BAB II TINJAUAN PUSTAKA. merupakan tumor jinak yang paling sering dijumpai. Tumor ini mempunyai

Transkripsi

1 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Skin Tag Skin tag adalah suatu tumor jinak pada jaringan konektif epidermis yang merupakan tumor jinak yang paling sering dijumpai. Tumor ini mempunyai berbagai bentuk, mempunyai warna yang sama dengan warna kulit, lunak, filiform sering tumbuh bertangkai dan sering dijumpai pada daerah intertriginosa. 2,3,4,5, Skin tag sering dihubungan dengan keadaan obesitas. 8,9,18,19 Skin tag ini juga sering dihubungan dengan gangguan sindrom metabolik yang terlihat dengan adanya gejala kutaneus terhadap gangguan karbohidrat atau metabolisme lipid, abnormalitas enzim hati dan hipertensi. 20 Sehingga ini dapat membantu untuk menyeleksi penderita skin tag dengan melakukan skreening kesehatan dan skin tag juga dapat sebagai indikator resiko tinggi dari penyakit kardiovaskular Epidemiologi Skin tag mempunyai beberapa nama yang sama yaitu fibroepitelial polip acrochordon, cutaneus papiloma, cutaneus tag, soft endothelia l 8 Merupakan tumor paling sering dijumpai, 46% dari populasi umum menderita skin tag. 3 Pada wanita yang telah menopause skin tag ini sering dijumpai bersama sama dengan neurofibromatosis, keratosis seboroik, dan melanocytic nevus. 3 Lesi skin tag ini sering dijumpai pada populasi dewasa dengan umur diatas 40 tahun dan peningkatan insiden dijumpai pada umur yang lebih tua. 5,7,14 Perbandingan penyakit skin tag antara wanita dan pria adalah sama. 14,15

2 7 Pada suatu penelitian mengatakan setidaknya setiap 2 penderita skin tag merupakan karier penderita skin tag. 7 Skin tag merupakan tumor jinak dari jaringan konektif, biasanya bersifat asimptomatik. Tidak menimbulkan rasa nyeri kecuali bila terjadi peradangan dan iritasi. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal atau ketidaknyamanan ketika skin tag ini tergesek perhiasan ataupun pakaian. Dapat mengenai tempat yang tidak biasa dijumpai seperti pada daerah penis Etiologi Etiologi dari skin tag belum diketahui secara pasti. Lebih sering terjadi pada daerah garukan dan sering berhubungan dengan beberapa kondisi, termasuk chron disease, acromegali transplantasi organ, polip kolon, aging, kehamilan, infeksi human papilloma virus (HPV), peningkatan jumlah sel mast, juga peningkatan reseptor androgen dan estrogen serta peningkatan kadar leptin. 19 Skin tag juga diduga mempunyai hubungan dengan penyakit diabetes melitus, obesitas, gangguan toleransi glukosa, dislipidemia dan resistensi insulin. 2,4,8,9,13,14,16,19 Skin tag juga diduga dapat terjadi akibat adanya faktor genetik. Pada sindrom birt-hogg- dube adalah suatu genodermatosis yang merupakan penyakit autosomal dominan, ditandai dengan munculnya tumor-tumor kulit yang meliputi multipel fibrofolikuloma, trichosdiscomas dan achrocordon, diduga karena adanya mutasi terhadap suatu gen supresor yang menjadi penyebab terjadinya kelainan genetik ini. 15 Adanya suatu iritasi kulit yang sering dan lama diduga merupakan faktor pencetus, terutama pada pasien obesitas. Ketidakseimbangan hormonal juga dapat

3 8 memudahkan untuk terjadinya skin tag, misalnya tingginya kadar estrogen dan progesterone pada saat kehamilan, atau terganggunya kadar growth hormone pada penderita akromegali. Para ahli juga mendapatkan bahwa epidermal growth factor (EGF) dalam transforming growth factor (TGF) mempunyai peranan dalam hal pertumbuhan skin tag. 1,15, Patogenesis Pada penelitian Omar S menyatakan bahwa etiopatogenesis skin tag juga disebabkan adanya inisiasi perlakuan yang sama dan terus menerus yang merupakan bentuk lain dari trauma kulit dimana garukan pada kulit dapat menstimulasi peningkatan sel mast pada epidermis, adanya sel mast pada skin tag ini berperan penting pada proliferasi fibroblas dan deposisi kolagen yang merupakan gambaran patologik yang telah diobservasi pada penderita skin tag. 8 Ada beberapa pendapat mengenai patogenesis dari skin tag. Terdapatnya beberapa teori yang menyebutkan skin tag terjadi sebagai akibat adanya tekanan yang persisten ataupun dari gesekan yang terus menerus pada daerah permukaan kulit, terutama pada penderita obesitas, 20 yang menyebabkan gangguan jaringan elastik kulit. 4 Saat ini leptin juga berperan penting pada patogenesis dari skin tag. 7 Frank et al menemukan adanya efek leptin pada proliferasi keratinosit kutaneus pada tikus. Terdapatnya pengaruh yang kuat bahwa leptin sebagai faktor mitogenik pada perbaikan kulit telah diteliti secara intensif. 15 reseptor leptin diekspresikan secara primer pada hipotalamus, tetapi leptin juga diekspresikan oleh sel sel darah mononuklear perifer, sel endotel vaskuler, sel otot lunak, osteoblast dan fibroblast,

4 9 leptin juga dapat sebagai mediator proliferasi dan anti apoptotik dari beberapa sel, termasuk sel T, makrofag dan eosinofil. 18 Pada tahun 2000, Crook merupakan peneliti utama yang melaporkan mengenai serial kasus yang mendapati adanya koinsidensi skin tag dengan ditemukannya abnormalitas tampilan profil lemak. Pada studi lanjut dikatakan adanya peningkatan indeks massa tubuh, kadar kadar kolesterol, hormon insulin, dan sekresi insulin yang dibandingkan dengan orang tidak menderita skin tag. Pada penelitian terbaru yang dilakukan oleh Sari, dan Garpelioglu juga menyimpulkan bahwa pada penderita skin tag didapati adanya peningkatan kadar kolesterol total,hdl, LDL, Trigliserida, hormon insulin dan asam lemak bebas. 8,9,16 Mekanisme dasar yang dapat menjelaskan sekelompok kelainan metabolik pada pasien skin tag adalah keadaan resistensi insulin. Resistensi insulin didefinisikan sebagai suatu keadaan respon terganggu terhadap dampak fisiologis insulin, yang mencakup metabolisme lemak, glukosa dan protein serta terhadap faal endotel pembuluh darah. 5,18 Adanya suatu korelasi positif antara insulin dan jumlah skin tag dimana insulin merupakan hormon yang dapat meningkatkan pertumbuhan jaringan dan juga menstimulasi pengambilan glukosa pada jaringan, dan apabila terjadi resistensi insulin, akan mengakibatkan sel ini kurang responsif terhadap hormon sehingga pankreas melakukan kompensasi dengan memulai pembentukan insulin dalam jumlah yang lebih banyak. Adanya suatu keadaan hiperinsulinemia ini akan mengakibatkan peningkatan pembentukan dari insulin growth factor 1 (IGF 1) dan penurunan insulin-like growth factor- binding Protein3 ( IGFBP 3) yang bertanggung jawab terhadap gen transkripsi anti

5 10 proliferatif. Adanya hiperinsulinemia dan peningkatan IGF 1 secara langsung akan menginduksi epitel dan pertumbuhan fibroblas dengan melalui aktivasi reseptor selanjutnya dapat mengakibatkan hiperplasia epidermal, adanya perubahan endokrin yang dapat mengakibatkan proliferasi dan pertumbuhan sel inilah mungkin dapat mendasari pembentukan skin tag. 13,16 Pada pendapat lain ditemukan insulin dapat memediasi penurunan dari IGFBP-3 yang merupakan ikatan untuk retinoid X reseptor alpha, ini dapat mengurangi transkripsi gen proliferasi yang secara normal yang dapat mengaktivasi retinoid endogen. Adanya perubahan endokrin ini dapat menyebabkan terjadinya proliferasi selular dan pertumbuhan yang dapat bermanifestasi sebagai papiloma kutaneus ( skin tag) sebagai konsekuensi skin tag dapat dikatakan secara khusus berhubungan dengan sindroma X ( hipertensi, diabetes melitus tipe 2, dislipidemia, penyakit arteri koroner, obesitas dan toleransi glukosa abnormal ). 13 Resistensi insulin pada otot skeletal akan mengakibatkan gangguan ambilan glukosa serta gangguan pembentukan glikogen. Resistensi insulin di hati mengakibatkan kegagalan insulin untuk menekan produksi glukosa di hati, sedangkan di jaringan lemak resistensi insulin menyebabkan meningkatnya lipolisis, Ambilan glukosa di jaringan lemak menurun sebaliknya terjadi peningkatan pelepasan gliserol dan asam lemak bebas. Hal ini ada kaitannya dengan timbunan lemak abdomen pada obesitas. Timbunan lemak abdomen memasuki aliran darah vena porta dalam jumlah besar membuat hati terpapar asam lemak bebas dalam jumlah yang besar dan mengakibatkan pada hati terjadi peningkatan proses glukoneogenesis serta meningkatnya produksi VLDL.

6 11 Peningkatan asam lemak bebas juga mengganggu insulin di hati yang akan lebih memperhebat terjadinya hiperinsulinemia dan berpengaruh terhadap mekanisme pensinyalan di otot skeletal serta akan menurunkan ambilan glukosa dan peningkatan asam lemak bebas di peredaran darah portal (menuju hati) akan meningkatkan produksi apoprotein B 100, trigliserida dan VLDL dari hati. 22,23 Lipid yang telah disintesis di hati dan usus harus ditransportasikan ke berbagai jaringan untuk menyelesaikan fungsi metabolik, oleh karena sifatnya yang tidak mudah larut, lipid akan diangkut di dalam plasma dalam bentuk makromolekul kompleks yang disebut lipoprotein. lipoprotein dikategorikan sebagai kilomikron, intermediate density lipoproteins (IDL), low density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL) very low density lipoproteins (VLDL), dan lipoprotein A. 24,19 Adanya peningkatan asam lemak juga berperan penting dalam patogenesis skin tag menyatakan bahwa peningkatan asam lemak yang tidak diesterifikasi yang disebabkan oleh karena adanya hiperinsulinemia akan menghasilkan ekspresi epidermal growth factor (EGF) dan berkontribusi terjadinya skin tag, selain itu adanya peningkatan produksi EGF dan tumor necrosis factor (TNF) beta sebagai akibat keadaan hiperinsulinemia akan mengakibatkan keadaan sinergis yaitu meningkatkan insulin growth factor (IGF) 1 bebas dan penurunan IGFBP 3 sebagai efek mitogenik pada keratinosit. 13 Pada tahun 1998 Diazany et al telah dapat mendeteksi human papilloma virus ( HPV) DNA pada skin tag yang dianggap sebagai faktor penyebab yang berperan pada patogenesis skin tag. 25,26 ditemukannya DNA tipe 6 dan 11 dengan

7 12 adanya persentasi yang cukup besar pada sampel biopsi pada penderita kulit putih. 27 Peran faktor infeksi pada skin tag masih kontroversial. Pada banyak penyakit kulit ditemukan peningkatan sel mast termasuk pada tumor jinak atau ganas, telah diketahui sebelumnya sel mast manusia dapat menstimulasi proliferasi setelah sel sel tersebut kontak secara invitro melalui IL4 (interleukin 4). IL4 berperan sebagai signal kedua untuk fibroblast yang dapat memperkuat dosis rendah fibroblast growth factor (FGF) ataupun derivat derivat growth factor (GF) lainnya. Beberapa kemokin dan juga growth factor lain juga dapat merubah proliferasi fibroblast dibawah pengaruh dari sel mast Gejala Klinis Tumor ini biasanya bersifat asimptomatis, tidak menimbulkan rasa nyeri jika tidak disertai adanya peradangan dan iritasi. Penderita dapat merasakan gatal atau perasaan tidak nyaman bila skin tag ini terkena kalung perhiasan atau pakaian. Skin tag dapat terjadi dengan lesi tunggal atau multipel dan terutama terjadi pada daerah intertriginosa ( aksila, leher, kelopak mata) juga sering ditemukan pada tubuh, perut, punggung dan paha 14,26 Skin tag merupakan tumor jinak pada jaringan konektif epidermis yang terlihat sebagai tumor lunak, pedunkulasi, berwarna seperti warna kulit ataupun hipopigmentasi yang terjadi pada daerah pergesekan dan terutama dijumpai pada penderita obesitas. 20

8 13 Ada 3 tipe dari skin tag yang dijumpai 14 : 1. Lesi tunggal atau filiform yang multipel, pertumbuhan yang lunak yang terdapat di berbagai tempat, sampai dengan 5 mm 2. Multiple, 1-2 mm merupakan papul yang berkerut dan terutama pada daerah leher dan ketiak 3. Soliter, pedunkulasi atau pertumbuhan seperti baglike biasanya berdiameter sekitar 10 mm tetapi bisa lebih besar, lebih sering pada tubuh bagian bawah Gambaran Histopatologi Pada gambaran histopatologi menunjukkan adanya gambaran papul yang berkerut yang memperlihatkan gambaran papilomatosis, hiperkeratosis dan akantosis yang reguler. Pada epidermis menunjukkan bentuk filiform, gambaran pertumbuhan yang lunak menunjukkan adanya akantosis yang ringan sampai sedang dan kadang kadang dijumpai papilomatosis. Tangkai jaringan konektif terdiri dari jaringan kolagen longgar dan sering mengandung kapiler yang berdilatasi yang berisi eritrosit. Bentuk pendukulasi yang lebih besar menunjukkan epidermis yang rata yang mendasari serabut kolagen longgar dan adanya sel yang matur pada bagian tengah. Pada beberapa keadaan dijumpai adanya sel lemak, mengindikasikan pembentukan lipofibroma. 30 Diagnosis skin tag dapat ditegakkan terutama secara klinis, pemeriksaan hisopatologi hanya digunakan sebagai konfirmasi. 30

9 14 * Gambar 1 : a. Skin tag yang berbatasan dengan kulit normal, b. Adanya hiperplasia epidermis dan inflamasi kronis pada dermis atas c. Skin tag dengan adanya hiperplasia epidermis.d. Skin tag dengan sejumlah sel mast Diagnosis Banding Beberapa diagnosis banding skin tag adalah neurofibromatosis, tumor premalignan fibroepitelial, keratosis seboroika dan veruka Pengobatan Pengobatan untuk skin tag ini dapat dilakukan dengan berbagai cara, tumor dengan ukuran lebih kecil dengan memakai curved blade scissors dan dengan ukuran yang lebih besar biasanya dilakukan eksisi dengan tindakan bedah kulit yang sederhana. Untuk skin tag ukuran yang lebih kecil dapat mengaplikasikan ammonium chlorida sehingga dapat mengurangi perdarahan. 14 Pengobatan seperti eksisi sederhana, elektrodesikasi dan krioterapi merupakan pilihan pengobatan yang menunjukkan kesuksesan. 30

10 15 * diambil dari kepustakaan no Lipida Darah Lipida darah secara prinsip meliputi kadar kolesterol, ester kolesterol, trigliserida dan fosfolipida. Marinetti (1990) menyatakan kolesterol dan lipida merupakan komponen penting dalam membran sel, yang merupakan prekursor hormon steroid dalam kelenjar adrenal dan prekursor asam asam empedu dalam hati. Durrington (1989) menyatakan trigliserida merupakan bentuk esterifikasi dari gliserol dengan asam asam lemak juga merupakan sumber dan cadangan energi utama dalam tubuh dan disimpan dalam jaringan adiposa. Sifat lipid tidak larut dalam air sehingga untuk beredar dalam tubuh diperlukan suatu sistem transpor yang memungkinkan lipid tersebut larut dalam plasma. Lipid membantu suatu kompleks makromolekul bersama dengan protein khusus yang disebut apolipoprotein. Kompleks yang terbentuk disebut lipoprotein. Terdapat lima kelas utama lipoprotein yaitu kilomikron, VLDL, IDL, LDL dan HDL Kolesterol Kolesterol adalah prazat dari hormon hormon steroid dan asam asam empedu yang merupakan unsur penting membran sel. Sebagian besar kolesterol disintesis di hati 32 Larsen (2003) menyatakan bahwa kolesterol memainkan peranan yang kritis sebagai komponen utama dari membran sel dan sebagai prekursor hormon steroid. Selain itu juga sebagai prekursor asam empedu yang akan dibentuk di hati, disimpan di kandung empedu dan disekresi di usus yang nantinya akan ikut berpartisipasi dalam penyerapan lemak. 33

11 16 Sebagian besar absorbsi kolesterol terjadi di usus kecil dan ketika absorbsi lemak dan kolesterol terjadi di usus kecil, terjadi pemecahan misel yang akan mengurangi absorbsi kolesterol 32. Kritchevsky (2006) menyatakan bahwa kolesterol mewakili sekitar 0,2% dari total berat tubuh. Lebih separuh jumlah kolesterol tubuh berasal dari sintesis ( sekitar 700 mg/hari), dan sisanya berasal dari makanan sehari hari. Almatsier (2001) menyatakan bahwa konsumsi kolesterol yang dianjurkan adalah < 300 mg sehari. 32 Kadar kolesterol dalam plasma diturunkan oleh hormon tiroid dan hormon estrogen. Kadar kolesterol akan meningkat bila aliran pada empedu mengalami penyumbatan, pada hiperkolesterolnemia heriditer, dan diabetes melitus yang tidak diobati. 33

12 17 Tabel 1.2 Klasifikasi kolesterol * Klasifikasi kolesterol berdasarkan Adult treatment panel III Total kolesterol klasifikasi < 200 normal Batas tinggi > 240 tinggi Trigliserida Trigliserida mengandung tiga molekul asam lemak sehingga effisien untuk penyimpanan bentukan dari energi metabolik.terdiri dari tiga molekul asam lemak yang diesterifikasi menjadi molekul gliserol. Berperan untuk menyimpan asam lemak dan membentuk droplet lemak yang besar di jaringan adiposa. 35 Larsen menyatakan bahwa trigliserida yang disimpan di jaringan adiposa merupakan simpanan energi utama tubuh. Untuk menjadi tersedia sebagai sebuah substrat energi, ketika trigliserida disimpan di jaringan adipose maka akan dihidrolisa oleh hormon yang sensitif lipase menjadi asam lemak. Pencernaan lemak dimulai dari lambung dimana lemak akan

13 18 dikatalisa oleh lingual lipase yang dikeluarkan dari kelenjar yang berada di belakang lidah. * dikutip dari kepustakaan no 11 Molekul trialcyl glycerol (TAG) merupakan target utama dari enzim ini, TAG juga akan didegradasi oleh gastric lipase yang disekresikan oleh mukosa lambung. Pencernaan ini berlanjut ke usus kecil, dimana akan terjadi emulsifikasi lemak di duodenum. 34 Akibat molekul TAG yang terlalu besar maka molekul ini akan diesterasi oleh pancreatic lipase dan akan menghasilkan2- monoasilgliserol, kolesterol dan asam lemak bebas. 32 Kadar trigliserida harus diukur dalam keadaan puasa kurang lebih 12 jam. Rata rata serum trigliserida 65 mg/100 ml pada seseorang dibawah 20 tahun meningkat secara bertahap hingga 95 mg/100 ml pada dekade ke enam. 33 Tabel 2.2 Klasifikasi trigliserida * Klasifikasi trigliserida berdasarkan adult treatment panel III Total trigliserida ( mg/dl) Kategori < 150 Normal Batas tinggi

14 Tinggi > 500 Sangat tinggi Lipid yang disintesis di hati dan usus harus ditransportasikan ke berbagai jaringan untuk menyelesaikan fungsi metabolik, oleh karena sifatnya yang tidak mudah larut, lipid diangkut di dalam plasma dalam bentuk makromolekul kompleks yang disebut Lipoprotein. * dikutip dari kepustakaan no 11 Lipoprotein dikategorikan sebagai kilomikron, very low density lipoproteins (VLDL), intermediate density lipoproteins (IDL), low density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL) dan lipoprotein A Low Density Lipoprotein LDL merupakan 50% dari masa total lipoprotein di plasma. Partikelpartikelnya lebih kecil dari trigliserida yang kaya akan lipoprotein, dan bahkan konsentrasi LDL yang meningkat dengan hebat tidak mengubah kejernihan dari plasma. Jenis LDL yang lebih kecil mengandung jumlah kolesterol ester yang lebih sedikit. Meningkatnya jumlah dari partikel yang lebih kecil ditemukan pada pasien dengan beberapa bentuk umum dari dislipoproteinemia yang sering dihubungkan dengan penyakit arteri koroner High Density Lipoprotein Larsen menyatakan bahwa HDL merupakan partikel kecil yang mengandung 50% protein, 20% kolesterol, 30% fosfolipid, dan trigliserida.

15 20 HDL memperoleh kolesterol dari sel dan mengirimnya ke hati untuk ekskresi atau ke sel lain yang membutuhkan kolesterol Indeks Massa Tubuh (IMT) Defenisi Indeks massa tubuh merupakan salah satu indikator yang dapat dipercayai untuk mengukur lemak tubuh. Walaupun IMT tidak dapat mengukur jumlah lemak secara langsung, tetapi IMT merupakan metode yang paling banyak digunakan dalam menentukan apakah orang tersebut menderita obesitas atau tidak. Indeks massa tubuh dihitung dengan cara membagi berat badan dalam kilogram (kg) dengan tinggi badan dalam meter kuadrat (m2) 36 The World Health Organization (WHO) pada tahun 1997, The National Institute of Health (NIH) pada tahun 1998 dan The Expert Committee on Clinical Guidelines for Overweight in Adolescent Preventive Services telah merekomendasikan IMT sebagai baku pengukuran obesitas. IMT adalah cara termudah untuk memperkirakan obesitas serta berkorelasi tinggi dengan massa lemak tubuh, selain itu juga penting untuk mengidentifikasi pasien obesitas yang mempunyai resiko dapat terkena komplikasi medis. Indeks massa tubuh yang digunakan untuk menetapkan obesitas, pada orang dewasa ditetapkan adalah > 25 kg/m2 sebagai batas overweight dan >30 kg/m2 sebagai obesitas. Kriteria obesitas dan overweight untuk bangsa Asia berbeda,ukuran IMT>25 kg/m2 merupakan kriteria untuk obesitas. Hal ini disebabkan persen lemak tubuh bangsa Asia (terutama abdominal obesity) 7%-10% lebih tinggi dibandingkan bangsa Kaukasian yang mengakibatkan risiko komorbiditas obesitas yaitu PJK dan diabetes pada bangsa Asia juga lebih tinggi. 28 berdasarkan

16 21 penelitian Guricci dan teman teman menyatakan bahwa bangsa Indonesia yang mempunyai umur, jenis kelamin dan presentasi lemak tubuh yang sama, mempunyai indeks massa tubuh yang lebih rendah 3 kg/m 2 dibanding bangsa kulit putih bangsa Nederland. Secara umum juga ditemukan wanita asia mempunyai indeks massa tubuh yang lebih rendah dibandingkan bangsa kulit putih. 29 IMT mempunyai keunggulan utama yaitu menggambarkan lemak tubuh yang berlebihan, sederhana dan bisa digunakan dalam penelitian populasi berskala besar. Keterbatasannya adalah membutuhkan penilaian lain bila dipergunakan secara individual. Salah satu keterbatasan IMT adalah tidak bisa membedakan berat yang berasal dari lemak dan berat dari otot atau tulang. IMT juga tidak dapat mengidentifikasi distribusi dari lemak tubuh. Sehingga beberapa penelitian menyatakan bahwa standar untuk mendefenisikan obesitas berdasarkan IMT mungkin tidak menggambarkan resiko yang sama untuk konsekuensi kesehatan pada semua ras atau kelompok etnis Pengukuran Indeks Massa Tubuh Menurut Himes dan Dietz indeks massa tubuh digunakan untuk menetapkan tingkatan obesitas dan direkomendasikan sebagai indeks untuk mengidentifikasi dan menangani obesitas. Indeks Massa Tubuh (IMT) = Berat Badan (kg) [Tinggi Badan (m)]2

17 22 Tabel 3.2 Kategori Indeks Massa Tubuh menurut WHO * IMT KATEGORI < 18,5 Berat badan kurang 18,5 24,9 Berat badan normal >25,0 29,9 Overwight 30,0 34,9 Obesitas kelas 1 35,0 39,9 Obesitas kelas II >40,0 Obesitas kelas III * dikutip dari kepustakaan no 27

18 Kerangka Teori Gangguan Hormonal Iritasi dan tekanan dermis Diabetes Melitus Obesitas Skin Tag Infeksi HPV Resistensi insulin Dislipidemia ( peningkatan kolesterol trigliserida dan LDL dan penurunan HDL) Peningkatan IGF 1 dan penurunan IGFBP 3 ( gen transkripsi anti proliferatif) Peningkatan jumlah Sel mast Peningkatan produksi EGF dan TGF beta 1 Peningkatan proliferasi fibroblas dan deposisi kolagen Gambar 2.2 Diagram Kerangka Teori Penelitian

19 Kerangka Konsep Dislipidemia ( kolesterol, HDL dan LDL dan trigliserida) Indeks masa tubuh ( obesitas) Skin tag Gambar 3.2 Diagram Kerangka Konsep Penelitian