I. PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah. dari jaringan organ yang tidak mengalami diferensiasi membentuk .

Transkripsi

1 I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang sering terjadi berasal dari jaringan organ yang tidak mengalami diferensiasi membentuk . Prosentase ameloblastoma sekitar separuh (48,9%) dari seluruh tumor odontogenik (Bhargava et.al., 2011; Angadi, 2010; Jeddy et.al., 2013; Laxmidevi et.al., 2010). Neville et.al. (2002) membagi ameloblastoma menjadi tipe solid atau multikistik (sekitar 86% kasus), unikistik (sekitar 13% kasus), periferal (sekitar 1% dari kasus) dan Regezi et.al. (2012) menambahkan tipe maligna yang jarang dijumpai. Ameloblastoma pada tahap awal sering muncul sebagai pembengkakan yang tumbuh lambat, tidak sakit (asimtomatis), menyebabkan ekspansi tulang kortikal dan melibatkan jaringan lunak pada tahap lebih lanjut sehingga menyebabkan gangguan pengunyahan. Ameloblastoma meskipun termasuk tumor jinak tetapi mempunyai sifat lokal agresif sehingga menyebabkan deformitas wajah, penurunan fungsi dan memiliki rekurensi yang tinggi jika perawatannya tidak adekuat. Ameloblastoma ini seringkali baru diketahui ketika sudah terjadi deformitas wajah atau ketika dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin (Angadi, 2010; Jeddy et.al., 2013; Hertog et.al., 2012). Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosa ameloblastoma adalah (1) anamnesis pasien yang lengkap berkaitan dengan gejala dan riwayat penyakit, (2) pemeriksaan klinis, umumnya pasien datang ketika 1

2 menyadari adanya pembengkakan, biasanya pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami perluasan ke lingual atau adanya deformitas wajah, (3) radiografi panoramik atau CT scan, yang menghasilkan gambaran perluasan lesi ameloblastoma tetapi radiografi ini tidak bisa membedakan tipe ameloblastoma, (4) pemeriksaan histopatologi dan (5) petanda tumor yang saat ini mulai banyak digunakan karena dapat menentukan tipe ameloblastoma dan memprediksi prognosis (Bhargava et.al., 2011; Angadi, 2010; Jeddy et.al., 2013; Laxmidevi et.al., 2010; Bologna-Malino et.al., 2013). Pemeriksaan penunjang dengan petanda tumor memiliki beberapa kelebihan dibanding pemeriksaan lain. Level petanda tumor pada beberapa keadaan merefleksikan status keadaan tumor dalam tubuh dan oleh karena itu dapat digunakan untuk menentukan sifat klinis tumor, prognosis, prediksi dan evaluasi respon terapi, bahkan beberapa petanda tumor juga dapat membedakan antara lesi jinak dan maligna serta penentuan stadium keganasan. Level petanda tumor yang meningkat dapat mendeteksi kekambuhan penyakit bahkan sebelum bukti klinis dan radiologis dari penyakit tersebut muncul (keadaan ini disebut rekurensi biokimia) (Sharma et.al., 2009). Petanda tumor banyak digunakan pada kasus ameloblastoma terutama untuk mengetahui agresifitas tumor berkaitan dengan rencana perawatan dan prognosis. Petanda tumor ameloblastoma dilatarbelakangi adanya mekanisme molekular yang berhubungan dengan perubahan protoonkogen (pengatur proliferasi dan diferensiasi sel normal) dan gen penekan tumor (anti-onkogen). Perubahan ini akan mempengaruhi interaksi antara protein-protein yang 2

3 mengontrol proliferasi, siklus sel, perbaikan DNA dan apoptosis sehingga akan diperoleh produk sel yang berubah baik kualitas maupun kuantitasnya (Riastiti dan Yudanti, 2009). Gen penekan tumor yang banyak terlibat dalam mekanisme pembentukan tumor adalah p53 wild type, yang dalam kondisi normal cenderung bersifat tidak aktif dan akan menjadi aktif jika ada stres seluler yang memicunya. p53 wild type yang aktif dapat mengubah siklus pertumbuhan sel normal, memicu mutasi gen ke arah transformasi onkogenik, menghentikan siklus sel, memulai jalur apoptosis dan memaksa sel-sel rusak (mutan) melakukan bunuh diri sehingga mencegah pertumbuhan sel yang abnormal, oleh karena itu protein p53 wild type dianggap sebagai inhibitor penting dari perkembangan tumor (Bourdon et.al., 2003). Penelitian tentang p53 wild type terhadap berbagai tumor banyak dilakukan, tetapi gagal menunjukkan imunoreaktivitas p53 wild type yang digunakan. Hal ini karena protein p53 wild type pada keadaan normal mempunyai waktu paruh yang pendek (sekitar 6-20 menit) karena degradasi yang cepat oleh proteasome sehingga tidak bisa terwarnai dengan metode imunohistokimiawi yang membutuhkan waktu lebih lama. Sifat ini berbeda dengan p53 wild type yang mengalami perubahan (mutasi) yaitu p53 mutan yang memiliki waktu paruh lebih panjang (sekitar 6-8 jam), bersifat kurang sensitif terhadap proteolisis dan cenderung banyak terakumulasi dalam nukleus sehingga lebih mudah terdeteksi oleh pemeriksaan imunohistokimiawi. Hal inilah yang membuat penelitian lebih mudah dilakukan dengan menggunakan p53 mutan dibanding p53 wild type (George, 2010; Pinheiro et.al., 2007). 3

4 Gen p53 yang mengalami mutasi (p53 mutan) ini terakumulasi ketika ada stres seluler yang menyebabkan perubahan DNA. Perubahan ekspresi dan mutasi p53 ini menyebabkan perubahan konsentrasi protein p53 mutan dalam sel sehingga terbentuk produk sel yang abnormal. Beberapa penelitian menyatakan bahwa ketika ada akumulasi protein p53 mutan dalam sel maka akan terdapat juga protein p53 wild type dalam sel tersebut, sehingga p53 mutan dapat dianggap sebagai faktor pemicu produksi antibodi anti p53 atau memicu p53 wild type yang ada dalam sel untuk melakukan interaksi dengan gen target dibawahnya untuk melakukan perbaikan DNA sel yang abnormal tersebut ataupun melakukan apoptosis untuk sel abnormal yang tidak dapat diperbaiki (George, 2010). p53 wild type memiliki banyak gen target yang saling bekerjasama untuk menjaga keseimbangan antara proliferasi sel, perbaikan DNA dan apoptosis ketika ada akumulasi produk sel yang abnormal. Dua sistem dari fungsi p53 wild type yang penting bagi manusia untuk keutuhan gen sebenarnya adalah perbaikan DNA dan apoptosis. Sistem perbaikan DNA berupa sejumlah protein yang menjaga aktivitas nukleus dan mempertahankan keutuhan DNA ini kemudian akan mendeteksi dan mengkoordinasi respon stres seluler yang selanjutnya akan mempengaruhi keputusan tindakan mencegah apoptosis agar bisa memperbaiki kerusakan sel yang ada atau memicu apoptosis (Hoeijmakers et.al., 2009; Bernstein et.al., 2002). Beberapa gen yang terlibat dalam fungsi perbaikan DNA telah banyak diteliti antara lain ATM (ataxiateleangiectasia mutated), MRN complex (triprotein complex), BRCA1 (breast and ovarian cancer susceptibility protein), 4

5 BLM1 (Bloom s syndrome mutated 1), H2Ax (phosphorylation of histon H2A) dan p53 wild type. Gen target perbaikan DNA pada p53 wild type sendiri ada beberapa antara lain Gadd45 dan PCNA. Sifat Gadd45 dalam sistem perbaikan DNA dahulu dianggap karena kemampuannya berikatan dengan PCNA dengan 2 cara yaitu menghambat aktivasi PCNA dari replikasi DNA dan mengalihkan sistem replikasi dari sintesis DNA ke perbaikan DNA, tetapi penelitian terbaru menunjukkan bahwa Gadd45 berikatan dengan inti histon disekeliling DNA yang rusak dan mengubah struktur kromatin (O reilly et.al., 2000). Salah satu gen target p53 wild type yang berperan dalam perbaikan DNA dan hambatan proliferasi sel adalah protein Growth Arrest and DNA Damageinducible 45 (Gadd45). Gen ini penting karena berfungsi sebagai sensor stres (baik genotoksik maupun non genotoksik) tetapi jarang diteliti kegunaannya (Bhattacharya, 2009; Tamura et.al., 2012). Level Gadd45 sangat rendah dalam keadaan normal, tetapi ketika overekspresi maka terjadi peningkatan konsentrasi dalam sitoplasma. Penelitian menyatakan hanya protein Gadd45A yang dapat mengatur gen-gen target perbaikan DNA dalam jalur p53 wild type meskipun aktivitas Gadd45 tersebut tanpa dipengaruhi p53 wild type lebih dulu. Hal ini berbeda dengan gen-gen target lain yang akan berfungsi jika dipicu p53 wild type (Bhattacharya, 2009; Cretu et.al., 2009; Sytnikova et.al., 2001). Mekanisme perbaikan DNA sendiri memiliki beberapa jalur antara lain base excision repair (BER), mismatch repair (MMR), nucleotide excision repair (NER), homologous recombination (HR) dan non-homologous end joining (NHEJ). Mekanisme tersebut masing-masing mempunyai gen target yang 5

6 berbeda. Penelitian terbaru menyatakan bahwa protein Gadd45 dapat memicu mekanisme perbaikan DNA melalui aktivasi jalur DNA demethylation pada BER, dan NER (Bernstein et.al., 2002; Dexheimer, 2013). Penelitian lain juga menyebutkan bahwa interaksi protein Gadd45 dengan PCNA, salah satu gen target p53 wild type dalam perbaikan DNA, memicu perbaikan DNA melalui mekanisme NER sehingga dapat menunda progresi siklus sel ketika kerusakan terdeteksi. Hasil dari interaksi tersebut akan menyelamatkan sel dari apoptosis (Bhattacharya, 2009; Cretu et.al., 2009; Sytnikova et.al., 2001) Petanda tumor p53 mutan dan Gadd45 berdasarkan penjelasan tersebut memiliki keterkaitan peran. p53 mutan dapat memicu p53 wild type untuk memulai perbaikan DNA melalui interaksi dengan Gadd45, atau Gadd45 sendiri bisa langsung terpicu ketika ada p53 mutan tanpa dipicu oleh p53 wild type dan kemudian berinteraksi dengan PCNA untuk memulai perbaikan DNA. Level ekspresi p53 mutan yang tinggi menunjukkan adanya sel-sel abnormal yang agresif, sedangkan level Gadd45 yang tinggi secara tidak langsung bisa menunjukkan adanya aktivitas p53 wild type dalam perbaikan DNA. Penelitian petanda tumor p53 mutan dan Gadd45 pada ameloblastoma sebagai tumor odontogenik yang lokal destruktif dinilai perlu untuk mengetahui sifat klinis dari ameloblastoma. Ekspresi kedua petanda tumor ini dapat menilai lebih awal progresifitas sel yang abnormal dan peran perbaikan DNA dalam perkembangan tumor, serta menentukan tipe-tipe ameloblastoma yang agresif sehingga dapat diprediksi prognosis dan perawatan yang akan dilakukan. 6

7 B. Perumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, dapat dirumuskan permasalahan sebagai berikut bagaimana ekspresi p53 mutan dan Gadd45 pada berbagai tipe histopatologis ameloblastoma? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui ekspresi p53 mutan dan Gadd45 sebagai petanda molekular pada berbagai tipe ameloblastoma. D. Manfaat Penelitian Manfaat yang diharapkan dalam penelitian ini adalah : 1. Memberikan informasi tentang pemeriksaan imunohistokimiawi p53 mutan dan Gadd45 pada biopsi ameloblastoma. 2. Membantu klinisi dalam menentukan rencana perawatan terhadap ameloblastoma berdasarkan hasil petanda molekular tersebut. 3. Memberikan dasar bagi penelitian lebih lanjut untuk sifat klinis ameloblastoma maupun tumor maligna lain. E. Keaslian Penelitian Penelitian tunggal sebelumnya yang berhubungan dengan pemeriksaan imunohistokimia baik dengan p53 mutan maupun Gadd45 banyak dilakukan pada berbagai jenis kanker, diantaranya adalah Hildesheim dan Fornace (2002) meneliti tentang ekspresi Gadd45 pada kanker pankreas dengan hasil penelitian Gadd45 merupakan faktor baru dalam perkembangan kanker pankreas dan dapat 7

8 digunakan untuk menentukan prognosis kanker, Prakosa (2013) meneliti tentang ekspresi p53 mutan dan caspase 3 sebagai faktor prediksi terhadap operabilitas kanker serviks IIB setelah mendapat kemoterapi neoajuvan dengan hasil penelitian baik p53 mutan maupun caspase 3 tidak dapat memprediksi respon operasi pada kanker serviks tersebut. Penelitian tentang pemeriksaan imunohistokimia p53 mutan dan Gadd45 sehubungan dengan tingkat ekspresinya pada berbagai tipe ameloblastoma belum pernah dilakukan di Indonesia. 8