luar, misalnya ekstraksi forsep atau operasi seksio sesaria. c. Persalinan anjuran. Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitosin atau prostaglandin. Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan menurut Johariyah (2012;h.1-2) adalah sebagai berikut: a. Abortus 1) Terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan. 2) Umur kehamilan sebelum 28 minggu. 3) Berat janin kurang dari 1000 gram. b. Persalinan prematuritas 1) Persalinan pada umur kehamilan minggu. 2) Berat janin kurang gram. c. Persalinan aterm 1) Persalinan antara umur kehamilan minggu. 2) Berat janin 2500 gram. d. Persalinan serotinus 1) Persalinan melampaui umur kehamilan 42 minggu. 2) Pada janin terdapat tanda serotinus. e. Persalinan presipitatus Persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.

27 35 2. Tanda dan gejala menjelang persalinan Teori penyebab mulainya persalinan menurut Sondakh (2013;h.2-3), yaitu sebagai berikut: a. Teori penurunan progesteron. Kadar hormon progesteron akan mulai menurun pada kira-kira 1-2 minggu sebelum persalinan dimulai. b. Teori keregangan Ketika uterus berkontraksi dan menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan melebarkan saluran c. Teori oksitosin interna Penurunan kadar progesteron karena usia kehamilan yang sudah tua akan mengakibatkan aktivitas oksitosin meningkat. Beberapa tanda dimulainya proses persalinan menurut Sondakh (2013) yaitu sebagai berikut: a. Terjadinya his persalinan Sifat his persalinan adalah: 1) Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan. 2) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatan makin besar. 3) Makin beraktifitas (jalan), kekuatan akan makin bertambah. b. Pengeluaran lendir dengan darah Terjadinya his persalinan mengakibatkan terjadinya perubahan pada serviks yang akan menimbulkan: 1) Pendataran dan pembukaan 2) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas.

28 36 3) Terjadi perdarahan karena kapile pembuluh darah pecah. c. Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus persalinan akan terjadi pecah ketuban. Sebagian besar keadaan ini terjadi menjelang pembukaan lengkap. Setelah adanya pecah ketuban, diharapkan proses persalinan aka berlangsung kurang dari 24 jam. d. Hasil-hasil yang diharapkan dari pemeriksaan dalam menurut Sondakh, (2013;h.3), yaitu sebagai berikut: 1) Pelunakan serviks. 2) Pendataran serviks. 3) Pembukaan serviks. Tanda dan gejala persalinan menurut Varney (2007) yaitu: a. Lightening Lightening, yang mulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan, adalah penurunan bagian presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (engaged) setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai kepala bayi sudah turun. Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. Pada primigravida biasanya lightening terjadi sebelum persalinan. Hal ini kemungkinan disebabkan peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks dan tonus otot abdomen yang baik, yang lebih sering ditemukan pada primigravida (Varney, 2007;h.672).

29 37 b. Perubahan serviks Mendekati persalinan, serviks semakin matang. Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya, sebagai contoh, pada masa hamil, serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. (Varney, 2007;h.673). Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi Braxton Hicks. c. Persalinan palsu Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengarruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar 6 minggu kehamilan (Varney, 2007;h.673). d. Ketuban Pecah Dini (KPD) Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan. Apabila terjadi sebelum awitan persalinan, kondisi tersebut disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). e. Bloody show Plak Lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks pada awal kehamilan. Plak ini menjadi sawar pelindung dab menutup jalan lahir selama kehamilan. Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat dari perdarahan murni (Varney, 2007;h.673).

30 38 f. Lonjakan energi Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. g. Gangguan saluran cerna (Varney, 2007;h.674). 3. Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan Masing-masing dari faktor menurut Sondakh (2013;h.4-5) sebagai berikut: a. Penumpang (passanger) Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang harus diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya. b. Jalan lahir (passage) Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang pangggul, sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina. c. Kekuatan (power) Karakteristik HIS persalinan sesungguhnya dan HIS persalinan palsu menurut Johariyah (2010;h.23). His paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi terjadi simultan diseluruh bagian uterus. Amplitudo uterus meningkat terus sampai 60 mmhg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2-4 kontraksi tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai

31 detik pada akhir kala I atau pada permulaan kala II (Prawirohardjo, 2010;h.290). Tabel 2.1 Perbedaan HIS persalinan dan HIS palsu His Persalinan Rasa nyeri dengan interval teratur Interval antara rasa nyeri yang secara perlahan semakin pendek Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah. Rasa nyeri dibagian belakang dan bagian depan. Berjalan akan menambah intensitas. Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas rasa nyeri. Menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks Sumber: Johariyah (2010;h.23). His Palsu Rasa nyeri tidak teratur Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lainnya. Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi. Kebanyakan rasa nyeri pada abdomen bagian bawah. Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan. Tidak ada hubungan antara tingkat dan kekuatan uterus dengan intensitas rasa nyeri. Tidak ada perubahan pada serviks. d. Posisi ibu (positioning) Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak (contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin. e. Respons psikologis (psychology response) Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh: 1) Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan. 2) Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan. 3) Saudara kandung bayi selama persalinan.

32 40 4. Proses Persalinan Proses persalinan dibagi menjadi empat kala, yaitu: a. Kala I Persalinan 1) Kala I (kala pembukaan) Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala pembukaan dibagi atas 2 fase menurut Mochtar (2013;h.71). a) Fase laten: pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam. b) Fase aktif: berlangsung 2 jam, dibagi menjadi 3 subfase. (1) Priode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm. (2) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm. (3) Periode deselarasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap). Tabel 2.2 Perbedaan pembukaan serviks pada primigravida dengan multigravida Perbedaan pembukaan serviks pada primigravida dengan multigravida adalah sebagai berikut: Primi Multi Serviks mendatar (effacement) dulu baru berdilatasi Berlangsung jam. Mendatar dan membuka dapat terjadi bersamaan. Berlangsung 6-7 jam. Sumber: (Mochtar, 2013;h.71).

33 41 2) Penatalaksanaan kala satu persalinan Penatalaksanaan selama kala satu persalinan mencakup tanggung jawab menurut Varney (2007), yaitu: a) Diagnosis banding persalinan Diagnosis aktual persalinan palsu didasarkan pada definisi persalinan sebagai perubahan serviks yang progresif. Dengan demikian, ketika ditemukan bahwa kontraksi tidak mengakibatkan penipisan dan pembukaan serviks, maka diagnosis persalinan palsu ditegakkan berdasarkan fakta tidak ada pembukaan serviks (Varney, 2007;h.689). b) Penatalaksanaan persalinan palsu Penatalaksanaan untuk perawatan wanita yang mengalami persalinan palsu dan wanita yang menderita rasa sakit menyeluruh menjelang akhir kehamilan adalah sama. Keduanya memerlukan kesabaran, pengertian, penjelasan dan perhatian yang lembut dan penuh cinta. Anggota keluarga perlu menunjukkan dukungan dan kesabaran (Varney, 2007;h.689). c) Evaluasi awal terhadap ibu dan janin dalam persalinan Selain pemeriksaan fisik untuk penapisan, pemeriksaan abdomen dan pelvik yang menyeluruh sangat penting untuk mengevaluasi status persalinan dan kesejahteraan bayi.

34 42 d) Evaluasi kesejahteraan ibu dan janin yang kontinu Tabel 2.3 Evaluasi kesejahteraan ibu dan janin Ibu 1. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah setiap jam b. Temperatur, denyut nadi, pernapasan 1) Setiap 2 jam (atau setiap 4 jam) jika temperatur normal dan ketuban utuh. 2) Setiap jam (atau setiap 2 jam) setelah ketuban pecah. 2. Distensi kandung kemih 3. Urine a. Protein b. Keton 4. Hidrasi a. Cairan b. Mual/muntah 5. Kondisi umum a. Keletihan dan penurunan fisik b. Perilaku dan respon terhadap persalinan c. Nyeri dan kemampuan koping Janin 1. Normalitas letak, presentasi, sikap, posisi, dan variasi janin. 2. Adaptasi janin terhadap pelvis. 3. Frekuensi dan pola denyut jantung janin. Menurut Prawirohardjo (2010;h.222) frekuensi denyut jantung janin rata-rata sekitar 140 denyut per menit (dpm) dengan variasi normal 20 dpm di atas atau di bawah nilai rata-rata. Jadi, nilai normal denyut jantung janin antara dpm. Sumber : Varney, 2007;h.695. e) Evaluasi dan fasilitasi kemajuan persalinan yang kontinu Informasi pada poin-poin berikut ini digunakan dalam evaluasi kemajuan persalinan yang berkelanjutan menurut Varney (2007;h.710) yaitu: (1) Penipisan. (2) Pembukaan. (3) Stasiun. (4) Pola kontraksi. (5) Frekuensi.

35 43 (6) Durasi. (7) Intensitas. (8) Perubahan perilaku pada ibu. (9) Tanda dan gejala transisi dan menjelang kala dua persalinan. (10) Posisi nyeri pungggung bawah. (11) Posisi lokasi intensitas maksimal denyut jantung janin. b. Kala II (kala pengeluaran janin) Menurut Erawati (2011;h.53) kala II atau kala pengeluaran janin adalah tahap persalinan yang dimulai dengan pembukaan serviks lengkap sampai bayi keluar dari uterus. 1) Gejala utama kala II adalah sebagai berikut: a) His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik. b) Menjelang akhir kala I, ketuban pecah yang ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. c) Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan akibat tertekannya pleksus Frankenhauser. d) Kedua kekuatan his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi: (1) Kepala membuka pintu. (2) Sub occiput bertindak sebagai hipomoglion, kemudian secara berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung, dan muka, serta kepala seluruhnya. e) Lamanya kala II untuk primigravida 1,5-2 jam multigravida 1,5-1 jam.

36 44 2) Menurut Manuaba (2010;h.173) tanda gejala kala II adalah his yang adekuat, ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dan diikuti keinginan untuk mengejan. 3) Memilih posisi dalam persalinan Posisi yang dianjurkan dalam persalinan menurut Erawati (2011;h.54) yaitu sebagai berikut: a) Posisi jongkok atau berdiri Keuntungan posisi jongkok atau berdiri, yaitu sebagai berikut: (1) Membantu penurunan kepala bayi. (2) Memperbesar dorongan untuk meneran. (3) Mengurangi rasa nyeri. b) Posisi duduk/setengah duduk Keuntungan posisi duduk/setengah duduk, yaitu sebagai berikut: (1) Memberi rasa nyaman bagi ibu. (2) Memberikan kemudahan untuk istirahat saat kontraksi. (3) Gaya gravitasi dapat membantu mempercepat kelahiran. c) Posisi merangkak Keuntungan posisi merangkak, yaitu sebagi berikut: (1) Mengurangi rasa nyeri punggung saat persalinan. (2) Membantu bayi melakukan rotasi. (3) Peregangan perineum lebih sedikit. d) Posisi berbaring miring ke kiri Keuntungan posisi berbaring miring ke kiri, yaitu sebagai berikut: (1) Memberi rasa santai pada ibu yang letih.

37 45 (2) Memberi oksigenasi yang baik bagi bayi. (3) Membantu mencegah terjadinya laserasi perineum. e) Posisi persalinan telentang (supine) dapat menyebabkan hipotensi karena bobot uterus yang menekan vena kava inferior, aorta, dan dan pembuluh lain dari sistem vena tersebut. 4) Pemantauan kala II persalinan Hal-hal yang dilakukan dalam pemantauan kala II persalinan menurut Erawati (2011;h.59), adalah sebagai berikut: a) Evaluasi terus-menerus kesejahteraan ibu yang berupa: (1) Pemeriksaan denyut nadi tiap 15 menit. (2) Pemeriksaan tekanan darah tiap 30 menit. (3) Periksa kontraksi ibu tiap 30 menit untuk menilai frekuensi dan lamanya kontraksi selama 10 menit. (4) Tanyakan ibu dan palpasi kandung kemih untuk memastikan kandung kemih tersebut kosong. (5) Hidrasi kondisi umum. (a) Apakah ibu perlu minum? (b) Apakah ibu letih? (6) Upaya mengejan. Apakah ibu mengejan dengan efektif dan fisiologis? b) Evaluasi terus-menerus kesejahteraan janin yang berupa: (1) Penurunan, presentasi, dan sikap janin melalui pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi.

38 46 (2) Penurunan kepala janin melalui pemeriksaan abdomen tiap 30 menit. (3) Kondisi kepala, verteks (kaput, mulase). (4) Denyut jantung janin dan polanya sesering mungkin. (5) Warna cairan ketuban jika selaput ketuban sudah pecah. c) Pemantauan bayi baru lahir. d) Asuhan dukungan yang berupa: (1) Meningkatkan rasa aman dengan mendukung, mendorong dan meyakinkan ibu. (2) Membantu pernapasan. (3) Membantu dalam teknik mengejan. (4) Mengikutsertakan, menghormati anggota keluarga atau teman yang mendampingi. (5) Memberikan tindakan yang menyenangkan, misalnya mengusap dahi. (6) Memberikan dan membantu ibu minum antara waktu kontraksi. (7) Secara terus menurus mengamati prinsip pencegahan infeksi dan dasar-dasar hygiene. (8) Memastikan kandung kemih kosong dengan membantu dan mendorong ibu mengosongkannya secara rutin. c. Kala III (pelepasan plasenta) Menurut Sondakh (2013;h.6) kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. Menurut Erawati (2011;h.79) kala III persalinan adalah periode waktu yang

39 47 dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta sudah dilahirkan seluruhnya. 1) Tanda-tanda pelepasan plasenta Proses lepasnya plasenta dapat diperkirakan dengan mempertahankan tanda-tanda di bawah ini: a) Uterus menjadi bundar. b) Uterus terdorong ke atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim. c) Tali pusat bertambah panjang. d) Terjadi semburan darah tiba-tiba. Cara melahirkan plasenta adalah menggunakan teknik dorsokranial (Sondakh, 2013;h.6). 2) Kala III terdiri dari dua fase, yaitu: a) Fase pelepasan plasenta Beberapa cara pelepasan plasenta menurut Sondakh (2013;h.7), antara lain: (1) Schultze Proses lepasnya plasenta seperti menutup payung. Cara ini merupakan cara yang paling sering terjadi (80%). Bagian yang lepas terlebih dahulu adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak plasenta ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum plasenta lahir dan berjumlah banyak setelah plasenta lahir.

40 48 (2) Duncan Berbeda dengan sebelumnya, pada cara ini lepasnya plasenta mulai dari pinggir 20%. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Pengeluarannya juga serempak dari tengah dan pinggir plasenta. b) Fase pengeluaran plasenta Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya plasenta adalah: (1) Kustner Dengan meletakkan tangan disertai tekanan di atas simpisis, tali pusat ditegangkan, maka bila tali pusat masuk berarti belum lepas. Jika diam atau maju berarti sudah lepas. (2) Klein Sewaktu ada his, rahim didorong sedikit. Bila tali pusat kembali berarti belum lepas, diam atau turun berarti lepas (cara ini tidak digunakan lagi). (3) Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti plasenta belum lepas, tidak bergetar berarti sudah lepas. Tanda-tanda plasenta telah lepas adalah rahim menonjol di atas simpisis, tali pusat bertambah panjang, rahim bundar dan keras, serta keluar darah secara tiba-tiba. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira cc ( Mochtar, 2010;h.73).

41 49 3) Manajemen aktif kala III Manajemen aktif kala III persalinan menurut Erawati (2011;h.74), yaitu manajemen aktif kala III persalinan terdiri atas tiga langkah utama yaitu suntik oksitosin, penegangan tali pusat terkendali (PTT), dan masase fundus uterus. 4) Pemeriksaan setelah plasenta keluar a) Plasenta (1) Bentuk : bulat/agak bulat/oval/datar. (2) Ukuran : diameter cm, tebal ± 2 cm, berat ± 500 gram, hidrops fetalis (ada/tidak). (3) Permukaan maternal: kotiledon (lengkap/tidak), infark (ada/tidak). (4) Permukaan fetal: korion dan amnion (ada yang tertinggal/tidak, letak robekan). b) Tali pusat (1) Panjang : cm. (2) Diameter : 1-2 cm. (3) Insersi : normal atau sentral, lateral, battledore, velamentosa. 5) Tindakan-tindakan kala III Tindakan-tindakan kala III menurut Johariyah (2012;h ), yaitu: a) Kompresi Bimanual Interna (KBI) Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil fundus uteri. Setelah meyakini bahwa plasenta telah lahir lengkap, akan tetapi kontraksi tidak terjadi, maka penanganan atonia uteri adalah dengan cara KBI.

42 50 b) Kompresi Bimanual Eksterna (KBE) c) Kompresi Aorta d) Plasenta Manual Plasenta manual adalah tindakan untuk melepas plasenta secara manual dari tempat implantasinya dan kemudian melahirkannya keluar dari kavum uteri. d. Kala IV (kala pengawasan/observasi/pemulihan) Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam postpartum. Kala ini terutama bertujuan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama (Sondakh, 2013;h.7). Kala IV menurut Johariyah (2012;h.7) adalah kala pengawasan selama 2 jam setelah bayi lahir, untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 1) Observasi yang dilakukan menurut Johariyah dan Ningrum (2012;h.7) adalah: a) Tingkat kesadaran penderita. b) Pemeriksaan tanda-tanda vital. c) Kontraksi uterus, Tinggi Fundus Uteri (TFU). Dalam evaluasi uterus, yang perlu dilakukan adalah mengobservasi kontraksi dan konsistensi uterus. Kontraksi uterus yang normal akan teraba keras saat dipalpasi. Jika tidak terjadi kontraksi dalam waktu 15 menit setelah dilakukan pemijatan uterus, akan terjadi atonia uterus (Erawati, 2011;h.86).

43 51 d) Terjadinya perdarahan : perdarahan normal bila tidak melebihi 400 sampai 500 cc. 2) Fisiologi kala IV persalinan menurut Erawati (2011;h.85) Setelah plasenta lahir, tinggi fundus uterus kurang lebih dua jari di bawah pusat. Otot-otot uterus berkontraksi, pembuluh darah yang ada di antara anyaman otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta dilahirkan. 3) Pemeriksaan Serviks, Vagina, dan Perineum a) Serviks Perubahan yang terjadi pada serviks adalah serviks menganga seperti corong. b) Vagina dan perineum Evaluasi laserasi dan perdarah aktif pada perineum dan vagina. Kaji perluasan laserasi perineum. Laserasi perineum dibagi menjadi empat derajat menurut Erawati (2010;h.86), yaitu sebagai berikut: (1) Derajat I: Meliputi mukosa vagina, fourchette posterior, dan kulit perineum. (2) Derajat II: Meliputi mukosa vagina, fourchette posterior, dan kulit perineum dan otot perineum. Pada derajat II dilakukan penjahitan dengan teknik jelujur. (3) Derajat III: Meliputi mukosa vagina, fourchette posterior, dan kulit perineum, otot perineum, dan otot sfingter ani eksternal.

44 52 (4) Derajat IV: Derajat III ditambah dinding rektum anterior. Pada derajat III dan IV, segera lakukan rujukan karena laserasi ini memerlukan teknik dan prosedur khusus. e. Langkah-langkah persalinan normal Menurut APN (2008) langkah-langkah persalinan normal ada 58 langkah, sebagai berikut: 1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua, seperti sebagai berikut: a) Adanya keinginan untuk meneran. b) Tekanan pada rektum dan vagina. c) Perineum menonjol. d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka. 2) Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. a) menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi. b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set. 3) Pakai celemek plastik.

45 53 4) Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 5) Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam. 6) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik memakai sarung tangan DTT dan steril. 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang, dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT. a) Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. b) Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. c) Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%). 8) Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. 9) Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan.