HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN PASIEN DM DENGAN KEPATUHAN DALAM MENJALANI DIET KHUSUS DI RS STELLA MARIS MAKASSAR

Transkripsi

1 HUBUNGAN ANTARA PENGETAHUAN PASIEN DM DENGAN KEPATUHAN DALAM MENJALANI DIET KHUSUS DI RS STELLA MARIS MAKASSAR Ratna Daud 1, Afrida 2 1 STIKES Nani Hasanuddin 2 STIKES Nani Hasanuddin ABSTRAK Diabetes merupakan gangguan metabolisme dai distribusi gula oleh tubuh. Penderita diabetes melitus tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup, atau tubuh tak mampu menggunakan insulin secara efektif, sehingga terjadilah kelebihan gula di dalam darah (Sustrani, 2010). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara pengetahuan pasien DM dengan kepatuhan dalam menjalani diet khusus di RS Stella Maris. Penelitian ini merupakan jenis penelitian survey analitik dengan pendekatan cross sectional study, populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien DM di RS Stella Maris, dengan total populasi adalah 38 pasien. Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini yaitu accidental sampling sebanyak 35 responden sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Pengumpulan data dilakukan dengan mrnggunakan kuisioner dan lembar observasi. Analisis data mencakup analisis univariat dengan mencari distribusi frekuensi, analisis bivariat dengan uji chi square (p < α 0,05) untuk mengetahui hubungan antar variabel. Hasil analisis bivariat didapatkan ada hubungan pengetahuan diabetes melitus dengan kepatuhan dalam menjalani diet khusus di RS Stella Maris pada kelompok perlakuan (p<0,00). Kesimpulan penelitian ini adalah adanya hubungan pengetahuan antara kepatuhan pasien DM dalam menjalani diet khusus di RS Stella Maris. Berdasarkan hasil yang dicapai dalam penelitian ini, ada hal yang perlu disarankan oleh penulis kepada instansi terkait agar meningkatkan pelayanan kesehatan dan keperawatan pediatrik dengan penerapan pengetahuan yang tepat sebelum menjalani diet khusus pada pasien dirawat di rumah sakit. Kata kunci : Pengetahuan, Kepatuhan Diet Khusus PENDAHULUAN Diabetes telah menjadi penyebab kematian terbesar keempat di dunia. Setiap tahun ada 3,2 juta kematian yang disebabkan langsung oleh diabetes melitus. Itu berarti ada 1 orang per 10 detik atau 6 orang per menit yang meninggal akibat penyakit yang berkaitan dengan diabetes (Tandra, 2009). Menurut data WHO, Negara Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah Diabetes Mellitus (DM). Pada tahun 2006 ini diperkirakan terdapat 14 juta orang dengan Diabetes, tetapi baru 50 persen yang sadar mengidapnya dan diantara mereka baru sekitar 30 persen yang datang berobat teratur (Tandra, 2009). Jumlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami peningkatan. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2003, jumlah penderita DM mencapai 194 juta jiwa dan diperkirakan meningkat menjadi 333 juta jiwa di tahun 2025 mendatang, dan setengah dari angka tersebut terjadi di negara berkembang, termasuk negara Indonesia. Angka kejadian DM di Indonesia menempati urutan keempat tertinggi di dunia yaitu 8,4 juta jiwa. Penderita DM di RSUD Kota Semarang berdasarkan data dari instalasi Rekam Medik pada tahun 2011 terdapat 663 jiwa yang menderita DM, 613 jiwa diantaranya mengalami komplikasi tidak menutup kemungkinan jumlah tersebut akan meningkat di tahun mendatang. Jumlah populasi yang meningkat tersebut berkaitan dengan hal faktor genetika, life ekpectancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas meningkat dan kegiatan fisik kurang. DM perlu diamati karena sifat penyakit yang kronik progresif, jumlah penderita semakin meningkat dan banyak dampak negatif yang ditimbulkan. Diebetes Mellitus adalah penyakit yang serius. Terkena diabetes kadang membuat seseorang menjadi cemas, panik, dan takut. Si pasien harus melakukan diet, olahraga yang teratur, minum obat dan bahkan harus disuntik insulin. Namun, dipihak lain, adanya diabetes seringkali bisa mengubah gaya hidup seseorang. Ia menjadi lebih disiplin, lebih rajin berdiet dan olahraga, serta makin mengerti bagaimana menghadapi diabetes dengan benar (Tandra, 2009). Diabetes Mellitus Tipe II terjadi jika insulin hasil produksi pankreas tidak cukup atau sel lemak sehingga terjadilah otot tubuh 403

2 menjadi kebal terhadap insulin, sehingga terjadilah gangguan pengiriman gula ke sel tubuh. Diabetes Tipe II ini merupakan tipe diabetes yang paling umum dijumpai, juga sering disebut diabetes yang dimulai pada masa dewasa, dikenal dengan NIDDM (Noninsulin-dependent diabetes melitus). Jenis diabetes ini mewakili 90 persen dari seluruh kasus diabetes (Sustrani, 2010). Pada dasarnya, diabetes melitus disebabkan oleh hormon insulin penderita yang tidak mencukupi atau tidak efektif sehingga tidak dapat bekerja secara normal. Padahal, insulin mempunyai peran utama mengatur kadar glukosa di dalam darah, yaitu (pada orang normal) sekitar mg/dl waktu puasa, dan di bawah 140 mg/dl pada dua jam sesudah makan (Tjokroprawiro, 2007). Penderita DM gejala tipe I yaitu muncul secara tiba-tiba pada saat usia anak-anak sebagai akibat dari kelainan genetika, sehingga tubuh tidak memproduksi insulin dengan baik. Sedangkan tipe II muncul secara perlahan-lahan sampai menjadi gangguan yang jelas, dan pada permulaannya seperti gejala tipe I (Sustrani, 2010). Dalam diet diabetes yang perlu diketahui adalah diet ini harus dapat memenuhi kebutuhan gula tubuh, tetapi tidak boleh berlebihan. Kunci diet diabetes adalah memilih karbohidrat yang aman. Semua karbohidrat halus (misalnya gula tepung halus, roti manis, biskuit, permen, sirop dan minuman ringan) harus dihindari dan diganti dengan makanan lengkap (yaitu buah, sayuran, kacang, biji, dan makanan lainnya yang belum diproses) yang efektif untuk memperbaiki resistensi insulin. Makanan tersebut mengandung zat tepung yang memerlukan lebih sedikit insulin dibandingkan dengan gula sederhana, juga tinggi serat insulin dan kaya berbagai antioksidan alami, lebih banyak mangandung asam lemak omega-3 serta trace mineral yang penting (Sustrani, 2010). Pengaturan makanan untuk DM merupakan komponen utama sehingga perlu penetapan komposisi diet yang sesuai untuk pengontrolan glukosa darah. Rancangan diet DM sebaiknya sejauh mungkin untuk tetap mengikuti pola makan Diabetes sebelumnya, sehingga dapat meningkatkan kepatuhan diet. Pada penelitian yang spesifik bagi penderita DM didapat bahwa 75% penderita tidak mematuhi diet yang di anjurkan. Berdasarkan data yang diperoleh di rumah sakit stella maris makassar, jumlah penderita DM pada tahun 2011 sebanyak 78, kemudian pada tahun 2012 meningkat menjadi 91 penderita DM, kemudian tahun 2013 bulan Januari-Mei diperoleh data jumlah penderita sebanyak 78. Dari data peneliti yang di dapatkan di atas dapat dilihat meningkatnya penderita DM dari tahun ke tahun. (Profil Kesehatan Rumah Sakit Stella Maris ). Karena itulah penulis merasa tertarik untuk melakukan penelitian mengenai Hubungan antara pengetahuan pasien DM dengan kepatuhan dalam menjalani diet khusus di Rs Stella Maris. BAHAN DAN METODE Lokasi, populasi dan sampel Berdasarkan permasalahan yang diteliti maka jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dengan metode pendekatan Cross sectional. Penelitian ini dilaksanakan di RS Stella Maris pada tanggal 15 Juli sampai 27 Juli Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien diabetes melitus di RS Stella Maris. Penentuan besar sampel yaitu dengan menggunakan accidental sampling didapatkan 35 responden sesuai dengan kriteria inklusi. 1. Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah : a. Penderita diabetes melitus yang bersedia untuk dijadikan sampel penelitian. b. Dapat melihat dan mendengar. 2. Kriteria ekslusi : a. Penderita diabetes melitus yang tidak bersedia untuk dijadikan sampel penelitian. b. Tidak dapat melihat dan mendengar. Pengumpulan data Dalam penelitian ini data dikumpulkan dengan menggunakan teknik kuesioner disusun dengan mengacu pada uraian pada defenisi operasional variabel penelitian. 1. Editing Upaya untuk memeriksa kembali data yang diperoleh atau dikumpulkan yaitu dengan memeriksa kembali daftar kelengkapan pengisian, kesalahan pengisian. 2. Coding Koding merupakan tahap selanjutnya dengan memberi kode pada jawaban dari responden tersebut untuk mempermudah peneliti dalam mengentri data dan melakukan analisis data. 3. Entri data Entri data adalah tahap pemasukkan data ke dalam master tabel kemudian membuat distribusi frekuensi atau bisa juga dengan tabel kontijensi. 4. Pemeriksaan ulang data Data entry kemudian dilakukan pengecekan ulang untuk menghindari data yang salah. 404

3 5. Melakukan teknik analisis Melakukan teknik analisis dengan statistik terapan yaitu analisis univariat yang dilakukan dengan menggunakan uji Fisher Excat Test dan Chi Square test jika uji Fisher exact test tidak memenuhi syarat. HASIL PENELITIAN 1. Analisis Univariat Tabel 1. Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Umur di RS Stella Maris Umur n (%) Thn 16 45, Thn 14 40, Thn 5 14,3 Responden pada penelitian ini adalah pasien diabetes melitus yang dirawat di RS Stella Maris yang memenuhi kriteria inklusi. Berdasarkan data penelitian dapat diketahui umur responden bervariasi antara 25 tahun sampai 40 tahun. Dari Tabel 1, maka diketahui bahwa kelompok umur responden yang paling banyak adalah kelompok tahun dengan jumlah responden sebanyak 16 orang (45,7%), sedangkan kelompok umur responden yang paling sedikit adalah tahun dengan jumlah responden sebanyak 5 orang (14,3%). Tabel 2 Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Jenis Kelamin di RS Stella Maris Jenis Kelamin n (%) Laki-laki 17 48,6 Perempuan 18 51,4 Berdasarkan Tabel 2, maka diketahui bahwa dari total 35 orang responden, 17 orang (48,6%) responden berjenis kelamin laki-laki, sedangkan 18 orang (51,4%) lainnya berjenis kelamin perempuan. Tabel 3. Distribusi Responden Berdasarkan Kelompok Pendidikan Terakhir di RS Stella Maris Pendidikan n (%) Sarjana 14 40,0 Diploma 10 28,6 SMA 11 31,4 Dari Tabel 3, maka diketahui bahwa kelompok pendidikan terakhir responden yang paling banyak adalah kelompok sarjana dengan jumlah responden sebanyak 14 orang (40,0%), sedangkan kelompok pendidikan terakhir responden yang paling sedikit adalah diploma dengan jumlah responden sebanyak 10 orang (28,6%). Tabel 4. Distribusi Responden Berdasarkan Pengetahuan Tentang Kepatuhan Diet Khusus di RS Stella Maris Pengetahuan n (%) Cukup 20 57,1 Kurang 15 42,9 Berdasarkan Tabel 4, maka diketahui bahwa responden yang memiliki pengetahuan cukup sebelum menjalani diet khusus sebanyak 20 orang (57,1%) responden, sedangkan responden yang memiliki pengetahuan kurang sebelum menjalani diet khusus sebanyak 15 orang (42,9%) responden. Tabel 5. Distribusi Responden Berdasarkan Kepatuhan Diet Khusus di RS Stella Maris Kepatuhan diet khusus n (%) Patuh 19 54,3 Tidak Patuh 16 45,7 Berdasarkan Tabel 5 maka diketahui bahwa Patuhnya responden terhadap kepatuhan diet khusus adalah sebanyak 19 orang (54,3%) responden, sedangkan tidak patuhnya responden terhadap kepatuhan diet khusus sebanyak 16 orang respoden (45,7%) 2. Analisis Bivariat Tabel 6. Pengetahuan Diabetes Melitus Terhadap Kepatuhan Diet Khusus di RS Stella Maris Tahun 2013 Pengetahuan Kepatuhan Diet Khusus Patuh % Tdk patuh Jumlah % n % Cukup 16 45,7 4 11, ,1 Kurang 3 8, , ,9 Total 19 54, , p =0,

4 Berdasarkan Tabel 6, maka diketahui bahwa dari total 20 (57,1%) responden yang diberikan pengetahuan terhadap kepatuhan diet khusus, 16 orang responden (45,7%) diantaranya memiliki kepatuhan dalam menjalani diet khusus dan 4 orang responden (11,4%) lainnya yang juga diberikan pengetahuan, tidak patuh terhadap kepatuhan diet khusus. Sedangkan dari total 15 orang (42,9%) responden yang tidak diberikan pengetahuan terhadap kepatuhan diet khusus, 3 orang (8,6%) responden memiliki kepatuhan dalam menjalani diet khusus dan 12 orang responden (34,3%) lainnya diberikan pengetahuan, tidak patuh terhadap kepatuhan diet khusus. PEMBAHASAN Berdasarkan hasil analisis data frekuensi univariat dalam variabel ini yaitu : umur, jenis kelamin, pendidikan terakhir, pengetahuan, dan kepatuhan diet khusus maka didapati hasil sebagai berikut : 1. Umur Berdasarkan hasil penelitian dari 35 responden tingkat umur, kelompok umur responden yang paling banyak adalah kelompok tahun dengan jumlah responden sebanyak 16 orang (45,7%), sedangkan kelompok umur responden yang paling sedikit adalah tahun dengan jumlah responden sebanyak 5 orang (14,3%), dan sisanya kelompok umur responden tahun sebanyak 14 orang (40,0%). 2. Jenis kelamin Berdasarkan hasil penelitian dari 35 responden diketahui bahwa dari total 35 orang responden, 17 orang (48,6%) responden berjenis kelamin laki-laki, sedangkan 18 orang (51,4%) lainnya berjenis kelamin perempuan. 3. Pendidikan terakhir Berdasarkan hasil penelitian dari 35 responden diketahui bahwa kelompok pendidikan terakhir responden yang paling banyak adalah kelompok sarjana dengan jumlah responden sebanyak 14 orang (40,0%), sedangkan kelompok pendidikan terakhir responden yang paling sedikit adalah diploma dengan jumlah responden sebanyak 10 orang (28,6%), dan sisanya kelompok pendidikan terakhir SMA sebanyak 11 orang (31,4%). 4. Pengetahuan Berdasarkan hasil penelitian dari tabel diatas diketahui bahwa dari 35 responden yang memiliki pengetahuan cukup sebelum menjalani diet khusus sebanyak 20 orang (57,1%) responden, sedangkan responden yang memiliki pengetahuan kurang sebelum menjalani diet khusus sebanyak 15 orang (42,9%%) responden. 5. Kepatuhan diet khusus Berdasarkan hasil penelitian dari tabel diatas diketahui bahwa dari 35 responden diketahui bahwa patuhnya responden terhadap kepatuhan diet khusus adalah sebanyak 19 orang (54,3%) responden, sedangkan tidak patuhnya responden terhadap kepatuhan diet khusus sebanyak 16 orang (45,7%) responden. Pengaruh antara demam pada anak dengan tingkat kecemasan orang tua Berdasarkan uji chi square dengan tingkat kemaknaan α 0,05 atau interval kepercayaan p < α 0,05, maka ketentuan bahwa pengetahuan pasien diabetes melitus dikatakan ada pengaruh yang sugnifikan dengan kepatuhan diabetes melitus di RS Stella Maris apabila niali p < α Dari hasil penelitian ini maka diketahui bahwa dari total 20 (57,1%) responden yang diberikan pengetahuan terhadap kepatuhan diet khusus, 16 orang responden (45,7%) diantaranya memiliki kepatuhan dalam menjalani diet khusus dan 4 orang responden (11,4%) lainnya yang juga diberikan pengetahuan, tidak patuh terhadap kepatuhan diet khusus, sedangkan dari total 15 oarng (42,9%) responden yang tidak diberikan pengetahuan terhadap kepatuhan diet khusus, 3 orang (8,6%) responden yang memiliki kepatuhan dalam menjalani diet khusus dan 12 orang responden (34,3%) lainnya diberikan pengetahuan, tidak patuh terhadap kepatuhan diet khusus. Dari hasil analisis bivariat menunjukkan bahwa ada pengaruh yang signifikan antara pengetahuan dengan kepatuhan diet khusus di RS Stella Maris. Pemberian pengetahuan pada pasien diabetes melitus akan memudahkan pasien untuk menjalani diet khusus dengan sikap yang patuh. Maka hipotesa yang disajikan oleh peneliti dinyatakan diterima karena ada pengaruh yang positif antara pengetahuan dengan kepatuhan diet khusus. Pada penelitian ini juga didapatkan data 4 pasien yang cukup tapi tidak patuh dalam menjalani diet khusus dan 3 pasien yang kurang tetapi patuh dalam menjalani diet khusus. Hal ini di akibatkan oleh, pemahaman pasien tentang pentingnya pengetahuan pasien DM dengan kepatuhan dalam menjalani diet khusus, walaupun dengan pendidikan yang cukup, tidak di dukung 406

5 dengan wawasan yang kuat dalam menjalani diet khusus tidak bisa tercapai, demikian juga sebaliknya. Tujuan dari penelitian penulis yaitu agar pasien DM dapat mengendalikan penyakit DM dengan diet khusus, jangan ditakuti. Jika pasien DM mengetahui apakah sebenarnya penyakit DM itu, kemudian merawatnya dengan baik, semua komplikasi yang disebabkan oleh diabetes melitus akan tertunda atau batal permunculannya. Jika pasien diabetes sudah terlanjur mengidap komplikasi, perawatan dan pengobatan Diabetes Melitus yang tertib dan baik akan dapat mencegah kelanjutan komplikasikomplikasi tersebut. Karena itu penyakit diabetes melitus sebenarnya dapa memberikan reward (hadiah) dan punishment (hukuman) kepada penderita. Ini berarti bila pasien DM banyak melanggar tentang diet khusus, ia akan mendapat hukuman berupa komplikasi dikemudian hari. Sebalikya, jika pasien DM tertib merawat dan mematuhi diet khusus dengan baik, maka penyakit DM tersebut tidak, atau sulit, muncul dan ini merupakan hadiahnya. Hal ini dikuatkan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh penelitian Suryono (2007) menyebutkan meningkatnya prevalensi diabetes melitus di beberapa negara berkembang akibat peningkatan kemakmuran di negara bersangkutan, akhir-akhir ini banyakdisoroti. Peningkatan pendapatan per kepala dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar, menyebakan peningkatan prevelensi penyakit degeneratif, salah satunya adalah penyakit diabetes melitus. Diabetes melitus merupakan salah satu masalah kesehatan yang berdampak pada produktivitas dan dapat menurunkan sumber daya manusia. Penyakit ini tidak hanya berpengaruh secara individu, tetapi sistem kesehatan suatu negara. Berdasarkan pola pertumbuhan penduduk saat ini diperkirakan jumlah penderita diabetes melitus di dunia tahun 2010 sebanyak 306 juta jiwa, di negara-negara ASEAN 19,4 juta pada tahun 2010 dan di Indonesia pada tahun 2000 berjumlah 8,4 juta jiwa dan diperkiran pada tahun 2030 dapat mencapai 21,3 juta jiwa (Diabetes Care, 2004). Indonesia menempati urutan ke empat dengan jumlah penderita diabetes terbesar di dunia setelah India, Cina dan Amerika Serikat (Departemen Kesehatan, 2001). Hasil penelitian ini di dukung penelitian yang dilakukan oleh Askandar T. (2006) dengam judul penelitian Efektivitas Hidup Sehat Dan Bahagia Bersama Diabetes Melitus Dalam Menjalani Diet Khusus di RS Umum Pusat Haji Adam Malik Medan yang dimana pada uji dependen dalam penelitiannya menunjukkan bahwa adanya hubungan pengetahuan terhadap tindakan kooperatif pasien sebelum melaksanakan diet khusus pada kelompok intervensi (p=0,000) dan pada kelompok kontrol menyatakan ada hubungan hidup sehat terhadap tindakan kooperatif pasien (p=0,000). Sedangkan pada uji independen hasil uji statistik bahwa tidak ada hubungan efektifitas hidup sehat terhadap kooperatif pada kelompok intervensi dan pada kelompok kontrol (p=0,528). Pengetahuan dapat membuat pasien diabetes melitus mengetahui bagaimana menjalani diet khusus. Oleh karena itu efektivitas hidup sehat sebaiknya dapat diterapkan dalam perawatan pasien di rumah sakit, agar pasien lebih kooperatif dalam perawatan dan terjalin hubungan yang baik antara pasien dengan perawat. Berdasarkan hal tersebut diatas peneliti berasumsi bahwa hubungan pengetahuan pada pasien sebelum melakukan kepatuhan diet khusus akan memudahkan pasien untuk menjalani diet khusus dengan patuh. Hubungan pengetahuan diet khusus ini juga memberikan pelepasan rasa stress. Pengetahuan juga bisa memfasilitasi perawat untuk berkomunikasi verbal maupun non verbal kepada pasien sebelum pasien menjalani diet khusus. KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian tentang hubungan antara pengetahuan pasien DM dengan kepatuhan dalam menjalani diet khusus di RS Stella Maris yang dilaksanakan pada tanggal 15 juli sampai 27 juli 2013 dengan total sampel 35 orang, sehingga dapat ditarik kesimpulan ada hubungan pengetahuan pasien DM tentang diet khusus, ada hubungan antara kepatuhan pasien DM dalam menjalani diet khusus, dan ada hubungan antara pengetahuan dengan kepatuhan pasien DM dalam menjalani diet khusus di RS Stella Maris. SARAN Berdasarkan Hasil yang dicapai penelitian ini, ada hal yang perlu disarankan oleh penulis kepada instansi terkait agar meningkatkan pelayanan kesehatan dan keperawatan pediatrik dengan penerapan pengetahuan yang tepat sebelum menjalni diet khusus pada pasien dirawat inap di rumah sakit. 407

6 DAFTAR PUSTAKA Sustrani, Lanny, dkk Diabetes. Jakarta: Gramedia. Tandra, Hans Segala Sesuatu yang Harus Anda Ketahui tentang Diabetes. Jakarta: Gramedia. Tjokroprawiro, Askandar Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes Mellitus. Jakarta: Gramedia. Depkes RI.2009.Pengertian diabetes melitus.(online),( iabetes+melitus,di akses pada tanggal 31 januari 2013). Notoatmodjo,Soekidjo.2007.Pengertian pengetahuan menurut para ahli.(online), 12/pengertian-pengetahuan-menurut-para.html, di akses pada tanggal 16 mei 2011). Prijadarminto.2003.Konsep kepatuhan.(online),( diakses pada tanggal 6 juli 2010). Stanley.2007.Konsep kepatuhan.(online),( diakses pada tanggal 6 juli 2010). Hidayat.2007.Variabel_variabel dalam penelitian.(online), bel-variabel-dalam-penelitian/, diakses pada tanggal 30 desember 2011). Notoadmodjo.2005.Variabelvariabel dalam penelitian.(online), ariabel-variabel-dalam-penelitian/, diakses pada tanggal 30 desember 2011). Sukardji.2004.Pengertian pola hidup sehat.(online),( diakses pada tanggal 8 april 2012). Arisman.2009.Aktifitas fisik teratur dan manfaatnya.(online),( diakses pada tanggal 26 maret 2013). Hariwijaya. Djaelani M. (2011). Panduan menyusun skripsi dan tesis.siklus.yogyakarta. Nursalam. (2003).Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Medika Salemba. 408