DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI

Transkripsi

1 LAMPIRAN I REPUBLIK INDONESIA NOMOR 129/KMK.04/2003 TENTANG PEMBEBASAN DAN/ATAU PENGEMBALIAN BEA MASUK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH TIDAK DIPUNGUT ATAS IMPOR BARANG DAN/ATAU BAHAN UNTUK DIOLAH, DIRAKIT ATAU DIPASANG PADA BARANG LAIN DENGAN TUJUAN UNTUK DIEKSPOR DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI NAMA PERUSAHAAN :... NOMOR INDUK PERUSAHAAN : TANGGAL (DDMMYY) :

2 DATA INDUK PERUSAHAAN UNTUK PENGAJUAN PERMOHONAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI Pada hari ini...tanggal...bulan...tahun dua ribu...bertempat di...kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... Nama Perusahaan :... Alamat :... untuk dan atas nama perusahaan diatas, menyatakan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai Departemen Keuangan, hal-hal sebagaimana disebut dalam Pasal-pasal di bawah ini : Pasal 1 (1) Kami menyatakan bahwa seluruh keterangan yang tercantum dalam Data Induk Perusahaan ini benar adanya dan memberi hak kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk melakukan pemeriksaan atas kebenaran datanya. (2) Apabila dikemudian hari ada perubahan data sehingga tidak sesuai lagi, maka kami akan memberitahukan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak perubahan terjadi. Pasal 2 Kami menyatakan tunduk pada ketentuan yang menjadi landasan pemberian Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan /atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut yang kami terima dari Direktorat Jenderal Bea dan Cukai. Pasal 3 Kami wajib menyelenggarakan administrasi dan pembukuan untuk mempertanggung jawabkan Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut yang kami terima dari Direktorat Jenderal Bea dan Cukai dengan cara yang lazim dilakukan dalam dunia usaha. Pasal 4 Kami menyatakan bahwa setiap permohonan Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut dan laporan yang kami ajukan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai adalah benar dan dapat dibuktikan melalui catatan akuntansi perusahaan dan dokumen lain yang terkait.

3 Pasal 5 (1) Apabila dikemudian hari ternyata kami menerima Pembebasan dan/atau Pengembalian BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut lebih dari yang seharusnya atau menurut ketentuan bukan menjadi hak kami, kami wajib mengembalikan/membayar kelebihan tersebut. (2) Apabila kelebihan dimaksud ayat (1) diakibatkan oleh kelalaian kami, maka kami wajib : (a) mengembalikan pokok kelebihan dalam tempo 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan (b) Membayar biaya administrasi sebesar pokok kelebihan dimaksud ayat (1) dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal tagihan; (c) Membayar bunga 2% setiap bulan untuk atas kelebihan pembayaran setiap keterlambatan pembayaran pada ayat (1) dan (2) terhitung sejak tanggal diterima fasilitas. (3) Memberikan hak kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk membekukan saldo rekening kami pada seluruh bank serta mendahulukan kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai atas hasil penjualan harta kekayaan perusahaan terhadap semua kewajiban kami. Pasal 6 Dengan menandatangani pernyataan ini, kami memberi kuasa kepada Direktorat Jenderal Bea dan Cukai untuk menguji, menelusuri dan membuktikan kebenaran setiap permohonan, laporan keterkaitan beserta bukti-bukti pendukung lainnya melalui metode audit pada catatan/pembukuan perusahaan kami. Mengetahui : Dewan Komisaris a.n. PT/CV... Materai Rp 6000 Foto 3 x 4 Foto 3 x 4 Disetujui Direktorat Jenderal Bea dan Cukai : Nomor Induk : Tanggal : Yang Menyetujui,

4 DATA INDUK PERUSAHAAN I. DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Nama Perusahaan : NPWP : 3. Alamat Kantor :... Pusat :... Kode pos : 4. Telp/Telex/Fax : 5. Alamat Surat :... Menyurat : Status Usaha : a. Produsen [ ] d. Kontraktor [ ] b Eksportir [ ] e. Sub Kontraktor [ ] c. Importir [ ] 7. Pengajuan permohonan dan pemenuhan kewajiban akan disampaikan melalui : a Kantor Pusat Direktorat Jenderal Bea dan Cukai di [ ] b KWBC/KPBC [ ] di Status Penanaman Modal : a. PMA [ ] b. PMDN [ ] c. Non PMA/PMDN [ ] 9. Kedudukan Kantor Cabang NO ALAMAT/NPWP TELP/TELEX/FAX 1 2/3 4/5/

5 Dst. II. DATA PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN 1. Nama Dewan Direksi Perusahaan NO JABATAN NAMA/ALAMAT TELEPON 1 2 3/

6 7 Dst 2. Nama Pemegang Saham atau Pemilik Modal (sesuai akta terakhir) NO. NAMA/ALAT PEMEGANG SAHAM TELEPON 1 2/ Dst 3. Akte pendirian perusahaan dan perubahan-perubahannya. NO. URAIAN AKTE PENDIRIAN & PERUBAHAN NO & TGL AKTE NO & TGL LEMBARAN BERITA NEGARA... 1 Akte Pendirian... 2 Perubahan Terakhir Nama pejabat dan pejabat pengganti yang menandatangani permohonan dan dokumen lainnya NO URAIAN NAMA/JABATAN DI PERUSAHAAN 1 2 3/4 1 Pejabat Penandatangan 2 Pejabat Pengganti ke I 3 Pejabat Pengganti ke II 5 Produk yang dihasilkan NO NAMA PRODUK PRODUKSI/TAHUN PENJUALAN KUANTITAS RUPIAH EKSPOR IMPOR Produk Utama Dst

7 Produk Utama Dst III. DATA PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN 1 Status wajib pajak : a. PKP [ ] b. Non PKP [ ] 2 Keputusan pengukuhan sebagai : Nomor :... Tanggal Jenis Usaha : Bank yang digunakan perusahaan NO NAMA/ALAMAT BANK KODE/ NO REKENING 1 2/3 4/ Dst Anggota group (bagi perusahaan yang tergabung dalam group) NO NAMA/ALAMAT PERUSAHAAN NPWP 1 2/

8 Dst IV. DATA PRODUKSI 1 a. milik sendiri [ ] b. sewa/kontrak [ ] c. sewa/beli [ ] 2 Metode produksi berdasarkan : a. produksi pesawan (job order) [ ] (mass b. produksi massa production) [ ] (mix c. Produksi campuran production) [ ] 3 Kedudukan pabrik NO. ALAMAT KODE POS/NPWP TELP/TELEX/FAX 1 2/3/4 5/6/ Dst V. DATA PEMBUKUAN YA/ADA TIDAK 1 Apakah laporan keuangan sudah diperiksa akuntan publik? [ ] [ ] 2 Apakah perusahaan mempunyai sistem akuntansi?... [ ] [ ] 3 Apakah perusahaan mempunyai pembukuan dengan jenis sebagai berikut : a. Kartu stok bahan baku... [ ] [ ] b. Kartu pembelian impor dan lokal... [ ] [ ] Buku kas, buku piutang dan hutang c dagang... [ ] [ ] d Buku Bank... [ ] [ ] e Kartu produksi... [ ] [ ] f Kartu barang jadi... [ ] [ ]

9 g Catatan limbah, reject, scap... [ ] [ ] h Buku penjualan ekspor dan lokal... [ ] [ ] 4 Apakah pemakaian bahan baku untuk memproduksi barang ekspor jumlah/kuantitasnya dapat ditelusuri dari [ ] [ ] kartu produksi?... 5 Apakah perusahaan menggunakan sistem subkontrak (makloon) dengan perusahaan lain untuk memproduksi [ ] [ ] barang?... 6 Apakah administrasi perusahaan sudah menggunakan komputer?... [ ] [ ] MENTERI KEUANGAN, ttd

10 FORMULIR -A1 LAMPIRAN II REPUBLIK INDONESIA NOMOR Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/ Perihal : Permohonan Pembebasan Bahan Baku... di -... Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... :... Telepon :...,Fax :... Alamat Pabrik :... dalam kedudukan sebagai Eksportir Produsen, dengan ini mengajukan permohonan pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPn BM tidak dipungut atas impor barang dan/atau bahan untuk diolah, dirakit atau dipasang pada barang lain dengan tujuan diekspor. Bersama ini kami lampirkan pula dokumen pendukung antara lain berupa : 1. Rencana impor dan ekspor selama kurun waktu waktu 12 bulan; 2. Realisasi ekspor 12 bulan yang lalu atau kontrak ekspor; 3. Foto copy kartu NPWP (khusus untuk perusahaan baru atau perusahaan lama yang pindah alamat). Apabila permohonan ini disetujui, kami menyatakan tunduk pada peraturan yang menjadi dasar pemberian pembebasan BM dan/atau cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut ini. Materai Rp , Pemohon, Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... MENTERI KEUANGAN, Ttd

11 LAMPIRAN III REPUBLIK INDONESIA NOMOR NO URUT FORMULIR - A2 RENCANA IMPOR DAN EKSPOR DAN KEBUTUHAN BARANG DAN/ATAU BAHAN BAKU IMPOR SELAMA 12 BULAN NAMA PERUSAHAAN :... NIPER :... PERIODE :...S/D... RENCANA PRODUKSI/HASIL OLAHAN UNTUK EKSPOR/DISERAHKAN KE KAWASAN BERIKAT/DIJUAL KE DALAM NEGERI KODE HS URAIAN BARANG EKSPOR DISERAHKAN KE KB/DIJUAL KE DALAM NEGERI SATUAN KODE SAT JUMLAH NO URUT hal...dari...hal KEBUTUHAN BARANG/BAHAN IMPOR KODE HS URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR SATUAN KODE SAT JUMLAH PERKIRAAN NILAI BM DAN/ATAU CUKAI YANG DIMINTA UNTUK DIBEBASKAN, PPN DAN PPn BM YANG TIDAK DIPUNGUT Rp...,00 (...) DAFTAR PELABUHAN BONGKAR : KODE PELABUHAN ,..., PEMBUAT :... TTD : PEMERIKSA :... TTD : MENTERI KEUANGAN, ttd

12 FORMULIR - A3 Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai Perihal : Laporan Ekspor atas Barang... dan/atau Bahan asal Impor di -... Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... :... Telepon :...,Fax :... Alamat Pabrik :... LAMPIRAN IV REPUBLIK INDONESIA NOMOR dengan ini mengajukan Laporan Ekspor yang ke...sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPn BM tidak dipungut. Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A4 terlampir adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami. Apabila dikemudian hari hasil pemeriksaan Direktorat Jenderal Bea dan Cukai terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan Ekspor ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Materai Rp , Pelapor, Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... MENTERI KEUANGAN, ttd

13 FORMULIR - A4 LAMPIRAN V REPUBLIK INDONESIA NOMOR LAPORAN EKSPOR ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT NAMA PERUSAHAAN :.. NIPER :.. LAPORAN KE :.. hal...dari...hal REALISASI EKSPOR PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN NILAI IMPOR NO URUT KODE HS BARANG LPBC/LHP PEB NO NO/TGL JML/SAT NO/TGL JML/SAT URUT KODE HS NOMOR PIB/PIBT TGL PIB/ PIBT JUMLAH SATUAN BM/ CUKAI (RP) PPN/ PPnBM (Rp) TOTAL NILAI BM/CUKAI = Rp...,00 TOTAL NILAI PPN/PPnBM = Rp..., ,20.. PEMBUAT :... TTD :... PEMERIKSA :... TTD :... MENTERI KEUANGAN, ttd

14 FORMULIR -A7 LAMPIRAN VI REPUBLIK INDONESIA NOMOR Nomor : Kepada Lampiran : Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai Perihal : Laporan Penyerahan Barang Hasil... Olahan ke Kawasan Berikat di -... Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... :... Telepon :...,Fax :... Alamat Pabrik :... dengan ini menyampaikan Laporan Penyerahan Barang Hasil Olahan ke Kawasan Berikat ke... sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat Pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut. Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A8 terlampir adalah benar dan dapat dibuktikan melalui pembukuan kami. Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Materai Rp , Pelapor, Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-

15 FORMULIR -A8 LAMPIRAN VII REPUBLIK INDONESIA NOMOR LAPORAN PENYERAHAN BARANG HASIL OLAHAN ATAS PENGGUNAAN BARANG ATAU BAHAN IMPOR KEKAWASAN BERIKAT YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT NAMA PERUSAHAAN :... NIPER :... LAPORAN KE :... REALISASI PENYERAHAN KE KAWASAN BERIKAT REALISASI IMPOR NO URUT KODE HS URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN HASIL OLAHAN JUMLAH & SATUAN NO/TGL BC.40 NO URUT HS BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR NO/TGL PIB/PIBT JML SATUAN NILAI BM/CUKAI NILAI PPN/PPnBM (Rp.) TOTAL NILAI BM/CUKAI = Rp...,00. TOTAL NILAI PPN/PPnBM = Rp...,00...., PEMBUAT :... TTD :... PEMERIKSA :... TTD :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-

16 FORMULIR B LAMPIRAN VIII REPUBLIK INDONESIA NOMOR DIISI PETUGAS No. :... Tgl :... Kepada Nomor :... Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/ Lampiran : Perihal : Permohonan Pengembalian di - Bea Masuk dan/atau Cukai... Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... Telp :... Telex :..., Fax :... Alamat Pabrik :... dalam kedudukan sebagai produsen...dengan ini mengajukan permohonan pengembalian Bea Masuk dan/atau cukai sebesar Rp...(...dengan huruf...), atas barang dan/atau bahan baku asal impor yang digunakan untuk membuat barang ekspor sebagaimana perhitungan dalam Formulir-B3 terlampir. Bersama ini kami lampirkan pula dokumen-dokumen pendukung sebagai berikut : 1. Daftar keterkaitan (formulir -B3); 2. Bukti asli pembayaran bea masuk/cukai (asli SSBC lembar ke-3 atau SSPCP/BPPCP; 3 Bukti Ekspor : - Asli LPBC/LHP - Foto Copy PEB yang telah disahkan oleh Pejabat BC; - Foto Copy B/L atau AWB atau dokumen pengangkutan lain yang disamakan. 4 Bukti Penyerahan BKP ke KB : *) - Copy BC 4.0; - Copy kontrak penjualan ke KB; - Copy Faktur Pajak Penjualan 5 SSB Nomor :... Jika permohonan kami setujui, harap nilai tersebut dipindahbukukan pada rekening kami : Nomor :... Nama Bank :... Alamat Bank :... Demikian ini kami menyatakan bahwa atas barang dan/atau bahan impor yang kami ajukan dalam permohonan ini belum pernah mendapatkan pembebasan dan/atau pengembalian Bea Masuk dan/atau Cukai dari pemerintah.

17 Apabila ternyata permohonan yang kami ajukan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Materai Rp , Pelapor, Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... *) hanya dilampirkan bagi perusahaan yang menyerahkan BKP ke KB/EPTE MENTERI KEUANGAN, ttd,-

18 FORMULIR -B3 LAMPIRAN IX REPUBLIK INDONESIA NOMOR DIISI PETUGAS No. :.../.../.../.../... Tgl :... KETERKAITAN ANTARA BARANG EKSPOR/DIMASUKAN KE KAWASAN BERIKAT DENGAN BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG DIPAKAI PERIODE IMPOR-EKSPOR :...S/D... BARANG EKSPOR/BARANG YANG DIMASUKAN KE KAWASAN BERIKAT NO NO/TGL LPBC.4.0 URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN HS SATUAN JUMLAH NO hal...dari...hal BARANG DAN/ATAU BAHAN ASAL IMPOR YANG DIPAKAI URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN/HS & TARIP BM/CUKAI SATUAN JUMLAH JUMLAH BM/CUKAI (Rp) NO/TGL PIB/PIBT NO/TGL SSP/ SSPCP/ BPPCP Jumlah (Rp)..., PEMBUAT :... TTD :... PEMERIKSA :... TTD :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-

19 FORMULIR-A9 LAMPIRAN X REPUBLIK INDONESIA NOMOR Kepada Nomor :... Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/ Lampiran : Perihal : Laporan Penjualan Barang Hasil Produksi ke di - Dalam Negeri... Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... Telp :..., Fax :... Alamat Pabrik :... dengan ini menyampaikan Laporan Penjualan Barang Hasil Produksi ke Dalam Negeri ke... sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat Pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut. Penggunaan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir A10 terlampir adalah benar dan dapat dibuktikan melalui pembukuan kami. Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa laporan ini telah kami laporkan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Materai Rp , Pelapor, Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-

20 FORMULIR -A10 LAMPIRAN XI NOMOR LAPORAN PENJUALAN BARANG HASIL PRODUKSI ATAS PENGGUNAAN BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR KE DALAM NEGERI YANG MENDAPAT PEMBEBASAN BM DAN/ATAU CUKAI SERTA PPN DAN PPnBM TIDAK DIPUNGUT NAMA PERUSAHAAN :... NIPER :... LAPORAN KE :... hal...dari...hal REALISASI PENJUALAN KE DALAM NEGERI REALISASI IMPOR NO URUT KODE HS URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN HASIL PRODUKSI JUMLAH & SATUAN NO/TGL FAKTUR PENJUALAN NO URUT HS BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR NO/TGL PIB/PIBT JUMLAH SATUAN NILAI BM/CUKAI NILAI PPN/PPnBM (Rp) TOTAL NILAI BM/CUKAI = Rp...,00 TOTAL NILAI PPN/PPnBM = Rp..., ,20.. PEMBUAT :... TTD :... PEMERIKSA :... TTD :... MENTERI KEUANGAN, ttd

21 LAMPIRAN XII REPUBLIK INDONESIA NOMOR FORMULIR -A5 Kepada Nomor :... Yth. Direktur Jenderal Bea dan Cukai/ Lampiran : Perihal : Laporan Pemusnahan/Penjualan di - waste/reject/sisa barang/bahan... yang tidak dapat diekspor Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pimpinan dari : Nama Perusahaan :... NPWP :... NIPER :... Alamat Kantor :... Telp :..., Fax :... Alamat Pabrik :... dengan ini menyampaikan Laporan ke...atas Pemusnahan/Penjualan Waste/reject/sisa barang dan/atau bahan yang tidak dapat diekspor *) sebagai pertanggungjawaban kami atas penggunaan Barang dan/atau bahan asal impor yang telah mendapat pembebasan BM dan/atau Cukai serta PPN dan PPnBM tidak dipungut. Sebagai kelengkapan dokumen, bersama ini kami lampirkan : 1. Formulir-A6 2 SSBC/SSP/SSPCP/BPPCP; 3 Copy PIB/PIBT; 4 Copy Faktur Penjualan; dan 5 Berita Acara Pemusnahan. Pemusnahan/penjualan barang dan/atau bahan sebagaimana tercantum pada Formulir-A6 terlampir, adalah benar yang dapat dibuktikan melalui pembukuan kami. Apabila dikemudian hari, hasil pemeriksaan terhadap pembukuan kami membuktikan bahwa Laporan ini telah kami laporkan dengan tidak sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. Materai Rp , Pelapor, *) coret yang tidak perlu Tanda tangan :... Nama :... Jabatan :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-

22 LAMPIRAN XIII NOMOR FORMULIR-A6 DAFTAR BARANG REJECT/WASTE/SISA BARANG DAN/ATAU BAHAN IMPOR YANG DIJUAL/DIMUSNAHKAN NAMA PERUSAHAAN :... NIPER :... LAPORAN KE :... hal...dari...hal REALISASI PENJUALAN/PEMUSNAHAN PEMAKAIAN BARANG DAN/ATAU BARANG IMPOR NO NO/TGL. BERITA ACARA/BUKTI BAYAR NO URAIAN BARANG DAN/ATAU BAHAN/HS NO/TGL. PIB/PIBT JUMLAH SATUAN NILAI BM/ CUKAI/PPN /PPnBM (Rp.) ,20.. PEMBUAT :... TTD :... PEMERIKSA :... TTD :... MENTERI KEUANGAN, ttd,-