BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Gagal Ginjal Kronik 1. Definisi Gagal ginjal kronik adalah destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus menerus. Perburukan fungsi ginjal tersebut ditandai dengan penurunan ( GFR ) glomerular filtration rate yang progresif Corwin, (2009), GFR merupakan hitungan yang menandai tingkat efisiensi penyaringan bahan ampas dari darah oleh ginjal hitungan tersebut pada umumnya membutuhkan suntikan zat pada aliran darah yang kemudian diukur pada pengambilan air seni 24 jam. Uremia adalah suatu sindrom klinik laboratorik yang terjadi pada semua organ, akibat penurunan fungsi ginjal pada penyakit gagal ginjal kronik (Akhyar, 2009 ) 2. Etiologi Penyebab utama end- stage renal disease ( ESRD ) adalah diabetes melitus ( 32 % ), hipertensi ( 28 %), dan glomerulonefritis ( 45 % ) ( Mary.dkk, 2009 ) a. Glomerulonefritis Glomerulonefritis adalah inflamasi nefron, terutama pada nefron (Slonane, 2004), digunakan sebagai istilah untuk sekelompok penyakit yang menyerang glomeruli ginjal. Berdasarkan sumber terjadinya kelainan, glomerulonefritis dibedakan primer dan sekunder. Glomerulonefritis primer apabila penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri sedangkan glomerulonefritis sekunder apabila kelainan ginjal terjadi akibat penyakit sistemik lain seperti diabetes melitus, lupus eritematosus sistemik (LES ), mieloma multipel atau amiloidosis (tambayong, 2010 ) 5

2 6 b. Diabetes melitus Menurut Misnadiarly (2006 ), Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang berlangsung kronik dimana penderita diabetes tidak bisa memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau tubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efekstif sehingga terjadilah kelebihan gula didalam darah. Diabetes melitus sering disebut sebagai the great iminator karena penyakit ini dapat mengenai semua organ tubuh. Melebarnya glomerulurus pada penderita diabetes melitus menyebabkan kebocoran protein ke urine yang akan memicu pada penurunan fungsi ginjal ( Corwin, 2009 ) c. Hipertensi Hipertensi adalah peningkatan tekanan sistole yang tingginya tergantung umur individu yang terkena. Berdasrkan tekanan diastole, hipertensi digolongkan sebagai ringan ( ), sedang ( ), atau berat ( > 115 ). Menurut susilo (2012) secara global hipertensi dibagi menjadi dua golongan yakni Hipertensi primer/ esensial yang tidak diketahui penyebabnya atau idiopatik, dan hipertensi sekunder atau disebut juga hipertensi renal 3. Patofisiologi Gagal ginjal kronik adalah kemunduran fungsi ginjal ireversibel yang terjadi beberapa bulan atau tahun. Penyakit ginjal terminal ( end stage renal disease, ESRD ) merupakan kelanjutan dari gagal ginjal kronik yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk mempertahankan keseimbangan substansi tubuh dengan menggunakan penangan konservatif. ESRD terjadi apabila fungsi ginjal masih tersisa kurang dari 10 %. Penyebab gagal ginjal kronik meliputi berbagai faktor yang kongenital dan didapat, termasuk penyakit glomerular, uropati obstruktif, hipoplasia atau displasia ginjal, gangguan ginjal yang

3 7 diturunkan, dan kerusakan atau kehilangan ginjal ( Betz dan Sowden, 2009 ) 4. Gambaran Klinis GGK Gambaran klinik gagal ginjal kronik disertai sindrom azotemia kompleks, meliputi kelainan- kelainan berbagai organ seperti kelainan hemoeisis, saluran cerna, mata, kulit, selaput serosa, kelainan neuropsikiatri dan kelainan kardiovaskular ( Noer Ms, 2002 ) a. Kelainan hemopoeisis Anemia normokrom normositer dan normositer ( MCV CU ), sering terjadi pada pasien gagal ginjal kronik. Anemia yang terjadi sangat bervariasi bila ureum darah lebih dari 100 mg% atau bersihan kreatinin kurang dari 25 ml per menit b. Kelainan saluran cerna Mual dan muntah merupakan keluhan utama dari sebagian pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Hal ini ada hubungannya dengan pengurangan tekanan makanan oleh usus sehingga terbentuk amonia. Amonia inilah yang menyababkan iritasi atau rangsangan mukosa lambung dan usus halus. Keluhankeluhan saluran cerna ini akan segera mereda atau hilang setelah pembatasan diet protein dan antibiotika c. Kelainan mata Kehilangan penglihatan ( azotemia amaurosis ) hanya dijumpai pada sebagian kecil pasien gagal ginjal kronik. Gangguan penglihatan akan cepat hilang setelah mendapat pengobatan gagal ginja kronik yang adekuat, misalnya hemodialisa. Kelainan syaraf mata menimbulkan gejala nistagmus, miosi dan pupil asimetris. Kelainan retina ( retinopati ) mungkin disebabkan hipertensi maupun anemia yang sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik. Penimbunan atau deposit garam kalsium pada conjunctiva

4 8 menyebabkan gejala red eye syndrome akibat iritasi dan hipervaskularisasi. d. Kelainan selaput serosa Kelainan selaput serosa seperti pleuritis dan perikardis sering dijumpai pada gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal. Kelainan selaput serosa merupakan salah satu indikas mutlak untuk segera dilakukan dialisis e. Kelainan neuropsikiarti Beberapa kelainan mental ringan seperti emosi labil, dilusi, insomnia, dan depresi sering dijumpai pada pasien gagal ginjal kronik. Kelainan mental berat seperti konfusi, dilusi, dan gejala psikosis juga sering dilihat pada pasien gagal ginjal kronik. Kelainan mental berat atau ringan ini sering ada pada pasien dengan atau tanpa hemodialisis, dan tergantung dari dasar kepribadian f. Kelainan kardiovaskular Patogenesis gagal jantung kongestif ( GJK ) pada gagal ginjal kronik sangat kompleks. Beberapa faktor seperti anemia, hipertensi, aterosklerosis, kalsifikasi sistem vaskular, sering dilihat pada pasien gagal ginjal kronik terutama pada stadium terminal dan dapat menyebabkan kegagalan faal jantung. 5. Hemodialisa Menurut Price dan Wilson ( 1995 ) dialisa adalah suatu proses dimana solute dan air mengalami difusi secara pasif melalui suatu membran berpori dari kompartemen cair menuju kompartemen lainnya. Hemodialisa dan dialisa peritoneal merupakan dua tehnik utama yang digunkan dalam dialisa. Prinsip dasar kedua teknik tersebut sama yaitu difusi solute dan air dari plasma ke larutan dialisa sebagai respon terhadap perbedaan konsentrasi atau tekanan tertentu.

5 9 Hemodialisa didefinisikan sebagai pergerakan larutan dan air dari darah pasien melewati membran semipermiabel (dializer) kedalam dialisat. Dializer juga dapat dipergunakan untuk memindahkan sebagian besar volume cairan. Pemindahan ini dilakukan melalui ultrafiltrasi dimana tekanan hidrostatik menyebabkan aliran yang besar dari plasma dengan perbandingan sedikit larutan melalui membran. Dengan memperbesar jalan masuk pada vaskuler, antikoagulansi dan produksi dializer yang dapat dipercaya dan efisien, Hemodialisa telah menjadi metode yang dominan dalam pengobatan gagal ginjal akut dan kronik di Amerika serikat ( Tisher & Wilcox, 1997) Hemodialisa memerlukan sebuah mesin dialisa dan sebuah filter khusus yang dinamakan dializer yang digunakan untuk membersihkan darah, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan beredar dalam sebuah mesin diluar tubuh, Hemodialisa memerlukan jalan masuk aliran darah, maka dibuat suatu hubungan buatan antara arteri dan vena melalui pembedahan ( Windaningsih, 2011 ) Pasien hemodialisa harus mendapat asupan makanan yang cukup agar tetap dalam gizi yang baik. Gizi kurang merupakan prediktor yang penting untuk terjadinya kematian pada pasien hemodialisa. Asupan protein diharapkan 1-1,2 gr/kgbb/hari dengan 50 % terdiri atas asupan protein dengan nilai biologis tinggi. Asupan kalium diberikan meq/hari. Pembatasan kalium sangat diperlukan, karena itu makanan tinggi kalium seperti buah-buahan dan umbi-umbian tidak dianjurkan untuk dikonsumsi. Jumlah asupan cairan dibatasi sesuai dengan jumlah air kencing yang ada ditambah insensible water loss. Asupan natrium dibatasi meq.hari guna mengendalikan tekanan darah dan edema. Asupan tinggi natrium akan menimbulkan rasa haus yang selanjutnya mendorong pasien untuk minum. Bila asupan cairan berlebihan maka selama periode di antara dialisis akan terjadi kenaikan berat badan yang besar (Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006)

6 10 6. Pencegahan Pada GGK Upaya pencegahan terhadap gagal ginjal kronik dilakukan pada stadium dini penyakit ginjal kronik. Upaya pencegahan yang telah terbukti bermanfaat dalam mencegah penyakit ginjal dan kardiovaskular, yaitu pengobatan hipertensi ( semakin rendah tekanan darah semakin kecil risiko penurunan fungsi ginjal ), pengendalian aktifitas fisik, dan pengendalian berat badan ( Roesly, 2005) 7. Penatalaksanaan Diet Gagal Ginjal Kronik Menurut Umami C ( 2012 ), pemberian diit pada gagal ginjal disesuaikan dengan berat ringannya penyakit gagal ginjal kronik, gangguan fungsi ginjal, status gizi pasien dan jenis terapi yang diberikan kepada pasien gagal ginjal kronik Pada tahun 1991 telah diadakan penelitian status gizi pada 14 penderita gagal ginjal kronik di RSCM, dimana ditemukan kurang lebih 50% penderita berada dalam keadaan gizi kurang. Asupan zat gizi penderita bila dibanding dengan kecukupan yang dianjurkan masih kurang, kecuali asupan protein nabati, natrium dan fosfor 1) Tujuan diit a) Mempertahankan keadaan gizi yang optimal agar penderita dapat melakukan aktifitas normal b) Mengurangi atau mencegah gejala sindrom uremik c) Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit 2) Syarat diit : a) Energi Asupan energi yang cukup sangat diperlukan untuk mencegah katabolisme jaringan tubuh. Dibutuhkan sekurangkurangnya 35 kal/kg BB/hari, dibutuhkan asupan yang optimal dari golongan bahan makanan non protein. Ini dimaksudkan untuk mencegah gangguan protein sebagai sumber energi.

7 11 Bahan- bahan ini bisa diperoleh dari minyak, mentega, margarin, gula, madu, sirup dan lain- lain b) Protein Asupan protein rendah yaitu 0,6-0,75 gr/kg BB/hari. Sekurang- kurangnya 50 % asupan protein berasal dari protein bernilai biologi tinggi, yang lebih lengkap kandungan asam amino esensialnya biasanya dari golongan hewani, misalnya telur, daging ayam, ikan, susu, dan kerang dalam jumlah yang sesuai anjuran. Sedangkan pada pasien dengan Hemodialisa protein diberikan tinggi, yaitu sebesar 1-1,2 g/ kg BB ideal/ hari pada Hemodialisa 1,3 gr/kg BB ideal/ hari pada continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ( CAPD) untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam amino yang hilang selama dialisis. c) Natrium Asupan natrium meq/hari ( mg/hari ) untuk kontrol tekanan darah dan oedema.pembatasan natrium dapat membantu mengatasi rasa haus, dengan demikian dapat mencegah kelebihan asupan cairan Asupan Natrium diberikan sesuai dengan jumlah urin yang keluar 24 jam, yaitu 1 gr + penyesuaian menurut jumlah urin sehari, yaitu 1 gr untuk setiap ½ liter urin dengan terapi hemodialisa dan 1-4 gr menurut jumlah urin sehari yaitu 1 gr untuk tiap ½ liter urin Bahan makanan tinggi natrium yang tidak dianjurkan antara lain : bahan makanan yang dikalengkan, garam natrium yang ditambahkan kedalam makanan seperti natrium bikarbonat atau soda kue, natrium benzoat atau pengawet buah dan sayuran, natrium nitrit atau senyawa yang digunakan sebagai pengawet daging, seperti pada cornet beef

8 12 d) Kalium Pembatasan kalium sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya eksresi potasium karena ada gangguan pada fungsi ginjal yang mengakibatkan hiperkalemia. Asupan kalium diberikan mg/ hari. Pada hemodialisa kalium diberikan sesuai dengan urin yang keluar/ 24 jam, yaitu 2 g+ penyesuaian menurut jumlah urin sehari. Bahan makanan tinggi kalium pada umbi, buah- buahan, alpukat, pisang ambon, mangga, tomat, rebung, daun singkong, daun pepaya, bayam, kacang tanah, kacang hijau dan kacang kedelai e) Kalsium dan fosfor Perlu pengontrolan pada keadaan hipokalsium, hal ini untuk menghindari terjadinya seminimal mungkin mencegah klasifikasi dari tulang dan jaringan tubuh. Asupan phospor mg/hari, kalsium mg/hari. Sedangkan pada pasien Hemodialisa Kalsium diberikan tinggi yaitu 1000 mg/ hari bila perlu diberikan suplemen kalsium, dan pembatasan pada fosfor yaitu < 17 mg/ kg BB ideal/ hari f) Cairan Untuk membatasi kelebihan cairan tubuh sekurangkurangnya 1,2 ml setiap hari. Konsumsi cairan baik yang berasal dari makanan maupun minuman diberikan sesuai dengan air seni yang dikeluarkan ditambah 500 cc B. Asupan Protein Terapi konservatif dapat diterapkan kepada penderita gagal ginjal kronik dengan tujuan untuk menghilangkan gejala yang mengganggu penderita. Komponen utama terapi konservatif adalah diet, yaitu dengan mengatur asupan protein. Selain itu juga harus mengatur air dan garam, vitamin, elektrolit, dan asam amino essensial

9 13 Asupan protein bagi penderita gagal ginjal kronik dibedakan menjadi dua yaitu Asupan protein rendah 0,6-0,75 gr/kg BB/hari. Sekurang- kurangnya 50 % asupan protein berasal dari protein bernilai biologi tinggi, yang lebih lengkap kandungan asam amino esensialnya biasanya dari golongan hewani, misalnya telur, daging ayam, ikan, susu, dan kerang dalam jumlah yang sesuai anjuran. Asupan protein rendah ini diberikan untuk memperlambat progresi menuju gagal ginjal digunakan untuk pasien gagal ginjal yang belum menjalani hemodialisa secara rutin (Rubeinstein,2005) Asupan protein cukup 1-1,2 gr/kg BB/hari diperlukan untuk menjaga keseimbangan nitrogen dan kehilangan protein selama proses dialisis. Sekitar 50 % asupan protein berasal dari protein bernilai biologi tinggi, yang mengandung asam amino essensial lebih lengkap. Protein ini biasanya dari golongan hewani misalnya telur, daging, ayam, ikan, susu, dan kerang dalam jumlah sesuai anjuran ( Roesma, 1992 ) C. Kadar Ureum Ureum merupakan produk sisa metabolisme ( pembakaran) protein. Dalam keadaan normal, kadar ureum darah selalu konstan. Jika terjadi produksi yang berlebihan, misalnya makanan yang kita konsumsi terlalu tinggi kadar proteinnya maka ginjal akan bekerja keras untuk mengeluarkannya dari tubuh. Namun, apabila terjadi kerusakan pada ginjal maka akan terjadi penumpukan ureum didalam darah, sehinggal ginjal tidak mampu membuang ureum tersebut dan menjadikannya semakin tinggi. Keadaan lain seperti terjadinya dehidrasi ( kekurangan cairan tubuh akibat diare, keringat berlebih, dan kurang minum) juga akan menyebabkan tingginya kadar ureum dalam darah. Kelebihan kadar ureum dalam jumlah yang sangat tinggi dapat menyebabkan seseorang mengalami koma ( Bastiansyah, 2008) Ureum berasal dari asam amino yang telah diserap amoniaknya didalam hati dan diekskresikan rata- rata 30 gram setiap hari. Kadar ureum

10 14 yang normal dalam darah ialah (mg/dl). Kadar ureum bergantung pada jumlah protein yang dimakan dan fungsi hati dalam pembentukan ureum ( Setiowati & furqonita, 2007) D. Kadar Kreatinin Kreatinin adalah hasil metabolisme sel otot yang terdapat didalam darah setelah melakukan kegiatan. Ginjal akan membuang kreatinin dari darah ke urin. Bila fungsi ginjal menurun, kadar kreatinin didalam darah akan meningkat ( IKAPI, 2007 ). Nilai rujukan untuk pria adalah 0,6 1,3 mg/dl dan untuk wanita 0,5-1 mg/ dl serum. Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada masa otot dari pada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein hal ini menyebabkan nilai kreatinin pada pria lebih tinggi karena jumlah massa otot pria lebih besar dibandingkan jumlah massa otot wanita. Massa otot dan Metabolisme protein pada umumnya sama- sama menimbulkan efek pembentukan kreatinin yang tetap, kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan pada otot (Mark, 2005 ) Kreatinin darah yang meningkat menujukkan menurunnya fungsi ginjal. Kadar kreatinin dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator khusu pada penyakit ginjal dibanding dengan kadar ureum. Sedikit peningkatan ureum dapat menandakan terjadinya hipovelemia (kekurangan cairan), namun kadar kreatinin sebesar 2,5 mg/dl dapat menjadi indiksi kerusakan ginjal. Kreatinin serum sangat berguna untuk mengevaluasi fungsi glomerulus ( IKAPI, 2007 ) E. Kadar Hemoglobin Menurut Corwin (2009), Hemoglobin merupakan molekul didalam eritrosit (sel darah merah) terdiri dari materi yang mengandung besi yang disebut hem (heme) dan protein globulin. Terdapat 300 molekul hemoglobin dalam satu sel darah merah. Hemoglobin bertugas menyerap

11 15 karbon dioksida dan ion hidrogen serta membawanya ke paru tempat zatzat tersebut dilepaskan ke udara. Hemoglobin didalam darah yang berada dalam keadaan lebih rendah dari keadaan nilai normal dapat didefinisikan sebagai anemia. Nilai batasan anemia ini ditentukan berdasarkan umur, misalnya nilai Hb normal untuk balita adalah 11 g/ 100 ml, wanita dewasa 12 g/100 ml dan untuk laki- laki dewasa adalah 13 g/100 ml. Mereka dikatakan mengalami anemia apabila nilai HB berada di bawah nilai normal tersebut ( Faisal & komsan, 2009) World Health Organization (WHO) mendefinisikan anemia dengan konsentrasi hemoglobin 11,0 g/dl pada bayi atau balita, 12,0 g/dl pada usia sekolah, 11,0 g/ dl pada ibu hamil, 13,0 g/dl pada laki-laki dewasa dan 12,0 g/dl pada wanita dewasa (Supariasa, 2002). The European Best Practice Guidelines dalam Repository Usu menyebutkan bahwa penatalaksanaan anemia pada pasien- pasien penyakit gagal ginjal kronik mengatakan bahwa batas bawah hemoglobin normal adalah 11,5 gr/dl pada wanita, 13,5 gr/dl pada laki- laki dibawah atau sama dengan 70 tahun dan 12,0 gr/dl pada laki- laki diatas 70 tahun Pembentukan Hemoglobin dalam darah juga dipengaruhi oleh zat besi. Dalam bahan makanan zat besi berbentuk besi heme dan non heme yaitu senyawa besi yang berikatan dengan protein. Besi heme dapat diperoleh dari bahan makanan protein hewani dan besi non heme dari bahan makanan nabati. Seseorang dengan kondisi yang sehat dan bergizi baik pada umumnya mempunyai persediaan atau simpanan zat gizi yang cukup didalam tubuh namun, jika persediaan besi terus menerus menurun dan keseimbangan zat besi terganggu, hal tersebut dapat menyebabkan persediaan zat besi tubuh berkurang. Berkurangnya persediaan zat besi ini juga menyebabkan terganggunya pembentukan hemoglobin dan pembentukan hemoglobin yang terus menerus terjadi juga akan menyebabkan terjadinya anemia.

12 16 F. Hubungan Asupan Protein dengan Kadar Ureum, Kreatinin dan Kadar Hb Salah satu cara untuk menegakkan diagnosis gagal ginjal adalah dengan menilai kadar ureum dan kreatinin serum, karena kedua senyawa ini hanya dapat diekskresikan oleh ginjal. Kreatinin adalah hasil perombakan keatinin, semacam senyawa berisi Nitrogen yang terutama ada dalam otot. Kadar Ureum dalam serum mencerminkan keseimbangan antara produksi dan eksresi. Metode penetapannya adalah dengan mengukur nitrogen atau sering disebut Blood Urea Nitrogen ( BUN ). Nilai BUN akan meningkat apabila seseorang mengkonsumsi protein dalam jumlah banyak, namun pangan yang baru disantap tidak akan berpengaruh terhadap nilai ureum pada saat manapun. Konsentrasi BUN juga dapat digunakan sebagai petunjuk Laju Filtrasi Glomerulus (LFG). Pada penderita gagal ginjal kronik LFG akan menurun, namun BUN dan kreatinin meningkat. Kadar kreatinin merupakan indeks LFG yang lebih cermat dibandigkan BUN. Hal ini terutama karena BUN dipengaruhi oleh jumlah protein dalam diet dan katabolisme protein tubuh ( Benez, 2008). Menurut Martini ( 2010 ), tidak ada hubungan antara tingkat asupan protein dengan kadar kreatinin darah pada penderita gagal ginjal kronik. Hal ini disebabkan karena ada faktor lain yang mempengaruhi kadar kreatinin darah. Sedangkan menurut Noer, 2006 Kenaikan kadar Kreatinin serum menunjukkan menurunnya klirens kreatinin dan penurunan LFG. Asupan daging matang dalam jumlah banyak akan meningkatkan kadar kreatinin serum, karena terjadi penambahan kreatinin eksogen. Setiap 1 gram daging yang dimakan akan menghasilkan 3,5 sampai 5,0 mg kreatinin. Menurut Sumiasih 2012, terdapat hubungan antara asupan protein hewani dan nabati dengan kadar ureum dan kreatitin pada penderita gagal ginjal kronik dengan nilai statistik rasio 0,912 dan prevalue 0,001.

13 17 Hemodialisa merupakan salah satu terapi pengganti ginjal yang dilakukan oleh pasien gagal ginjal kronik. Namun seringkali pada pasien hemodialisa dijumpai adanya penurunan kadar hemoglobin ( anemia ). Anemia pada pasien gagal ginjal kronik, bisa terjadi karena produksi hormon eritroprotein berkurang seiring dengan penurunan fungsi ginjal yang berfungsi menghasilkan hormon tersebut sebagai produksi sel- sel darah merah dan menjaga keseimbangan kadar oksigen dalam darah. Selain itu, terapi hemodialisa dan asupan penderita yang buruk juga dapat memperburuk status anemia. Makanan bersumber protein dengan nilai biologis tinggi dapat membantu meringankan fungsi ginjal serta membantu mempertahankan ataupun menaikkan kadar Hb.

14 18 G. Kerangka Teori Glomerulonefritis Diabetes Melitus Hipertensi Penyakit Gagal Ginjal Kronik Hemodialisa Pre Hemodialisa Asupan Protein Kalsium Fosfor Cairan Asupan Natrium Kalium Cairan Protein Kadar Ureum Kadar Kreatinin Kadar Hemoglobin H. Kerangka Konsep Kadar Ureum Asupan Protein Kadar Kreatinin Kadar Hemoglobin

15 19 I. Hipotesis a. Ada hubungan Asupan Protein dengan kadar Ureum pada penderita gagal ginjal kronik ( GGK ) hemodialisa ( HD) b. Ada Hubungan Asupan Protein dengan Kadar kreatinin pada penderita gagal ginjal kronik ( GGK ) hemodialisa ( HD) c. Ada Hubungan Asupan Protein dengan Kadar Hb pada penderita gagal ginjal kronik ( GGK ) hemodialisa ( HD)