BAB II TINJAUAN PUSTAKA. jumlah banyak. Penularannya dapat melalui kontak antar manusia atau melalui

Transkripsi

1 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori 1. Pengertian Demam Tifoid Demam tifoid atau tifus abdominalis merupakan penyakit infeksi akut usus halus yang menyebabkan tubuh kehilangan cairan dan bahan mineral dalam jumlah banyak. Penularannya dapat melalui kontak antar manusia atau melalui makanan yang masuk ke dalam tubuh (Nurbayati, 2009). Demam tifoid merupakan penyakit yang disebabkan beberapa serovar Salmonella enterica termasuk Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi A. Walaupun secara global Salmonella typhi merupakan penyebab utama, infeksi Salmonella paratyphi A juga terjadi di beberapa bagian dunia dan berhubungan dengan pengunjung turis.(karyanti MR, 2012). Manifestasi gejala klinis demam tifoid dan derajat beratnya penyakit bervariasi pada populasi yang berbeda. Demam tifoid merupakan penyakit yang sering ditemukan di negara berkembang. Pemberian antibiotik sebelumnya menyebabkan perubahan gejala klinis demam tifoid, sehingga gejala demam klasik yang meningkat secara perlahan dan toksisitas jarang ditemukan, namun resistensi antimikroba sering menyebabkan gejala penyakit menjadi berat dan terjadi komplikasi (Karyanti MR, 2012).

2 2 2. Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh S. typhi (Darmawati S, at al, 2009) a. Klasifikasi Kerajaan Filum Kelas Ordo Famili Genus Spesies : Bakteria : Proteobakteria : Gamma proteobakteria : Enterobakteriales : Enterobakteriaceae : Salmonella : Salmonella typhi b. Morfologi S.typhi merupakan bakteri enterik batang, gram negatif, ukuran 2 4 mikrometer X 0,6 mikrometer, bergerak, bersifat aerob dan anaerob fakultatif, tidak berspora dan tidak bersimpai tetapi mempunyai flagel feritrik (fimbrae), pada biakan agar darah koloninya besar berdiameter 2 3 milimeter, bulat, agak cembung, jernih, licin dan tidak menyebabkan hemolisis (Gupte, 1990). Gambar 1. Mikroskopis morfologi Sel S.typhi (Sumber : Todar, 2008)

3 3 c. Struktur Antigen d a b c Gambar 2. Struktur antigen S.typhi a.flagel (Antigen H) b. Kapsul (Antigen Vi) c. Selubung sel (membran sitoplasma, peptidoglikan, membran luar) d. Lipopolisakarida (Antigen O) (Sumber : Jawetz et al, 2008) Struktur antigen Salmonella terdiri dari : 1) Antigen O (dinding sel) Menurut Handojo (2004), antigen O merupakan antigen somatik yang terletak pada lapisan luar dari tubuh bakteri (lihat gambar 2). Bagian ini mempunyai struktur kimia lipopolisakarida (LPS) atau disebut juga endotoksin. Lipopolisakarida dari antigen O terdiri dari 3 komponen yaitu : a) Lipid A, melekat pada dinding sel. b) Oligosakarida inti, melekat pada lipid A c) Antigen O (Polisakarida O), mengandung antigen O sp esifik atau antigen dinding sel.

4 4 Antibodi terhadap antigen O terutama adalah IgM. Aglutinasi O berlangsung lebih lambat. Antigen ini kurang imunogenik. Karenanya titer antibodi O sesudah infeksi atau imunisasi lebih rendah daripada titer antibodi H. (Jawetz et al, 2008). Lipopolisakarida dari antigen O merupakan suatu faktor virulen dan antigen penting S.typhi, dan merupakan suatu endotoksin yang dapat menimbulkan septic shock pada manusia dan binatang. Antibodi terhadap LPS antigen O berhubungan erat dengan infeksi sebelumnya, tetapi tidak berkaitan dengan proteksi tubuh terhadap infeksi S.typhi (Muliawan dan Surjawidjaja, 1999). 2) Antigen H (Antigen Flagela) Antigen H terletak pada flagela, fimbriae atau pili dari bakteri (lihat gambar 2). Antigen ini tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol (Handojo, 2004). Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodi H, terutama IgG. Antigen ini bersifat sangat imunogenik dan antibodi yang dibentuk adalah IgG. (Jawetz et al, 2008). 3) Antigen simpai atau kapsul yang disebut Vi (Vitulen) Antigen Vi terletak pada kapsul (envelope) yang melindungi seluruh permukaan bakteri (lihat gambar 2).. Adanya antibodi Vi yang menetap menunjukkan bahwa individu yang bersangkutan merupakan pembawa kuman. Antigen Vi dapat menghambat

5 5 proses aglutinasi, melindungi bakteri dari proses fagositosis, dan berhubungan dengan daya invasif bakteri dan efektifitas vaksin (Gupte, 1990). Antigen O, antigen H dan antigen Vi, di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang lazim disebut aglutinin (Handojo, I, 2004). Salmonella secara serologi dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu A, B, C, dan D. Pembagian ini didasarkan pada perbedaan antigen O dari Salmonella. Genus Salmonella terdiri dari sekitar 1200 serotipe yang didasarkan pada perbedaan dalam antigen H, tetapi tidak semuanya patogen untuk manusia. (Handojo, I,2004). Tabel 2. Penggolongan serotype Salmonella berdasarkan macam antigen Specific O Antigen H Serotype Serogroup Antigen O antigen factor 1 fase 2 fase S.typhi D 9, 12 (Vi) 9 D - S.paratyphi A A 1, 2, 12 2 A - S.paratyphi B B 1, 4, 5, 12 4 B 1,2 S.paratyphi C C 6, 7 (Vi) 6 / 7 C 1,5 Sumber: Handojo, I, Patogenesis S.typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Sebagian bakteri yang masuk dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus halus dan selanjutnya berkembang biak dan bila penderita tersebut tidak mempunyai kekebalan terhadap bakteri tersebut, maka bakteri tersebut

6 6 akan menempel pada dinding usus dan menembus epitel usus melalui sel epitel usus menuju ke lamina propia (Handojo, I, 2004). S.typhi di lamina propia akan difagositosis oleh sel fagosit, terutama makrofag. Di dalam makrofag, karena terlindung oleh kapsul Vi, S.typhi dapat bertahan hidup, bahkan dapat berkembang biak. Selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika, dalam tahap berikutnya, S.typhi melalui ductus theracicus masuk ke aliran darah menyebabkan bakteremia pertama yang asimtomatik, dan selanjutnya menyebar ke jaringan retikuloendotelial di seluruh tubuh, terutama di hati dan limpa. Di dalam organ-organ tersebut S.typhi keluar dari sel fagosit dan berkembang biak di luar sel dalam jaringan organ atau jaringan sinusoid dan menimbulkan bakteremia yang kedua kalinya (Handojo, I, 2004). S.typhi pada kejadian bakteremia yang kedua, telah dapat dibunuh oleh sel fagosit, terutama makrofag dan Natural Killer Cells (NK), dikarenakan perkembangan respons imun dan produksi sitokin. Sebagai akibatnya endotoksin dilepaskan oleh S.typhi dan menyebabkan timbulnya gejala klinis dari demam tifoid. Sebagian S.typhi yang terdapat dalam sirkulasi darah dalam bakteremia yang kedua akan masuk ke kandung empedu dan disekresikan ke dalam usus bersama cairan empedu. Sebagian S.typhi yang masuk ke lumen usus, sebagian akan keluar bersama tinja, dan sebagian lagi akan menginvasi kembali dinding usus. Sebagai hasil dari penghancuran dalam proses fagositosis tersebut diatas, pada akhir

7 7 minggu kedua, dapat dikatakan sudah tidak ditemukan lagi S.typhi yang hidup di dalam darah, tetapi masih ada dalam sumsum tulang (Handojo, I, 2004). 4. Respons Imun Sel-sel dalam sistem imun yang bereaksi spesifik dengan bakteri adalah limfosit B yang memproduksi antibodi, dan limfosit T yang mengatur sintesis antibodi. Untuk menimbulkan respons antibodi, limfosit B dan Limfosit T harus berinteraksi satu dengan yang lain (Kresno, S.B, 2001). S.typhi yang berada di jaringan seperti hepar dan limpa, apabila keluar dari makrofag dan menjadi bakteri yang ekstraseluler, maka bakteri tersebut akan segera difagositosis oleh sel fagosit, sel netrofil, monosit dan histiosit. Lipopolisakarida dapat mengaktifkan jalur alternatif dari sistem komplemen yang berakhir dengan lisisnya bakteri. Pada proses ini endotoksin akan dikeluarkan yang dapat merangsang makrofag, untuk mensekresi sitokin. Beberapa sitokin dapat menyebabkan demam dan merangsang sintesis dari protein fase akut seperti C-Reactive Protein (CRP) (Handojo, I, 2004). Lipopolisakarida (LPS) dapat merangsang respons imun tanpa melibatkan limfosit T dan dapat langsung merangsang limfosit B melalui imunoglobulin permukaan untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma yang memproduksi antibodi (aglutinin O), antibodi yang diproduksi terutama IgM (Handojo, 2004).Limfosit B mengandung IgM

8 8 pada permukaannya sebagai reseptor antigen, sehingga IgM terbentuk paling awal pada respons imun primer, tetapi respons IgM umumnya pendek yaitu hanya beberapa hari kemudian menurun, dengan respons IgM yang umumnya pendek inilah dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu infeksi yang diderita oleh seseorang akut atau tidak (Kresno, S.B, 2001). Antigen H (flagela dan fimbriae) dan antigen Vi (kapsul) merupakan antigen yang hanya dapat merangsang limfosit B melalui limfosit T helper 2 (Th2) untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma untuk memproduksi aglutinin H dan Vi. Atas dasar ini, aglutinin O diproduksi lebih awal (akhir minggu pertama) daripada aglutinin H dan Vi (minggu kedua). Titer aglutinin akan mencapai puncaknya pada minggu kelima sejak timbulnya febris dan bertahan selama beberapa bulan kemudian menurun perlahan-lahan (Handojo, I, 2004). 5. Gambaran Klinis Gambaran klinis sangat penting untuk membantu mendeteksi secara dini demam tifoid, masa inkubasi demam tifoid umumnya 1-2 minggu setelah S.typhi tertelan, tetapi bisa juga dalam waktu tiga hari atau dua bulan (WHO,2003). Gejala klinis penyakit ini pada minggu pertama, ditemukan dengan keluhan dan gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri kepala, diare, konstipasi, nyeri otot,

9 9 anoreksia, mual, muntah, batuk. Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan suhu badan meningkat. Demam meningkat perlahan-lahan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu ke dua gejala-gejala lebih jelas berupa demam, lidah yang kotor dibagian tengahnya sedangkan lidah di bagian tepi dan ujungnya merah, hepatomegali, splenomegali, dan somnolen (Widodo, D, 2006). 6. Epidemiologi Demam tifoid kejadian insidensnya bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait dengan sanitasi lingkungan; Sesuai laporan Departemen Kesehatan RI telah terjadi peningkatan kejadian rata-rata antara tahun 1990 dan 1994 dari 9,2 menjadi 15,41 per penduduk. Pada tahun 2012 adalah / penduduk.penyakit ini tidak terbatas pada umur tertentu, namun cukup tinggi pada anak umur diatas 5 tahun.(marleni, et al.2012). 7. Diagnosis Laboratorium Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis demam tifoid dalam garis besarnya dapat digolongkan dalam tiga kelompok besar antara lain: 1) Isolasi S.typhi Diagnosis pasti demam tifoid dapat ditegakkan bila ditemukan bakteri S.typhi dalam biakan dari darah, urin, feses, sumsum tulang. Berkaitan dengan patogenesis penyakit, maka bakteri akan lebih mudah ditemukan dalam darah dan sumsum tulang pada awal

10 10 penyakit, sedangkan pada stadium berikutnya di dalam urin dan feses. Hasil biakan yang positif memastikan demam tifoid akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid, karena hasilnya tergantung beberapa faktor. Kegagalan dalam isolasi/biakan dapat disebabkan oleh keterbatasan media yang digunakan, adanya penggunaan antibiotik, jumlah bakteri yang sangat minimal dalam darah, volume spesimen yang tidak mencukupi, dan waktu pengambilan spesimen yang tidak tepat. Walaupun spesifitasnya tinggi, pemeriksaan kultur mempunyai sensitivitas rendah dan adanya kendala berupa lamanya waktu yang dibutuhkan serta peralatan yang lebih canggih untuk identifikasi bakteri sehingga tidak praktis dan tidak tepat untuk dipakai sebagai metode diagnosis baku dalam pelayanan penderita (WHO, 2003). 2) Pengujian secara molekuler Metode lain untuk identifikasi bakteri S. typhi yang akurat adalah mendeteksi DNA (asam nukleat) gen flagellin bakteri S. typhi dalam darah dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA dengan cara Polymerase Chain Reaction (PCR) melalui identifikasi antigen Vi yang spesifik untuk S. typhi. Kendala yang sering dihadapi pada penggunaan metode PCR ini meliputi risiko kontaminasi yang menyebabkan hasil positif palsu yang terjadi bila prosedur teknis tidak dilakukan secara cermat, adanya bahan-bahan dalam spesimen yang bisa menghambat proses PCR, biaya yang cukup tinggi dan teknis

11 11 yang relatif rumit. Usaha untuk melacak DNA dari spesimen klinis masih belum memberikan hasil yang memuaskan sehingga saat ini penggunaannya masih terbatas dalam laboratorium penelitian. (Tumbelaka dan Retnosari, 2001). 3) Pengujian serologis. Uji serologis digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis demam tifoid dengan mendeteksi antibodi spesifik terhadap komponen antigen S.typhi maupun mendeteksi antigen itu sendiri. Volume darah yang diperlukan untuk uji serologis ini adalah 1-3 ml yang diinokulasikan kedalam tabung tanpa antikoagulan (WHO,2003). Hasil pemeriksaan uji serologis belum cukup untuk digunakan sebagai sarana tunggal pendukung diagnostik demam tifoid. Meskipun demikian, uji serologis dapat bermanfaat terutama di daerah yang tidak dapat menggunakan metode diagnostik yang lebih mahal (WHO, 2003). Uji serologis tunggal, pada infeksi kronis sudah dapat digunakan untuk diagnosis, tetapi pada infeksi akut diperlukan uji ganda, yaitu pada masa akut dan masa konvalesen, dengan jarak waktu antara uji pertama dan kedua 7 14 hari. Kenaikan titer antibodi sebesar empat kali pada uji ganda menunjukkan adanya infeksi akut. Uji serologis tunggal hanya dapat menegakkan diagnosis infeksi akut apabila hasilnya menunjukkan titer antibodi yang tinggi. Selain titer antibodi, kelas immunoglobulin juga dapat menentukan status infeksi. Antibodi

12 12 kelas IgM dibentuk pada awal infeksi, kemudian dilanjutkan dengan pembentukan IgG, oleh karena itu adanya antibodi kelas IgM merupakan indikasi infeksi akut (Kresno, S.B, 2001). Metode pemeriksaan serologis imunologis ini dikatakan mempunyai nilai penting dalam proses diagnostik demam tifoid. Akan tetapi masih didapatkan adanya variasi yang luas dalam sensitivitas dan spesifitas pada deteksi antigen spesifik S.typhi oleh karena tergantung pada jenis antigen, jenis spesimen yang diperiksa, teknik yang dipakai untuk melacak antigen tersebut, jenis antibodi yang digunakan dalam uji (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan spesimen (stadium dini atau lanjut dalam perjalanan penyakit) (Tumbelaka dan Retnosari, 2001). Uji serologis meliputi dua kelompok uji laboratorik, yaitu pelacakan antibodi spesifik terhadap S.typhi dan pelacakan antigen spesifik S.typhi ((Handojo, I, 2004). Beberapa uji serologis yang dapat digunakan pada demam tifoid ini meliputi: a) Metode Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) (1) Uji ELISA untuk melacak antibodi terhadap S.typhi Uji ELISA dipakai untuk melacak antibodi IgG, IgM dan IgA terhadap antigen LPS O9, antibodi IgG terhadap antigen flagella d (Hd) dan antibodi terhadap antigen Vi S. typhi. (Tumbelaka, A.R, 2005).

13 13 Antibodi yang dilacak dengan uji ELISA tergantung dari jenis antigen yang dipakai. Penggunaan OMP F dan C porins sebagai antigen memberikan keunggulan lebih tinggi pada uji ELISA untuk demam tifoid dibandingkan dengan penggunaan antigen O. Kadar antibodi terhadap porin tersebut juga lebih tinggi dan bermakna daripada kadar antibodi terhadap antigen O dan H yang murni dari S.typhi (Handojo, I, 2004). Teknik Dot-EIA digunakan untuk meningkatkan kepraktisan uji ELISA, yang memanfaatkan kertas nitroselulose sebagai fase padat yang memiliki kapasitas yang tinggi terhadap protein yang dilapiskan. Bila sewaktu-waktu dibutuhkan, dapat segera dipakai dengan meneteskan serum pada dot tersebut dan selanjutnya pemeriksaan akan selesai hanya dalam waktu 3 4 jam kerja (Handojo, I,2004). (2) Uji ELISA untuk melacak antigen terhadap S.typhi Deteksi antigen spesifik dari S.typhi dalam spesimen klinis secara teoritis dapat memberikan diagnosis demam tifoid secara dini dan cepat. Uji ELISA yang sering digunakan untuk melacak adanya antigen S.typhi dalam spesimen klinis, yaitu double antibody sandwich ELISA (Handojo, I, 2004). Sensitivitas dan spesifitas dari deteksi antigen spesifik S.typhi di dalam spesimen klinis penderita tergantung pada jenis

14 14 antigen yang dilacak, jenis sampel yang diperiksa, jenis antibodi yang digunakan (poliklonal atau monoklonal) dan waktu pengambilan sampel (stadium dini atau stadium lanjut dari penyakit) (Handojo, I, 2004). Uji ELISA memiliki keterbatasan yaitu selain memerlukan beberapa tahapan prosedur, sehingga tidak praktis, ELISA juga membutuhkan berbagai peralatan, instrument reader dan sumber listrik, dimana instrumen dan enzyme konjugat sebagai bahan reagen masih mahal disamping itu hasilnya juga tidak dapat diharapkan segera, karena rata-rata pemeriksaan memerlukan waktu lebih dari satu jam (Handojo, I, 2004). b) Metode IgM dipstick test Metode IgM dipstick test demam tifoid digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi yang dibentuk karena infeksi S.typhi dalam serum penderita. Pemeriksaan IgM dipstick dapat menggunakan serum dengan perbandingan 1:50 dan darah 1:25. Selanjutnya diinkubasi 3 jam pada suhu kamar, kemudian bilas dengan air, biarkan kering. Hasil dibaca jika ada warna berarti positif dan hasil negatif jika tidak ada warna. Interpretasi hasil +1, +2, +3 atau +4 (WHO,2003). c) Metode Widal Uji Widal adalah uji serologi yang tertua yang digunakan untuk melacak kenaikan titer antibodi terhadap S.typhi. Tes

15 15 tersebut telah dipakai sejak tahun 1896 oleh Felix Widal. Titer antibodi tersebut diukur dengan menggunakan pengenceran serum berulang dalam dua cara, yaitu uji Widal tabung yang membutuhkan waktu inkubasi semalam dan uji Widal slide yang hanya memerlukan waktu lima menit. Saat ini uji Widal Slide lebih banyak digunakan, karena alat yang dibutuhkan lebih sedikit dan pemeriksaannya lebih cepat (Handojo, I, 2004). Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen S.typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang digunakan adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah dilaboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu: (1) aglutinin O (dinding / lapisan luar bakteri); (2) aglutinin H (flagella); dan (3) aglutinin Vi (kapsul) (Widodo, D, 2006). Demam tifoid hanya menggunakan aglutinin O dan H untuk diagnosis. Semakin tinggi titernya, semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan aglutinin terjadi pada akhir minggu pertama, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke empat, dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H (Antibodi O muncul pada hari

16 16 ke 6-8, dan antibodi H muncul pada hari ke 10-12). Pada orang yang sudah sembuh, aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4 6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9 12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit (Widodo, D, 2006). Aglutinin serum meningkat tajam selama minggu kedua dan ketiga pada infeksi Salmonella. Sedikitnya dua spesimen serum, yang diambil dengan selang waktu 7-10 hari, dibutuhkan untuk membuktikan adanya kenaikan titer antibodi. Interpretasi hasilnya adalah sebagai berikut: (1) titer O yang tinggi atau meningkat ( 1:160) menandakan adanya infeksi aktif; (2) titer H yang tinggi ( 1:160) menunjukkan riwayat imunisasi atau infeksi masa lampau; dan (3) titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi timbul pada beberapa carrier. Hasil pemeriksaan serologi pada infeksi Salmonella harus diinterpretasikan dengan hati-hati. Kemungkinan adanya antibodi yang bereaksi silang, membatasi penggunaan serologi dalam diagnosis infeksi Salmonella (Jawetz et al, 2008). Hasil uji Widal yang negatif atau positif dengan titer rendah pada stadium permulaan penyakit tidak dapat menyingkirkan diagnosis demam tifoid. Apabila dikemudian hari penderita sembuh karena pengobatan, titer aglutinin di dalam darah akan dipertahankan selama beberapa bulan dan selanjutnya akan menurun secara perlahan-lahan.biasanya aglutinin O menghilang

17 17 terlebih dahulu yang diikuti oleh aglutinin Vi dan H (Handojo, I, 2004). Penyebab pengujian Widal menjadi negatif yaitu: (1) Tidak terjadi infeksi Salmonella; (2) pasien karier sehat; (3) inokulum antigen bakteri di dalam penjamu tidak adekuat untuk mempengaruhi pembentukan antibodi; (4) adanya kesalahan atau kesulitan teknis dalam melakukan pengujian; (5) pemberian antibiotik sebelumnya; (6) adanya variabilitas antigen yang tersedia secara komersial (Hardjoeno, 2003). Penyebab pengujian Widal menjadi positif yaitu:(1) Pasien memang menderita demam tifoid; (2) Riwayat vaksinasi; (3) Reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella; (4) Infeksi dengan malaria, dengue atau Enterobacteriaceae lainnya (Juwono, R, 2000). Interpretasi hasil uji Widal harus memperhatikan beberapa hal, diantaranya adalah: (1) pengobatan dini dengan antibiotik; (2) gangguan pembentukan antibodi, dan pemberian kortikosteroid; (3) waktu pengambilan darah; (4) daerah endemik atau non-endemik; (5) riwayat vaksinasi; (6) reaksi anamnestik, yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid, akibat infeksi demam tifoid masa lalu atau vaksinasi; dan 7) faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen (Widodo, D, 2006).

18 18 Interpretasi dari uji Widal ini harus memperhatikan beberapa faktor antara lain sensitivitas, spesifitas, stadium penyakit, faktor penderita seperti status imunitas dan status gizi yang dapat mempengaruhi pembentukan antibodi, gambaran imunologis dari masyarakat setempat (daerah endemis atau non -endemis), faktor antigen, serta reagen yang digunakan.kelemahan uji Widal yaitu rendahnya sensitivitas dan spesifitas serta sulitnya melakukan interpretasi hasil membatasi penggunannya dalam penatalaksana penderita demam tifoid, akan tetapi uji Widal yang positif akan memperkuat dugaan pada tersangka penderita demam tifoid (penanda infeksi). Saat ini walaupun telah digunakan secara luas diseluruh dunia, manfaatnya masih diperdebatkan dan sulit dijadikan pegangan karena belum ada kesepakatan akan nilai standar aglutinasi (cut-off point) (Tumbelaka, A.R, 2005). Uji Widal dapat memberikan informasi yang tidak adekuat oleh karena antara lain: (1) S.typhi mempunyai antigen O dan antigen H yang sama dengan Salmonella lainnya, maka kenaikan titer antibodi ini tidak spesifik untuk S.typhi; (2) penentuan hasil positif mungkin didasarkan atas titer antibodi dalam populasi daerah endemis yang secara konstan terpapar dengan organisme tersebut dan mempunyai titer antibodi mungkin lebih tinggi daripada daerah non endemis pada orang yang tidak sakit sekalipun;dan(3) tidak dihasilkannya antibodi terhadap Salmonella

19 19 karena rendahnya stimulus yang dapat merangsang timbulnya antibodi, sehingga produksi antibodi terganggu. Berdasarkan kemungkinan-kemungkinan tersebut, maka walaupun secara bakteriologik dinyatakan positif S.typhi, hasil uji Widal dapat memberikan hasil negatif, sebaliknya hasil uji Widal negatif belum dapat menyingkirkan diagnosis demam tifoid. Akan tetapi perlu diperhatikan pula bahwa Salmonella serogrup D lainnya dan beberapa organisme group A dan B memiliki antigen yang digunakan pada uji Widal, oleh karena itu uji Widal tidak spesifik untuk S.typhi saja (Muliawan dan Surjawidjaja,1999). Pemeriksaan uji Widal yang perlu diperhatikan antara lain adalah saat pengambilan spesimen, dan kenaikan titer aglutinin terhadap antigen S.typhi. Pemeriksaan uji Widal memerlukan dua kali pengambilan spesimen, yaitu pada masa akut dan masa konvalesen dengan interval waktu hari. Diagnosis ditegakkan dengan melihat kenaikan titer 4 kali titer masa akut. Pengambilan spesimen untuk pemeriksaan uji Widal dalam pelaksaaan di lapangan ternyata hanya menggunakan spesimen tunggal. Kenaikan titer aglutinin yang tinggi pada spesimen tunggal, tidak dapat membedakan apakah infeksi tersebut merupakan infeksi baru atau lama, dengan demikian saat pengambilan spesimen perlu diperhatikan, agar mendapatkan nilai diagnostik yang diharapkan. Kenaikan titer aglutinin H tidak

20 20 mempunyai arti diagnostik yang penting untuk demam tifoid, namun masih dapat membantu dalam menegakkan diagnosis tersangka demam tifoid pada penderita dewasa yang berasal dari daerah non endemik atau pada anak umur kurang dari 10 tahun di daerah endemik, sebab kelompok penderita ini kemungkinan mendapat kontak dengan S.typhi dalam dosis sub infeksi masih amat kecil. Pemeriksaan antibodi H S.typhi pada daerah endemik tidak dianjurkan, cukup pemeriksaan titer terhadap antibodi O S.typhi (Muliawan dan Surjawidjaja,1999). d) Metode IMBI IMBI merupakan uji semikuantitatif kolorimetrik yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini untuk mendeteksi demam tifoid akut yang disebabkan oleh S.typhi, melalui deteksi spesifik adanya serum antibodi IgM terhadap antigen S.typhi O9 LPS, dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti O9 yang terkonjugasi pada partikel latex yang berwarna dengan lipopolisakarida S.typhi yang terkonjugasi pada partikel magnetik latex, selanjutnya ikatan inhibisi tersebut diseparasikan oleh suatu daya magnetik. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi antibodi IgM S.typhi dalam sampel. Hasil dibaca secara visual dengan membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala warna. Spesifitas ditingkatkan dengan

21 21 menggunakan antigen LPS-O9 S.typhi yang benar-benar spesifik yang hanya ditemukan pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG. Hasil positif uji IMBI ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonella serogroup D. Infeksi oleh S.paratyphi akan memberikan hasil negatif (Widodo, D, 2006). Antigen O9 bersifat imunodominan sehingga dapat merangsang respons imun secara independen terhadap timus dan merangsang mitosis sel B tanpa bantuan dari sel T, karena sifatsifat tersebut respon terhadap antigen O9 berlangsung cepat sehingga deteksi terhadap anti-o9 dapat dilakukan lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5 untuk infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji IMBI hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi masa lampau (Widodo, D, 2006). Pemeriksaan IMBI dilakukan dengan menggunakan tiga macam komponen, meliputi: (1) tabung berbentuk V, yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas: (2) reagen A (Brown Reagent) yang mengandung partikel magnetik yang diselubungi dengan antigen S.typhi O9; dan (3) reagen B (Blue Reagent), yang mengandung partikel latex berwarna biru yang diselubungi dengan

22 22 antibodi monoklonal spesifik untuk antigen O9. Interpretasi hasil dilakukan berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi dari kemerahan hingga kebiruan. Berdasar warna inilah ditentukan skor, dan diinterpretasikan hasilnya (Widodo, D, 2006). Menurut Widodo (2006), pemeriksaan IMBI mempunyai mekanisme reaksi yang dapat diterangkan sebagai berikut: (1) Mekanisme Reaksi Negatif : Apabila di dalam sampel serum tidak terdapat antibodi IgM S.typhi, maka partikel lateks yang berlabel antibodi monoklonal LPS-O9 (reagen B) langsung berikatan dengan partikel magnetik berlabel antigen LPS-O9 (reagen A). Daerah medan magnet (magnet di dalam boks skala warna) ketika diletakkan, maka komponen magnet yang dikandung reagen A akan tertarik medan magnet, dengan membawa serta pewarna yang dikandung reagen B. Proses tersebut terlihat secara visual melalui perubahan warna dari biru ke merah muda, background warna merah muda merupakan partikel lateks merah, campuran dari reagen B yang tidak bereaksi dengan partikel apapun. Mekanisme reaksi negatif dapat dilihat pada gambar 4 berikut ini.

23 23 Gambar 3. Mekanisme reaksi negatif IMBI Sumber:htpp:// (2) Mekanisme Reaksi Positif : Apabila di dalam sampel serum terdapat antibodi IgM S.typhi, maka antibodi IgM akan menghambat ikatan antara partikel lateks yang berlabel antibodi monoklonal LPS-O9 (reagen B) dengan partikel magnetik berlabel antigen LPS-O9 (reagen A) dengan mengikat partikel magnetik lebih dulu, kemudian ikatan antibodi IgM S.typhi dengan antigen LPS-O9 (reagen A) akan tertarik magnet di dalam boks skala warna, menyebabkan reagen B tidak tertarik magnet, dan memberikan warna biru pada larutan.

24 24 Mekanisme reaksi positif dapat dilihat pada gambar 5 berikut ini. Antibody coated indicator particle particle Antigen coated magnetic Gambar 4. Mekanisme reaksi positif IMBI (Sumber:htpp:// Pada beberapa penelitian IMBI menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik daripada uji Widal. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan yang ideal, dapat digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, dan sederhana, terutama di negara berkembang (WHO, 2003).

25 25 8. Kerangka Teori S.typhi ( demam tifoid) Antigen O Antigen H Antigen Vi Lama Demam Ig M (Lipopolisakarida) Ig G (antigen H) Deteksi dengan metode Widal Deteksi dengan metode IMBI Antibodi S.Typhi non spesifik terhadap antigen O somatik Antibodi IgM S.typhi terhadap antigen S.typhi O9 LPS Kesesuaian Widal dan IMBI

26 26 9. Kerangka Konsep Variabel Bebas Metode Pemeriksaan Demam Tifoid: 1. Metode Widal 2. Metode IMBI Variabel Terikat Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Demam Tifoid Variabel Penganggu 1. Keadaan bahan pemeriksaan 2. Jarak awal demam dengan waktu pengambilan darah 10. HIPOTESIS Ada perbedaan hasil pemeriksaan demam tifoid metode Widal dengan IMBI

27 27 1) Interpretasi hasil Pembacaan hasil harus dilakukan pada kondisi cahaya yang baik, stabil dalam waktu 30 menit Interpretasi hasil dilakukan berdasarkan warna larutan campuran yang dapat bervariasi dari kemerahan hingga kebiruan, seperti yang terlihat pada gambar 7 berikut ini. Gambar 6. Hasil reaksi warna IMBI (Sumber : Berdasarkan warna inilah ditentukan skor, yang interpretasinya dapat dilihat pada tabel berikut. Tabel 2. Interpretasi Hasil IMBI Skor Interpretasi Keterangan < 2 Negatif Tidak menunjukkan infeksi demam tifoid aktif 3 Borderline Pengukuran tidak dapat disimpulkan. Ulangi pengujian, apabila masih meragukan, lakukan sampling ulang beberapa hari kemudian 4-5 Positif Menunjukkan infeksi demam tifoid aktif >6 Positif Indikasi kuat infeksi demam tifoid Sumber : Widodo, D, 2006

28 28 A. Pengolahan dan Analisis Data Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan demam tifoid dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk tabel. Kemudian data tersebut dianalisis terhadap sensitifitas dan spesifitasnya, serta persentase tingkat positifitasnya, selanjutnya data dianalisis untuk menguji hipotesis. Sensitifitas : Positif benar x 100 Positif benar + Negatif Palsu Spesifitas : Negatif Benar x 100 Positif palsu + Negatif Benar Sumber : Wardani R.S, 2015