POLA KLINIS PNEUMONIA KOMUNITAS DEWASA DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA

Transkripsi

1 POLA KLINIS PNEUMONIA KOMUNITAS DEWASA DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana strata 1 kedokteran umum NUR MUHAMAD ARJANARDI PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

2

3 Pola Klinis Pneumonia Komunitas Dewasa di RSUP Dr. Kariadi Semarang Nur Muhamad Arjanardi 1, Banteng Hanang Wibisono 2 Latar Belakang : Pneumonia komunitas (PK) merupakan penyakit infeksi saluran napas bagian bawah yang memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, terutama pada pasien lanjut usia dan pasien dengan komorbiditas tertentu. Dengan memahami pola klinis penyakit PK diharapkan dapat sebagai evaluasi dan acuan dalam peningkatan pelayanan kesehatan. Tujuan : Mendapat informasi mengenai pola klinis pneumonia komunitas di bagian rawat inap RSUP Dr.Kariadi Semarang Metode : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan data sekunder berupa catatan rekam medik pasien rawat inap RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Juli 2013 Juli 2013 Hasil : Dari 561 pasien didiagnosis pneumonia periode Juli 2012 Juli 2013 didapatkan sebanyak 215 sampel yang terpilih sesuai kriteria inklusi dan eksklusi. Pasien dengan usia 65 tahun dan jenis kelamin perempuan banyak ditemukan. Penyakit komorbid terbanyak adalah penyakit jantung. Demam, batuk, sesak napas, ronki basah, dan suara dasar paru bronkial adalah gejala dan tanda klinis yang sering muncul. Leukositosis ditemukan paling banyak. Letak infiltrat terbanyak pada gambaran radiologis adalah di paru kanan sisi bawah dan paru kiri sisi bawah. bakteri golongan gram negatif merupakan isolat mikroorganisme terbanyak dari kultur sputum. Terapi yang sering dipakai adalah Cephalosporin. Komplikasi terbanyak adalah sepsis. Pasien pulang sembuh atau perbaikan lebih banyak dibandingkan pasien meninggal. Kesimpulan : Seluruh variabel penelitian, kecuali pemeriksaan mikrobiologi, hasilnya tidak jauh berbeda dengan penelitian - penelitian sebelumnya. Kata kunci : pola klinis, pneumonia komunitas, infeksi saluran napas bawah akut 1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2 Staf Pengajar Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

4 Clinical Pattern of Community Acquired Pneumonia in Adult Patients in Dr. Kariadi Hospital Semarang Abstract Background : Community Acquired Pneumonia (CAP) is a lower respiratory tract infection disease which have high levels of morbidity and mortality, particularly in elderly patients and patients with certain comorbidities. By understanding the clinical pattern of CAP is expected as a reference in evaluation and improvement of health service Aim : To obtain the data related to the clinical pattern of CAP in patient who administred to Dr. Kariadi Semarang Hospital from July 2012 July 2013 Methods : This study is a descriptive research using secondary data from a medical record inpatient Dr. Kariadi Semarang Hospital from July 2012 July 2013 Result : During study period, there were 561 patients administred to inpatient care unit. Out of 561, 215 sample were selected according to the inclusive and exclusive criteria. Patients with age 65 years and female gender were the most prevalent patients. The most comorbid disease in sample is heart disease. Fever, cough, shortness of breath, wet crackles, and bronchial lung sounds are clinical signs and symptoms that often arise. Leukocytosis was the most prevalent. The location of infiltrates the most found in the radiological picture was on the lower side of the right lung and left lung. Gram negative class bacteria were the most common microorganisms isolated from sputum culture. Therapy that was often used is Cephalosporin. Sepsis was the common occurred complication. Patients cured or improved is higher than patients dead at treatment. Conclusions : Throughout the study variables, except for microbiological examination, the results are not much different from several researchs beforehand Keyword : clinical pattern, community acquired pneumonia, lower respiratory tract infection disease

5 PENDAHULUAN Pneumonia komunitas merupakan salah satu penyebab kematian utama dan menimbulkan angka kesakitan yang cukup serius pada kelompok penyakit yang berhubungan dengan infeksi, terutama pada pasien lanjut usia dan dengan komorbiditas tertentu di berbagai belahan dunia, termasuk di Indonesia. 1-3 Munculnya resistensi antibiotik, seperti Drug-resistant Streptococcus pneumonia (DRSP) dan Community Acquired-Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA), yang dapat menyebabkan kegagalan terapi, berakibat pada lama rawat inap yang lebih lama dan biaya perawatan yang lebih tinggi. 4-7 Pola klinis pasien pneumonia komunitas telah banyak diteliti di berbagai negara, baik dalam lingkup komunitas maupun rumah sakit. Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan informasi mengenai pola klinis pneumonia komunitas di bagian rawat inap RSUP Dr.Kariadi Semarang periode Juli 2012 Juli METODE Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif. Pengambilan data menggunakan data rekam medik sebagai data sekunder. Data dalam penelitian diambil dari semua pasien yang didiagnosis pneumonia komunitas periode Juli 2012 Juli Sampel penelitian ini didapatkan berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.

6 HASIL PENELITIAN Karakteristik Sampel Penelitian Pemilihan sampel penelitian berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi dapat dilihat pada gambar 1. Pasien rawat inap diagnosis Pneumonia n= 561 Usia <15 tahun n=96=66 Pneumonia nosokomial n =66 Tanpa tercatat hasil radiologi n = 143 Tanpa tercatat hasil laboratorium n = 41 Sampel Penelitian n = 215 Gambar 1 Karakteristik Sampel Penelitian Tabel 1 Distribusi frekuensi sampel penelitian berdasarkan jenis kelamin Jenis Kelamin Jumlah (n) Presentase (%) Laki laki Perempuan Tabel 2 Distribusi frekuensi sampel penelitian berdasarkan usia Usia (Tahun) Jumlah (n) Presentase (%)

7 Presentase pasien pneumonia komunitas dengan jenis kelamin perempuan didapatkan sebesar 51.20%, dan pasien pneumonia komunitas dengan jenis kelamin laki laki didapatkan sebesar 48.80%, seperti terlihat pada tabel 1. Pneumonia komunitas terbanyak terjadi pada usia 65 tahun dengan presentase sebesar %, seperti terlihat pada tabel 2. Deskripsi Penyakit Komorbid Tabel 3 Distribusi frekuensi sampel penelitian berdasarkan jumlah komorbid Jumlah Komorbid Jumlah (n) Presentase (%) Pasien pneumonia komunitas sebagian besar memiliki minimal 1 penyakit komorbid, dengan presentase pasien yang memiliki 1 penyakit komorbid sebesar 41.40%, diikuti dengan pasien yang memiliki 2 dan 3 penyakit komorbid, seperti terlihat pada tabel 3. Tabel 4 Distribusi frekuensi penyakit komorbid pada sampel penelitian Jenis Kelamin Jenis Komorbid Laki laki Perempuan Jumlah (n) Presentase (%) Jumlah (n) Presentase (%) Penyakit Jantung Diabetes Mellitus (DM) PPOK Gangguan Ginjal Penyakit Infeksi Neoplasma / Keganasan Lainnya Pasien pneumonia komunitas sebagian besar juga menderita penyakit jantung, diikuti penyakit diabetes mellitus dengan presentase sebesar 29.30% dan 17.21%. Pasien

8 pneumonia komunitas disertai penyakit jantung didominasi oleh pasien jenis kelamin perempuan dengan presentase sebesar 15.81%. Pasien pneumonia komunitas disertai Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dan penyakit Diabetes Mellitus didominasi oleh pasien jenis kelamin laki-laki dengan presentase sebesar 9.77% untuk kedua penyakit komorbid tersebut. Deskripsi Gejala dan Tanda Klinis Tabel 5 Distribusi frekuensi gejala dan tanda klinis pada sampel penelitian Gejala Klinis Jumlah (n) Presentase (%) Sesak napas Batuk Demam Sputum purulen Nyeri dada Tanda Klinis Jumlah (n) Presentase (%) Ronki basah Suara paru bronkial Gejala klinis yang paling banyak ditemukan pada sampel penelitian adalah demam, batuk, dan sesak napas. Tanda klinis yang paling banyak ditemukan pada sampel penelitian adalah ronki basah dan suara paru bronkial, seperti terlihat pada tabel 5. Deskripsi Hasil Pemeriksaan Penunjang Tabel 6 Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan radiologi dada pada sampel penelitian Letak Infiltrat Jumlah (n) Presentase (%) Paru Kanan atas Paru Kanan bawah Paru Kanan tengah Paru Kiri atas Paru Kiri bawah Multilobus

9 Gambaran radiologi dada yang paling banyak sering terjadi adalah letak infiltrat pada paru kanan sisi bawah diikuti paru kiri sisi bawah, dengan presentase letak bercak lebih dari satu lokasi ditemukan sebesar 37.21%, seperti terlihat pada tabel 6. Tabel 7 Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan jumlah leukosit pada sampel penelitian Hasil Pemeriksaan Jumlah Leukosit Jumlah (n) Presentase (%) Leukositosis Normal Leukopeni Pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit merupakan salah satu pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis pasien pneumonia. Leukositosis paling banyak ditemukan pada sampel penelitian dengan presentase sebesar 49.30%. Leukopeni ditemukan pada sampel penelitian dengan presentase sebesar 3.72%, seperti terlihat pada tabel 7. Tabel 8 Distribusi frekuensi hasil pemeriksaan kultur sputum pada sampel penelitian Hasil Pemeriksaan Kultur Sputum Jumlah (n) Positif 35 Negatif 3 Tabel 9 Hasil isolat kultur sputum pada sampel penelitian Hasil Kultur Sputum Jumlah (n) Presentase (%) Bakteri golongan gram negatif Bakteri golongan gram positif Candida sp Aspergillus sp Keterangan : Satu sampel dapat ditemukan lebih dari satu mikroorganisme

10 Hasil kultur sputum pada penelitian ini ditemukan sebanyak 38 pasien berdasarkan data pada catatan rekam medik. Hasil negatif kultur sputum ditemukan pada 3 pasien, sedangkan hasil positif kultur sputum didapatkan sebanyak 35 pasien. Hasil kultur sputum terbanyak ditemukan adalah bakteri dari golongan gram negatif dengan jumlah sebanyak 18 (39.13%) isolat, diikuti dengan bakteri golongan gram positif sebanyak 15 isolat (32.61%), seperti terlihat pada tabel 9. Deskripsi Pemberian Antibiotik Empirik Tabel 10 Distribusi frekuensi pemberian antibiotik empirik pada sampel penelitian Jenis obat dan kombinasi Jumlah (n) Persen (%) Cephalosporin Fluoroquinolon Fluoroquinolon + Carbapenem Carbapenem Cephalosporin + Fluoroquinolon + Carbapenem Cephalosporin + Carbapenem Lainnya Terapi antibiotik terbanyak dipakai adalah antibiotik dari golongan cephalosporin dengan angka penggunaan sebanyak 143 (66.51%) pasien, diikuti dengan antibiotik golongan fluroquinolon sebanyak 40 (18.61%) pasien, seperti terlihat pada tabel 10. Deskripsi Length of Stay (LOS) Tabel 11 Deskkripsi LOS pada sampel penelitian Length of Stay (Hari) Jumlah (n) Presentase (%) Length of Stay (LOS) pada pasien pneumonia komunitas terbanyak didapatkan 7 hari dengan presentase sebesar 58.60%, seperti terlihat pada tabel 11. Deskripsi Komplikasi dan Hasil Perawatan Tabel 12 Distribusi frekuensi terjadinya komplikasi pada sampel penelitian

11 Komplikasi Jumlah (n) Presentase (%) Ada Tidak ada Tabel 13. Komplikasi yang terjadi pada sampel penelitian Jenis Komplikasi Jumlah (n) Presentase (%) Sepsis Efusi Pleura Syok Septik Gagal Napas Lainnya Pasien pneumonia komunitas tanpa komplikasi selama perawatan ditemukan lebih banyak daripada pasien dengan komplikasi selama perawatan. Komplikasi pada pasien pneumonia komunitas terbanyak ditemukan adalah sepsis yaitu sebanyak 34 (15.81%) pasien, diikuti efusi pleura sebanyak 26 (12.09%) pasien. Tabel 14 Hasil perawatan pneumonia komunitas pada sampel penelitian Hasil Perawatan Jumlah (n) Presentase (%) Pulang (sembuh / perbaikan) Meninggal Hasil perawatan pasien pneumonia komunitas didapatkan pasien pulang lebih banyak daripada pasien yang meninggal, dengan presentase sebesar 78.60% untuk pasien yang pulang dan 21.40% untuk pasien yang meninggal saat perawatan, seperti terlihat pada tabel 14 PEMBAHASAN Pasien rawat inap usia dewasa dengan diagnosis pneumonia komunitas didapatkan sebanyak 399 pasien, kemudian dinilai berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi, sehingga didapatkan sampel penelitian sebanyak 215 pasien.

12 Pasien pneumonia komunitas berdasarkan usia terbanyak adalah pada kategori usia 65 tahun. Kikuchi dkk., menyatakan bahwa aspirasi yang tidak teridentifikasi pada pasien lansia memiliki peran yang penting dalam perkembangan penyakit pneumonia komunitas. 9 Kondisi penyakit komorbid, status nutrisi dan fungsional tubuh yang memburuk, kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol juga dapat meningkatkan risiko terjadinya pneumonia komunitas. 10 Pasien pneumonia komunitas lebih banyak ditemukan dengan jenis kelamin perempuan dibandingkan laki laki. Tidak jauh berbeda dengan penelitian oleh Kaplan dkk., akan tetapi berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Tsai Ling,dkk di Taiwan. 11,12 Hal ini mungkin dipengaruhi oleh karena adanya perbedaan seperti kondisi ekonomi dan sosial, faktor demografis, dan gaya hidup yang berbeda antar daerah satu dengan lainnya. Pasien pneumonia komunitas sebagian besar memiliki penyakit komorbiditas minimal 1. Penyakit jantung serta DM merupakan komorbid terbanyak yang ditemukan. Fry A M dkk., menyatakan bahwa lebih dari separuh pasien lanjut usia didiagnosis pneumonia komunitas dan juga penyakit jantung. 13 Aspek imunitas, seperti fungsi leukosit polimorfonuklear dan aktivitas bakterisidal dari serum, mengalami penurunan pada pasien DM. 14 Hiperglikemik kronik pada DM juga dapat mempengaruhi fungsi dari kapiler endothelium, rigiditas sel darah merah, dan kurva dissosiasi oksigen, yang dapat mempengaruhi kemampuan pasien dalam melawan infeksi, dan memungkinkan adanya infeksi spesifik, seperti pneumonia komunitas 15 Gejala klinis paling banyak ditemukan adalah sesak napas, batuk batuk, dan demam. Tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ruiz M, dkk. yaitu sesak napas, batuk, dan demam adalah gejala klinis yang sering muncul. 16 Tanda klinis yang sering muncul pada sampel penelitian adalah suara ronki basah, diikuti dengan suara paru bronkial. Tidak jauh berbeda dengan penelitian Ruiz M,dkk

13 dan penelitian yang dilakukan oleh Bansal S dkk., yang mendapatkan suara ronki basah dan paru bronkial merupakan tanda klinis yang sering muncul. 16,17 Pasien pneumonia komunitas sebagian besar leukositosis dan normal, sedangkan sebagian kecul leukopenia. Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Tsai Ling dkk., yang menemukan pasien dengan leukositosis lebih banyak dibandingkan leukopeni. 12 Furer dkk., menyatakan bahwa ditemukan sebanyak 25.6% pasien pneumonia komunitas dewasa memiliki jumlah leukosit dalam batas normal. 18 Pada pasien dengan dugaan diagnosis pneumonia komunitas juga tetap perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang lain, walaupun jumlah leukosit masih dalam batas normal. Hasil pemeriksaan mikrobiologi kultur sputum dapat ditemukan pada 38 pasien. Mikroorganisme terbanyak yang ditemukan pada kultur sputum terbanyak yang ditemukan adalah dari bakteri golongan gram negatif, diikuti dengan bakteri golongan gram positif sebanyak. Hasil penelitian ini berbeda jauh dengan penelitian yang dilakukan oleh Magdy dkk,. yang menyatakan bahwa mikroorganisme penyebab pneumonia komunitas terbanyak adalah bakteri dari golongan gram positif. 19 Mikroorganisme penyebab pneumonia komunitas secara umum adalah bakteri dari golongan gram positif. Faktor komorbid, seperti riwayat alkoholisme, dan merokok serta lokasi perawatan dapat mempengaruhi mikroorganisme penyebab pneumonia komunitas. 20 Pengamatan pada pemeriksaan mikrobiologi kultur sputum menunjukkan hasil bahwa bakteri golongan gram negatif ditemukan paling banyak dibandingkan bakteri gram positif. Hal ini dapat disebabkan oleh karena berbagai faktor, akan tetapi hasil ini juga dimungkinkan kurang dapat menggambarkan pola mikroorganisme penyebab pneumonia komunitas di RSUP Dr. Kariadi Semarang, dikarenakan lebih dari separuh sampel penelitian tidak ditemukan hasil kultur sputum pada catatan rekam medik.

14 Pemeriksaan radiologi dada pada penelitian ini ditemukan lobus yang banyak terdapat bercak infiltrat terletak pada paru kanan dan paru kiri lobus bawah Hasil pemeriksaan radiologis yang menunjukkan keterlibatan lobus lebih dari satu ditemukan sebanyak 37.21%. Tidak jauh berbeda dengan Tsai Ling dkk., yang mendapatkan hasil letak infiltrat terbanyak adalah pada lobus kanan bawah, lobus kiri bawah dan didapatkan infiltrat yang muncul di lebih dari satu lobus 39.7%. 12 Derajat keparahan penyakit dan pertimbangan jenis patogen yang menyebabkan pneumonia dapat diketahui melalui pemeriksaan radiologi dada. Boersma dkk., didapatkan pola persebaran infiltrat dengan bakteri tertentu, seperti Streptococcus pneumonia, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia spp, Legionella pneumophila yang memiliki letak infiltrat terbanyak yaitu pada lobus kanan bawah dan kiri bawah, disertai dengan multilobus. 21 Monoterapi Cephalosporin dan monoterapi Fluoroquinolon merupakan terapi yang sering dipakai pada pasien pneumonia komunitas. Pemberian terapi antibiotik dengan satu golongan obat atau kombinasi belum dapat ditentukan secara jelas signifikansinya. Tessmer dkk., menunjukkan hasil penurunan tingkat mortalitas pada kombinasi terapi beta lactam ditambah dengan makrolida. Kolditz M. dkk., menyatakan bahwa terapi kombinasi perlu diberikan pada pasien pneumonia berat, dan terapi dengan satu golongan obat saja dapat diberikan pada pasien pneumonia ringan. 22 Length of Stay (LOS) pada pasien pneumonia komunitas ditemukan banyak yang menjalani perawatan selama lebih dari 7 hari. Gutierrez K,dkk. mengungkapkan bahwa penyakit pneumonia komunitas merupakan salah satu penyebab tingginya rawat inap di rumah sakit. 19 Rata - rata lama rawat inap pada pasien pneumonia komunitas adalah sebesar 8,3 hari dengan nilai tengah yaitu 7 hari. Tidak jauh berbeda oleh Kaplan dkk., yang menunjukkan rata rata LOS pada pasien pneumonia komunitas adalah sebesar 7.6 hari. 11

15 Hasil perawatan pneumonia komunitas pada penelitian ini menunjukkan hasil yaitu pasien pulang dalam keadaan sembuh atau perbaikan lebih banyak dibandingkan pasien meninggal saat perawatan. Komplikasi terbanyak adalah sepsis dan merupakan komplikasi terbanyak penyebab kematian, tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya 6,7 Hasil perawatan pasien pneumonia komunitas berdasarkan angka kematian dan terjadinya komplikasi dapat dikatakan cukup baik, walaupun belum dapat dinilai apakah kriteria perawatan pneumonia komunitas sudah sesuai dengan stratifikasi derajat keparahan penyakit dan risiko kematian pasien pneumonia komunitas. Stratifikasi yang banyak digunakan oleh klinisi adalah dengan sistem skoring Pneumonia Severity Index (PSI) dan CURB-65 untuk menentukan apakah pasien akan menjalani perawatan jalan atau perawatan inap. 24 Penggunaan sistem skoring PSI atau CURB-65 memiliki banyak manfaat, antara lain dapat menekan biaya perawatan yang dikeluarkan oleh rumah sakit dan pasien, menekan angka LOS yang harus dijalani oleh pasien, meningkatkan keefektifan dan efisiensi perawatan di rumah sakit, dan meminimalkan risiko terjadinya penyakit yang didapat dari rumah sakit, seperti infeksi nosokomial. Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif tentang pola klinis pneumonia komunitas dewasa yang pertama di RSUP Dr Kariadi Semarang dan mencakup cukup banyak variabel penelitian. Keterbatasan penelitian ini antara lain tidak lengkapnya catatan rekam medik, kesulitan membaca catatan rekam medik, serta keterbatasan dalam hal prosedural penelitian dan waktu penelitian. KESIMPULAN Hasil pengamatan sampel pada variabel usia, jenis kelamin, penyakit komorbid, gejala dan tanda klinis, pemeriksaan jumlah leukosit, pemeriksaan radiologi dada, manajemen terapi antibiotik, komplikasi, dan hasil perawatan didapatkan hasil yang

16 tidak jauh berbeda dengan penelitian sebelumnya, sedangkan pada variabel pemeriksaan mikrobiologi ditemukan hasil yang cukup berbeda dibandingkan penelitian sebelumnya SARAN Penelitian ini diharapkan dapat dilanjutkan dengan metode dan variabel yang berbeda terutama dari sisi pemeriksaan penunjang, dengan disertai peningkatan kelengkapan catatan rekam medik, sehingga memudahkan dalam pengambilan data dan melakukan penelitian.. UCAPAN TERIMA KASIH Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr.banteng Hanang Wibisono Sp.PD-KP yang telah memberikan saran saran dalam pembuatan Karya Tulis Ilmiah. Peneliti juga mengucapkan terima kasih kepada dr.fathur Nur Kholis Sp.PD selaku ketua penguji dan Dr.dr.Hery Djagat Purnomo Sp.PD-KGEH selaku penguji, serta pihak pihak lain yang telah membantu hingga penelitian ini dapat terlaksana dengan baik.

17 DAFTAR PUSTAKA 1. Mongardon N, Max A, Bougle A, Pene F, Lemiale V, Charpentier J, et al. Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit: a multicenter study. Critical care. 2012;16(4):R File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet. 2003; 362: Pokja Infeksi Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.Pneumonia Komunitas : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Di Indonesia Ho P-L, Cheng VC-C, Chu C-M. Antibiotic resistance in community-acquired pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and Acinetobacter baumannii. CHEST Journal. 2009;136(4): Ramirez JA, Anzueto AR. Changing needs of community-acquired pneumonia. Journal of antimicrobial chemotherapy. 2011;66(suppl 3):iii3-iii9. 6. Fine MJ, Pratt HM, Obrosky DS, Lave JR, McIntosh LJ, Singer DE, et al. Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-acquired pneumonia. The American journal of medicine. 2000;109(5): Bartolome M, Almirall J, Morera J, Pera G, Ortun V, Bassa J, et al. A population-based study of the costs of care for community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2004;23(4): Sato R, Rey GG, Nelson S, Pinsky B. Community-acquired pneumonia episode costs by age and risk in commercially insured US adults aged 50 years. Applied health economics and health policy. 2013;11(3): Kikuchi, Ryo, et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1994; 150(1): Fung, Horatio B.; Monteaguda-Chu, Maricelle O. Community-acquired pneumonia in the elderly. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2010; 8(1):

18 11. Kaplan, V., Angus, D. C., Griffin, M. F., Clermont, G., Scott Watson, R. & Linde Zwirble, W.T. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age-and sex-related patterns of care and outcome in the United States. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002; 165, Tsai-Ling Lauderdale F-YC, Ren-Jy Ben, Hsiao-Chuan Yin, et al. Etiology of community acquired pneumonia among adult patients requiring hospitalization in Taiwan. Respiratory Medicine. 2005; 99: Fry AM, Shay DK, Holman RC, Curns AT, Anderson LJ. Trends in hospitalizations for pneumonia among persons aged 65 years or older in the United States JAMA. 2005; 294: Falguera, Miquel, et al. Etiology and outcome of community-acquired pneumonia in patients with diabetes mellitus. CHEST Journal, 2005, 128.5: Saibal, M. A. A., Rahman, S. H. Z., Nishat, L., Sikder, N. H., Begum, S. A., Islam, M. J., & Uddin, K. N. Community acquired pneumonia in diabetic and non-diabetic hospitalized patients: presentation, causative pathogens and outcome. Bangladesh Medical Research Council Bulletin. 2013; 38(3), Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 1999;160(2): Bansal, S., Kashyap, S., Pal, L. S., & Goel, A.Clinical and bacteriological profile of community acquired pneumonia in Shimla, Himachal Pradesh. Indian Journal of Chest Diseases and Allied Sciences.2004; 46(1), Furer, V., Raveh, D., Picard, E., Goldberg, S., & Izbicki, G.Absence of leukocytosis in bacteraemic pneumococcal pneumonia. Prim Care Respir J.2011; 20(3),

19 19. Khalil, M. M., Abdel Dayem, A. M., Farghaly, A. A. A. H., & Shehata, H. M. Pattern of community and hospital acquired pneumonia in Egyptian military hospitals. Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis.2013; 62(1), Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical infectious diseases. 2007;44(Supplement 2):S27-S Boersma WG, Daniels J, Löwenberg A, Boeve W-J, van de Jagt EJ. Reliability of radiographic findings and the relation to etiologic agents in community-acquired pneumonia. Respiratory medicine. 2006;100(5): Kolditz, M., Halank, M., & Höffken, G.Monotherapy versus combination therapy in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Treatments in respiratory medicine. 2006; 5(6), Gutierrez F, Masia M, Rodriguez J, Mirete C, Soldan B, Padilla S, et al. Epidemiology of community acquired pneumonia in adult patients at the dawn of the 21st century: a prospective study on the Mediterranean coast of Spain. Clinical microbiology and infection. 2005;11(10): Nair, G. B., & Niederman, M. S. Community-acquired pneumonia: an unfinished battle. Medical Clinics of North America. 2011; 95(6),