Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian persalinan preterm

Transkripsi

1 FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN PERSALINAN PRETERM DIRUANG BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN Dewi Agreni * Ahmad Hidayat 1 Dewi Pusparani Sinembela 2 1 STIKES Sari Mulia Banjarmasin 2 AKBID Sari Mulia Banjarmasin *Korespondensi penulis: Tel: dewiagreni@gmail.com ABSTRAK Latar Belakang: Prematuritas merupakan salah satu penyebab kematian bayi di Indonesia. Diperkirakan kontribusi persalinan preterm terhadap AKB mencapai 60-80%. Angka kejadian persalinan preterm selama dua tahun terakhir di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin terus meningkat, tahun 2014 ada 129 kasus dan tahun 2015 meningkat menjadi 223. Tujuan: Menganalisis faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian persalinan preterm. Metode: Menggunakan survey analitik dengan pendekatan case control. Populasi seluruh ibu bersalin. sampel kasus 233 dengan total sampling, sampel kontrol 466 dengan systematic random sampling. Analisis data secara bivariat dengan uji Chi Square (α= 0,05) dan Odds Ratio. Hasil: Analisa Bivariat uji Chi Square menunjukkan ada hubungan umur ibu (p=0,001) (OR=1,199), paritas (ρ=0,000) (OR=1,880), jarak kehamilan (ρ=0,001) (OR=1,179), kehamilan kembar (ρ=0,000) (OR=0,034) dengan kejadian persalinan preterm. Simpulan: Ada hubungan umur ibu, paritas, jarak kehamilan, kehamilan kembar dengan kejadian persalinan preterm. Umur ibu beresiko (<20 dan >35) tahun berpeluang 1,199 kali lebih besar untuk melahirkan dalam usia kehamilan preterm, ibu dengan paritas beresiko (1 dan >3) berpeluang 1,880 kali lebih besar untuk melahirkan dalam usia kehamilan preterm, ibu dengan jarak kehamilan beresiko (<2 tahun) berpeluang 1,179 kali lebih besar untuk melahirkan dalam usia kehamilan preterm dan ibu dengan kehamilan kembar berpeluang 0,034 kali lebih besar untuk melahirkan dalam usia kehamilan preterm. Kata Kunci: Persalinan Preterm, Umur Ibu, Paritas, Jarak Kehamilan, Kehamilan Kembar. 1

2 ABSTRACT Background: The prematurity is one of cause of death the baby in Indonesia. It is estimated that the preterm labor contribution to the infant mortality rate reached 60-80%. Incidence the preterm labor for the past two years at RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin continues to rise, 2014 is 129 cases and 2015 increased to 223. Purpose : Analyze factors that deals with genesis preterm labor. Methods: Using survey analytic with the approach case control. Population all maternity mother. The sample of the cases 233 with a total of sampling, sample control 466 with systematics random sampling. Analysis data is bivariat by test Chi Square (α=0.005) and Odds Ratio. Results: Analysis bivariat test chi square show there was a correlation age mother (ρ=0,001) (or= 1,199), paritas (ρ= 0,000) (OR= 1,880), the distance pregnancy (ρ=0,001) (OR=1,179), gamelli (ρ=0,000) (OR=0,034) with genesis preterm labor. Conclusion: There was a correlation age mother, paritas, the distance pregnancy, gamelli in the genesis preterm labor. Age mother risk (<20 and >35) years had a chance 1,199 times greater to bore in the gestastional age preterm, mother with of paritas risk (1 and >3) had a chance 1,880 times greater to bore in the gestastional age preterm, mother with the distance pregnancy risk (<2 years) had a chance 1,179 time greater to bore in the gestastional agre preterm and mother with gamelli had a chance 0,034 time greater to bore in the gestastional age preterm. Keywords: Preterm Labor, Mother Age, Paritas, The Distance Pregnancy, Gamelli. 2

3 PENDAHULUAN Prematuritas merupakan salah satu penyebab kematian bayi di Indonesia. Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya adalah sekitar 6-10%, diperkirakan bahwa kontribusi persalinan preterm terhadap Angka Kematian Bayi (AKB) bisa mencapai 60-80% (Mada, 2012). Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan minggu (Saifuddin,2008). Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya persalinan pretem menurut Krisnadi (2009), dari segi maternal diantaranya usia ibu, paritas, jarak kehamilan, trauma ibu dan riwayat prematur sebelumnya. Faktor janin, seperti kehamilan kembar (Gamelli), janin mati dalam rahim/iufd dan kelahiran kongenital. Sedangkan dari segi faktor perilaku, yaitu merokok dan minum alkohol. Rumah Sakit Umum Daerah ( RSUD) Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin adalah Rumah Sakit Tipe B milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan yang terletak di kota Banjarmasin. Rumah sakit ini berlokasi di jalan Brigjen H. Hasan Basri No.1 Banjarmasin sebagai rujukan pertama Kota Banjarmasin dan wilayah sekitarnya. Berdasarkan studi pendahuluan yang telah dilakukan diruang rekam medik RSUD Dr. H. Moch. Ansari saleh Banjarmasin pada tanggal 01 Februari 2016, dari 5951 persalinan pada tahun 2014 terdapat 129 orang (2,2%) yang mengalami kasus persalinan preterm dan pada tahun 2015 terdapat sebanyak 233 orang (4,9%) yang mengalami kasus persalinan preterm dari 4776 persalinan. Tercatat sebanyak 8 kejadian kematian ibu pada tahun 2015 dan 2 diantaranya mengalami persalinan preterm. BAHAN DAN METODE Metode yang digunakan adalah metode survey analitik. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin pada tahun 2015 diruang bersalin RSUD Dr. H. Moch. Ansari saleh Banjarmasin sebanyak 4776 orang menggunakan pendekatan case control dengan perbandingan 1:2. Pengambilan sampel untuk kasus, yaitu dengan total sampling, sedangkan sampel untuk kontrol menggunakan systematic random sampling. sampel untuk tiap kelompok kasus sebanyak 233 orang dan 3

4 kelompok kontrol sebanyak 466 orang, sehingga jumlah sampel seluruhnya adalah 699 orang. HASIL 1. Analisis Univariat a. Umur Ibu Tabel 1 Distribusi frekuensi Kejadian Persalinan Preterm berdasarkan Umur Ibu di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Umur Ibu (tahun) Distribusi frekuensi kejadian persalinan persalinan preterm berdasarkan umur ibu <20 dan >35 tahun sebanyak 130 orang (55,8%). Tabel 2 Distribusi frekuensi Kejadian Bukan Persalinan Preterm berdasarkan Umur Ibu di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Distribusi frekuensi kejadian bukan persalinan persalinan preterm berdasarkan umur ibu <20 dan >35 tahun sebanyak 239 orang (51,3%). b. Paritas <20 dan > , , ,0 Umur Ibu (tahun) <20 dan > , , ,0 Tabel 3 Distribusi frekuensi Kejadian Persalinan Preterm berdasarkan Paritas di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Paritas 1 dan > ,4 Distribusi frekuensi kejadian persalinan preterm berdasarkan paritas ibu yang baru pertama dan lebih dari 3 kali melahirkan sebanyak 157 orang (67,4%). Tabel 4 Distribusi frekuensi Kejadian Bukan Persalinan Preterm berdasarkan Paritas di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Paritas Distribusi frekuensi kejadian bukan persalinan preterm berdasarkan paritas ibu yang baru pertama dan lebih dari 3 kali melahirkan sebanyak 244 orang (52,4%). c. Jarak Kehamilan Tabel 5 Distribusi frekuensi Kejadian Persalinan Preterm berdasarkan Jarak Kehamilan di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Distribusi frekuensi kejadian persalinan preterm berdasarkan jarak kehamilan <2 tahun sebanyak 133 orang (57,1%). 1 dan > , , ,0 Jarak Kehamilan <2 tahun ,1 >2 tahun , ,0 Tabel 6 Distribusi frekuensi Kejadian Bukan Persalinan Preterm berdasarkan Jarak Kehamilan di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Jarak Kehamilan <2 tahun ,0 >2 tahun , ,0 Distribusi frekuensi kejadian bukan persalinan preterm berdasarkan jarak , ,0 4

5 kehamilan <2 tahun sebanyak 247 orang (53,0%). d. Kehamilan Kembar Tabel 7 Distribusi frekuensi Kejadian Persalinan Preterm berdasarkan Kehamilan Kembar di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Distribusi frekuensi kejadian persalinan preterm berdasarkan ibu yang melahirkan janin tunggal sebanyak 196 orang (84,1%). Tabel 8 Distribusi frekuensi Kejadian Bukan Persalinan Preterm berdasarkan Kehamilan Kembar di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Distribusi frekuensi kejadian bukan persalinan preterm berdasarkan ibu yang melahirkan janin tunggal sebanyak 463 orang (99,4%). 2. Analisis Bivariat a. Hubungan Umur Ibu dengan kejadian Umur Ibu Janin Persalinan Preterm Tabel 9 Tunggal ,1 Kembar 37 15, ,0 Janin Tunggal ,4 Kembar 3 0, ,0 Analisa Hubungan Kasus dan Kontrol Berdasarkan Umur Ibu dengan Kejadian Persalinan Preterm di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Kasus (Persalinan Kontrol (Bukan Persalinan Total F % f % F % Beresiko ,6% ,2% ,8% Tidak Beresiko ,7% ,5% ,2% ,3% ,7% % Chi Square P = 0,001 Odds Ratio OR=1,199 (0,874-1,644) Hasil uji Chi-Square nilai p=0,001 maka p<α=0,05, sehingga Ho ditolak artinya ada hubungan umur ibu dengan kejadian persalinan preterm. Dari nilai OR ( Odds Ratio) didapatkan sebesar 1,199 dan dapat dikatakan bahwa umur ibu yang beresiko merupakan faktor resiko terjadinya persalinan preterm. b. Hubungan Paritas dengan kejadian Persalinan Preterm Paritas Tabel 10 Analisa Hubungan Kasus dan Kontrol Berdasarkan Paritas dengan Kejadian Persalinan Preterm di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Kasus (Persalinan Kontrol (Bukan Persalinan Hasil uji Chi-Square nilai p=0,000 maka p<α=0,05, sehingga Ho ditolak artinya ada hubungan paritas dengan kejadian persalinan preterm. Dari nilai OR (Odds Ratio) didapatkan sebesar 1,880 dan dapat dikatakan bahwa paritas ibu yang melahirkan pertama dan lebih dari 3 kali (1 dan >3) merupakan faktor resiko terjadinya persalinan preterm. Total F % f % F % Beresiko ,5% ,9% ,4% Tidak Beresiko 76 10,8% ,8% ,6% ,3% ,7% % Chi Square P = 0,000 Odds Ratio OR=1,880 (1,353-2,611) 5

6 c. Hubungan Jarak Kehamilan dengan kejadian Persalinan Preterm Tabel 11 Jarak Kehamilan Analisa Hubungan Kasus dan Kontrol Berdasarkan Jarak Kehamilan dengan Kejadian Persalinan Preterm di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Hasil uji Chi-Square nilai p=0,001 maka p<α=0,05, sehingga Ho ditolak artinya ada hubungan jarak kehamilan dengan kejadian persalinan preterm. Dari nilai OR ( Odds Ratio) didapatkan sebesar 1,179 dan dapat dikatakan bahwa jarak kehamilan yang beresiko (<2 tahun) merupakan faktor resiko terjadinya persalinan preterm. d. Hubungan Kehamilan Kembar dengan kejadian Persalinan Preterm Tabel 12 Kasus (Persalinan Kontrol (Bukan Persalinan Total F % f % F % Beresiko ,0% ,4% ,4% Tidak Beresiko ,3% ,3% ,6% ,3% ,7% % Chi Square P = 0,001 Odds Ratio OR=1,179 (0,859-1,619) Kehamilan Kembar Analisa Hubungan Kasus dan Kontrol Berdasarkan Kehamilan Kembar dengan Kejadian Persalinan Preterm di RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Kasus (Persalinan Kontrol (Bukan Persalinan Total F % f % F % Tunggal ,0% ,3% ,3% Kembar 37 5,3% 3 40% 40 5,7% ,3% ,7% % Chi Square P = 0,000 Odds Ratio OR=0,034 (0,010-0,113) Hasil uji Chi-Square nilai p=0,000 maka p<α=0,05, sehingga Ho ditolak artinya ada hubungan kehamilan kembar dengan kejadian persalinan preterm. Dari nilai OR ( Odds Ratio) didapatkan sebesar 0,034 dan dapat dikatakan bahwa kehamilan kembar merupakan faktor resiko terjadinya persalinan preterm. PEMBAHASAN 1. Persalinan Preterm Persalinan preterm merupakan kelainan proses yang multifaktorial. Kombinasi keadaan obstetrik, sosiodemografi, dan faktor medik mempunyai pengaruh terjadinya persalinan prematur. Penyebab persalinan prematur yaitu iatrogenik (20%), infeksi (30%), ketuban pecah dini saat preterm (20-25%) dan persalinan preterm spontan (20-25%) (Norwitz & Schorge, 2006). Menurut Chapman (2006), 6,7% kelahiran di Inggris adalah preterm yaitu dibawah usia gestasi 37 minggu dan kurang dari seperempat dari kelahiran preterm terjadi sebelum usia gestasi 32 minggu. Prevalensi kelahiran di Indonesia menurut data terakhir 18,5%, persalinan 6

7 prematur menyumbang angka kematian pada bayi hingga 65-75% (Botefilia, 2010). Di USA, faktor resiko terhadap persalinan prematur dibagi menurut penelitian berbasis bukti, yaitu jarak persalinan yang pendek (<18 bulan) dan yang panjang (>60 bulan), riwayat persalinan prematur sebelumnya, ras/etnik, usia ibu yang ekstrim (<16 tahun dan >40 tahun), malnutrisi ibu dan stress kronis, infeksi, sosioekonomi rendah, perokok (termasuk perokok pasif/peminum alkohol/pemakai kokain), faktor plasenta, kehamilan multipel (Krisnadi, 2009). Dampak dari persalinan preterm bukan hanya dapat mengakibatkan kematian perinatal, melainkan juga menyebabkan kelainan jangka pendek maupun jangka panjang pada bayi prematur. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah Respiratory Distress Syndrome (RDS), perdarahan kelainan jangka panjang sering berupa kelainan retardasi mental, juga dapat terjadi disfungsi neuro behavioral dan presentasi sekolah yang kurang baik (Saifuddin, 2008). 2. Umur Ibu Salah satu faktor predisposisi terjadinya persalinan prematur adalah usia ibu. Secara statistik, ibu yang sangat muda yaitu yang berusia kurang dari 18 tahun atau yang berusia lebih dari 35 tahun terbukti memiliki insiden persalinan prematur yang lebih tinggi. Pada kelahiran anak yang kedua, ibu yang berusia antara 15 dan 19 tahun berisiko tiga kali lebih tinggi mengalami kelahiran yang sangat prematur dan bayi lahir mati dibandingkan ibu yang berusia tahun (Holmes, 2011). Menurut Astolfi dan Zonta (2002), mendapatkan 64% peningkatan kejadian persalinan prematur pada populasi wanita Italia yang berusia 35 tahun atau lebih, intra/periventrikuler, Necrotizing Entero terutama pada kehamilan pertama Cilitis (NEC), displasi bronko-pulmonar, (Krisnadi, 2009). sepsis dan paten duktus arteriosus. Adapun 7

8 Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Masyita (2010) yang menunjukkan bahwa umur ibu <20 tahun dan >35 tahun dapat meningkatkan kejadian persalinan preterm 2,606 kali lebih besar. Sesuai pula dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Gunawan (2010) yang menunjukkan bahwa umur ibu saat melahirkan merupakan faktor resiko melahirkan lebih dari 3 kali mempunyai resiko 4 kali lebih besar mengalami persalinan prematur bila dibandingkan dengan wanita yang paritasnya kurang dari 3 (Agustinafi, 2005). Beberapa kepustakaan menyebutkan persalinan prematur lebih sering terjadi pada wanita multipara karena adanya jaringan parut uterus akibat kehamilan dan terhadap kelahiran preterm dengan nilai persalinan sebelumnya (berulang). OR sebesar 4,636. Berdasarkan hasil penelitian ini dan hasil penelitian-penelitian sebelumnya, peneliti dapat menyimpulkan bahwa wanita yang hamil pada umur reproduksi sehat, yaitu umur antara tahun mempunyai resiko komplikasi persalinan yang kecil termasuk resiko persalinan preterm. 3. Paritas Paritas 1 dan paritas yang lebih dari 3 mempunyai angka kematian maternal yang lebih tinggi dan paritas 2-3 merupakan paritas yang paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal (Wiknjosastro, 2006). Wanita yang telah Jaringan parut ini menyebabakan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup uterus lebih luas. Plasenta yang melekat tidak adekuat ini mengakibatkan isoferitin yang merupakan protein hasil produksi sel limfosils T untuk menghambat reaktivitas uterus dan melindungi buah kehamilan diproduksi sedikit, sehingga dengan keadaan demikian resiko untuk mengalami persalinan prematur menjadi lebih besar (Raymond, 2006). Wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1 kali atau yang termasuk paritas tinggi mempunyai resiko lebih tinggi 8

9 mengalami persalinan prematur karena menurunnya fungsi alat reproduksi dan meningkatkan pula resiko terjadinya perdarahan antepartum yang dapat menyebabkan terminasi kehamilan lebih awal (Saifuddin, 2008). 4. Jarak Kehamilan Menurut Bobak et.al (2005) yang mengatakan bahwa jarak kelahiran yang pendek, yaitu kurang dari 2 tahun akan menyebabkan seorang ibu belum cukup waktu untuk memulihkan kondisi tubuhnya setelah melahirkan sebelumnya. Ibu masih harus menyusui dan memberikan perhatian pada anak yang dilahirkan sebelumnya, sehingga kondisi ibu yang lemah ini akan berdampak pada kesehatan janin dan berat badan lahirnya. Jarak kehamilan dekat menyumbangkan resiko terjadinya persalinan prematur. Zhu et.al (1999) meneliti interval persalinan selama 7 tahun dan mendapatkan bahwa ibu yang hamil dengan interval 6-17 bulan dari persalinan terakhirnya meningkatkan resiko sebanyak 1,4 kali bila dibandingkan dengan interval bulan (Kr isnadi 2009). Menurut Portman, kejadian prematuritas sebesar 7,8% pada interval lebih dari 23 bulan yang akan meningkat menjadi 18% pada kasus dengan interval kurang dari 12 bulan (Sularyo 2005), sedangkan dalam tinjauan data yang dilakukan Dr. Sorina Grisaru-Granovsky, direktur meternal-fetal medicine, dari Shaare Zedek Medical Center dan timnya terhadap bayi yang lahir dari ibu yang sebelumnya sudah pernah melahirkan diketahui bahwa resiko bayi lahir prematur meningkat hingga 23% pada ibu yang sudah hamil lagi 6 bulan pasca melahirkan (Anna, 2009). Selain itu, penelitian ini juga sesuai dengan hasil penelitian Irmawati (2010), yaitu ibu yang jarak kelahiran kurang dari 24 bulan beresiko 2,56 kali untuk melahirkan preterm dibandingkan dengan ibu yang jarak kelahiran lebih dari 24 bulan. prematuritas dan bayi berat lahir rendah 9

10 5. Kehamilan Kembar Kehamilan kembar atau kehamilan dengan jumlah janin ganda merupakan salah satu penyebab persalinan prematur, dimana semakin banyak jumlah janin semakin muda usia kehamilan saat bersalin. Sekitar 50% bayi kembar lahir dalam keadaan prematur (Holmes, 2011). Rata-rata kehamilan kembar dua hanya mencapai usia kehamilan 35 Kehamilan kembar dalam penelitian ini tidak dapat dianalisis Odds Ratio. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kehamilan kembar merupakan faktor resiko kelahiran prematur, diantaranya penelitian Kurdi di Saudi Arabia bahwa kehamilan kembar beresiko 7 kali terhadap kelahiran prematur dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Kehamilan kembar memiliki minggu, sekitar 60% mengalami persalinan prematur pada usia kehamilan 32 minggu resiko yang lebih besar untuk prematur serta memiliki berat lahir badan sampai <37 minggu dan 12% terjadi persalinan sebelum usia kehamilan 32 minggu. Pada kehamilan triplet (kembar 3) rata-rata kehamilan hanya akan mencapai usia 32 minggu, quadriplet (kembar 4) hanya mencapai 29 minggu dan quintuplet (kembar 5) 100% akan lahir prematur dalam usia kehamilan <29 minggu apabila tidak dilakukan intervensi yang baik. persalinan prematur akibat kehamilan kembar akan mencapai sekitar 12% seluruh kejadian persalinan prematur (Krisnadi 2009). lahir yang rendah (Van Heesch et al, 2014). UCAPAN TERIMAKASIH Peneliti mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada ketua program studi DIV Bidan Pendidik Stikes Sari Mulia Banjarmasin yang telah memberikan izin untuk mengangkat masalah yang di teliti, kepada Direktur RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin bapak Agussalim Mooduto, SKM. M.Kes yang telah memberikan izin dan kesempatan untuk melakukan penelitian, kepada bapak Ahmad Hidayat dan ibu Dewi Pusparani 10

11 sinambela selaku pembimbing yang selalu memberikan arahan, bimbingan, dukungan dan membantu kelancaran peneliti dalam melakukan penelitian. DAFTAR PUSTAKA Anna Angka Kematian Bayi Masih tinggi. [Internet]. Tersedia dalam Website [Diakses tanggal 23 Juni 2016]. Bobak, et.al Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. Botefilia Persalinan Preterm. [Internet]. Tersedia dalam Website ers/persalinan-preterm/#more-274 [Diakses tanggal 23 Juni 2016]. Chapman, V Asuhan Kebidanan, Persalinan dan Kelahiran. Jakarta: EGC. Krisnadi SR, et al Prematuritas. Bandung: Refika Aditama. Mada, Y Penelitian Prematur Tahun Tersedia dalam Website 0/Penelitian-Prematur-tahun-2012 [Diakses tangal 27 Desember 2015]. Norwitz, E & Schorge, J At a Glance Obstetri and Gynekologi. Jakarta: Erlangga. Saifuddin, AB Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo (YBP - SP). Van Heesch, MM, et al A Comparison of Perinatal Outcomes in Singletons and Multiples Born after IVF or ICSI, Startified for Neonatal Risk Criteria. Acta Obstet Gynecol Scand, 8, Gunawan, AN Pengaruh Kehamilan di Usia Muda terhadap Kelahiran Prematur. Tersedia dalam Website / _ pdf [Diakses tangal 23 Juni 2016]. Holmes, D. 2011, Buku Ajar Ilmu Kebidanan. Jakarta: EGC. Irmawati Pengaruh Ibu Hamil Dengan Terjadinya Persalinan Prematur di Rumah Sakit Ibu dan Anak Budi Kemuliaan Jakarta. [Tesis FKM UI]. Jakarta: FKM UI. Joseps Catatan Kuliah Obstetri dan Ginekologi (Obsgyn). Yogyakarta: Nuha Medika. 11