LAPORAN ROOT CASE ANALYSIS RSI PKU PEKAJANGAN. Oleh: Arif Tantri Hartoyo, S. Ked ( ) Sigit Kurniawan, S. Ked ( ) BAB I
|
|
- Yanti Sasmita
- 6 tahun lalu
- Tontonan:
Transkripsi
1 LAPORAN ROOT CASE ANALYSIS RSI PKU PEKAJANGAN O Oleh: Arif Tantri Hartoyo, S. Ked ( ) Sigit Kurniawan, S. Ked ( ) MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM PASCASARJANA UNIERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2015 BAB I 1
2 PENDAHULUAN Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam obat, ratusan test dan prosedur, banyak terdapat alat dan teknologi, bermacam profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien selama 24 jam secara terus-menerus, dimana keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat terjadi Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sampai ke Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/Adverse evenst) (Depkes, 2008). Dimana KTD merupakan kejadian yang akan mengancam keselamatan pasien. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Sejak Institute of Medicine (1999) di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : To Err Is Human, Building a Safer Health Sistem. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien (Depkes RI, 2006). 2
3 KTC merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera (UU. No.1691/MENKES/PER/III/2011 tentang Keselamatan Pasien). KTC bisa berpotensial menyebabkan KTD karena perbedaannya terletak pada efek dari insiden. Besarnya kasus KTD yang terjadi di rumah sakit sebagaimana disebutkan diatas mengharuskan pihak rumah sakit harus melakukan langkah-langkah yang lebih mengutamakan keselamatan pasien. Craven dan Hirnle (Setiowati, 2010) mengemukakan bahwa ketidakpedulian akibat keselamatan pasien akan menyebakan kerugian bagi pasien dan pihak rumah sakit, seperti biaya yang harus ditanggung pasien menjadi lebih besar, pasien semakin lama dirawat di rumah sakit dan terjadinya resistensi obat. Kerugian bagi rumah sakit yang harus dikeluarkan menjadi lebih besar yaitu pada upaya tindakan pencegahan terhadap kejadian luka tekan, infeksi nosokomial, pasien jatuh dengan cidera, kesalahan obat yang mengakibatkan cidera. Sejak awal tahun 1900, institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada tiga elemen yaitu struktur, proses dan outcome dengan berbagai macam program regulasi yang berwenang misalnya antara lain penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, ISO, Indikator Klinis dan lain sebagainya (Depkes RI, 2006). Standar keselamatan pasien rumah sakit yang saat ini digunakan mengacu pada Hospital Patient Safety Standards yang dikeluarkan oleh Join Commision on Accreditation of Health Organization di Illinois pada tahun Enam tujuan penanganan keselamatan pasien menurut Joint Commission International antara lain: mengidentifikasi pasien dengan benar, meningkatkan komunikasi secara efektif, meningkatkan keamanan dari high-alert medications, memastikan benar tempat, benar prosedur, dan benar pembedahan pasien, mengurangi risiko infeksi dari pekerja kesehatan, mengurangi risiko terjadinya kesalahan yang lebih buruk pada pasien (Lia dan Asep, 2010). 3
4 Berbagai hasil studi merekomendasikan untuk memperbaiki upaya keselamatan pasien dengan memperhatikan isu-isu budaya/iklim keselamatan pasien di langkah awal. Survei untuk mengukur iklim keselamatan di RS kemudian berkembang dan digunakan secara rutin dan berperan dalam memprediksi perhatian RS terhadap keselamatan pasien (Rachmawati, 2011). 4
5 BAB II LAPORAN INSIDEN A. DATA PASIEN Nama : Ny. D No MR : Ruangan : Farmasi Umur : 66 Tahun Alamat : Karang Jati 10/04 - Wirodeso Jenis kelamin : perempuan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2015 Siang Hari Jam B. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan waktu insiden: 29 Mei 2015 Siang Hari Jam Insiden: Penemuan kesalahan dalam pemberian dosis obat. 3. Kronologis insiden: Pasien datang ke unit farmasi untuk menebus obat setelah melakukan pemeriksaan dari poli syaraf pada tanggal 29 Mei Obat yang diresepkan oleh dokter kepada pasien berupa Amitriptilin 10 mg, Clobazam 2,5 mg, Diazepam 2 mg, Paracetamo 300 mg yang dibuat dalam satu kapsul diminum 2 kali sehari untuk ketersediaan selama 10 hari. Peracik obat farmasi kemudian langsung meracik obat sesuai dengan resep dari dokter, tetapi ada obat yang ternyata salah dalam peracikannya yaitu clobazam yang seharusnya diberikan dengan dosis 2,5mg/caps yang membutuhkan 5 tablet, ternyata dibuat dengan dosis 5 mg/caps yang menghabiskan 10 tablet. 3 hari kemudian, pada tanggal 1 juni 2015, dilakukan pengecekan rutin oleh staff bagian farmas. dan ternyata ditemukan adanya perbedaan antara biiling dengan kartu stock obat di gudang farmasi dalam hal ini adalah pebedaanan ketersediaan obat clobazam di gudang farmasi. Staf farmasi yang menemukan insidensi tersebut kemudian langsung melaporkan kejadian tersebut kepada koordinator farmasi. koordinator farmasi kemudian langsung menindak lanjuti kejadian tersebut dengan meminta staf bagian farmasi untuk meracik obat baru sesuai dengan resep dari dokter dan kemudian melaporkan kejadian tersebut ke pihak patient safety. Keesokan harinya pada tanggal 2 juni, apoteker kemudian 5
6 meracik obat baru yang sesuai dengan resep yang dibuat oleh dokter dan kemudian menyerahkan obat terrsebut kepada pasien di rumahnya dan menarik obat yang dosisnya tidak sesuai dengan resep dokter. 4. Jenis insiden: KTD 5. Orang pertama yang melaporkan insiden: Staf Farmasi (PJ rak obat) 6. Insiden terjadi pada: Pasien. 7. Insiden menyangkut pasien: Pasien rawat jalan. 8. Tempat insiden: Farmasi 9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi): Syaraf 10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden: Farmasi 11. Akibat insiden terhadap pasien: Cidera ringan 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya: Mengganti obat sesuai dengan dosis yang diresepkan oleh dokter spesalis 13. Tindakan dilakukan oleh: Peracik obat Farmasi 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi? Iya, Namun jarang terjadi. C. TIPE INSIDEN 1. Insiden : Kesalahan peracikan dosis obat. 2. Tipe insiden : Kejadi Tidak Diharapkan 6
7 D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN 1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap insiden. 2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan farmasi masih belum optimal. 3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan. 4. Faktor tim: Tim apoteker di unit farmasi perlu ditingkatkan ketelitain dan kewaspadaan nya. 5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan farmasi perlu dilakukan evaluasi. 6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit farmasi sudah dilakukan dengan baik. 7. Faktor pasien: Tidak ditemukan. 8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar apoteker, asisten apoteker, perlu ditingkatkan. E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSIS Teknik 5 Mengapa (5 Why s) (Terlampir). 7
8 BAB III ANALISIS AKAR MASALAH (AAM/RCA) 7 Langkah RCA: 1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi. 2. Tentukan tim investigator. 3. Kumpulkan data dan informasi. a. Observasi. b. Dokumentasi. c. Interview. 4. Petakan kronologi kejadian. a. Narrative chronology. b. Timeline. c. Tubular timeline. d. Time Person Grid. 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem), Brainstorming, Brainwriting. 6. Analisis Informasi a. 5 Why s. b. Analisis perubahan. c. Analisis penghalang. d. Fishbone/analisis tulang ikan. 7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement. LANGKAH 1 DAN 2. IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM Insiden : Kejadian penemuan perbedaan dosis obat saat melakukan peracikan di unit farmasi. Saat ditelusur lebih jauh, ternyata terdapat perbedaan antara billing dengan kartu stok obat di unit farmasi dalam hal ini adalah ketersediaan obat clobazam 8
9 Tim Investigasi Ketua Tim : dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis) Sekretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS) Anggota : dr. Faradilla Soraya () Arif Tantri H, S. Ked (Residensi MMR) Sigit Kurniawan, S. Ked (Residensi MMR) Keterangan: a. Tidak semua area yang terkait terwakili. b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili. c. Notulen adalah Arif Tantri H, S.Ked Dimulai pada Jum'at tanggal 12 Juni Tanggal dilengkapi, 12 Juni 2015 LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI Observasi langsung : 1. Farmasi Dokumentasi : 1. Rekap pengobatan pasien selama berobat ke RSI 2. Rekam medis pasien. Interview (dokter/staf yang terlibat): 1. koordinator farmasi 2. Staf apotek 3. DPJP Penyakit Syaraf (tidak dilakukan) LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN I. Data & informasi A. Observasi. Observasi dilakukan terhadap unit Farmasi, didapatkan lembar resep dokter kepada pasien, data billing pada komputer dan kartu stock obat. B. Dokumentasi 1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit Farmasi 2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI. 9
10 3. SOP Farmasi II. Naratif kronologi kejadian 1. Tanggal 29 Mei 2015: a. Pukul : Pasien datang ke unit farmasi untuk menyerahkan resep setelah selesai melakukan pemeriksaan di poli syaraf. Obat yang diterima oleh pasien berupa Amitriptilin 10 mg, Clobazam 2,5 mg, Diazepam 2 mg, Paracetamol 300 mg yang dibuat dalam satu kapsul diminum 2 kali sehari untuk ketersediaan selama 10 hari. Resep yang dibawa oleh pasien kemudian diterima oleh staf farmasi untuk dimasukkan datanya kedalam komputer. b. Pukul 14.35: Staff apoteker atau peracik obat menerima resep yang sebelumnya telah dimasukkan datanya kedalam komputer dan kemudian meracik obat sesuai dengan resep yang dibuat oleh dokter, tetapi ada obat yang ternyata salah dalam peracikannya yaitu clobazam yang seharusnya diberikan dengan dosis 2,5mg/caps yang membutuhkan 5 tablet, ternyata dibuat dengan dosis 5 mg/caps yang menghabiskan 10 tablet. c. Pukul : Obat yang telah diracik kemudian di etiket, resep kemudian diberi cap dan diparaf oleh peracik dan diparaf oleh orang yang menyerahkan obat kepada pasien. d. Pukul : Obat yang telah diracik oleh apoteker kemudian diserahkan kepada pasien untuk diminum selama 10 hari. 2. Tanggal 1 Juni 2015 a. Pukul : Apoteker farmasi melakukan pengecakan rutin untuk obat golongan narkotika yang dilakukan tiap 1 minggu sekali, ternyata ditemukan adanya perbedaan antara biiling dengan kartu stock obat di gudang farmasi dalam hal ini adalah pebedaan ketersediaan obat clobazam di gudang farmasi. 3. Tanggal 2 Juni 2015: a. Pukul 15.30: Apoteker farmasi datang ke rumah pasien untuk mengganti obat yang sebelumya dengan obat yang sesuai dengan dosis yang diresepkan oleh dokter. LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM) FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) 10
11 N o 1 Daftar Masalah Terjadi kesalahan dalam peracikan obat kepada pasien rawat jalan di unit famsi oleh apoteker? Instrument/tool s 5 WHY Analysis LANGKAH 6 DAN 7 ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA) DAN TINDAK LANJUT A. Analisis informasi dengan 5 why s 1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak No Why Ket 1 Mengapa Terjadi kesalahan dalam peracikan obat yang diracik oleh apoteker? Karena peracik apoteker salah dalam membaca resep yang diresep kan oleh dokter kepada pasien. 2 Mengapa peracik apoteker salah dalam membaca resep yang diresep kan oleh dokter kepada pasien? 3. Mengapa pegawai training yang belum berpengalaman salah dalam meracik obat? 4. Mengapa kurang nya pengawasan terhadap pegawai training dalam meracik obat? 5. Mengapa banyak pasien yang menebus obat khususnya pada saat shift siang berpengaruh terhadap kurangnya pengawasan? Karena peracik apoteker merupakan pegawai training yang belum berpengalaman sehingga salah dalam meracik obat. Karena kurang nya pengawasan terhadap pegawai training dalam meracik obat. Karena banyak pasien yang menebus obat khususnya pada saat shift siang. Karena kurangnya jumlah SDM yang bekerja pada shift siang. 11
12 Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalam meracik obat. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM 1. Faktor kontributor eksternal di luar RS. Komponen: a. Regulator dan ekonomi. b. Peraturan dan kebijakan RS. c. Peraturan nasional. d. Hubungan dengan organisasi lain. INESTIGASI INSIDEN KLINIS Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi langsung. 2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen. Komponen Subkomponen Ket Organisasi Manajemen Kebijakan, standar dan tujuan a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan a. Tujuan dan misi - b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontrak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan perlengkapan i.manajemen risiko j.manajemen K3 k. Quality improvement Administrasi Sistem administrasi Budaya Keselamatan SDM a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal 12
13 Diklat Manajemen training/pelatihan/refreshing 3. Faktor lingkungan kerja. Tidak berkontribusi langsung. 4. Faktor kontributor tim. Komponen Subkomponen Ket Supervisi dan konsultasi Konsistensi Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi b. Cepat tanggap (kurang) a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan efektif b. Job description jelas (kurang) Dukungan per grup setelah insiden (kurang) 5. Faktor kontributor staf Komponen Subkomponen Ket Kompetensi Stressor fisik dan mental a. erifikasi kualifikasi b. erifikasi pengetahuan dan keterampilan (kurang) a. Motivasi b. Stresor mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor fisik: efek beban kerja=gangguan fisik (mungkin) 6. Faktor kontributor tugas 13
14 Komponen Subkomponen Ket Ketersediaan SOP Desain tugas a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP (kurang) b.ketersediaan SOP c. Kualitas informasi d.prosedur investigasi - Penyelesaian tugas tepat waktu dan (kurang) sesuai SOP 7. Faktor kontributor pasien Komponen Subkomponen Ket Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Hubungan staf dan pasien Penyakit yang kompleks, berat, - multikomplikasi a.kepribadian - b.bahasa - c.kondisi social, ekonomi dan pendidikan d.keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a.riwayat medis - b.riwayat kepribadian - c.riwayat emosi - Hubungan yang baik 8. Faktor kontributor komunikasi Komponen Subkomponen Ket Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b.komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d.komunikasi antar unit departemen Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi BAB I PEMBAHASAN 14
15 Berdasarkan rekap laporan patient safety RSI Pekajangan 2012 hingga 2014, pada tahun 2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7 laporan salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety RSI Pekajangan. Laporan Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat satu masalah yaitu kesalahan dalam penulisan data pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali berturut-turut. Analisis akar masalah/root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian menggunakan pertanyaan mengapa yang diulang hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan mengapa harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi. Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari akar masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi. 15
16 Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan rumus: Skor Resiko = Dampak x Probabilitas Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis ialah 2/ Minor (baris warna hijau), dimana ditemukan cedera ringan yaitu pasien mengeluhkan perut mual dan kembali berobat ke dokter spesialis penyakit dalam, sedangakan tingkat resiko berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 1 (baris warna biru) yaitu sangat jarang/ rare(>5tahun/kali). 16
17 Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk dalam kategori rendah (kolom biru), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.. 17
18 Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori rendah, karena dapat terjadi variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini merupakan kasus low (rendah) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 1 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait. Pada kasus kesalahan peracikan obat sehingga terjadi kelebihan dosis, insiden sudah terpapar ke pasien namun tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam KTD karena insiden mengakibatkan cidera ringan pada pasien. Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur rumah sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit farmasi. Agar kejadian serupa tidak terulang kembali, maka para staf farmasi termasuk para apoteker, perawat, staf pendaftaran dan staf lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam penerimaan resep,peracikan obat sampai pemberian obat kepada pasien. 18
19 BAB KESIMPULAN Kejadian kesalahan peracikan dosis obat pada kasus ini menyebabkan pasien salah dalam meminum obat yang tidak sesuai dengan dosis, dan menimbulkan cedera ringan sehingga masuk dalam kategori KTD.Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam grade biru (low) dan memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan menindaklanjuti agar tidak terulang lagi. Akar permasalahan yang dapat disimpulkan adalah terjadi human error dalam peracikan obat kepada pasien dikarenakan kurangnya SDM pada unit farmasi yang berdampak pada kurangnya pengawasan terhadap pegawai training yang belum berpengalaman dalam meracik obat. Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah menambah jumlah SDM pada unit farmasi sehingga bisa dilakukan pengawasan pada setiap pegawai training. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar apoteker dan asisten apoteker. SOP yang sudah ada perlu dievaluasi pelaksanaannya untuk peningkatan dalam proses pelayan terhadap pasien. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress emosional dan beban mental. Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja apoteer di unit Farmasi, pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi penugasan dan laporan balik ke manajemen. Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam menjalankan system ini, acuan yang dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang dikeluarkan oleh Joint Commission on Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang disesuaikan dengan situai dan kondisi RS. 19
20 DAFTAR PUSTAKA Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesign proses (analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta. Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses dapat diakses di Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret 2007 Hal. 3. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta (2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/MENKES/PER/II/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid 2. St. Louis: Mosby. Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse event dapat diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd. 20
LAPORAN ROOT CASE ANALYSIS RSI PKU PEKAJANGAN
LAPORAN ROOT CASE ANALYSIS RSI PKU PEKAJANGAN O Oleh: Ahmad Ramadhan, S. Ked (20131030042) Karina Mayang Sari, S. Ked (20131030021) Nopi Purnamasari, S. Ked (20131030028) MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT
Lebih terperinciLANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA )
LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi Observasi Dokumentasi Interview 4. Petakan
Lebih terperinciPANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
PANDUAN ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu : keselamatan
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. dan masyarakat sekitar rumah sakit ingin mendapatkan perlindungan dari gangguan
1 BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Tuntutan pengelolaan program Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit (K3RS) pada era globalisasi ini semakin tinggi. Pekerja, pengunjung, pasien dan masyarakat
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. Pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin dalam Undang-
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Pelayanan kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin dalam Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 yang harus diwujudkan dengan upaya peningkatan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Rumah sakit (RS) merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit (RS) merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk mengobati dan menyembuhkan pasien dari penyakit. Dalam menjalankan tujuannya, rumah sakit
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi risiko, identifikasi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan pasien (patient safety),
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu: keselamatan
Lebih terperinciPelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang Fakta Error is human : kesalahan manusiawi Akibat kesalahan pelayanan medis - insiden 1: 25-1 : 10
Lebih terperinciNo. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
TATA CARA / PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP ) 1 dari 2 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. oleh tenaga kesehatan melalui program-program yang telah ditetapkan oleh
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan prioritas utama yang harus dilaksanakan oleh rumah sakit. Hal ini sangat erat kaitannya baik dengan citra rumah sakit maupun keamanan pasien.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. yang berawal ketika Institute of Medicine menerbitkan laporan To Err Is
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien menjadi isu prioritas dalam perawatan kesehatan, dimana gerakan keselamatan pasien dimulai sejak tahun 2000 yang berawal ketika Institute of Medicine
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dalam kehidupan masyarakat. Rumah Sakit merupakan tempat yang sangat
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Rumah Sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Rumah Sakit merupakan tempat yang sangat komplek, terdapat ratusan
Lebih terperinciKATA PENGANTAR. Baturaja, Penulis
KATA PENGANTAR Keselamatan pasien merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien agar lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. teknologi, padat karya, padat profesi, padat sistem, padat mutu dan padat risiko,
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang sangat padat modal, padat teknologi, padat
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. dimana sekarang banyak dilaporkan tuntutan pasien atas medical error yang
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan isu global yang paling penting saat ini dimana sekarang banyak dilaporkan tuntutan pasien atas medical error yang terjadi pada pasien.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Keselamatan pasien adalah sebuah sistem pencegahan cedera terhadap pasien dengan
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien adalah sebuah sistem pencegahan cedera terhadap pasien dengan mengurangi resiko kejadian tidak diinginkan yang berhubungan dengan paparan terhadap
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. kebutuhan masyarakat akan kesehatan, semakin besar pula tuntutan layanan
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Akreditasi internasional merupakan konsep keselamatan pasien menjadi salah satu penilaian standar sebuah rumah sakit. Keselamatan pasien (patient safety) telah menjadi
Lebih terperinciInsiden Keselamatan Pasien
Insiden Keselamatan Pasien Menurut The national patient safety (2003), keselamatan pasien adalah proses yang dijalankan oleh organisasi yang bertujuan membuat layanan kepada pasien menjadi lebih aman.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. berdampak terhadap pelayanan kesehatan, dimana dimasa lalu pelayanan. diharapkan terjadi penekanan / penurunan insiden.
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Di era globalisasi ini perkembangan ilmu dan teknologi sangatlah pesat termasuk ilmu dan teknologi kedokteran. Peralatan kedokteran baru banyak diketemukan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. keras mengembangkan pelayanan yang mengadopsi berbagai. perkembangan dan teknologi tersebut dengan segala konsekuensinya.
BAB PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Millenium Development Goals yang dipicu oleh adanya tuntutan untuk menghadapi era globlalisasi membawa dampak yang sangat signifikan terhadap berbagai bidang kehidupan.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. sebagian masyarakat menyatakan bahwa mutu pelayanan rumah sakit di Indonesia
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu pelayanan RS adalah suatu topik yang senantiasa merupakan isu yang hampir selalu hangat dibahas pada berbagai seminar di media massa. Bahkan sebagian masyarakat
Lebih terperinciPelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang Fakta Error is human : kesalahan manusiawi Setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko Kesalahan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. bisa didapatkan di rumah sakit. Hal ini menjadikan rumah sakit sebagai tempat untuk
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan secara paripurna bisa didapatkan di rumah sakit. Hal ini menjadikan rumah sakit sebagai tempat untuk mendapatkan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. secara paripurna, menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, ataupun. terhadap pasiennya (UU No 44 Tahun 2009).
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan perseorangan secara paripurna, menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, ataupun gawat darurat yang bermutu
Lebih terperinciWinarni, S. Kep., Ns. MKM
Winarni, S. Kep., Ns. MKM Konsep dan prinsip Patient safety Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile), dalam Pelayanan RS, (2000) WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu variabel untuk
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien (patient safety) merupakan suatu variabel untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas pelayanan di rumah sakit. Sejak malpraktik menggema di seluruh
Lebih terperinciKEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No... tentang
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TINGKAT III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT BAHAYANGKARA TK.III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK No.... tentang SISTEM PENCATATAN DAN
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. untuk memperhatikan masalah keselamatan. Kementerian Kesehatan Republik
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu institusi penyelenggara pelayanan kesehatan dituntut untuk memperhatikan masalah keselamatan. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Lebih terperinciDAFTAR RIWAYAT HIDUP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nur Hasyim Auladi Skep Ns Email : nurhasyim77@ymail.com, No. Telp. 081228112321 JL. Grafika Barat VI Rt 03 RW 08 Kel. Banyumanik. Kec Banyumanik Kota Semarang Riwayat Pendidikan 2007-2008
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Keselamatan pasien (patient safety) adalah sistem dimana Rumah Sakit
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keselamatan pasien (patient safety) adalah sistem dimana Rumah Sakit membuat asuhan pasien lebih aman, yang bertujuan untuk mencegah terjadinya harm/ cedera yang tidak
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Keselamatan pasien (patient safety) menjadi suatu prioritas utama dalam setiap
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keselamatan pasien (patient safety) menjadi suatu prioritas utama dalam setiap tindakan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keselamatan pasien menjadi acuan bagi tenaga
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. menyelamatkan pasien. Untuk menjalankan tujuannya ini, rumah sakit terdiri atas
1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menyelamatkan pasien. Untuk menjalankan tujuannya ini, rumah sakit terdiri atas kegiatan
Lebih terperincimendapatkan 5,7% KTD, 50% diantaranya berhubungan dengan prosedur operasi (Zegers et al., 2009). Penelitian oleh (Wilson et al.
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak yaitu : To Err is Human, building a Safer Health
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Keselamatan ( safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Keselamatan
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan ( safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk di laksanakan di rumah sakit dan hal
Lebih terperinciKeselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk. Rumah Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit yaitu:
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Diharapkan) dengan rentang 3,2 16,6 %. Negara Indonesia data tentang KTD
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Hal ini terjadi karena adanya publikasi WHO pada tahun 2004 tentang penelitian
Lebih terperinciPROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD PASAR REBO
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD PASAR REBO I. PENDAHULUAN Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. rumusan masalah, tujuan dan manfaat penelitian. Pada November 1999, the American Hospital Asosiation (AHA) Board of
BAB I PENDAHULUAN Pada bab ini akan dibahas mengenai latar belakang yang mendasari latar belakang, rumusan masalah, tujuan dan manfaat penelitian. A. Latar Belakang Pada November 1999, the American Hospital
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Dewasa ini keselamatan pasien merupakan salah satu dari sekian banyak persoalan
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Dewasa ini keselamatan pasien merupakan salah satu dari sekian banyak persoalan kritis dalam rumah sakit yang sering dipublikasikan dan menjadi fokus internasional.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dari manajemen kualitas. Hampir setiap tindakan medis menyimpan potensi
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Keamanan adalah prinsip yang paling fundamental dalam pemberian pelayanan kesehatan maupun keperawatan, dan sekaligus aspek yang paling kritis dari manajemen kualitas.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dibahas dalam pelayanan kesehatan. Menurut World Health Organization
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Isu keselamatan pasien atau patient safety merupakan salah satu isu yang dibahas dalam pelayanan kesehatan. Menurut World Health Organization (WHO) pada tahun 2004 mengumpulkan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Kesehatan Nasional (UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN) yang menjamin
1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Dalam persaingan global saat ini, khususnya dunia kesehatan mengalami kemajuan yang pesat dalam teknologi kesehatan, menajemen dan regulasi di bidang kesehatan.
Lebih terperinciIdentifikasi Komunikasi Efektif SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) Di RSUD Kota Mataram ABSTRAK
Identifikasi Komunikasi Efektif SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) Di RSUD Kota Mataram Agus Supinganto 1), Misroh Mulianingsih 2), Suharmanto 3) 1,2,3) STIKES Yarsi Mataram agusping@gmail.com
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Universitas Kristen Maranatha
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Peningkatan jumlah sarana pelayanan kesehatan di Indonesia masih belum diikuti dengan peningkatan kualitas layanan medik. Rumah sakit yang sudah terakreditasi pun belum
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Profesionalisme dalam pelayanan keperawatan dapat dicapai dengan mengoptimalkan peran dan fungsi perawat. Hal ini dapat diwujudkan dengan baik melalui komunikasi yang
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
Lebih terperincirepository.unimus.ac.id
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah Sakit merupakan salah satu sarana pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk pemulihan dan pemeliharaan kesehatan yang lebih baik. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Lebih terperinciPaEVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSES PEMBERIAN OBAT ORAL DI RSUD PANGLIMA SEBAYA KABUPATEN PASER
PaEVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSES PEMBERIAN OBAT ORAL DI RSUD PANGLIMA SEBAYA KABUPATEN PASER Muarrifa Muflihati, Elsye Maria Rosa Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. pelayanan puskesmas maka pelayanan rumah sakit haruslah yang. berupaya meningkatkan mutu pelayanannya (Maturbongs, 2001).
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit semakin diperlukan sejalan dengan meningkatnya pengetahuan masyarakat akan haknya sebagai penerima jasa pelayanan sehingga mampu
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang bersifat kompleks.
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang bersifat kompleks. Kompleksitasnya meliputi
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. pelayanan kepada masyarakat dalam lingkup lokal maupun internasional.
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan haruslah memberikan pelayanan kepada masyarakat dalam lingkup lokal maupun internasional. Berdasarkan hal tersebut,
Lebih terperinciEVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSES PEMBERIAN OBAT ORAL DI RSUD PANGLIMA SEBAYA KABUPATEN PASER
EVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PROSES PEMBERIAN OBAT ORAL DI RSUD PANGLIMA SEBAYA KABUPATEN PASER Muarrifa Muflihati, Elsye Maria Rosa Program Studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah
Lebih terperinciKUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I. MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KESELAMATAN PASIEN Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara menandai ( X) salah satu jawaban
Lebih terperinciPANDUAN PENUNTUN SURVEI AKREDITASI UNTUK BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ====================================== ==========================
PANDUAN PENUNTUN SURVEI AKREDITASI UNTUK BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ====================================== ========================== I. STANDAR PMKP A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN 1.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 43
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang. Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Pasal 43 ayat 1 menjelaskan bahwa Rumah Sakit wajib melaksanakan standar keselamatan pasien. Standar
Lebih terperinciPROGRAM KERJA BIDANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA TAHUN 2016
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA PROGRAM KERJA BIDANG KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA TAHUN 2016 Jember, Desember DETASEMEN KESEHATAN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. Pemerintah mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pemerintah mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi individu atau masyarakat melalui pembangunan kesehatan. Pemerintah mengatur perencanaan, pengadaan,
Lebih terperinci2017, No Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran N
No.308, 2017 BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENKES. Keselamatan Pasien. Pencabutan. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN DENGAN RAHMAT TUHAN
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. ditingkatkan dengan adanya status terakreditasi karena standard- standard
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu institusi pelayanan kesehatan memiliki fungsi penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat sehingga dituntut untuk selalu
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. memberikan pelayanan kepada pasien (Komisi disiplin ilmu kesehatan, 2002). kebutuhan pasien, tenaga pemberi layanan dan institusi.
1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pelayanan kesehatan dirumah sakit merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat integrative dengan melibatkan sejumlah tenaga kesehatan yang bersamasama memberikan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. banyak dilaporkan tuntutan pasien atas medical error yang terjadi pada dirinya. Menurut
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien merupakan isu global yang paling penting saat ini dimana sekarang banyak dilaporkan tuntutan pasien atas medical error yang terjadi pada dirinya.
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dan social dan spiritual yang memungkinkan setiap orang untuk hidup
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan didefinisikan sebagai suatu keadaan kesejahteraan fisik, mental, dan social dan spiritual yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara social
Lebih terperinciBABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang
BABI PENDAHULUAN A. Latar Belakang Terjadinyainsiden patient safety disuatu rumah sakit, akan memberikan dampak yang merugikan bagi pihak rumah sakit, staf, dan pasien pada khususnya karena sebagai pemberi
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang Masalah
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Masalah Pemberian obat secara aman merupakan perhatian utama ketika melaksanakan pemberian obat kepada pasien. Sebagai petugas yang terlibat langsung dalam pemberian
Lebih terperinciUPT PUSKESMAS SAITNIHUTA
PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SAITNIHUTA Desa Saitnihuta Kecamatan Doloksanggul kode pos : 2457 Email :puskesmassaitnihuta@yahoo.co.id KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
Lebih terperinciKESELAMATAN PASIEN. Winarni, S. Kep., Ns., M. KM
KESELAMATAN PASIEN Winarni, S. Kep., Ns., M. KM Keselamatan Pasien diatur dlm : - UU No. 29 Tahun 2004 Ttg Praktik Kedokteran, Pasal 2. - UU No. 36 Tahun 2009 Ttg Kesehatan, Pasal 5 (2), Pasal 19, Pasal
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. dipisah-pisahkan. Keselamatan pasien adalah bagian dari mutu. Diantara enam sasaran mutu,
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pelayanan yang bermutu dan aman bagi pelanggan (pasien) saling berkaitan dan tidak dapat dipisah-pisahkan. Keselamatan pasien adalah bagian dari mutu. Diantara enam
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. hampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi di hampir semua aspek atau tahapan diagnosis dan pengobatan. Kesalahan identifikasi pasien bisa terjadi
Lebih terperinci7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. 1.1 Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pelayananan bedah telah menjadi komponen pelayanan kesehatan yang essensial pada banyak negara. Dengan meningkatnya insidensi dari kanker, penyakit kardiovaskular dan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. yang sama beratnya untuk diimplementasikan (Vincent, 2011).
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Keselamatan pasien adalah pondasi utama dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Sejalan dengan perkembangan sistem pelayanan rumah sakit yang semakin kompleks, menciptakan
Lebih terperinciBAB 1 PENDAHULUAN. Salah satu hal yang mendapat perhatian penting adalah masalah konsep keselamatan
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. satu yang harus diperhatikan oleh pihak rumah sakit yaitu sistem keselamatan
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada perorangan secara paripurna dengan menyediakan pelayanan rawat
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. kesehatan adalah keadaan sehat baik secara fisik, mental, spiritual maupun
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Semua manusia selama menjalankan kehidupan menghendaki dirinya selalu dalam kondisi sehat. Sehat bagi bangsa Indonesia dituangkan dalam Undang-undang Kesehatan Republik
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. kolaborasi dengan berbagai pihak. Hal ini membuat perawat berada pada
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Perawat merupakan tenaga kerja terbesar di rumah sakit yang memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien selama 24 jam melalui kolaborasi dengan berbagai pihak. Hal
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang
1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Keselamatan pasien (patient safety) merupakan upaya pencegahan terjadinya kesalahan dalam memberikan tindakan pelayanan kesehatan yang dapat membahayakan pasien. Setiap
Lebih terperinciPATIENT SAFETY RSUD BANTEN
PATIENT SAFETY RSUD BANTEN LANGKAH 1 : IDENTIFIKASI INSIDEN & REGISTER RESIKO PADA KEGIATAN MONITORING LAPORAN INSIDEN DARI 2013-2014 N O INSIDEN DAMPAK PROBABI LITAS SKOR BAND RANGKI NG INVE STIG A SI
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. masalah kesehatan global. World Health Organization. pembedahan pada tahun Di negara bagian AS yang hanya berpopulasi
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Komplikasi dan kematian akibat pembedahan menjadi salah satu masalah kesehatan global. World Health Organization (WHO) memperkirakan sedikitnya ada setengah juta kematian
Lebih terperinciKeselamatan Pasien dalam Pelayanan Kesehatan
Keselamatan Pasien dalam Pelayanan Kesehatan dr. Suryani Yuliyanti, M.Kes Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang Modul : Masalah Kesehatan Prioritas
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Patient safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi pengkajian resiko, identifikasi, dan pengelolaan hal yang berhubungan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. di segala bidang termasuk bidang kesehatan. Peralatan kedokteran baru banyak
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Era globalisasi yang terjadi belakangan ini membawa dampak perubahan di segala bidang termasuk bidang kesehatan. Peralatan kedokteran baru banyak diketemukan demikian
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. meningkatnya mutu pelayanan dengan berbagai kosekuensinya. Hal ini juga yang harus dihadapi
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Perkembangan dan penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi pada era globalisasi khususnya pada bidang kesehatan, mendorong pelayanan kesehatan untuk terus berupaya meningkatnya
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat. darurat (Permenkes RI No. 147/ Menkes/ Per/ 2010).
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Penelitian Rumah sakit adalah sebuah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
Lebih terperinciDIREKTORAT BINA YANMED SPESIALISTIK DIREKTORAT JENDERAL BINA YANMED
DIREKTORAT BINA YANMED SPESIALISTIK DIREKTORAT JENDERAL BINA YANMED DISAMPAIKAN PADA FORUM MUTU PELAYANAN KESEHATAN INDONESIA, 19 JULI 2006, HOTEL KARTIKA PLAZA, KUTA BALI 1 of The Facilities of The Environment
Lebih terperinciREKAP DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
REKAP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN NO KETERANGAN Ada Tidak I ACUAN 1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 V 2 PMK 1691/2011 tentang RS V 4 Panduan Nasional Rumah Sakit (Patient
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan.
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu merupakan gambaran total sifat dari suatu jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuannya untuk memberikan kebutuhan kepuasan. Juran dan Wijono (1999 dalam
Lebih terperinciPelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Melur Belinda Tim Keselamatan Pasien RSUD Dr Saiful Anwar malang Fakta Kesalahan manusiawi karena human is error Setiap tindakan medik menyimpan potensi resiko Kesalahan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. Millenium Development Goals (MDG s) yang dipicu oleh adanya tuntutan untuk
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Millenium Development Goals (MDG s) yang dipicu oleh adanya tuntutan untuk menghadapi era globlalisasi membawa dampak yang sangat signifikan terhadap berbagai bidang
Lebih terperinciPENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT Iswati* *Akademi Keperawatan Adi Husada, Jl. Kapasari No. 95 Surabaya Email : iswatisaja@yahoo.com Abstrak Pendahuluan : Keselamatan pasien merupakan
Lebih terperinciPANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS Nomor : Revisi Ke : Berlaku Tgl: Ditetapkan Kepala UPT Puskesmas Cibaliung M. AMSOR, SKM NIP.11987031 1008 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS
Lebih terperinciLAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DISKUSI Patient Safety in Primary Care Submateri: Jenis-jenis Insiden Keselamat Pasien Oleh: dr. Merita Arini, MMR PROGRAM STUDI MANAJEMEN RUMAH SAKIT PROGRAM PASCASARJANA
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN. kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks,
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan layanan jasa yang memiliki peran penting dalam kehidupan masyarakat. Rumah sakit merupakan tempat yang sangat kompleks, terdapat ratusan macam
Lebih terperinciBAB 1 : PENDAHULUAN. Sejalan dengan amanat pasal 28 H ayat (1) Undang-Undang Dasar Negara Republik
BAB 1 : PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Sejalan dengan amanat pasal 28 H ayat (1) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 telah ditegaskan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan
Lebih terperinciPANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN RUMAH SAKIT UMUM GUNUNG SAWO TEMANGGUNG Jl. Gatot Subroto KM 2 Manding Temanggung Tahun 2016 i KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan YME, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan
Lebih terperinciBAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Pada era globalisasi ini masyarakat cenderung menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu. Pengukur mutu sebuah pelayanan dapat dilihat secara subjektif dan objektif.
Lebih terperinci