JLN. JENDERAL A. YANI 117 SURABAYA (031) (031)

Transkripsi

1 Nomor : Un.08/1/H.M.01/128/Kop.IV/2014 Surabaya, 6 Juni 2014 Lamp. : 4 lembar H a l : Pengiriman Delegasi Workshop Penguatan Data dan Sistem Informasi PTAIS Yang Terhormat, Rektor/Ketua PTAIS Kopertais Wilayah IV di Tempat Assalamu alaikum Wr. Wb. Sehubungan akan dilaksankannya Workshop Penguatan Data dan Sistem Informasi PTAIS Gelombang 3 Kopertais Wilayah IV Surabaya pada: Hari/Tgl : Senin Rabu/ Juni 2014 Tempat : Hotel The Jayakarta Lombok Jl. Raya Senggigi Km. 4 Senggigi Lombok NTB Tlp Check In : s/d WITA bersama ini kami harap saudara mengirim satu delegasi/peserta pada kegiatan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Peserta adalah operator Education Management Information System (EMIS) PTAIS. 2. Membawa Surat Tugas dari Rektor/Ketua PTAIS. 3. Mengisi formulir peserta (format terlampir). 4. Membawa laptop, modem dan kabel stop kontak. 5. Melengkapi dan membawa dokumen data PTAIS (format terlampir). Daftar peserta workshop gelombang 3 sebagaimana terlampir. Dokumen formulir peserta dikirim melalui dengan alamat emispdptkop4@gmail.com paling lambat tanggal 13 Juni Demikian, atas perhatian dan partisipasinya disampaikan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Koordinator, Kopertais Wilayah IV ttd Prof. Dr. H. Abd. A la, M.Ag. NIP

2 No DAFTAR PESERTA WORKSHOP PENGUATAN DATA DAN SISTEM INFORMASI PTAIS KOPERTAIS WILAYAH IV Gelombang 3, Di Hotel The Jayakarta Lombok NTB 1 Universitas Bondowoso 2 Univ. Islam Jember 3 Univ. Muhammadiyah Jember 4 STAI Sultan Abdul Kahir Bima PTAIS 5 Universitas Muhammadiyah Mataram 6 Univ. Nahdlatul Wathan Mataram 7 Univ. Yudharta Pasuruan 8 IAI. Hamzanwadi NW Anjani 9 IAI Darullughah Wadakwah Bangil 10 IAI Hamzanwadi Pancor 11 IAI Ibrahimy Situbondo 12 IAI Nurul Jadid Paiton Probolinggo 13 Institut Ilmu Keislaman Zainul Hasan Probolinggo 14 IAI Qamarul Huda Bagu Lombok Tengah 15 ST Dirasat Islamiyah Imam Syafi i Jember 16 STAI Al-Amin Gersik Lombok Barat 17 STAI Al-Falah As-Sunniyyah Kencong Jember 18 STAI Al-Qodiri Jember 19 STAI Al- Yasini Pasuruan 20 STAI At-Taqwa Bondowoso 21 STAI Bustanul Ulum Krai Yosowilangun Lumajang 22 STAI Cendekia Insani Situbondo 23 STAI Darul Kamal NW Lombok Timur 24 STAI Darul Ulum Banyuwangi 25 STAI Darussalam Blokagung Banyuwangi 26 STAI Denpasar Bali

3 27 STAI Al-Amin Dompu 28 STAI Ibrahimy Genteng 29 STAI Istiqlal Buleleng Bali 30 STAI Muhammadiyah Probolinggo 31 STAI Nurul Hakim Lombok Barat 32 STAI Nurul Huda Kapongan Situbondo 33 STAI NW Samawa NTB 34 STAI Panca Wahana Bangil 35 STAI Salahuddin Pasuruan 36 STAI Syarifuddin Lumajang 37 STEI Hamzar Wanasaba Lotim NTB 38 STI Blambangan Banyuwangi 39 STID Musatafa Ibrahim Lobar 40 STIS Miftahul Ulum Jatiroto Lumajang 41 STIT Al- Aziziyah NTB 42 STIT Al-Ishlah Bondowoso 43 STIT Darussalimin NW Praya Lombok Tengah 44 STIT Jembrana Bali 45 STIS Al-Ittihad Bima 46 STIT Manhalul Ma arif Praya Barat Lombok Tengah 47 STIT Muhammadiyah Lumajang 48 STIT NU Al-Mahsuni Masbagik Lotim NTB 49 STIT Palapa Nusantara Lombok Barat 50 STIT Sunan Giri Bima

4 Format Formulir Pendaftaran Peserta KEMENTERIAN AGAMA RI KOP PTAIS FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA WORKSHOP PENGUATAN DATA DAN SISTEM INFORMASI PTAIS KOPERTAIS WILAYAH IV Nama Calon Peserta Tempat, Tgl Lahir Alamat Nama PTAIS Jabatan pada EMIS Nomor HP (permanen) Alamat ., Mengetahui, Pimpinan PTAIS Calon Peserta Workshop ( ) ( )

5 FORMULIR KEMENTERIAN PEMBARUAN AGAMA DATA RI PTAIS KOORDINATORAT KOPERTAIS PERGURUAN WILAYAH TINGGI AGAMA IV ISLAM SWASTA (KOPERTAIS) TAHUN WILAYAH 2014 IV A. IDENTITAS PTAIS Nama PTAIS Nomor SK Pendirian Alamat a. Jalan, Nomor b. Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi B. DATA PROGRAM STUDI NAMA PROGRAM STUDI 1. NOMOR SK IJIN PENYELENGGARAAN PRODI (Terakhir) NILAI AKREDITASI NO SK BAN-PT / A B C D(TA) NO TANDA TERIMA TANGGAL KADALUARSA Dst Catatan: Formulir harus dilengkapi dengan fotocopy SK terkait.