FORMULIR BEASISWA. Yang bertanda tangan dibawah ini:

Transkripsi

1 Yang bertanda tangan dibawah ini: FORMULIR BEASISWA 1 No. Urut Usulan(di isi oleh petugas) : 2 Jurusan : 3 Program Studi : 4 N a m a : 5 Jenis kelamin : 6 NIM : 7 Angkatan : 8 Semester : 9 IP Kumulatif : 10 Pekerjaan orang tua/wali : 11 Jumlah Tanggungan : 12 Penghasilan orang tua/wali : 13 Alamat tempat Tinggal : 14 No HP Mahasiswa : 15 No Telp Orang Tua : 16 Nama Lengkap pada buku Bank : 17 No. Rekening Bank : Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan prestasi Akademik (PPA) dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut di atas serta saya berjanji akan mematuhi segala peraturan ketentuan yang ditetapkan pada Juknis Diktis maupun peraturan pada STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara bersamaan. Mengetahui/Menyetujui; An. Ketua Ketua Jurusan... Meulaboh, 2017 Pemohon FOTO 3 X 4 (LATAR WARNA) Materai 6000 (...) NIDN : (...) Note: 1. Foto Wajib dipasang 2. Distempel harus mengenai foto.

2 SURAT KETERANGAN PEMBIMBING AKADEMIK Yang bertanda tangan di bawah menerangkan dengan sesungguhnya : NIM : Tempat/tanggal lahir : Jurusan/Program Studi : Merupakan mahasiswa bimbingan saya, dan sejauh ini tidak pernah memiliki catatan pelanggaran terhadap tata tertib mahasiswa * yang berlaku di STAIN Teungku Dirundeng Meulaboh. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan Mengetahui, Ketua Jurusan, Meulaboh,... Pembimbing Akademik NIP NIP. Keterangan: * Merujuk pada Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam No.: Dj.I/255/2007 tentang Tata Tertib Mahasiswa PTAIN Bab IV pasal 5, bahwa Setiap mahasiswa Perguruan Tinggi Agama Islam dilarang: 1. Memakai kaos oblong/tidak berkerah, celana atau baju sobek, sarung dan sandal, topi, rambut panjang dan/atau bercat, anting-anting, kalung, gelang (khusus laki -laki) dan tato dalam mengikuti kegiatan akademik, layanan administrasi dan kegiatan kampus. Khusus bagi mahasiswi dilarang memakai baju dan/atau celana ketat, tembus pandang dan tanpa berjilbab dalam mengikuti kegiatan di kampus. 2. Berbuat sesuatu yang dapat menggangu proses pendidikan, keamanan, kenyamanan dan ketertiban kampus. 3. Melakukan kecurangan akademik dalam bentuk menyontek, plagiat dan praktikperjokian. 4. Memalsukan nilai, tanda tangan dan surat keterangan yang berkaitan dengan kegiatan akademik, adminstrasimaupun kemahasiswaan. 5. Melakukan tindakan campur tangan kepentingan organisasi ekstra kampus dalam pengambilan kebijakan organisasi intra kampus 6. Menggunakan kantor sekretariat organisasi kemahasiswaan di luar batas jam yang ditentukan. 7. Menggunakan kantor sekretariat organisasi kemahasiswaan sebagai tempat menginap, memasak, mencuci, menjemur pakaian dan aktivitas rumah tangga lainnya. 8. Melakukan tindakan yang bertentangan dengan nilai-nilai moral, susila dan ajaran agama Islam yakni membunuh, merampok, mencuri, meminum-minuman keras, menyimpang menggunakan dan/atau melakukan transaksi jual beli narkoba, berbuat zina, tidak melaksanakan shalat, tidak menjalankan ibadah puasa Ramadhan, tindakan kriminal dan tindakan tercela lainnya. 9. Merusak sarana dan prasarana kampus.

3 Nama : Pekerjaan : Alamat : SURAT IZIN ORANG TUA/WALI CALON PENERIMA BEASISWA : dengan ini memberikan ijin kepada anak saya tersebut di bawah ini : Nama lengkap : NIM : Fakultas : Jurusan/Program Studi : untuk mengajukan permohonan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik/Tahfidz Al- Qur an*kementerian Agama pada Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Teungku Dirundeng Meulaboh tahun Surat ijin ini saya berikan sebagai bukti tanggungjawab saya selaku orang tua/wali untuk mengarahkan penggunaan beasiswa demi kepentingan studi.selanjutnya, apabila dalam kurun waktu penerimaan beasiswa, anak saya tersebut melakukan tindakan yang tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan Sekolah Tinggi Agama Islam (STAIN) Teungku Dirundeng Meulaboh dan peraturanperundang-undangan lainnya atau melanggar ketentuan yang berlaku, maka saya merelakan penerimaan beasiswa untuk anak saya tersebut dibatalkan. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan Meulaboh,.. Yang memberi ijin,... * coret yang tidak perlu.

4 PERNYATAAN BERSEDIA MEMBUAT LAPORAN PENGGUNAAN BEASISWA Assalamu alaikumwr. Wb. Tempat/Tanggal Lahir : Nomor Induk Mahasiswa : Fakultas : Jurusan : Semester : Alamat di Meulaboh : : dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia membuat laporan penggunaan BeasiswaPeningkatan Prestasi Akademik/Tahfidz Al-Qur an* ini sesuai dengan kenyataannya. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan Wassalamu alaikumwr.wb. Meulaboh,... Pembuat pernyataan,... NIM. * Coret yang tidak perlu

5 PERNYATAAN TIDAK SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA Assalamu alaikumwr. Wb. Tempat/Tanggal Lahir : Nomor Induk Mahasiswa : Fakultas : Jurusan / Prodi : Semester : Alamat di Meulaboh : : dengan ini menyatakan bahwa : a. Saya pada tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa Bidikmisi,dan atau Tahfidz al-qur an,dan atau Beasiswa Bank Syariah Mandiri dari Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri (STAIN) Teungku Dirundeng Meulaboh. b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda, maka saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya terima. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan Wassalamu alaikumwr.wb. Meulaboh,... Pembuat pernyataan,... NIM.