BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Gagal jantung merupakan suatu sindroma klinis akibat. abnormalitas fungsi dan atau struktur jantung yang ditandai dengan

Transkripsi

1 23 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 GAGAL JANTUNG Definisi Gagal jantung merupakan suatu sindroma klinis akibat abnormalitas fungsi dan atau struktur jantung yang ditandai dengan kegagalan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang sesuai dengan yang dibutuhkan oleh metabolisme jaringan. 2,16 Manifestasi utama gagal jantung adalah sesak nafas dan mudah lelah sehingga dapat membatasi aktifitas, menyebabkan retensi cairan yang pada akhirnya berlanjut pada kongesti paru dan edema perifer. 1, Epidemiologi Gagal jantung merupakan masalah kesehatan utama masyarakat di negara-negara industri. Peningkatan prevalensi dan insidensinya di Eropa dan Amerika Utara sangat menonjol dibandingkan penyakit kardiovaskular lainnya. Di Amerika Serikat, gagal jantung dianggap bertanggung jawab terhadap 1 juta perawatan rumah sakit (lebih banyak dari jumlah rawatan seluruh pasien kanker dan urutan pertama dalam daftar pasien-pasien yang ditanggung asuransi yang dirawat) dan kematian tiap tahunnya. 16 Berdasarkan laporan dari American Heart Association (AHA), hampir 5,7 juta penduduk amerika dari segala usia menderita hipertensi. Selain itu, sekitar kasus baru gagal jantung ditemukan tiap tahunnya di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi 23

2 24 gagal jantung lebih tinggi pada kulit hitam, ras hispanik, amerika asli. 2,17 Hal ini dikarenakan tingginya insidensi dan prevalensi hipertensi dan diabetes melitus pada populasi di atas. Wanita dan pria memiliki insidensi dan prevalensi yang sama terhadap kejadian gagal jantung. Dari segi usia, prevalensi gagal jantung semakin meningkat seiring dengan semakin bertambahnya usia. Dibawah usia 55 tahun prevalensinya hanya 1-2% sedangkan diatas 75 tahun prevalensinya menjadi 10%. 2, Klasifikasi Beberapa istilah yang sering muncul berkaitan dengan gagal jantung antara lain: 1 Gagal jantung kongestif : definisinya serupa dengan definisi gagal jantung seperti yang telah disampaikan sebelumnya. Namun dalam terminologi ini disertai dengan adanya tanda-tanda bendungan terhadap sirkulasi misalnya distensi vena jugular, rales, edema perifer serta ascites. Gagal jantung akut : istilah ini mengarah pada suatu kondisi gagal jantung yang bersifat gawat darurat. Hal ini diarahkan pada gagal jantung yang baru muncul (new onset) ataupun gagal jantung kronis yang mengalami perburukan secara tiba-tiba. Gagal jantung kronis : merupakan suatu kondisi gagal jantung yang berada dalam kondisi relatif stabil. Kondisi ini sering juga disebut sebagai gagal jantung terkompensasi. 24

3 25 Berdasarkan klasifikasi yang diberikan oleh The New York Heart Association (NYHA), gagal jantung dapat dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan gejala serta tingkatan aktifitas yang diperlukan untuk dapat mencetuskan sesak nafas. 2,16,18 1. Kelas I tidak ada batasan dalam aktifitas fisik 2. Kelas II terdapat sedikit batasan dalam beraktifitas. Pasien sesak nafas jika beraktifitas berat 3. Kelas III memiliki banyak keterbatasan dalam beraktifitas. Pasien sesak nafas jika beraktifitas ringan maupun sedang 4. Kelas IV sesak nafas tetap muncul bahkan saat pasien beristirahat. Sementara itu, The American College off Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) memberikan klasifikasi gagal jantung berdasarkan kaitan antara struktur jantung dan simtom pasien Stage A : Pasien dalam keadaan beresiko tinggi mengalami gagal jantung. Namun tidak dijumpai kelainan struktural maupun gejala gagal jantung pada pasien tersebut. 2. Stage B : terdapat kelainan struktural pada jantung namun tidak dijumpai adanya gejala gagal jantung 3. Stage C : terdapat kelainan struktur maupun gejala-gejala penyakit jantung 4. Stage D : gagal jantung refrakter yang memerlukan intervensi khusus. 25

4 Etiologi 1,15,16,18 Secara klinis penyebab gagal jantung dapat dibagi secara luas menjadi 4 kategori yakni: 1. Penyebab pokok : antara lain kelainan struktural (kongenital ataupun didapat) yang mempengaruhi sirkulasi arteri perifer dan koroner, perikardium, myokardium atau katup jantung yang menyebabkan peningkatan beban hemodinamik atau insufisiensi koroner/miokard. Beberapa penyebab pokok gagal jantung sistolik antara lain: Penyakit jantung koroner Diabetes melitus Hipertensi Penyakit jantung katup Aritmia Infeksi dan inflamasi (miokarditis) Kardiomiopati peripartum Penyakit jantung bawaan Obat-obatan Kardiomiopati idiopatik Kelainan endokrin, rheumatologi serta penyakit neuromuskular Beberapa penyebab gagal jantung diastolik antara lain : Penyakit jantung koroner Diabetes melitus Hipertensi Penyakit jantung katup (stenosis aorta) 26

5 27 Kardiomiopati hipertrofik Kardiomiopati restriktif Perikarditis konstriktif Beberapa penyebab gagal jantung akut antara lain : Penyakit regurgitasi katup akut (mitral atau aortik) Infark miokard Miokarditis Aritmia Obat-obatan (kokain, CCB, overdosis penyekat beta) Sepsis Beberapa penyebab gagal jantung dengan high-output antara lain : Anemia Fistula arteriovenosus sistemik Hipertiroidisme Penyakit jantung beri-beri Penyakit paget Sindrom Albright Multipel mieloma Kehamilan Glomerulonefritis Polisitemia vera Sindrom karsinoid 27

6 28 Beberapa penyebab penyakit jantung kanan antara lain : Gagal jantung kiri Penyakit jantung koroner Hipertensi pulmonal Stenosis katup pulmonal Emboli paru Penyakit paru kronis Penyakit neuromuskular 2. Penyebab fundamental : hal ini dimaksudkan pada mekanisme fisiologis dan biokimia terjadinya gagal jantung yang oleh karenanya jantung mengalami peningkatan beban hemodinamik atau berkurangnya hantaran oksigen ke miokardium sehingga menyebabkan terganggunya kontraksi otot jantung. 3. Penyebab presipitasi : pada pasien dengan gagal jantung yang sebelumnya stabil dan terkompensasi, dapat tiba-tiba mengalami gejala gagal jantung yang nyata. Hal ini dapat terjadi jika proses intrinsik telah mencapai keadaan lanjut melewati batas nilai kritis. gejala-gejala nyata dari gagal jantung dapat muncul akibat presipitasi dari beberapa hal, baik progresivitas penyebab pokok penyakit jantung itu sendiri (misalnya, semakin menyempitnya stenosis katup aorta atau katup mitral) atau beberapa kondisi lain (demam, anemia, infeksi, cor pulmonale, polisitemia vera, kehamilan, defisiensi nutrisi) atau pengobatan (kemoterapi, NSAIDs) yang menyebabkan terjadinya perubahan homeostasis pada pasien gagal jantung. 28

7 29 4. Kardiomiopati genetis : aritmia dan dilatasi jantung kanan serta kardiomiopati restriktif merupakan penyebab genetis yang telah diketahui yang dapat menyebabkan gagal jantung Patofisologi Patofisiologi gagal jantung sangat kompleks. Mekanisme kompensasi pun beragam mulai dari tingkatan subseluler hingga pada tingkatan interaksi antar organ. 20 Terjadinya gagal jantung dikarenakan mekanisme kompensasi ini tidak mampu lagi untuk melakukan adaptasi. 2 Mekanisme adaptasi yang penting adalah sebagai berikut : Mekanisme Frank-Starling, dimana peningkatan preload terjadi untuk mempertahankan kerja jantung. Peningkatan volume akhir diastolik menyebabkan regangan pada sarkomer, sehingga meningkatkan interasi antara filamen aktin dan miosin serta meningkatkan sensitivitasnya terhadap ion kalsium sehingga hasilnya adalah peningkatan kontraksi. Namun jika berlebihan, dilatasi ventrikel dapat menyebabkan suatu respon maladaptif, misalnya pada kasus regurgitasi katup yang berat dan lain sebagainya. 6,20 Perubahan dalam regenerasi dan kematian miosit. Perubahan hemodinamik yang terjadi akibat kelebihan beban mekanik, hipertensi, kardiomiopati serta infark miokard menyebabkan perubahan pada ukuran, massa, serta konfigurasi ventrikel. Proses remodelling dipicu oleh pertumbuhan miosit, fibrosis dan apoptosis interstisial, iskemik, 29

8 30 molekul peptida vasoaktif, serta fibrosis. Perubahan bentuk miosit menjadi lebih sferis ini menyebabkan berkurangnya efektivitas ejeksi. 6 Hipertrofi miokardial dengan atau tanpa dilatasi ruang, dimana terjadi peningkatan massa otot jantung. Pengaktifan sistem neurohormonal. Berkurangnya kemampuan jantung menyebabkan penyesuaian dalam sistem neurohormonal yang dapat bersifat adaptif maupun maladaptif. Dikatakan adaptif jika responnya adalah mempertahakan tekanan perfusi arterial pada kondisi berkurangnya curah jantung yang terjadi secara tiba-tiba. Dikatakan maladaptif jika pengaktifan sistem ini justru menyebabkan peningkatan beban hemodinamik, serta peningkatan kebutuhan oksigen ventrikel. 2,6,20 Adapun patofisiologi gagal jantung merupakan akibat dari kelainan multisistem. Ciri khasnya adalah dijumpai adanya abnormalitas jantung, otot rangka, fungsi ginjal, stimulasi sistem syaraf simpatis serta perubahan neurohormonal. 17,20 Disfungsi miokardial. Abnormalitas utama yang dijumpai pada gagal jantung non valvular adalah adanya gangguan fungsi ventrikel kiri yang kemudian menyebabkan berkurangnya curah jantung. Selanjutnya dengan berkurangnya curah jantung menyebabkan terjadinya aktivasi mekanisme kompensasi neurohormonal yang bertujuan untuk mengkoreksi kesalahan yang terjadi di jantung. Misalnya, aktifnya sistem syaraf simpatis berupaya untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan denyut jantung, kontraktilitas miokard, serta 30

9 31 vasokonstriksi perifer (peningkatan katekolamin). Aktivasi sistem reninangiotensin aldosteron menghasilkan vasokonstriksi dan peningkatan volume intravaskuler dengan retensi air dan garam. Konsentrasi natriuretik dan vasopresin meningkat. Selanjutnya dapat terjadi dilatasi jantung atau perubahan dari struktur jantung (remodelling) atau keduanya. Aktivasi neurohormonal. Gagal jantung kronis berhubungan dengan aktivasi neurohormonal dan perubahan dalam kendali otonom. Meskipun dalam keadaan fisiologis proses ini dapat bertujuan sebagai mekanisme kompensasi, namun sebaliknya proses yang sama dapat berperan dalam progresivitas gagal jantung kronis. Stimulasi sistem renin-angiotensin-aldosteron menyebabkan peningkatan kadar renin, angiotensin II plasma, serta aldosteron. Angiotensin II merupakan vasokonstriktor renal dan sistemik yang poten disamping efek lain yakni memicu pelepasann hormon noradrenalin dari ujung syaraf simpatis, menghambat tonus vagal, serta merangsang pelepasan aldosteron. Hal ini menyebabkan retensi natrium, air dan disertai dengan peningkatan ekskresi kalium. Selain itu terdapat pula efek langsung angiotensin II terhadap otot jantung dan disfungssi endotel pada gagal jantung. Selain itu terjadi pula aktifasi sistem syaraf simpatis, melalui baroreseptor sebagai mekanisme kompensasi dini yang memberikan dukungan terhadap inotropik dan mempertahankan curah jantung. Namun aktivasi syaraf simpatis dalam jangka panjang dapat menyebabkan kerusakan pada fungsi jantung. 31

10 32 Aktivitas berlebihan dari syaraf simpatis dapat menyebabkan apoptosis miokard, hipertrofi dan nekrosis fokal miokard. Dalam jangka panjang, kemampuan miokard dalam merespon tingginya konsentrasi katekolamin mengalami penurunan oleh karena berkurangnya reseptor-reseptor β. Berikutnya adalah peptida natriuretik. Terdapat 3 jenis peptida natriuretik dengan struktur yang mirip dalam tubuh manusia yakni atrial natriuretic peptide (ANP), brain natriuretic peptide (BNP) dan C-type natriuretic peptide. ANP dan BNP dapat meningkat sebagai respon dari ekspansi volume dan tekanan yang berlebihan terhadap jantung dan hal ini bertindak sebagai antagonis fisiologis terhadap efek angiotensin II pada tonus vaskular, sekresi aldosteron, dan reabsorbsi natrium. Karena kadar peptida ini meningkat dalam darah sejalan dengan progresifitas gagal jantung, maka banyak ketertarikan untuk meneliti kadar peptida ini sebagai petanda diagnostik dan prognostik terhadap gagal jantung. Selain itu, penelitian yang mencoba mengaitkan antara peptida ini dengan modalitas pengobatan jantung juga mulai banyak dilakukan. Hormon antidiuretik, konsentrasi juga meningkat pada gagal jantung kronis berat. Tingginya kadar hormon ini terutama dijumpai pada pasienpasien yang mendapat terapi diuretik dan hal ini dapat memicu terjadinya hiponatremia. Endotelin, disekresi oleh sel endotel pembuluh darah, merupakan vasokonstriktor yang poten khususnya pada pembuluh darah ginjal sehingga menyababkan restensi natrium. 32

11 33 Gambar 2.1. Patofisiologi terjadinya gagal jantung Gejala Klinis Sebagai kompensasi dari berkurangnya kekuatan pompa jantung, ventrikel akan membesar untuk meningkatkan regangan dan kontraksi sehingga dapat memompa darah lebih banyak. Akibatnya, otot jantung akan menebal untuk membantu meningkatkan kekuatan pompa. Hal tersebut membutuhkan semakin banyak suplai darah dan arteri koronaria yang menyebabkan jantung juga akan berdenyut lebih cepat untuk memompa lebih sering lagi. Pada keadaan ini, kadar hormon yang menstimulasi jantung akan meningkat. Manifestasi klinis yang timbul menunjukkan adanya tanda-tanda kegagalan jantung kongestif yaitu dispnu dan fatiq yang dapat menghambat toleransi latihan dan retensi cairan yang dapat menimbulkan kongesti paru dan edema perifer. Kedua 33

12 34 abnormalitas tersebut akan mengurangi kapasitas fungsional dan kualitas hidup. 2,16,17,20 The New York Heart Association (NYHA) menyebutkan bahwa simtom utama gagal jantung adalah sesak nafas yang dapat berkembang secara progresif berdasarkan tingkat keparahannya. Dalam hal ini sesak nafas dapat berupa : exertional dyspnea dimana sesak muncul jika pasien beraktifitas, orthopnea dimana sesak yang muncul berkurang dengan mengambil posisi lebih tegak, paroxysmal nocturnal dyspnea dimana pasien terbangun secara tiba-tiba yang biasanya di malam hari karena sesak, dyspnea at rest dimana sesak menetap meskipun pasien dalam keadaan istrahat serta edema paru akut dimana terjadi peningkatan tekanan kapiler paru secara tiba-tiba yang dikarenakan penurunan fungsi ventrikel kiri secara tiba-tiba sehingga menyebabkan terjadinya edema paru. Gejala kardiak lain yang dapat muncul adalah nyeri dada dan palpitasi. Sedangkan gejala nonkardiak antara lain : anoreksia, nausea, penurunan berat badan, perut membesar, fatiq, kelemahan, oliguria, nokturia, serta gejala-gejala serebral mulai dari ansietas, gangguan memori hingga kebingungan, dan sebagainya Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, elektrokardiografi, foto toraks, ekokardiografi-doppler. Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung yaitu dengan terpenuhinya 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. 1 Adapun kriteria Framingham sebagai berikut: 34

13 35 Kriteria Mayor : Paroksismal nokturnal dispnu Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular Kriteria minor : Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispnea d effort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia (>120 x/menit) Kriteria mayor atau minor : Penurunan BB 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan. 35

14 BNP (Brain Natriuretic Peptide) dan Gagal Jantung Definisi Peptida natriuretik merupakan hormon yang dihasilkan di jantung yang merespon penurunan fungsi jantung dengan diuretik, natriuretik dan vasodilatasi. 21,22 Hormon ini pertama kali ditemukan pada akhir 1950-an dan awal 1960-an, namun kemampuannya baru diakui setalah Adolfo de Bold pada pertengahan tahun 1970 menyatakan bahwa peptida ini menyebabkan diuresis dan natriuresis. 23 Peneliti-peneliti di Jepang kemudian mengidentifikasi sekuens asam aminonya dan membaginya menjadi tiga, yaitu ANP, BNP, dan CNP. ANP dihasilkan di atrium, BNP dihasilkan di ventrikel dan CNP dihasilkan di endotelium. Awalnya para ilmuwan meneliti mengenai ANP, namun kemudian BNP ternyata adalah penanda yang lebih baik dibanding ANP. Kini semakin banyak penelitan yang membahas mengenai BNP. BNP adalah neurohormon kardiak yang disekresi dari granul membran dalam ventrikel jantung sebagai respon terhadap peningkatan volume ventrikular dan peningkatan tekanan. 23,24,25,26 36

15 37 Gambar 2.2. Patofisiologi BNP :BNP disekresi di ventrikel sbg respon terhadap peregangan dinding ventrikel, dilatasi ventrikel kiri, dan peningkatan tekanan enddiastolic dan volume. ANP disekresi di atrium sbg respon terhadap dilatasi. CNP disekresi di endotel untuk mengurangi tekanan. BNP dan PN lainnya menginduksi diuresis, natriuresis dan vasodilatasi serta menghambat sekresi aldosteron dan endotelin. Kerja ini secara bersama-sama terjadi untuk menghadapi penurunan fungsi jantung (gagal jantung) Struktur Pada sirkulasi, probnp mengalami pemisahan menjadi bentuk aktif BNP dengan 32 asam amino setelah terpisah dari bagian n-terminal (NTproBNP). Enzim proteolitik yang berperan dalam proses pemisahan probnp disebut furin. 26 Brain natriuretic peptide merupakan suatu peptida natriuretik hormon dengan 32 asam amino yang berasal dari jantung. Awalnya BNP ditemukan dari jaringan otak babi. Gen BNP pada manusia terletak pada kromosom 1 dan bertugas mengkode prohormon probnp. Bentuk aktif 37

16 38 biologis BNP serta bagian dari prohormonnya yakni NT-proBNP (76 asam amino) dapat diukur di dalam darah dengan pemeriksaan immunoassay Pada sirkulasi, probnp mengalami pemisahan menjadi bentuk aktif BNP dengan 32 asam amino setelah terpisah dari bagian n-terminal (NTproBNP). 21,27 Gambar 2.3. Gambaran skematik probnp yang mengalami pemisahan enzimatik menjadi bentuk aktif BNP dan NT-proBNP. Peptida BNP sebagian besar dihasilkan oleh otot ventrikel jantung sementara peptida natriuretik jantung lain yang homolog dengan BNP yakni ANP (atrial natriuretik peptide) dengan 28 asam amino diproduksi di miokard atrium. 21 Waktu paruh NT-proBNP adalah 120 menit, menunjukkan bahwa perubahan hemodinamik yang bermakna dapat dideteksi dengan tes NT-proBNP setiap 12 jam. Sedangkan waktu paruh dari BNP hanya 22 menit. NT-proBNP merupakan hormon inaktif, kadarnya relatif stabil karena tidak banyak dipengaruhi oleh mekanisme 38

17 39 umpan balik seperti BNP. Waktu untuk menunjukkan perubahan hemodinamik bermakna untuk BNP ± 2 jam sedangkan NT-ProBNP ± 12 jam Patofisiologi Peptida natriuretik mempengaruhi homeostasis cairan tubuh (natriuresis, diuresis) dan tonus vaskular (penurunan angiotensin II, sintesis norepinefrin). Keduanya merupakan komponen penting pada patofisiologi jantung 7,23 Peptida natriuretik bekerja dengan beberapa cara, yaitu : 23,24 1. melakukan down regulation pada sistem saraf simpatetik dan reninangiotensin. 2. melakukan natriuresis dan diuresis melalui mekanisme hemodinamik dari ginjal dan tubulus distal 3. Menurunkan tahanan perifer pembuluh darah 4. meningkatkan vasodilatasi otot polos Peptida natriuretik juga menghambat hipertrofi jantung dengan menangkal mitogenesis yang menyebabkan remodeling ventrikel. BNP diskresikan di ventrikel sebagai respon terhadap peregangan ventrikel atau peningkatan tekanan dinding jantung. Miosit jantung mensekresi prekursor BNP yang kemudian disintesa menjadi probnp yang terdiri dari 108 asam amino. Setelah disekresikan ke ventrikel, probnp dipecah menjadi bentuk aktif C-terminal dan bentuk inaktif N- terminal (NT-proBNP). Proses pembentukan NT-proBNP bersamaan dengan pembentukan fragmen BNP, karena berasal dari mrna yang 39

18 40 sama. 7 Perbedaan keduanya terletak pada waktu paruh dan bersihan di ginjal. NT-pro BNP dapat meningkat pada orang dewasa yang mengalami insufisiensi ginjal. 29 NT-proBNP disekresikan sebagian melalui ginjal dan sebagian lagi dipecahkan oleh endopetidase. Jika pada seseorang dengan gagal ginjal maka dapat terjadi sedikit retensi NTproBNP dalam ekskresinya. Namun, ada penelitian mengatakan bahwa pada pasien dengan kadar kreatinin lebih dari 2 mg/dl, nilai titik potong NT-proBNP untuk diagnosis gagal jantung berkisar antara 100 pg/ml sampai 200 pg/ml. 23,29 Di sisi lain, NT-proBNP diekskresi sepenuhnya melalui ginjal. Kadar NT-pro BNP lebih diperngaruhi oleh fungsi ginjal. Sehingga akan menyulitkan interpretasi hasil pada pasien-pasien yang mengalami gangguan ginjal. 23 Sebagai hormon endokrin jantung, kadar BNP dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik dari organ target, dan keberhasilan mengurangi beban volume dan rangsangan simpatis. NT-proBNP yang merupakan hormon inaktif, kadarnya relatif stabil karena tidak banyak dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik seperti BNP. Karena sumber pengeluarannya spesifik dari jantung, maka BNP dan NT-proBNP yang beredar di dalam sirkulasi darah dapat menggambarkan tingkat beban stress pada jantung. 7, Faktor yang mempengaruhi nilai NT-proBNP Berbagai pengobatan gagal jantung (misal ; diuretik seperti sprironolakton, ACE inhibitor, angiotensin-ii receptor blockers) menurukan 40

19 41 konsentrasi peptida natriuretik. Oleh karenanya, pasien dengan gagal jantung kronik yang stabil akan memberikan nilai NT-proBNP yang normal/stabil. Sedangkan digoxin dan beta blockers meningkatkan konsentrasi peptida natriuretik. Latihan fisik juga meningkatkan kadar NTproBNP pada sejam setelah latihan dilakukan, walaupun hanya sedikit ( 0.9% pada pasein tanpa gagal jantung, 3.8% pada pasien dengan NYHA kelas I dan II dan 15% pada pasien NYHA kelas III dan IV). Tabel 2.1. Kondisi yang meningkatkan kadar BNP NT-proBNP dalam mendiagnosa gagal jantung Kadar NT-proBNP meningkat saat miosit kardial meregang, oleh karenanya NT-proBNP merupakan metode efektif untuk mendeteksi gagal jantung dengan atau tanpa disfungsi sistolik. Peningkatan kadar NT-pro BNP juga dihubungkan dengan beberapa keadaan ( tabel 1) 41

20 42 Pemeriksaan NT-proBNP dapat dipakai untuk membedakan sesak kardiak atau non kardiak pada situasi kegawatan. Dharminder dkk (2011) mendapatkan bahwa pengukuran cepat dari konsentrasi BNP pada darah memberikan hasil yang sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi pasien gagal jantung dengan dipsnea akut di IGD. 10 Studi prospektif multinasional menyimpulkan bahwa, BNP dengan kadar 100 pg/ml mempunyai sensitivitas 90% dan spesifitas 76% untuk membedakan gagal jantung dari penyebab sesak yang lain. Kadar 50 pg/ml mempunyai nilai prediksi negatif sebesar 96%. Tingginya kadar NT-proBNP berhubungan erat dengan disfungsi ventrikel. Kedua petanda ini sangat sensitif dan cukup spesifik untuk mendiagnosis disfungsi ventrikel dan gagal jantung. Pada pemeriksaan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD), BNP mempunyai sensitifitas 97%, spesifisitas 84%, dan nilai duga positif 70% untuk mendeteksi gangguan fungsi sistolik. 7 Ceynan dkk (2008) menyatakan bahwa konsentrasi NT-proBNP meningkat sesuai tingkat keparahan penyakit, tidak saja pada gangguan sistolik namun juga sama baiknya pada gangguan diastolik. 15 Nila NT-proBNP juga dapat dipakai sebagai prediktor independen mortalitas pasien dengan sesak nafas akut dan pengukuran NT-proBNP serial berguna untuk stratifikasi resiko dari gagal jantung. 7 Studi terbesar dilakukan oleh Alan dkk dengan mengambil pasien dengan sesak nafas di 7 IGD. Dengan menggunakan titik potong 50 pg/ml, didapati nilai kemungkinan positif 2.6 (95% CI, 2.3 to 2.8), dan nilai kemungkinan negaif 0.05 (95% CI, 0.03 to 0.07). ini mengindikasikan 42

21 43 bahwa dengan titik potong yang rendah semakin efektif untuk mengesampingkan gagal jantung sebagai penyebab sesak nafas dan kadar lebih dari 50 pg/ml merupakan indikator yang baik untuk penyakit ini NT-proBNP dibandingkan dengan Ekokardiografi 9 Akurasi pemeriksaan NT-proBNP hampir sama apabila dibandingkan dengan ekokardiografi yang selama ini dipakai sebagai baku emas pada penilaian fungsi ventrikel. Pada penelitian yang melibatkan 1653 orang, kadar BNP < 18 pg/ml mempunyai nilai duga negatif sebesar 97% untuk pasien yang mempunyai gangguan fungsi ventrikel tanpa gejala. Pada tes konfirmasi dengan ekokardiografi, NT-proBNP mempunyai korelasi dengan disfungsi ventrikel, dan volume atau massa ventrikel. Diantara pasien dengan gangguan fungsi sistolik, terdapat variasi kadar NT-proBNP yang berhubungan dengan keparahan disfungsi diastolik. Kenaikan kadar NT-proBNP sesuai dengan peningkatan gradasi disfungsi diastolik. Kadar NT-proBNP juga semakin tinggi sesuai dengan keparahan disfungsi ventrikel kanan, dan regurgitasi katup mitral atau trikuspid, serta gangguan fungsi ginjal. Kadar NT-proBNP berkorelasi dengan indeks dari relaksasi ventrikel kiri (septal Ea), compliance (DT), dan (E/Ea dan E/Vp) serta indeks dari fungsi atriumkiri.(left atrial area, A dan Aa). 43

22 Kerangka Konsep Pasien dengan sesak nafas Kardiak Anamnesis Pemeriksaan fisik Non - Kardiak Gagal Jantung Gagal Ginjal Metabolik PPOK Asites dll NT- ProBN Ekocardiografi 44