Peraturan Kepala Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi Nomor : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015

Transkripsi

1

2 Peraturan Kepala Badan Pengawas 4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 24); 5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2014; 6. Keputusan Presiden Nomor 69/M Tahun 2013 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun ; 8. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 57/M-DAG/PER/10/2012; MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG. Pasal 1 Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang hanya dapat diberikan setelah memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2011, Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2013, dan Peraturan Kepala Badan Pengawas (Bappebti) ini. Pasal 2 (1) Kegiatan penilaian kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang hanya dapat dilakukan oleh Lembaga Penilaian Kesesuaian yang telah mendapat persetujuan Bappebti. (2) Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mencakup: 2

3 Peraturan Kepala Badan Pengawas a. lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat untuk Gudang; b. laboratorium yang menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang; dan c. Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu yang menerbitkan Sertifikat Manajemen Mutu. Pasal 3 (1) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) hanya dapat diberikan kepada Lembaga Penilaian Kesesuaian yang memenuhi persyaratan umum dan persyaratan teknis. (2) Persyaratan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a. memiliki pengalaman di bidang penilaian kesesuaian paling sedikit 1 (satu) tahun; b. memiliki sumber daya manusia yang kompeten dalam melakukan penilaian kesesuaian; dan c. memiliki peralatan yang dipergunakan untuk menunjang kegiatan penilaian kesesuaian. (3) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), khusus untuk lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat untuk Gudang dan Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu yang menerbitkan Sertifikat Manajemen Mutu wajib memiliki Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional. (4) Persyaratan teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), khusus untuk laboratorium yang menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang wajib memiliki Sertifikat Akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional atau surat rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu Barang Kementerian Perdagangan. (5) Surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya dapat diperoleh oleh laboratorium yang menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang yang memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. memiliki peralatan yang relevan untuk dipergunakan dalam melakukan penilaian kesesuaian; b. memiliki personel yang kompeten untuk melakukan penilaian kesesuaian dan pengambilan contoh; c. memiliki metode pengujian; d. memiliki jaminan mutu hasil pengujian; e. memiliki bukti ketelusuran pengukuran (kalibrasi peralatan); 3

4 Peraturan Kepala Badan Pengawas f. mampu melakukan penanganan barang yang diuji; dan g. mampu memberikan pelaporan hasil pengujian secara akurat, jelas, dan objektif sesuai dengan instruksi spesifik dalam metode pengujian. Pasal 4 Permohonan untuk memperoleh Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) wajib disampaikan kepada Kepala Bappebti dengan berpedoman pada Model Formulir Nomor SRG-LPK07 dan melampirkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK07. Pasal 5 (1) Bappebti melakukan penelitian keabsahan dokumen sesuai dengan aslinya dan penilaian dokumen yang dipersyaratkan. (2) Paling lambat 45 (empat puluh lima) hari kerja sejak terpenuhinya penilaian kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan, Bappebti memberikan Persetujuan atau Penolakan terhadap permohonan. (3) Bappebti memberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dengan menggunakan Model Formulir Nomor SRG-LPK08. (4) Bappebti menyampaikan penolakan terhadap permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dengan menggunakan Model Formulir Nomor SRG-LPK09. Pasal 6 (1) Perubahan nama dan/atau alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah perubahan dengan berpedoman pada Model Formulir Nomor SRG-LPK10 dan melampirkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK10. (2) Perubahan Pengurus dan/atau Direksi Lembaga Penilaian Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti dengan berpedoman pada Model Formulir Nomor SRG-LPK11 dan melampirkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 1 dari Model Formulir Nomor SRG-LPK11. Pasal 7 Perubahan ruang lingkup penilaian kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian wajib dilaporkan kepada Kepala Bappebti paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah terjadinya perubahan 4

5

6 LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA UNTUK MEMPEROLEH PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG FORMULIR NOMOR SRG-LPK07 : Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK07 LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK07 : Daftar Kelengkapan Dokumen dalam Rangka Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang : Daftar Isian Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang FORMULIR NOMOR SRG-LPK08 : Keputusan Kepala Badan Pengawas tentang Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian untuk Inspeksi Gudang/Pengujian Mutu Barang/Sertifikasi Manajemen dalam Sistem Resi Gudang FORMULIR NOMOR SRG-LPK09 : Penolakan terhadap Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang FORMULIR NOMOR SRG-LPK10 : Permohonan Perubahan Nama dan/atau Alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK10 LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK10 : Daftar Kelengkapan Dokumen dalam Rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang : Daftar Isian Laporan Perubahan Nama dan/atau Alamat Lembaga Penilaian Kesesuaian FORMULIR NOMOR SRG-LPK11 : Laporan Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK11 LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR SRG-LPK11 : Daftar Kelengkapan Dokumen Laporan Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang : Daftar Isian Laporan dalam Rangka Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian

7

8 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07 (kop surat perusahaan/lembaga) Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang. Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas di - J A K A R T A Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku... (jabatan) (nama perusahaan/lembaga)... mengajukan permohonan untuk mendapatkan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang yang akan melaksanakan kegiatan sebagai: lembaga inspeksi yang menerbitkan Sertifikat untuk Gudang/ laboratorium yang menerbitkan hasil uji berupa Sertifikat hasil pengujian mutu Barang/ Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu yang menerbitkan Sertifikat Manajemen Mutu.*) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor SRG-LPK07); 2. Daftar Isian Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG-LPK07). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih....,20... Pemohon, *) pilih salah satu (Nama Jelas)... (Jabatan) 1

9 LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG No. Dokumen Ada 1. Fotokopi dokumen legalitas hukum Perusahaan/Lembaga (Fotokopi akta pendirian, Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang, atau SK pendirian beserta perubahannya *) 2. Profil Perusahaan/Lembaga yang paling sedikit memuat mengenai visi dan misi, deskripsi bisnis, struktur permodalan (ekuitas), alamat kantor pusat dan kantor cabang, daftar profil anggota direksi/pengurus dan komisaris/pengawas, dan jasa yang diberikan. 3. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya*) 4. Fotokopi sertifikat akreditasi termasuk ruang lingkup akreditasinya sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dari Komite Akreditasi Nasional**), atau Surat Rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu Barang Kementerian Perdagangan setelah mendapatkan pendampingan selama 1 (satu) tahun atau telah memiliki pengalaman dalam penilaian mutu Barang lebih dari 1 (satu) tahun.***) 5. Struktur Organisasi dan Daftar Personil Lembaga Penilaian Kesesuaian (Dalam hal permohonan pengajuan sebagai laboratorium penguji, paling sedikit memiliki 1 (satu) orang pengambil bahan contoh dan 1 (satu) orang penguji mutu barang). 6. Daftar peralatan yang dipergunakan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian. 7. Fotokopi Sertifikat pelatihan yang berbasis kompetensi dalam bidang Pengujian Mutu Barang/Manajemen Mutu/Inspeksi Gudang*) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang. 8. Panduan Mutu, Prosedur Kerja, dan Instruksi Kerja yang paling sedikit mencakup:***) a. personel; b. metoda pengujian; c. peralatan; d. ketertelusuran pengukuran (kalibrasi); e. penanganan Barang yang diuji; f. jaminan mutu hasil pengujian; dan g. pelaporan hasil pengujian. 9. Contoh format Sertifikat Penilaian Kesesuaian. Tidak Ada *) Pilih salah satu **) Untuk Lembaga Inspeksi Gudang dan Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu, serta Laboratorium Penguji yang telah memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional. ***) khusus untuk Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagai laboratorium penguji yang belum memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional. 2

10 LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK07 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas DAFTAR ISIAN PERMOHONAN PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG 1. Nama Pemohon : Nomor identitas :... (KTP/Paspor)*) 3. Jabatan Pemohon : Alamat Pemohon : (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) Nama Perusahaan/Lembaga : Alamat Perusahaan/Lembaga : (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) Nomor Telepon, ... dan Faksimili Ruang Lingkup Penilaian :... Kesesuaian Yang Dimiliki......,20... Pemohon, (Cap Perusahaan) (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 3

11 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR: SRG-LPK08 KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR... TENTANG PERSETUJUAN SEBAGAI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN UNTUK INSPEKSI GUDANG/PENGUJIAN MUTU BARANG/SERTIFIKASI MANAJEMEN MUTU DALAM SISTEM RESI GUDANG*) KEPADA. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI, Membaca : Surat Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang yang diajukan (nama perusahaan/lembaga) Nomor... tanggal ; Menimbang : bahwa permohonan Saudara telah memenuhi persyaratan dan atas dasar itu dapat dipertimbangkan untuk diberikan persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 1997 tentang Perdagangan Berjangka Komoditi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3720) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5232); 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4630) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5231); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2006 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4735) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 70 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 172, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5459); 4. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 24); 5. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2014; 4

12 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas 6. Keputusan Presiden Nomor 69/M Tahun 2013 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I di lingkungan Kementerian Perdagangan; 7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 tentang Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode Tahun ; 8. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 31/M-DAG/PER/7/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 57/M-DAG/PER/10/2012; 9. Peraturan Kepala Badan Pengawas Nomor 19/BAPPEBTI/PER-SRG/01/2015 tentang Persyaratan Dan Tata Cara Untuk Memperoleh Persetujuan Sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang; MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU : Memberikan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian untuk Inspeksi Gudang/Pengujian Mutu Barang/Sertifikasi Manajemen Mutu*) dalam Sistem Resi Gudang kepada... (nama lengkap Lembaga Penilaian Kesesuaian) dengan alamat di (alamat lengkap Lembaga Penilaian Kesesuaian). KEDUA : Persetujuan ini berlaku selama pihak yang bersangkutan masih aktif menjalankan kegiatan sesuai fungsinya sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu. KETIGA : Keputusan Kepala Badan Pengawas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal... KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,... SALINAN Keputusan Kepala Badan Pengawas ini disampaikan kepada : 1. Menteri Perdagangan R.I.; 2. Sekretaris Jenderal Kementerian Perdagangan; 3. Inspektur Jenderal Kementerian Perdagangan; 4. Sekretaris dan para Kepala Biro di lingkungan Bappebti; 5. Kepala Dinas bidang Perdagangan tingkat I dan II setempat. *) pilih salah satu 5

13 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR: SRG-LPK09 Nomor :..., Lampiran : Perihal Kepada Yth.... di -... : Penolakan terhadap Permohonan Persetujuan sebagai Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang. Menunjuk surat Saudara Nomor:... tanggal...perihal..., setelah meneliti permohonan Saudara, dengan ini diputuskan bahwa permohonan Saudara ditolak karena tidak memenuhi persyaratan sebagai berikut: Demikian agar Saudara maklum. KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI,... Tembusan: 1. Sekretaris dan para Kepala Biro di lingkungan Bappebti; 2. Kepala Dinas bidang Perdagangan tingkat I dan II setempat. 6

14 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR: SRG-LPK10 (kop surat perusahaan/lembaga) Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang. Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas di - J A K A R T A Dengan ini kami sampaikan laporan Perubahan Nama dan/atau Alamat*) Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga)... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian Dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor SRG-LPK10); 2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Nama dan/atau Alamat *) Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG-LPK10). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih...., Pelapor (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 7

15 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK10 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT*) LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG No. Dokumen Ada 1. Fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Fotokopi akta pendirian Perseroan Terbatas /BUMN/ BUMD/ Koperasi/ Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang.*) 2. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya.*) 3. Daftar alamat kantor/laboratorium yang dipergunakan untuk menunjang kegiatan penilaian kesesuaian. 4. Contoh Sertifikat Penilaian Kesesuaian. Tidak Ada *) Pilih salah satu 8

16 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK10 DAFTAR ISIAN LAPORAN PERUBAHAN NAMA DAN/ATAU ALAMAT*) LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN 1. Nama Pelapor : Nomor Identitas :... (KTP/Paspor)*) 3. Jabatan Pelapor : Alamat Pelapor : (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) 5. Nama Perusahaan/Lembaga : Lama... Baru.. 6. Nomor Pokok Wajib Pajak : 7. Alamat Perusahaan/Lembaga : Lama... Baru. 8. Nomor Telepon, dan Faksimili :......,20... Pelapor, (Cap Perusahaan) (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 9

17 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR: SRG-LPK11 (kop surat perusahaan/lembaga) Nomor :..., Lampiran : Perihal : Laporan Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas di - J A K A R T A Bersama ini kami yang bertanda tangan di bawah ini yang bertindak untuk dan atas nama Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga)..., menyampaikan laporan perubahan pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga)... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor SRG-LPK11); 2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Pengurus Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG- LPK11). Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih...., Pelapor (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 10

18 LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK11 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN LAPORAN PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG No. Dokumen Ada 1. Fotokopi dokumen legalitas hukum Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Fotokopi akta pendirian Perseroan Terbatas/BUMN/BUMD/Koperasi/Lembaga lainnya beserta perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang*) 2. Profil Perusahaan/Lembaga yang paling sedikit memuat mengenai visi dan misi, deskripsi bisnis, struktur permodalan (ekuitas), dan kantor cabang, daftar profil anggota direksi/pengurus dan komisaris/pengawas, dan jasa yang diberikan. 3. Struktur Organisasi dan Daftar Personil Lembaga Penilaian Kesesuaian. Tidak Ada *) Pilih salah satu 11

19 LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK11 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN PENGURUS LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN 1. Nama Pemohon : Nomor Identitas :... (KTP/Paspor)*) 3. Jabatan Pemohon : Alamat Pemohon : Nama Perusahaan/Lembaga (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) : Nomor Pokok Wajib Pajak : 7. Modal :**) a. Modal Dasar : b. Modal Disetor : 8. Alamat Perusahaan/Lembaga : Nomor Telepon, dan Faksimili :......,20... Pelapor, (Cap Perusahaan) (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu **) Tidak perlu apabila Lembaga Penilaian Kesesuaian berupa lembaga negara. 12

20 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas FORMULIR NOMOR: SRG-LPK12 (kop surat perusahaan/lembaga) Nomor :..., Lampiran : Perihal : Laporan Perubahan Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang. Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas di - J A K A R T A Dengan ini kami sampaikan laporan perubahan ruang lingkup penilaian kesesuaian dari Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Nama Perusahaan/Lembaga)... Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen pendukung sebagai berikut: 1. Daftar Kelengkapan Dokumen dalam rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 1 dari Formulir Nomor SRG-LPK12); 2. Daftar Isian Laporan dalam rangka Perubahan Ruang Lingkup Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang (Lampiran 2 dari Formulir Nomor SRG- LPK12) Demikian laporan ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih...., Pelapor (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 13

21 LAMPIRAN 1 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK12 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DALAM RANGKA LAPORAN PERUBAHAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG No. Dokumen Ada 1. Struktur organisasi dan daftar personil Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi Gudang 2. Daftar peralatan yang dipergunakan untuk menunjang kegiatan penilaian kesesuaian 3. Contoh Sertifikat Penilaian Kesesuaian 4. Daftar peralatan/laboratorium yang dipergunakan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan. 5. Fotokopi Sertifikat pelatihan yang berbasis kompetensi dalam bidang Pengujian Mutu Barang/Manajemen Mutu/Inspeksi Gudang*) yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan. 6. Panduan Mutu, Prosedur Kerja, dan Instruksi Kerja untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan yang paling sedikit mencakup:**) a. personil; b. metoda pengujian; c. peralatan; d. ketertelusuran pengukuran (kalibrasi); e. penanganan Barang yang diuji; f. jaminan mutu hasil pengujian; dan g. pelaporan hasil pengujian. 7. Surat Rekomendasi dari Direktorat Pengembangan Mutu Barang Kementerian Perdagangan untuk menunjang ruang lingkup kegiatan penilaian kesesuaian yang mengalami perubahan.**) Tidak Ada *) pilih salah satu **) khusus untuk Lembaga Penilaian Kesesuaian sebagai laboratorium penguji yang belum memiliki akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional. 14

22 Lampiran Peraturan Kepala Badan Pengawas LAMPIRAN 2 DARI FORMULIR NOMOR : SRG-LPK12 DAFTAR ISIAN LAPORAN DALAM RANGKA PERUBAHAN RUANG LINGKUP PENILAIAN KESESUAIAN DARI LEMBAGA PENILAIAN KESESUAIAN DALAM SISTEM RESI GUDANG 1. Nama Pemohon : Nomor Identitas :... (KTP/Paspor)*) 3. Jabatan Pemohon : Alamat Pemohon : (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) 5. Nama Lembaga Penilaian Kesesuaian dalam Sistem Resi :... Gudang 6. Alamat Perusahaan/Lembaga : (Nama jalan & Nomor)... (Kota & Kode Pos) 7. Nomor Telepon dan Faksimili : Ruang Lingkup Penilaian :... Kesesuaian Sebelum Perubahan Ruang Lingkup Penilaian Kesesuaian Setelah Perubahan : ,20... Pemohon (Cap Perusahaan) (Nama Jelas)... (Kepala/Direktur Utama)*) *) Pilih salah satu 15