39. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN BALAI KONSULTASI GIZI KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI

Transkripsi

1 39. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN BALAI KONSULTASI GIZI KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Balai Konsultasi Gizi 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran II 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 234

2 No. Komponen Uraian 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 235

3 LAMPIRAN I SISTEM,MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN BALAI KONSULTASI GIZI (IBKG) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS Pemohon meminta informasi IBKG ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IBKG Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IBKG diproses lanjut - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan 1 Hari Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IBKG; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IBKG; Surat Penolakan Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Format Izin Tanda Tangan Izin Regristasi surat IBKG, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IBKG telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IBKG kepada pemohon. SIBKG SIBKG Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 236

4 LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN BALAI KONSULTASI GIZI PERSYARATAN UMUM: 1. Surat Permohonan; 2. Fotokopi IMB; 3. Fotokopi IG/HO 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(bila ada rawat inap); 5. Surat Rekomendasi dari Puskesmas Setempat dan Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu) sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan; 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang digunakan; 8. Struktur Organisasi dan Daftar Ketenagaan; 9. Denah ruangan dari SKPDS dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi SKPDS terhadap sarana kesehatan terdekat. 10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian SKPDS melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja - Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi pegawai swasta (pelaksana harian). - Fotokopi SIP/SIK Dokter/Bidan/Perawat yang masih berlaku. - Fotokopi Ijazah sesuai dengan pendidikannya. 10. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL); 11. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi). PERSYARATAN KHUSUS: 1. Penanggung jawab adalah dokter umum bersertifikat gizi klinik atau dokter ahli gizi klinik; 2. Pelaksana harian minimal seorang lulusan D3 Gizi; 3. Tenaga Administrasi / tenaga lain; 237

5 LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama / Jenis Model Ukuran Bahan No. Kode Jumlah 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu Filling Cabinet 4 laci - Besi Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll Printer Laserjet - metal,plastik dll UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket