INTERVENSI DYNAMIC REVERSALS

Transkripsi

1 INTERVENSI DYNAMIC REVERSALS LEBIH BAIK DARIPADA RHYTHMIC STABILIZATION DALAM MENINGKATKAN FLEKSIBILITAS OTOT UPPER TRAPEZIUS PADA PEGAWAI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA I PUTU YUDI PRAMANA PUTRA ARI WIBAWA I NYOMANADIPUTRA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROGRAM STUDI FISIOTERAPI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2015

2 DAFTAR ISI PENDAHULUAN... Error! Bookmark not defined. METODE PENELITIAN...3 HASIL PENELITIAN...4 PEMBAHASAN...6 SIMPULAN DAN SARAN...10 DAFTAR PUSTAKA

3 PENDAHULUAN Fleksibilitas adalah kemampuan dari sendi tubuh untuk bergerak melalui luas gerak sendi mereka secara penuh tanpa disertai rasa nyeri. Fleksibilitas pada seseorang dapat dipengaruhi oleh kurangnya mobilitas pada otot dalam jangka waktu yang lama sehingga akan terjadi pemendekan pada otot. Dengan fleksibiltas yang memadai seseorang dapat melaksanakan suatu tugas dengan kemampuan (performa) yang maksimal yang dalam hal ini adalah bebas melakukan segala aktivitas bekerja tanpa hambatan dari sistem musculosceletal. Penurunan fleksibilitas merupakan kondisi yang umum terjadi dimana sekitar 60% orang pegawai di dunia dapat mengalami pada setiap waktu kehidupannya. Dalam penelitian epidemiologi, insiden dari penurunan fleksibilitas paling banyak dialami populasi pegawai usia tahun. Penurunan dari fleksibilitas merupakan problem klinis yang signifikan dengan prevalensi yang sama tinggi dengan prevalensi LBP. Suatu evidence di AS menunjukan bahwa penderita penurunan fleksibilitas yang melapor sendiri pada populasi umum berkisar antara 146 dan 213 per 1000 pasien per tahun. Hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di Indonesia diperoleh prevalensi gangguan fleksibilitas disertai dengan nyeri sebesar 24% dari populasi umum 16. Pada regio cervical ditemukan beberapa otot yang berperan saat mobilisasi dan stabilisasi postur kepala, salah satunya yaitu otot upper trapezius yang perlekatannya tepat berada di punggung bagian atas. Otot upper trapezius berfungsi untuk melakukan gerakan elevasi bahu, dan berperan sebagai prime muscle dalam gerakan ekstensi dan lateral fleksi cervical 11. Kontraksi otot yang terjadi pada kondisi statis atau diam, postur yang buruk dan dilakukan secara repetitive sering menyebabkan otot ini mengalami kekakuan (stiffness) ataupun tightness yang pada akhirnya akan mengurangi fleksibilitas dari otot upper trapezius 7. Penurunan dari fleksibilitas pada otot upper trapezius dapat dikurangi dengan memberikan intervensi streching pada grup otot yang mengalami penurunan fleksibilitas 2. Terdapat beberapa metode dari streching yang dapat diaplikasikan untuk meningkatkan fleksibilitas jaringan yaitu dynamic stretching, static stretching, proprioceptive neuromuscular facilitation stretching procedure (PNF Stretching), pasif stretching dan aktif stretching 9. PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation) adalah salah satu bentuk stretching yang memfasilitasi system neuromuskuler dengan merangsang propioseptif. Prinsip dasar metode PNF adalah distal ke proksimal, dengan fasilitasi-fasilitasi gerakan dengan pola memutar dan

4 diagonal, pemberian tahanan maksimal, grasping technique, serta pemberian stretch reflex yang mampu merangsang spindle otot untuk menimbulkan reflek penguluran pada otot yang mengalami tightness 10. Teknik intervensi dynamic reversals dan rhythmic stabilitation merupakan salah satu teknik dalam intervensi PNF reversal antagonist. Pada teknik dynamic reversals dilakukan kontraksi isotonik dengan memberikan penahanan kontraksi pada otot yang lebih kuat kemudian setelah mencapai ROM yang diinginkan terapis memberikan instruksi untuk bergerak ke arah sebaliknya (reverse) tanpa adanya relaksasi otot sambil diberikan tahanan. Rhythmic stabilitation merupakan teknik yang menggunakan kontraksi isometrik, pada teknik ini tidak diperbolehkan adanya gerakan 1. Pada penanganan kasus pemendekan otot upper trapezius, penggunaan intervensi dynamic reversals lebih sering digunakan dibandingkan dengan rhythmic stabilization. Hal tersebut terjadi karena intervensi dynamic reversals menggunakan kontraksi isotonik dan gerakan yang dinamis dibandingkan intervensi rhythmic stabilization yang menggunakan kontraksi isometrik secara statik pada otot yang mengalami penurunan fleksibilitas. Namun secara umum kedua metode reversals antagonist tersebut sama-sama dapat mengurangi spasme dan meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius. Berdasarkan latar belakang tersebut dan karena penelitian tentang kedua intervensi PNF ini masih sedikit maka peneliti berkeinginan untuk dapat membuktikan bahwa intervensi dynamic reversals lebih baik dalam meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius dibandingkan dengan intervensi rhythmic stabilization. METODE PENELITIAN Rancangan Penelitian Rancangan penelitian yang digunakan adalah eksperimental dengan rancangan pre dan post test control group design. Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan perbedaan antara intervensi dynamic reversals dengan rhythmic stabilization terhadap peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius. Alat ukur peningkatan fleksibilitas yang digunakan untuk semua kelompok adalah goniometer, dan di ukur sebelum dan sesudah perlakuan diberikan.

5 Populasi dan Sampel Popolasi target pada penelitian ini adalah pegawai Fakutas Kedokteran Universitas Udayana yang terindikasi mengalami penurunan fleksibilitas otot upper trapezius. Populasi terjangkau dalam penelitian ini adalah seluruh pegawai Fakultas Kedokteran Universitas Udayana bagian kesekretariatan dan administrasi yang terindikasi mengalami penurunan fleksibilitas otot upper trapezius berdasarkan hasil assessment yang dilakukan. Besar sampel dalam penelitian ini berjumlah 22 orang yang dibagi ke dalam dua kelompok perlakuan. Teknik pengambilan sampel yang digunakan adalah teknik purposive sampling. Instrumen Penelitian Pengukuran dari fleksibilitas dapat diukur dengan menggunakan alat berupa goniometer dengan cara meletakan axis (fulcrum) di posisi ataupun di suatu titik pengukuran kemudian lengan proksimal (stationary arm) posisi diam dan lengan distal (moving arm) bergerak mengikuti gerakan sendi. Sudut yang ditunjukan pada goniometer diinterpretasikan sebagai ROM dari fleksibilitas otot sendi tersebut. Analisis data dilakukan dengan software komputer dengan beberapa uji statistik yaitu: Uji Statistik Deskriptif, Uji Normalitas dengan Saphiro Wilk Test, Uji Homogenitas dengan Levene s test, dan Uji hipotesis menggunakan uji parametrik yaitu paired sample t-test dan independent sample t-test. HASIL PENELITIAN Berikut adalah uji statistik deskriptif untuk mendapatkan data karakteristik sampel yang terdiri dari jenis kelamin dan usia. Tabel 1. Distribusi Jenis Kelamin Jenis Kelompok 1 Kelompok 2 Kelamin Jumlah Jumlah Laki-Laki 3 27,3% 1 27,3% Perempuan 8 72,7% 9 72,7% Usia (Th) 44,7±5,06 43,3±5,10

6 Data pada Tabel 1 menunjukkan bahwa pada kelompok 1 dan kelompok 2 terdapat kesamaan pada jenis kelamin. Sampel dengan jenis kelamin laki-laki sebanyak 3 orang (27,3%) dan perempuan sebanyak 8 orang (72,7%). Rerata umur pada kelompok 1 adalah (44,7±5,06) tahun dan pada kelompok 2 adalah (43,3±5,10) tahun. Tabel 2. Uji Normalitas dan Homogenitas Uji Normalitas Kelompok Data dengan Shapiro Wilk Test Uji Homogenitas (Levene s Klp. 1 Klp. 2 Test) p p Sebelum Intervensi 0,422 0,548 0,813 Sesudah Intervensi 0,823 0,650 0,206 Hasil uji normalitas dengan Shapiro Wilk test dan uji homogenitas dengan Levene s test pada Tabel 2, menunjukkan data berdistribusi dengan normal dan homogen sehingga pengujian hipotesis menggunakan uji statistik parametrik Tabel 3. Uji Paired Sample t-test Beda Rerata p Kelompok 1 13,9±1,517 0,000 Kelompok 2 10,8±2,27 0,000

7 Hasil uji paired sample t-test pada Tabel 3, didapatkan nilai p= 0,000 (p<0,05) untuk hasil beda rerata pada kelompok 1 dan kelompok 2. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan fleksibilitas yang signifikan pada kedua kelompok perlakuan. Tabel 4. Uji Independent t-test Klp Rerata±SB p Flek. Sebelum Intervensi Flek. Sesudah Intervensi Selisih Klp ±1.75 Klp ±1,86 Klp 1 41,3±1,12 Klp 2 38,4±1,80 Klp 1 13,9±1,51 Klp 2 10,9±2,70 0,907 0,000 0,004 Berdasarkan uji independent t-test pada Tabel 4 diperoleh nilai selisih peningkatan fleksibilitas yaitu p=0,004 (p<0,05). Hasil ini menunjukkan ada perbedaan yang signifikan antara intervensi dynamic reversals dibandingkan dengan rhythmic stabilization terhadap peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius PEMBAHASAN Karakteristik Sampel Berdasarkan hasil penelitian ini, karakteristik jenis kelamin sampel pada Kelompok 1 dan Kelompok 2 terdapat kesamaan. Jumlah sampel yang berjenis kelamin laki-laki berjumlah 3 orang (27,3%), sedangkan yang berjenis kelamin perempuan berjumlah 7 orang (72,7%). Dilihat dari karakteristik umur sampel, Kelompok 1 memiliki rerata umur (44,7±5,06) tahun dan pada kelompok 2 memiliki rerata umur (43,3±5,10) tahun. Hal ini menunjukkan bahwa, usia produktif lebih rentan mengalami penurunan fleksibilitas otot upper trapezius. Hasil penelitian ini, diperkuat oleh hasil penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Delgado et al.,

8 (2009) yang menunjukkan presentasi usia yang paling sering mengalami penurunan fleksibilitas otot upper trapezius adalah usia tahun. Pada usia tersebut, mulai terjadi beberapa degenerasi pada jaringan dan penurunan kemampuan tubuh dalam menerima beban berlebih yang dilakukan secara repetitif. Hal ini menyebabkan cedera pada jaringan dan reaksi penyembuhan jaringan mengalami penurunan. Selain itu, menurut hasil kajian dari Gerwin et al., (2004) bahwa adanya aktifitas fisik yang kurang atau cenderung statis yang terlalu lama dan dilakukan berulang akan mengakibatkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga dapat menyebabkan penurunan dari fleksibilitas otot tersebut. Intervensi Dynamic Reversals dapat Meningkatkan Fleksibilitas otot Upper Trapezius Berdasarkan hasil uji paired sample t-test pada Kelompok 1, didapatkan rerata nilai peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius sebelum intervensi sebesar 27,4 dan rerata setelah intervensi sebesar 41,3. Selain itu, diperoleh nilai p = 0,000 (p < 0,005) yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara nilai peningkatan fleksibilitas otot sebelum dan setelah intervensi dynamic reversals. Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Chaitow (2006) bahwa dalam pengaplikasian teknik intervensi dynamic reversals dengan menggunakan mekanisme reciprocal inhibition (RI) terjadi pada target muscle dimana otot yang berlawanan berkontraksi secara volunter dalam usaha untuk menurunkan aktivitas saraf di target muscle. Sehingga saat otot yang berlawanan dikontraksikan secara maksimal akan mengaktifkan muscle spindle sebagai salah satu reseptor proprioseptif yang berfungsi untuk merespon adanya perubahan panjang ataupun regangan pada otot. Muscle spindle pada otot yang berlawanan akan memberikan impuls melalui serabut saraf aferen ke bagian dorsal root medula spinalis dan bertemu dengan inhibitory motor neuron yang akan menginhibisi dari impuls saraf eferent sehingga menyebabkan target muscle mengalami relaksasi sekaligus penambahan panjang dari target muscle tersebut. Menurut teori yang dijabarkan oleh Tsatsouline (2001) menyebutkan bahwa dynamic reversal yang menggunakan kontraksi isotonik yang merupakan jenis kontraksi yang mengakibatkan perubahan pada tonus disertai perubahan panjang dari otot itu sendiri. Kontraksi isotonik yang bersifat dinamis akan memberikan respon peregangan dan penambahan fleksibilitas pada otot. Peregangan dari komponen-komponen elastis seperti aktin dan miosin dalam otot akan dapat melepaskan taut band atau abnormality cross link pada otot yang

9 memendek. Pemberian intervensi dynamic reversals secara perlahan akan dapat menghasilkan peregangan pada sarkomer sehingga peregangan akan dapat mengembalikan elastisitas dari sarkomer yang terganggu. Intervensi Rhythmic Stabilizaation dapat Meningkatkan Fleksibilitas Otot Upper Trapezius Berdasarkan hasil uji paired sample t-test pada Kelompok 2, didapatkan rerata peningkatan fleksibilitas sebelum intervensi sebesar 27,5 dan rerata setelah intervensi sebesar 38,4. Selain itu, diperoleh nilai p = 0,000 (p < 0,005) yang menunjukkan adanya perbedaan yang bermakna antara antara nilai peningkatan fleksibilitas otot sebelum dan setelah intervensi rhythmic stabilization. Hasil penelitian ini sesuai dengan teori yang disampaikan oleh Stephens et al.,(2006) yang menyatakan konsep post isometric relaxation (PIR) dalam penerapan teknik intervensi rhythmic stabilization terbukti dapat membantu meningkatkan fleksibilitas dari otot. Mekanisme post isometric relaxation (PIR) dapat mengaktivasi golgi tendon organ (GTO) yang terdapat pada musculotendinous junction sebagai reseptor proprioseptif yang berfungsi untuk merespon adanya perubahan tension pada tendon. Hasil Penelitian ini juga didukung oleh teori yang disampaikan Healy dan Zinkel (2011) yang menyatakan Golgi tendon organ (GTO) adalah salah satu proprioseptive yang bereaksi terhadap respon overstretch tendon yang secara alami melindungi dari regangan berlebih, mencegah ruptur dan dapat memberi pengaruh penguluran otot. Impuls yang diterima oleh golgi tendon organ (GTO) akan diteruskan oleh saraf afferent menuju bagian dorsal dari spinal cord dan bertemu dengan inhibitor motor neuron. Hal ini dapat menghentikan impuls motor neuron efferent, sehingga dapat mencegah kontraksi yang lebih lanjut dan terjadilah relaksasi pada otot. Intervensi Dynamic Reversals Lebih Baik daripada Rhythmic Stabilization dalam Meningkatkan Fleksibilitas Otot Upper Trapezius Berdasarkan hasil uji independent t-test yang bertujuan untuk mengetahui perbandingan penurunan nyeri pada kedua kelompok, diperoleh nilai peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius pada Kelompok 1 sebesar (13,9±1,51) dan Kelompok 2 sebesar (10,9±2,70). Selain itu,

10 diperoleh nilai p=0,004 (p<0,05) yang menunjukkan bahwa ada perbedaan yang bermakna antara Kelompok 1 dan Kelompok 2. Hal ini menunjukkan bahwa intervensi dynamic reversals lebih baik daripada rhythmic stabilization jika diaplikasikan pada kasus penurunan fleksibilitas otot upper trapezius. Berdasarkan hasil penelitian ini, maka dapat dilihat bahwa selisih peningkatan fleksibillitas otot upper trapezius pada kelompok I lebih besar daripada selisih peningkatan otot upper trapezius kelompok II. Kemudian apabila dilihat dalam persentase peningkatan fleksibilitas setelah perlakuan kelompok I dan kelompok II, persentase peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius pada kelompok I sebesar 50,66%, sedangkan pada kelompok II hanya 39,61% Hal ini menunjukkan bahwa persentase peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius setelah perlakuan pada kelompok I lebih besar daripada kelompok II. Oleh karena itudapat dikatakan bahwa intervensi dynamic reversals lebih baik daripada rhythmic stabilization dalam meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius. Menurut hasil kajian Sharman et al, (2006) penggunaan intervensi dynamic reversals yang menggunakan mekanisme reciprocal inhibition (RI) dapat mengaktivasi muscle spindle otot untuk membantu merelaksasikan dan meningkatkan fleksibilitas otot. Kontraksi volunter yang dilakukan oleh otot berlawanan akan dapat menurunkan aktivasi target muscle. Hal tersebut akan mengaktivasi motorneuron di otot berlawanan dan memberikan impuls inhibitor interneuron pada target muscle. Inhibisi pada target muscle akan diikuti oleh peningkatan impuls aferen pada otot berlawanan selama berkontraksi hingga terjadi relaksasi pada target muscle. Efek relaksasi yang sama juga dapat diperoleh melalui penggunaan intervensi rhythmic stabilization yang mana dalam hal ini menggunakan mekanisme post isometric relaxation (PIR) dengan mengaktivasi golgi tendon organ (GTO) yang terlibat dalam penghambatan ketegangan otot sehingga otot secara mudah dapat diulur atau stretch. Adanya kontraksi dari otot yang tertahan seperti pada kontraksi isometrik akan menyebabkan peningkatan tension pada tendon. Golgi tendon organ akan aktif dan menginhibisi kontraksi tersebut dan merelaksasikan otot. Kontraksi yang dipertahankan minimal delapan detik akan mengaktivasi golgi tendon organ untuk merelaksasikan otot 14. Selain itu pergerakan otot secara dinamis pada intervensi dynamic reversals akan memberikan respon stretch secara fisiologis dimana menegaskan bahwa pemberian intervensi tersebut dapat mengurangi iritasi terhadap saraf Aδ dan saraf tipe C yang menimbulkan nyeri

11 akibat adanya abnormal cross link. Hal ini dapat terjadi karena pada saat diberikan dynamic reversals serabut otot ditarik keluar sampai panjang sarkomer penuh. Ketika hal ini terjadi maka akan membantu meluruskan kembali serabut atau abnormal cross link pada otot yang memendek yang tidak berhasil dicakup dalam intervensi rhythmic stabilization 6. Berdasarkan hasil penelitian dari Sowmya (2014) di Chennai, India didapatkan hasil bahwa latihan otot leher secara dinamis telah terbukti menjadi metode yang jauh lebih efektif dari latihan leher isometrik dalam pengobatan pasien penurunan fleksibilitas. Berdasarkan hasil-hasil kajian dan penelitian terdahulu tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa peningkatan fleksibilitas otot upper trapezius dapat dicapai secara signifikan oleh kedua jenis terapi latihan tersebut melalui komponen-komponen yang telah dijabarkan. Namun pada dynamic reversals berhasil lebih efektif dalam meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius jika dibandingkan dengan rhythmic stabilization oleh karena beberapa komponen penting yang terlibat dan berhasil didapatkan selama pelaksanaan dynamic reversals yang sangat bermanfaat dalam meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Berdasarkan analisis penelitian yang telah dilakukan dan pembahasan, maka dapat disimpulkan bahwa : 1. Intervensi dynamic reversals dapat meningkatkan fleksibiltas otot upper trapezius pada pegawai Fakultas Kedokteran Universitas Udayana sebesar 50,66%. 2. Intervensi rhythmic stabilization dapat meningkatkan fleksibilitas otot upper trapezius pada pegawai Fakultas Kedokteran Universitas Udayana sebesar 39,61%. 3. Intervensi dynamic reversals lebih baik daripada rhythmic stabilization untuk meningkatan fleksibilitas otot upper trapezius pada pegawai Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

12 Saran Adapun saran yang dapat diajukan berdasarkan temuan dan kajian dalam penelitian ini adalah : 1. Intervensi dynamic reversals dan rhythmic stabilization dapat dijadikan pilihan oleh fisioterapis untuk menangani penurunan fleksibilitas otot upper trapezius dan pemilihannya dapat dilakukan sesuai dengan kondisi pasien. 2. Penelitian ini dapat dijadikan acuan untuk melakukan penelitian selanjutnya pada kasuskasus lain yang menyebabkan penurunan fleksibilitas otot upper trapezius.

13 DAFTAR PUSTAKA Adler SS, Beckers D, Buck M PNF in Practice. Third Edition. Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg. Aquino CF, Goncalves GP, Teixeria S, Mancini MC Analysis Of The Relation Between Flexibility And Passive Stiffness Of The Trapezius. Journal Bras Med Esporte. Vol. 12, hal Chaitow, Leon Muscle Energy Technique Third Edition. British:Elsevier Delgado EV, Jordi Cascos Romero JC, Escoda CG Myofascial Pain Syndrome Associated with Trigger Points and Decrease Flexibility: A Literature Review: Epidemiology, Clinical Treatment and Etiopathogeny. Barcelona: Journal Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 14(10): e494-8 Gerwin RD, Dommerholt J, Shah JP An Expansion of Simons Integrated Hypothesis of Trigger Point Formation. USA: Pain and Rehabilition Medicine, John Hopkins University Guyton & Hall Text book of Medical Physiology 11th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders Fatmawati, Veni Penurunan Nyeri dan Disabilitas dengan Integrated Neuromuscular Inhibition Techniques (INIT) dan Massage Efflurage Pada Myofacial Trigger Point Syndrome Otot Trapezius Bagian Atas. Sport and Fitness Journal. Denpasar: Universitas Udayana. Healy PJ & Zinkel B Effects of Post-Isometric Relaxation on Hamstring Using Sit and Reach Test. USA Journal. Vol 29, hal Kisner C & Colby LA Therapeutic Exercise Foundations and Technique. Fifth Edition. USA: F.A.Davis Company: Melanie SG, Andrew C, Riek S Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching: Mechanisms And Clinical Implications: Review Article. Australia: University of Queensland. Neumann, Donald A Kinesiology Of The Musculoskeletal System. USA: Mosby. Sharman M, Melanie J, Andrew G, Cresswell A, Riek S Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretching: Mechanisms and Clinical Implications. Sport Med. Vol:36 (11):

14 Sowmya M.V, M.P.T Isometric Neck Exercises versus Dynamic Neck Exercises in Flexibility.IOSR Journal of Nursing and Health Science (IOSR-JNHS) e-issn: p- ISSN: Volume 3, Issue 2 Ver. I (Mar-Apr. 2014), PP 32-4 Sugijanto, Bunadi Perbedaan Pengaruh Pemberian Short Wave Diathermy (SWD) dan Contract Relax and Stretching dengan Short Wave Diathermy dan Transverse Friction Terhadap Pengurangan Nyeri Pada Sindroma Nyeri Miofasial Otot Levator Skapula. [skripsi]. Jakarta: Universitas Esa Unggul. Stephens J, Davidson J, Derosa J, Kriz M, Saltzman N Lengthening the Hamstring Muscles Without Stretching Using Awareness Through Movement. PHYS THER. Vol: 86 ; Touche RL, Carnero JF, Parreno SD Bilateral Mechanical Neck Pain Sensitivity Over Trigeminal Region in Patients With Chronic Mechanical Neck Pain. The Journal of Pain, Vol 11: No 3: Tsatsouline, P.2001, Relax into Stretch, 1 st edition, Dragon Door Publication