N O M O R 23 T A H U N

Transkripsi

1 B U P A T I B A T A N G P R O V I N S I J A W A T E N G A H P E R A T U R A N B U P A T I B A T A N G N O M O R 23 T A H U N T E N T A N G P E D O M A N P E M A N F A A T A N D A N A J A M I N A N K E S E H A T A N N A S I O N A L P A D A P U S K E S M A S D I K A B U P A T E N B A T A N G B U P A T I BATANG, M e n i m b a n g : a. b a h w a u n t u k pelayanan kesehatan program J a m i n a n Kesehatan Nasionai pada Puskesmas, B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang Kesehatan a k a n m e m b a y a r kepada Puskesmas secara kapitasi d a n n o n kapitasi; b. b a h w a d a l a m rangka pemanfaatan dana dari B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang kesehatan kepada Puskesmas u n t u k pelayanan J a m i n a n Kesehatan Nasionai ( J K N ) Kabupaten Batang, perlu diatur tentang Pemanfaatan dana tersebut; c. b a h w a berdasarkan pertimbangan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m h u r u f a d a n h u r u f b, perlu m e n e t a p k a n Peraturan B u p a t i tentang Pedoman Pemanfaatan D a n a J a m i n a n Kesehatan Nasionai pada Puskesmas di Kabupaten Batang. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia T a h u n 1945; 2. Undang-Undang N o m o r 9 T a h u n 1965 tentang P e m b e n t u k a n Daerah Tingkat II Batang (Lembaran 1

2 Negara Republik Indonesia T a h u n 1965 N o m o r 52, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 2757); 3. Undang-Undang N o m o r 32 T a h u n tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n Nomor 125, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 4437) sebagaimana telah beberapa kali d i u b a h terakhir dengan Undang-Undang N o m o r 12 T a h u n tentang P e r u b a h a n Kedua Atas Undang-Undang N o m o r 32 T a h u n tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 59, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 4844); 4. Undang-Undang N o m o r 33 T a h u n tentang Perimbangan Keuangan A n t a r a Pemerintah d a n Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 150, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 5. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 0 T a h u n tentang Sistem J a m i n a n Sosial Nasionai ( L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor ) ; 6. U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n tentang Kesehatan ( L e m b a r a n Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 114, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 5063); 7. U n d a n g - U n d a n g Nomor 24 T a h u n tentang B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 116, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 5256); 8. Peraturan Pemerintah N o m o r 2 1 T a h u n 1988 tentang P e r u b a h a n Batas W i l a y a h Kotamadya Daerah Tingkat II Pekalongan, Kabupaten Daerah 2

3 Tingkat II Pekalongan d a n Kabupaten Daerah Tingkat II Batang (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n 1988 N o m o r 42, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 3381); 9. Peraturan Pemerintah N o m o r 55 T a h u n tentang D a n a Perimbangan (lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 137, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 4575); 10. Peraturan Pemerintah N o m o r 58 T a h u n tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 140, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia N o m o r 4578); 1 1. Peraturan Pemerintah N o m o r 6 5 T a h u n tentang Pedoman P e n y u s u n a n d a n Penerapan Standar Pelayanan M i n i m a l (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 124, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 4676); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 38 T a h u n tentang Pembagian U r u s a n Pemerintah A n t a r a Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi D a n Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n Nomor 82, T a m b a h a n L e m b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 13. Peraturan Presiden N o m o r 12 t a h u n tentang J a m i n a n Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 29) sebagaimana telah d i u b a h dengan Peraturan Presiden N o m o r 111 t a h u n tentang P e r u b a h a n Atas Peraturan Presiden N o m o r 12 T a h u n tentang J a m i n a n Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 255); 3

4 14. Peraturan Presiden N o m o r 32 t a h u n tentang Pengelolaan d a n Pemanfaatan D a n a Kapitasi J a m i n a n Kesehatan Nasionai pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia T a h u n Nomor 81); 15. Peraturan Menteri Kesehatan N o m o r 69 T a h u n tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama d a n Fasilitas Kesehatan Tingkat L a n j u t a n D a l a m Penyelenggaraan Program J a m i n a n Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 1392); 16. Peraturan Menteri Kesehatan N o m o r 7 1 T a h u n tentang Pelayanan Kesehatan Pada J a m i n a n Kesehatan Nasionai (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n N o m o r 1400); 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 t a h u n tentang Penggunaan D a n a Kapitasi J a m i n a n Kesehatan Nasionai U n t u k Jasa Pelayanan Kesehatan d a n D u k u n g a n Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia T a h u n Nomor 589); 18. Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 1 T a h u n tentang U r u s a n Pemerintahan Yang Menj adi Kewenangan Pemerintahan Daerah Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n N o m o r 1 Seri E N o m o r 17); 19. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 3 T a h u n tentang P e m b e n t u k a n S u s u n a n Organisasi d a n Tata Kerja D i n a s Daerah Kabupaten Batang ( L e m b a r a n Daerah Kabupaten Batang T a h u n N o m o r 3 Seri D N o m o r 2), sebagaimana telah beberapa kali d i u b a h terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 4

5 9 T a h u n tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 3 T a h u n tentang P e m b e n t u k a n S u s u n a n Organisasi d a n Tata Kerja Dinas D a e r a h Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n Nomor 9); 20. Peraturan Daerah Kabupaten Batang Nomor 4 T a h u n tentang P e m b e n t u k a n S u s u n a n Organisasi d a n Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi P a m o n g Praja Kabupaten Batang ( L e m b a r a n Daerah Kabupaten Batang T a h u n Nomor 4 Seri D N o m o r 3) sebagaimana telah beberapa kali d i u b a h terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 10 T a h u n tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah N o m o r 4 T a h u n tentang P e m b e n t u k a n S u s u n a n Organisasi d a n Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah d a n S a t u a n Polisi P a m o n g Praja Kabupaten Batang (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n N o m o r 10); 2 1. Peraturan Daerah Kabupaten Batang N o m o r 14 T a h u n tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten Batang T a h u n N o m o r 14); 22. Peraturan B u p a t i Batang N o m o r 70 T a h u n tentang Pedoman Pelaksanaan Program J a m i n a n Kesehatan Masyarakat d a n J a m i n a n Persalinan di Kabupaten Batang T a h u n ( Berita Daerah Kabupaten Batang T a h u n N o m o r 70). M E M U T U S K A N : M e n e t a p k a n : P E R A T U R A N B U P A T I T E N T A N G P E D O M A N P E M A N F A A T A N D A N A J A M I N A N K E S E H A T A N N A S I O N A L P A D A P U S K E S M A S D I K A B U P A T E N B A T A N G T A H U N

6 B A B K E T E N T U A N I U M U M Pasal 1 D a l a m peraturan B u p a t i ini, yang d i m a k s u d dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Batang. 2. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Batang. 3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah U n i t Pelayanan Teknis (UPT) Dinas Kesehatan sebagai pemberi pelayanan yang meliputi kegiatan yang bersifat preventif, promotif, k u r a t i f d a n rehabilitatif. 4. J a m i n a n Kesehatan Nasionai yang selanjutnya disingkat J K N adalah j a m i n a n berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan d a n perlindungan d a l a m m e m e n u h i k e b u t u h a n dasar kesehatan yang diberikan pada setiap orang yang telah m e m b a y a r i u r a n a t a u i u r a n n y a dibayarkan oleh pemerintah. 5. B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang Kesehatan yang selanjutnya disingkat B P J S Kesehatan adalah badan h u k u m yang dibentuk u n t u k menyelenggarakan program J a m i n a n Kesehatan. 6. D a n a Kapitasi adalah besaran pembayaran per b u l a n yang dibayar di m u k a kepada Puskesmas berdasarkan j u m l a h peserta yang terdaftar tanpa m e m p e r h i t u n g k a n jenis d a n j u m l a h pelayanan kesehatan yang diberikan. 7. D a n a n o n Kapitasi adalah dana yang dip)eroleh Puskesmas dari BPJS, setelah terlaksananya s u a t u pelayanan. B A B II PRINSIP P E N Y E L E N G G A R A A N Pasal 2 Penyelenggaraan J K N mengacu pada prinsip - prinsip : a. Kegotongroyongan; b. Nirlaba; c. Keterbukaan, kehati - hatian, akuntabilitas, efisiensi d a n efektivitas; d. Portabilitas; e. Kepesertaan bersifat wajib; f D a n a amanat; d a n g. Pengelolaan dana u n t u k peserta. Pasal 3 (1) Prinsip Kegotong royongan sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f a, adalah Gotong royong dari peserta yang m a m p u kepada 6

7 peserta yang k u r a n g m a m p u, peserta beresiko rendah m e m b a n t u yang beresiko tinggi, d a n peserta sehat m e m b a n t u yang sakit, (2) Prinsip Nirlaba sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f b, adalah Pengelolaan tidak d i m a k s u d k a n mencari laba (nirlaba) bagi B a d a n Penyelenggara J a m i n a n Sosial Bidang Kesehatan ( B P J S Bidang Kesehatan), a k a n tetapi u n t u k m e m e n u h i kepentingan peserta. (3) Prinsip Keterbukaan, kehati - hatian, akuntabilitas, efisiensi d a n efektivitas sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f c, adalah Prinsip - prinsip m a n a j e m e n i n i diterapkan d a n mendasari s e l u r u h kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari i u r a n peserta dein hasil pengembangannya. (4) Prinsip Portabilitas sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f d, adalah M e m b e r i k a n j a m i n a n kesehatan yang berkelanjutan sekalipun peserta berpindah pekerjaan a t a u tempat tinggal d a l a m wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (5) Prinsip Kepesertaan bersifat wajib sebagaimana d i m a k s u d dalam Pasal 2 h u r u f e, adalah S e l u r u h rakyat Indonesia W A J I B menjadi peserta sehingga dapat terlindungi d a n terjadi solidaritas antara p e n d u d u k d a n a n t a r a daerah (6) Prinsip D a n a a m a n a t sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f f, adalah D a n a yang t e r k u m p u l dari i u r a n peserta m e r u p a k a n titipan kepada B P J S Kesehatan u n t u k dikelola sebaik - baiknya d a l a m rangka mengoptimalkan d a n a tersebut u n t u k kesejahteraan peserta. (7) Prinsip Pengelolaan dana u n t u k peserta sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 2 h u r u f g, adalah D i p e r g u n a k a n s e l u r u h n y a u n t u k pengembangan program d a n sebesar - b e s a m y a u n t u k kepentingan peserta. B A B 111 M E K A N I S M E P E N G E L O L A A N D A N A Pengelolaan dana J K N meliputi : a, D a n a Kapitasi; b. D a n a N o n Kapitasi. Pasal 4 7

8 Pasal 5 (1) D a n a Kapitasi dibayarkan d i m u k a oleh B P J S Bidang Kesehatan langsung ke rekening Puskesmas yang telah dilaporkan kepada Bupati, setiap b u l a n sesuai dengan j u m l a h peserta J K N di wilayah masing - masing Puskesmas. (2) D a n a N o n Kapitasi Puskesmas rawat inap, persalinan d a n transpot r u j u k a n, dibayarkan oleh B P J S Bidang Kesehatan setelah Puskesmas m e m b e r i k a n pelayanan, langsung ke rekening Puskesmas yang telah dilaporkan kepada Bupati. (3) Pengelolaan D a n a Kapitasi d a n N o n Kapitasi yang menjadi pendapatan Puskesmas sebagaimana d i m a k s u d pada ayat (1) d a n ayat (2), selanjutnya u n t u k penggunaan d a n pemanfaatannya m e n g i k u t i k e t e n t u a n peraturan perundang - u n d a n g a n yang berlaku B A B I V RINCIAN P E N G G U N A A N D A N A Pasal 6 (1) Rincian penggunaan D a n a Kapitasi Program J K N, sebagaimema d i m a k s u d d a l a m Pasal 5 ayat (1), adalah sebagai berikut: a. 6 0 % (empat p u l u h persen) sebagai jasa pelayanan kesehatan b. 4 0 % (enam p u l u h persen) sebagai d u k u n g a n biaya operasional kesehatan. (2) Rincian penggunaan D a n a N o n Kapitasi Program J K N, sebagaimana d i m a k s u d d a l a m Pasal 5 ayat (2), adalah sebagai berikut: a. Besaran tarif rawat inap per pasien per h a r i sesuai dengan Perjanjian Kerjasama ( PKS ) dengan B P J S Bidang Kesehatan, dengan rincian : 1) 4 0 % (empat p u l u h persen) sebagai jasa pelayanan 2) 6 0 % (enam p u l u h persen) sebagai jasa sarana b, Besaran tarif persalinan d a n transpot r u j u k a n sesuai dengan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan B P J S Bidang Kesehatan, dengan rincian : 1) 95 % (Sembilan p u l u h persen) sebagai jasa pelayanan 2) 5 % (lima persen) sebagai jasa sarana (3) Rincian penggunaan d a n a J K N sebagaimana t e r c a n t u m d a l a m L a m p i r a n yang m e r u p a k a n bagian yang t a k terpisahkan dari Peraturan B u p a t i ini. 8

9 B A B P E R T A N G G U N G V J A W A B A N Pasal 7 Kepala Puskesmas bertanggungjawab secara formal d a n material atas pendapatan d a n belanja dana kapitasi J K N. B A B V I P E N U T U P Pasal 8 Peraturan B u p a t i i n i berlaku pada tanggal d i u n d a n g k a n. Agar setiap orang mengetahuinya, m e m e r i n t a h k a n pengundangan Peraturan B u p a t i i n i dengan penempatannya d a l a m Berita Daerah Kabupaten Batang. Ditetapkan di Batamg pada tanggal /2. f^ju ZO I ^ B U P A T I BATANG, Y O Y O K RIYO S U D I B Y O D i u n d a n g k a n di Batang pada tanggall 2- ^ H N A S I K H I N B E R I T A D A E R A H K A B. B A T A N G T A H U N N O M O R 2 J 9

10 L A M P I R A N P E R A T U R A N B U P A T I B A T A N G N O M O R Z-3 T A H U N T E N T A N G P E D O M A N P E M A N F A A T A N D A N A J A M I N A N K E S E H A T A N P A D A P U S K E S M A S D I P U S K E S M A S D I K A B U P A T E N B A T A N G RINCIAN P E N G G U N A A N D A N A J A M I N A N K E S E H A T A N N A S I O N A L P A D A P U S K E S M A S D I K A B U P A T E N B A T A N G T A H U N I. P E M A N F A A T A N DANA. A. D A N A KAPITASI. Pemanfaatan D a n a Kapitasi sebagai b e r i k u t ; % dari total dana kapitasi dibayarkan u n t u k jasa pelayanan kesehatan di Puskesmas. U n t u k pedoman pembagian jasa pelayanan kesehatan, m e n g g u n a k a n variabel - variabel sesuai dengan yang tertuang d a l a m Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia n o m o r 19 t a h u n tentang Penggunaan dana kapitasi j a m i n a n kesehatan nasionai u n t u k jasa pelayanan kesehatan d a n d u k u n g a n biaya operasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama m i l i k Pemerintah Daerah % dari total dana kapitasi dipergunakan u n t u k d u k u n g a n biaya operasional pada Puskesmas, yang rinciannya sebagai b e r i k u t : a. 10 % dari total dana kapitasi, d i g u n a k a n u n t u k pengadaan obat, alat kesehatan d a n b a h a n medis habis pakai, dengan m e m p e r t i m b a n g k a n ketersediaan obat, alat kesehatan d a n b a h a n medis habis pakai yang telah dialokasikan oleh S K P D Dinas Kesehatan. Pengadaan di atas h a r u s dilaksanakan sesuai dengan peraturan yang berlaku u n t u k pengadaan barang d a n jasa, serta m e n g i k u t i peraturan cara distribusi obat, alat kesehatan d a n b a h a n habis pakai yang benar. b. 3 0 % dari total dana kapitasi, d i g u n a k a n u n t u k d u k u n g a n kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya bagi peserta J K N yang meliputi : Upaya kesehatan perorangan berupa kegiatan promotif, preventif, k u r a t i f d a n rehabilitatif lainnya;

11 K u n j u n g a n r u m a h d a l a m rangka u p a y a kesehatan perorangan Operasional u n t u k puskesmas keliling, d i u t a m a k a n pada daerah yang banyak peserta J K N n y a, n a m u n sulit u n t u k mengakses pelayanan kesehatan yang ada. B a h a n cetak a t a u alat tulis k a n t o r yang b e r h u b u n g a n dengan penyelenggaraan J K N di Puskesmas. Administrasi keuangan ( seperti biaya bank, biaya transfer, dll) d a n sistem informasi c. Penggunaan D a n a Kapitasi u n t u k d u k u n g a n biaya operasional pelayanan kesehatan h a m s dilaksanakan sesuai dengan k e t e n t u a n p e m n d a n g u n d a n g a n yang berlaku. d. P e n ^ u n a a n D a n a Kapitasi u n t u k d u k u n g a n biaya operasional pelayanan kesehatan h a n y a bisa dilaksanakan u n t u k kegiatan - kegiatan yang b e l u m dibiayai dari sumber anggaran lain. e. Besaran jasa/tarif/harga u n t u k kegiatan yang d i d u k u n g oleh dana kapitasi ini. B. D A N A N O N KAPITASI. D a n a n o n Kapitasi a t a u D a n a Klaim, terdiri dari : 1. D a n a k l a i m Rawat Inap. Penggunaan dana k l a i m Rawat Inap, sebagai berikut : a. 4 0 % sebagai jasa pelayanan b. 60 % sebagai jasa sarana, yang h a m s disetor ke Kas Daerah 2. D a n a k l a i m Persalinan Penggunaan dana k l a i m persalinan sesuai dengan tarif yang tertuang pada Perjanjian kerjasama dengan B P J S Bidang Kesehatan, sebagai berikut : a. 95 % sebagai jasa pelayanan b. 5 % sebagai jasa sarana, yang h a m s disetorkan ke Kas Daerah 3. D a n a k l a i m transpot m j u k a n Penggunaan d a n a k l a i m transpot m j u k a n adalah sebagai berikut: a. 9 5 % sebagai jasa pelayanan b. 5 % sebagai jasa sarana yang h a m s disetor ke Kas Daerah

12 2. D a n a N o n Kapitasi. Proses pencairan D a n a m e n g g u n a k a n m e k a n i s m e Anggaran Pendapatan Belanja Daerah. Pendapatan yang diterima disetorkan ke Kas Daerah dengan m e n g g u n a k a n S u r a t T a n d a Setoran. a. Puskesmas melalui Bendahara m e n y u s u n S P J sesuai dengan m e k a n i s m e A P B D, d i k i r i m ke Dinas Kesehatan c/q. S u b Bag Keuangan u n t u k diverifikasi. b. Verifikasi s u d a h benar u n t u k d i b u a t k a n SPP d a n S P M d a n d i k i r i m ke D P P K A D. c. D P P K A D menerbitkan S P 2 D (Surat Perintah Pencairan Dana) d. S P 2 D cair, m a s u k ke Rekening Bendahara Pengeluaran Dinas, k e m u d i a n ditransfer ke Rek.Bendahara JKN-Puskesmas. B U P A T I BATANG, Y O Y O K RIYO S U D I B Y O

13 II, P R O S E D U R P E N C A I R A N DANA. 1. D a n a Kapitasi. a. Puskesmas melalui Bendahara J K N m e n y u s u n perencanaan belanja jasa d a n belanja operasional setiap bulan, d a n diketahui oleh Kepala Puskesmas. b. Setelah dana kapitasi B P J S tersedia di B a n k, Bendahara J K N dapat m e n c a i r k a n dana sesuau k e b u t u h a n dengan m e n g g u n a k a n cek yang s u d a h ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas d a n Bendahara J K N. c. Kepala F K T P m e n y a m p a i k a n laporan realisasi pendapatan d a n belanja kepada Kepala Dinas Kesehatan dengan m e l a m p i r k a n surat pernyataan tanggungjawab. d. Atas dasar laporan tersebut Kepala D i n a s Kesehatan m e n y a m p a i k a n S u r a t Permintaan Pengesahan Pendapatan d a n Belanja (SP3B) P u s k e s m a s ke PPKD. e. Berdasarkan S P 3 B tersebut P P K D selaku B U D m e n e r b i t k a n S u r a t Pengesahan Pendapatan d a n Belanja (SP2B) masing m a s i n g Puskesmas. f. PPK-SKPD c/q. Sub.Bag.Keuangan d a n P P K D m e l a k u k a n P e m b u k u a n atas pendapatan d a n belanj a Puskesmas berdasarkan S P 2 B tersebut. Pada setiap a k h i r b u l a n, bendahara J K N u n t u k m e n y e t o r k a n jasa giro yang ada ke Rekening Kas Daerah n o m o r g. F o r m a t Laporan Keuangan sebagai berikut: F o r m a t B u k u Kas Bendahara D a n a Kapitasi J K N d a l a m rangka Pencatatan Pendapatan d a n Belanja Kepala F K T P Bendahara D a n a Kapitasi J K N No Tanggal No.Bukti Uraian Pendapatan Belanja Saldo J u m l a h sampai bulan lalu J u m l a h bulan ini J u m l a h sampai dengan bulan ini Mengesahkan Bendahara D a n a Kapitasi J K N Kepala F K T P NIP N I P

14 F o r m a t Laporan Realisasi D a n a J K N Pada F K T P Provinsi / Kabupaten / Kota B e r s a m a i n i k a m i laporkan realisasi atas penggunaan kapitasi J K N u n t u k b u l a n sebagai berikut: d a n No U r a i a n J u m l a h anggaran J u m l a h Realisasi Selisih/ K u r a n g Saldo B u l a n Pendapatan l a l u (Rp) (Rp) (Rp) J u m l a h Belanja Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran pengguanaan yang ditetapkan dengan perundang-undangan d a n telah d i d u k u n g oleh kelengkapan d o k u m e n yang seih sesuai k e t e n t u a n yang berlaku d a n bertanggungjawab atas kebenaranya D e m i k i a n laporan realisasi i n i dibuat u n t u k d i g u n a k a n sebagaimana mestinya. tanggal,,.., Kepala F K T P NIP,

15 S u r a t Pernyataan Tanggung Nomor: J a w a b 1. N a m a F K T P 2. Kode Organisasi 3. Nomor/tanggal DPA- S K P D 4. Kegiatan Y a n g bertanggung jawab dibawah M e n y a t a k a n b a h w a saya bertanggung j a w a b atas s e m u a realisasi pendapatan yang telah diterima d a n belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang d a n a n y a bersumber dari D a n a Kapitasi J K N d a n d i g u n a k a n langsung oleh F K T P pada b u l a n t a h u n anggaran dengan rincian sebagai berikut. Pendapatan Belanja Kode J u m l a h Kode J u m l a h Rekening Rekening Rp Rp J u m l a h Pendapatan J u m l a h belanja B u k t i - b u k t i pendapatan d a n / a t a u belanja di atas disimpan sesuai k e t e n t u a n yang berlaku u n t u k kelengkapan administrasi d a n keperluan pemeriksaan aparat pengawas. Apabila di k e m u a d i a s n h a r i terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah d i m a k s u d d a n dapat d i t u n t u t penggantian sesuai dengan k e t e n t u a n peraturan perundang-undangan. D e m i k i a n surat pernyataan i n i dibuat dengan sebenamya. Kepala F K T P N I P

16 S U R A T P E R M I N T A A N P E N G E S A H A N P E N D A P A T A N D A N B E L A N J A (SP3B) F K T P SKPD DINAS KESEHATAN SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP Tanggal Nomor Kepala SKPD Dinas Kesehatan Batang memohon kepada : Bendahara U m u m Daerah selaku PPKD Agar mengesahkan dan m e m b u k u k a n pendapatan dan belanja dana kapitasi J K N sejumlah 1. Saldo awal Rp 2. Pendapatan Rp 3. Belanja Rp 4. Saldo Akhir Rp U n t u k Bulan T a h u n Anggaran Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP Program Kegiatan PENDAPATAN BELANJA Kode Rekening J u m l a h Kode Rekening J u m l a h J u m l a h Pendapatan Rp Rp Rp J u m l a h Belanja Rp Kepala SKPD Dinas Kesehatan NIP.