BIODATA MEMBER 3i NETWORKS DATA PRIBADI

Transkripsi

1 PT. AJ CENTRAL ASIA RAYA 1 Kode Referensi BIODATA MEMBER 3i NETWORKS 2 Nama Referensi 3 Kode Leader 4 Nama Leader 5 Nama Lengkap DATA PRIBADI 6 Alamat Sesuai KTP 7 Kode Pos 8 Tampat Tgl Lahir 9 Agama 10 Jenis Kelamin L/P 11 Nomor Handphone 12 Nomor Identitas (KTP/SIM) 13 Nomor Rekening Bank 14 Bank 15 Nama Rekening di Bank Nomor NPWP 18 Status (Kawin/Tidak Kawin) 19 Jumlah Tanggungan 20 Pekerjaan 21 Jabatan 22 Tinggi Badan 23 Berat Badan Cm Kg 24 Ahli Waris di 3i Network 25 Hubungan dgn Ahli Waris di 3i Network No Nama Lengkap AHLI WARIS DI SPAJ Jenis Kelamin Tanggal Lahir L P Hubungan dgn Tertanggung Besarnya Bagian (%)

2 CARlink Pro DATA NASABAH Nama Tertanggung : Usia : Tahun Pria Merokok Wanita Tidak Merokok Nama Pemegang Polis : Usia : Tahun Pria Merokok Wanita Tidak Merokok DATA INVESTASI Mata Uang : Rupiah Masa Bayar : 5 Tahun Cara Bayar : Tahunan Premi Pokok : Rp. 4,200,000 Premi Top Up : Rp. 0 Total Premi : Rp. 4,200,000 DATA ASURANSI Asuransi Pokok Uang Biaya Asuransi Tahun Masa Pertanggungan ke -1 Pertanggungan Berjangka Rp ,- Rp. Tahun Total Rp. ALOKASI INVESTASI Jenis Investasi % Alokasi Premi CARlink Pro Safe 0% CARlink Pro Fixed 0% CARlink Pro Mixed 100% CARlink Pro Flexy 0% Total 100% Ringkasan Manfaat : Berjangka - Apabila Tertanggung meninggal dunia baik karena sakit atau kecelakaan dalam masa pertanggungan maka akan dibayarkan - Uang Pertanggungan CARlink Pro ditambah dengan nilai investasi (nilai tunai). Pertanggungan selanjutnya menjadi gugur. Disajikan Oleh : Tanda Tangan Agen : Kode Agen : Tanggal : Tanda Tangan : Calon Pemegang Polis

3 Catatan : Pembayaran premi mohon untuk ditransfer ke rekening : Virtual Account PT. AJ Central Asia Raya dengan nomor sesuai yang diberikan SPAJ Mobile (Perusahaan tidak menerima pembayaran premi secara tunai) CARlink Pro Mixed : - Tahapan dan nilai investasi (nilai tunai) adalah nilai pada akhir tahun. - Total manfaat pertanggungan adalah uang pertanggungan + nilai investasi (nilai tunai) - Nilai investasi tidak dijamin dan nilainya bisa meningkat atau menurun tergantung dari hasil investasi yang diperoleh. - Penilaian dana investasi dilakukan setiap hari berdasarkan nilai wajar dari masing - masing jenis investasi. - Asumsi rendah, sedang dan tinggi pada nilai investasi hanya merupakan ilustrasi saja dan bukan merupakan jaminan untuk hasil investasi yang akan datang. - Penempatan investasi CARlink Pro - Mixed : Kas, Deposito, Obligasi, Saham, Reksadana Pendapatan Tetap, Reksadana Saham. - Ilustrasi proposal di atas sudah memperhitungkan : - Biaya akusisi yang meliputi biaya operasional perusahaan dan biaya marketing - Biaya Administrasi sebesar Rp. 25,000/bulan - Biaya Asuransi (biaya mortalita) - Pajak sesuai ketentuan (jika ada) - Biaya Pengelolaan Dana CARlink Pro - Mixed maksimum 3% / tahun - Untuk setiap penarikan dana yang dilakukan dalam 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20 % atas kelebihan penarikan dana terhadap total premi yang telah dibayar. - Penarikan dana di bawah satu tahun dikenakan biaya sebesar 2% dari dana yang ditarik - Tahapan dan Top-Up irregular tidak dilakukan secara otomatis (proses ini dilakukan setelah ada surat permohonan dari nasabah). - Alokasi investasi dan biaya akuisisi : - Premi Utama Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi 1 40 % 60 % 2 75 % 25 % 3 90 % 10 % 4 95 % 5 % 5 95 % 5 % 6 >> 100 % 0 % Keterangan 6 >> : Tahun ke-6 dan seterusnya - Premi Top Up Tahun ke- Alokasi Dana Investasi Alokasi Biaya Akuisisi 1 >> 95 % 5 % Keterangan 1 >> : Tahun ke-1 dan seterusnya Disajikan Oleh : Tanda Tangan Agen : Kode Agen : Tanggal : Tanda Tangan : Calon Pemegang Polis

4 CARlink Pro Mixed Dengan asumsi umur tertanggung 30 th.

5 Ilustrasi Manfaat CARlink Pro Mixed (Tergantung Premi Dan Umur) Lihat Di Buku Ilustrasi Ilustrasi CARlink Pro Mixed

6 SURAT PERNYATAAN Kepada saya telah dijelaskan mengenai prinsip kerja asuransi CARlink Pro berikut Ringkasan Manfaat, biaya-biaya yang dikenakan serta Laporan Transaksi dan Investasi. Saya mengerti bahwa : 1. Perhitungan Nilai Investasi yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk masa mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis. 2. Besarnya manfaat yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah. Dengan menandatangai Surat Pernyataan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah mengerti serta menyetujui isi dari proposal tersebut....,.../.../20... (... ) Calon Pemegang Polis

7 SURAT PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS Saya selaku Calon Pemegang Polis* dengan data sebagai berikut : Nama Lengkap sesuai KTP :... Tempat dan Tanggal Lahir :... Alamat Sesuai KTP : No. KTP/NIK :... No. SPAJ :... Menginformasikan data Calon Tertanggung yang akan saya daftarkan dalam produk Asuransi Jiwa ini adalah : Nama Lengkap sesuai KTP :... Tempat dan Tanggal Lahir :... Alamat Sesuai KTP : No. KTP/NIK :... Sehubungan dengan pengisian Surat Permintaam Asuransi Jiwa (SPAJ) yang saya ajukan kepada PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya (Penanggung) tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan sebagai berikut : 1. Saya telah memahami segala penjelasan yang disampaikan oleh Agen baik tertulis maupun lisan mengenai : a. Manfaat dan resiko produk Asuransi Jiwa b. Perhitungan nilai investasi produk yang ada di dalam proposal hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan untuk mendatangkan serta bukan merupakan bagian dari polis c. Besarnya manfaat investasi produk yang akan dibayarkan akan sangat bergantung pada perkembangan dari nilai investasi yang bisa berubah-ubah. 2. Saya menyatakan dan menyetujui bahwa keterangan yang saya sampaikan dalam pengisian SPAJ secara digital (e-spaj) adalah benar. 3. Saya setuju Polis dikirim dalam bentuk digital pada alamat . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya....,.../.../20... Agen Penutup, Calon Tertanggung, Yang Menyatakan, (...) Nama Agen : Kode Agen : (...) Nama Calon Tertanggung (...) Nama Calon Pemegang Polis *Apabila Calon Pemegang Polis adalah orang yang sama dengan Calon Tertanggung maka isi kolom Calon Pemegang Polis saja