KUESIONER TENTANG PROFIL KINERJA PRAKTIK FARMASI KOMUNITAS/APOTEK DI KABUPATEN DELI SERDANG

Ukuran: px
Mulai penontonan dengan halaman:

Download "KUESIONER TENTANG PROFIL KINERJA PRAKTIK FARMASI KOMUNITAS/APOTEK DI KABUPATEN DELI SERDANG"

Transkripsi

1 Lampiran 1. Kuesioner penelitian KUESIONER TENTANG PROFIL KINERJA PRAKTIK FARMASI KOMUNITAS/APOTEK DI KABUPATEN DELI SERDANG Kata Pengantar Dalam rangka penelitian Skripsi dengan judul Profil Kinerja Praktik Farmasi Komunitas/Apotek dikabupaten Deli Serdang, saya mahasiswa S1 Farmasi USU Medan membutuhkan data dari Bapak / Ibu para Apoteker Penanggungjawab Apotek sebagai berikut: 1. Identitas Bapak / Ibuapoteker penanggungjawab apotek 2. Identitas / karakteristik apotek dimana Bapak / Ibu sebagai apoteker penanggungjawab 3. Pilihan diskripsi kinerja yang tersedia sesuai dengan kinerja praktik farmasi komunitas/apotek dimana Bapak / Ibu sebagai apoteker penanggungjawab Untuk maksud tersebut, saya mohon kesediaan Bapak / Ibumeluangkan waktu sejenak mengisi kuesioner berikut ini.saya sangat berharap Bapak / Ibudapat memberikan identitas dan pilihan deskripsi kinerja sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, bukan berdasarkan apa yang seharusnya. Tidak ada jawaban yang salah dalam kuesioner ini. Semua jawaban dan identitas Bapak / Ibuakan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian ini. Akhirnya atas bantuan dan keluangan waktu Bapak / Ibu sebagai responden, saya ucapkan terimakasih. Medan, 10Oktober 2012 Peneliti, David Parlindungan NIM

2 Lampiran 1. (lanjutan) IDENTITAS RESPONDEN Dengan kerendahan hati, mohon kuesioner ini diisi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, agar penilitian ini ada manfaatnya Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Sertifikat Kompetensi Apoteker Tidak Punya Punya Berlaku sampai dengan tanggal: Surat Tanda Regestrasi Apoteker (STRA) Tidak Punya Punya Berlaku sampai dengan tanggal: Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Tidak Punya Punya Sertifikat Izin Apotek (SIA) Berlaku sampai dengan tanggal: Tidak Punya Punya Alumnus Apoteker USU Berlaku sampai dengan tanggal: UNAND UI ITB UNPAD UGM 37

3 UNAIR UNHAS Yang lain: Tahun lulus apoteker : Pengalaman sebagai Apoteker Penanggungjawab Apotek 1 tahun >1 5 tahun > 5 10 tahun >10 tahun Pekerjaan lain selain sebagai Apoteker Penanggungjawab Apotek PNS di lingkungan Badan POM PNS di lingkungandinas kesehatan PNS di Rumah Sakit Pemerintah Dosen di Perguruan Tinggi Farmasi Negeri Dosen di Perguruan Tinggi Farmasi Swasta Tidak ada pekerjaan lain Yang lain: Frekuensi Kehadiran di Apotek Selama apotek buka Setiap hari, pada jam tertentu 2-3 x seminggu 1 x seminggu 1 x sebulan Yang lain: Imbalan per bulan (Rp.) > > > >

4 Yang lain: Imbalan per bulan (Rp.) yang diharapkan Tuliskan dalam angka saja imbalan per bulan yang diharapkan untuk pemenuhan Standar Praktik sesuai PP.51/2009 > > > > Usulan Bapak / Ibu tentang upaya pemenuhan imbalan yang diharapkan Kenyataan imbalan yang diterima mayoritas APA saat ini jauh dari harapan, tuliskan usul Bapak/Ibu tentang upaya-upaya yang harus dilakukan untuk memenuhi harapan tersebut Kepemilikan Apotek Milik Sendiri Milik PMA perorangan Milik Perusahaan Swasta Milik BUMN Yang lain: Rata-rata jumlah lembar resep per hari 5 lembar > 5-10lembar > 10-20lembar > 20-30lembar > 30lembar Rata-rata harga (Rp.) per lembar resep > > >

5 Rata-rata omset (Rp.) per hari > > > > > Lokasi Apotek Kota Medan Kabupaten Deli Serdang KUESIONER Dengan kerendahan hati, mohon kuesioner ini diisi sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, bukan keadaan yang seharusnya, agar penilitian ini ada manfaatnya Aspek Standar 1. Profesionalisme Klik kolom dengan nomor yang sesuai dengan nomor diskripsi kinerja yang mendekati keadaan nyata di apotek dimana Bapak / Ibu sebagai penanggungjawab Akuntabilitas apoteker penanggungjawab apotek memenuhi sumpah / janji dalam melaksanakan praktik kefarmasian: 1. Senantiasa berpegang teguh pada sumpah / janji 3. Apoteker tidak melaksanakan praktik kefarmasian 1.2. Pelayanan langsung apoteker penanggungjawab apotek: 1. Setiap hari pada jam buka, minimal ada satu apoteker pendamping 2. Setiap hari pada jam tertentu, tidak ada apoteker pendamping 3. Tidak dilakukan, tidak ada apoteker pendamping 1.3. Akuntabilitas apoteker penanggungjawab apotek memenuhi kode etik apoteker Indonesia, dalam bertindak dan mengambil keputusan: 1. Berpedoman pada prinsip-prinsip kode etik 2. Tidak berpedoman pada prinsip-prinsip kode etik 3. Tidak pernah bertindak dan mengambil keputusan 1.4. Komitmen bekerja apoteker penanggung-jawab apotek: 1. Menunjukkan kinerja terbaik sesuai standar praktik 2. Menunjukkan kinerja terbaik sesuai kondisi dan situasi 3. Tidak menunjukkan kinerja 40

6 Komitmen kehadiran apoteker penanggung-jawab apotek, bila terlambat / berhalangan hadir: 1. Segera memberitahu 3. Tidak memberitahu 1.6. Tanggungjawab apoteker penanggungjawab apotek dalam menyelesaikan tugas: 1. Menyelesaikan tugas yang menjadi tanggung jawabnya 3. Tidak menyelesaikan tugas yang menjadi tanggung jawabnya 1.7. Kualitas dan akuntabilitas kerja, dalam menyelesaian semua pekerjaan di apotek 1. Berpedoman pada standar prosedur opersional 3. Tidak berpedoman pada standar prosedur opersional 1.8. Dalam melakukan praktik kefarmasian, apoteker penanggung-jawab apotek: 1. Mempunyai kemandirian sikap, tanpa intervensi orang lain 2. Tidak mempunyai kemandirian sikap, mengikuti kondisi dan situasi 3. Tidak melakukan praktik kefarmasian 1.9. Pemenuhan kebutuhan pasien dalam hal barang tidak tersedia: 1. Diusahakan dari tempat lain tanpa biaya tambahan 2. Diusahakan dari tempat lain dengan biaya tambahan 3. Tidak diusahakan dari tempat lain Perlakuan apoteker penanggungjawab apotek kepada pasien: 1. Berinteraksi dengan pasien, terlepas dari latar belakang sosial atau kemampuan bayarnya 3. Tidak berinteraksi dengan pasien Pemberian alternatif pilihan untuk pemenuhan kebutuhan terkait ketidakmampuan pasien untuk membayar: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Dilakukan oleh siapa saja Hubungan profesional apoteker penanggungjawab apotek dengan dokter: 1. Dibangun untuk kemungkinan manajemen terapi terbaik bagi pasien 3. Tidak dibangun Konsultasi dan kerjasama apoteker penanggungjawab apotek dengan apoteker dari apotek lain: 1. Dilakukan 3. Tidak dilakukan Sikap apoteker penanggungjawab apotek terhadap kejadian kesalahan terapi: 1. Menindaklanjuti penyelesaiannya 3. Tidak menindaklanjuti penyelesaiannya Sikap apoteker penanggungjawab apotek terhadap kritik konstruktif: 1. Merespon dengan menyediakan kotak saran 41

7 Tidak merespon, tidak menyediakan kotak saran Sikap apoteker penanggungjawab apotek terhadap seminar/pelatihan yang diselenggarakan organisasi profesi/perguruan tinggi farmasi setempat dalam rangka belajar sepanjang hayat: 1. Lebih 60% berpartisipasi/mengikuti 2. Kurang dari 60% berpartisipasi/mengikuti 3. Kurang dari 30% berpartisipasi/mengikuti Fasilitas untuk mengikuti program pengembangan profesi berkelanjutan dalam rangka peningkatan kompetensi: 1. Lebih dari 60% diberikan apotek 2. Kurang dari 60% diberikan apotek 3. Kurang dari 30% diberikan apotek Penilaian sendiri atas kompetensi dan aktivitas profesional apoteker penanggungjawab apotek: 1. Dilakukan 3. Tidak dilakukan Akses ke sumber informasi internet dan berbagai literatur untuk memungkinkan praktik apoteker penanggungjawab apotek menjadi lebih efisien: 1. Disediakan apotek 3. Tidak disediakan apotek Aspek Standar 2. Manajerial Klik kolom dengan nomor yang sesuai dengan nomor diskripsi kinerja yang mendekati keadaan nyata di apotek dimana Bapak / Ibu sebagai penanggungjawab Pengelolaan sediaan farmasi: 1. Melalui perencanaan yang baik, didukung kartu stok dan buku catatan barang kosong 2. Melalui perencanaan yang kurang baik, hanya didukung salah satu kartu stok atau buku catatan barang kosong 3. Tidak melalui perencanaan yang tidak baik, tidak didukung kartu stok maupun buku catatan barang kosong 2.2. Pengadaan sediaan farmasi hubungannya dengan kualitas: 1. Melalui jalur resmi 3. Tidak hanya melalui jalur resmi 2.3. Penyimpanan sediaan farmasi: 1. Didukung fasilitas yang memadai: lemari pendingin khusus, rak yang memenuhi persyaratan penyimpanan dengan temperatur ruangan yang telah ditetapkan, dengan penataan yang sangat teratur untuk mempermudah pencarian 2. Kurang didukung fasilitas yang memadai: lemari pendingin dipakai umum, rak yang kurang memenuhi syarat-syarat penyimpanan, dengan penataan yang kurang teratur 3. Tidak didukung fasilitas yang memadai: lemari pendingin tidak ada, rak yang tidak memenuhi syarat- 42

8 1 2 3 syarat penyimpanan, dengan penataan yang tidak teratur 2.4. Penanganan obat kadaluwarsa / rusak: 1. Membuat penandaan bagi obat-obat yang 1 tahun ke depan akan kadaluwarsa, memisahkan obat-obat yang sudah kadaluwarsa/ rusak 2. Tidak membuat penandaan bagi obat-obat yang 1 tahun ke depan akan kadaluwarsa, memisahkan obat-obat yang sudah kadaluwarsa / rusak 3. Tidak menangani secara khusus obat-obat kadaluwarsa / rusak 2.5. Penataan lingkungan apotek: 1. Sesuai dengan fungsi area/ruangan yang mencerminkan pengaturan profesional 2. Kurang sesuai dengan fungsi area/ruangan 3. Tidak melakukan penataan lingkungan apotik 2.6. Area Konseling: 1. Tertutup/ terpisah dari kegiatan lain 2. Terbuka /tidak terpisah dari kegiatan lain 3. Tidak mempunyai area konseling 2.7. Ruang Tunggu: 1. Nyaman 2. Seadanya 3. Tidak punya 2.8. Keuntungan: 1. Menerapkan sistem yang dapat menjamin pemenuhan imbalan kepada tenaga kefarmasian dalam jumlah yang wajar 3. Menerapkan sistem yang tidak dapat menjamin pemenuhan imbalan kepada tenaga kefarmasian dalam jumlah yang wajar 2.9. Imbalan apoteker penanggungjawab apotek: 1. Layak sesuai ketentuan, ditambah insentif sesuai omset 2. Layak sesuai ketentuan 3. Tidak layak, tidak sesuai ketentuan Aspek Standar 3. Dispending Klik kolom dengan nomor yang sesuai dengan nomor diskripsi kinerja yang mendekati keadaan nyata di apotek dimana Bapak / Ibu sebagai penanggungjawab Persyaratan administratif resep: 1. Dilakukan pengecekan 3. Tidak dilakukan pengecekan 3.2. Penyerahan obat atas resep dokter: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Dilakukan oleh siapa saja 3.3. Pertimbangan aspek ekonomi obat: 1. Dilakukan oleh Apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 43

9 Penyerahan obat keras: 1. Hanya melalui resep dokter 2. Kecuali dengan resep dokter, dilayani tanpa resep dokter oleh apoteker penanggungjawab apotek 3. Kecuali dengan resep dokter, dilayani tanpa resep dokter oleh siapa saja 3.5. Penjelasan dan informasi obat: 1. Diberikan oleh APA 2. Diberikan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Diberikan oleh siapa saja Aspek Standar 4. Asuhan Kefarmasian Klik kolom dengan nomor yang sesuai dengan nomor diskripsi kinerja yang mendekati keadaan nyata di apotek dimana Bapak / Ibu sebagai penanggungjawab Konseling pada penggunaan obat: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 4.2. Three prime questions pada penyerahan obat melalui resep: 1. Disampaikan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Disampaikan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 4.3. Komunikasi dengan dokter tentang kemajuan terapi pasien 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 3. Tidak dilakukan 4.4. Pertimbangan kesesuaian farmasetik: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 4.5. Pertimbangan Klinis: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 4.6. Catatan Pengobatan Pasien: 1. Diselenggarakan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Diselenggarakan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak diselenggarakan 4.7. Monitoring Penggunaan Obat: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan 4.8. Pemilihan pengobatan tanpa resep yang paling sesuai bagi pasien: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Dilakukan oleh siapa saja 44

10 Bila diperlukan, rujukan pasien ke dokter: 1. Dilakukan oleh apoteker penanggungjawab apotek 2. Dilakukan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak dilakukan Aspek Standar 5. Pelayanan Kesehatan Masyarakat Klik kolom dengan nomor yang sesuai dengan nomor diskripsi kinerja yang mendekati keadaan nyata di apotek dimana Bapak / Ibu sebagai penanggungjawab Informasi kesehatan termasuk informasi obat bagi masyarakat, pasien, dan tenaga kesehatan lain 1. Disediakan oleh Apoteker penanggungjawab apotek 2. Disediakan oleh tenaga teknis kefarmasian 3. Tidak disediakanitem Kegiatan peningkatan kesehatan masyarakat: 1. Dilakukan melalui diseminasi informasi: penyebaran leaflet/brosur atau poster; dan kegiatan pengabdian masyarakat: penyuluhan dan sejenisnya 3. Tidak dilakukan Pendapat/masukan Bapak / Ibu yang lebih konstruktif untuk perbaikan pilihan deskripsi: Apabila ada mohon dituliskan dibawah ini 45

11 Lampiran 2. Hasil uji statistik pengaruh pekerjaan selain APA terhadap profil kinerja praktikfarmasi komunitas/apotek Kepemilikan apotek * kriteria Crosstab kriteria sangat tidak cukup kurang tidak layak layak Total kepemilikan apotek milik psa perorangan Count Expected Count % within kepemilikan apotek 18.2% 9.1% 22.7% 50.0% 100.0% % within kriteria 44.4% 66.7% 100.0% 100.0% 78.6% % of Total 14.3% 7.1% 17.9% 39.3% 78.6% miik sendiri Count Expected Count % within kepemilikan apotek 83.3% 16.7%.0%.0% 100.0% % within kriteria 55.6% 33.3%.0%.0% 21.4% % of Total 17.9% 3.6%.0%.0% 21.4% Total Count Expected Count % within kepemilikan apotek 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% % within kriteria 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio N of Valid Cases 28 a. 6 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,64. 46

12 Lampiran 2. (Lanjutan) Pekerjaan lain * kriteria Crosstab kriteria cukup kurang tidak layak sangat tidak layak Total pekerjaan lain Swasta Count Expected Count % within pekerjaan lain.0% 25.0% 25.0% 50.0% 100.0% % within kriteria.0% 33.3% 20.0% 18.2% 14.3% % of Total.0% 3.6% 3.6% 7.1% 14.3% dosen pts Count Expected Count % within pekerjaan lain.0% 25.0% 50.0% 25.0% 100.0% % within kriteria.0% 33.3% 40.0% 9.1% 14.3% % of Total.0% 3.6% 7.1% 3.6% 14.3% dosen ptn Count Expected Count % within pekerjaan lain.0%.0% 66.7% 33.3% 100.0% % within kriteria.0%.0% 40.0% 9.1% 10.7% % of Total.0%.0% 7.1% 3.6% 10.7% pns di rs pemerintah Count Expected Count % within pekerjaan lain.0%.0%.0% 100.0% 100.0% % within kriteria.0%.0%.0% 9.1% 3.6% % of Total.0%.0%.0% 3.6% 3.6% pns di lingkungan dinkes Count Expected Count % within pekerjaan lain.0%.0%.0% 100.0% 100.0% 47

13 % within kriteria.0%.0%.0% 9.1% 3.6% % of Total.0%.0%.0% 3.6% 3.6% tidak ada pekerjaan lain Count Expected Count % within pekerjaan lain 90.0% 10.0%.0%.0% 100.0% % within kriteria 100.0% 33.3%.0%.0% 35.7% % of Total 32.1% 3.6%.0%.0% 35.7% tidak ada data Count Expected Count % within pekerjaan lain.0%.0%.0% 100.0% 100.0% % within kriteria.0%.0%.0% 45.5% 17.9% % of Total.0%.0%.0% 17.9% 17.9% Total Count Expected Count % within pekerjaan lain 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% % within kriteria 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio N of Valid Cases 28 a. 28 cells (100,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is

14 Lampiran 2. (Lanjutan) Imbalan per bulan * kriteria imbalan per bulan * kriteria Crosstabulation kriteria cukup kurang tidak layak sangat tidak layak Total imbalan per bulan > Count Expected Count % within imbalan per bulan 5.9% 11.8% 23.5% 58.8% 100.0% % within kriteria 11.1% 66.7% 80.0% 90.9% 60.7% % of Total 3.6% 7.1% 14.3% 35.7% 60.7% > Count Expected Count % within imbalan per bulan 50.0%.0% 25.0% 25.0% 100.0% % within kriteria 22.2%.0% 20.0% 9.1% 14.3% % of Total 7.1%.0% 3.6% 3.6% 14.3% > Count Expected Count % within imbalan per bulan 100.0%.0%.0%.0% 100.0% % within kriteria 11.1%.0%.0%.0% 3.6% % of Total 3.6%.0%.0%.0% 3.6% tidak ada data Count Expected Count % within imbalan per bulan 83.3% 16.7%.0%.0% 100.0% % within kriteria 55.6% 33.3%.0%.0% 21.4% % of Total 17.9% 3.6%.0%.0% 21.4% Total Count Expected Count % within imbalan per bulan 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% % within kriteria 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% 49

15 Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio N of Valid Cases 28 a. 14 cells (87,5%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,11. Jenis kelamin * kriteria Crosstab kriteria cukup kurang tidak layak sangat tidak layak Total jenis kelamin Perempuan Count Expected Count % within jenis kelamin 37.5% 12.5% 12.5% 37.5% 100.0% % within kriteria 100.0% 100.0% 60.0% 81.8% 85.7% % of Total 32.1% 10.7% 10.7% 32.1% 85.7% Laki-laki Count Expected Count % within jenis kelamin.0%.0% 50.0% 50.0% 100.0% % within kriteria.0%.0% 40.0% 18.2% 14.3% % of Total.0%.0% 7.1% 7.1% 14.3% Total Count Expected Count % within jenis kelamin 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% % within kriteria 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of Total 32.1% 10.7% 17.9% 39.3% 100.0% Chi-Square Tests Value df Asymp. Sig. (2-sided) Pearson Chi-Square a Likelihood Ratio N of Valid Cases 28 a. 6 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,43. 50

16 Lampiran 3. Data Poin Pengisian Kuesioner Nomor Kuesioner Jenis kelamin Alumnus Apoteker Tahun lulus apoteker Pengalaman sebagai Apoteker Pengelola Apotek Pekerjaan lain selain sebagai Apoteker Pengelola Apotek Frekuensi Kehadiran di Apotek Kepemilikan Apotek Imbalan per bulan (Rp.) Imbalan per bulan (Rp.) yang diharapkan Rata-rata jumlah lembar resep per hari Rata-rata harga (Rp.) per lembar resep Rata-rata omset (Rp.) per hari Kota / Kabupaten Apoteker Pendamping Tenaga Teknis Kefarm asian 24 Perempuan USU Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 3 Perempuan USU Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 16 Perempuan USU Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 18 Laki-laki USU PNS 2 Milik PSA perorangan Deli Serdang 3 14 Perempuan USU Tidak ada 3 Milik PSA perorangan Deli Serdang 3 19 Perempuan UNAND Guru Farmasi Swasta 3 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 5 Perempuan USU RS Swasta 3 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 1 Perempuan USU Tidak ada 3 Milik Sendiri Deli Serdang 1 17 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 10 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik PSA perorangan Deli Serdang 2 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 28 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik Sendiri 1/20/ Deli Serdang 1 6 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik Sendiri Deli Serdang 1 12 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik Sendiri Deli Serdang 2 13 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik Sendiri Deli Serdang 1 22 Perempuan USU Tidak ada 4 Milik Sendiri Deli Serdang 1 20 Perempuan USU Swasta 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 4 Laki-laki USU RS Pemerintah 1 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 26 Perempuan USU Dosen Swasta 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 15 Perempuan USU Swasta 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 11 Perempuan USU Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 9 Laki-laki USU Swasta 1 Milik PSA perorangan Deli Serdang 2 27 Perempuan USU Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 7 Perempuan USU Dosen Perguruan Tinggi Swasta 1 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 8 Perempuan USU Dosen Honorer 1 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 23 Laki-laki USU Dosen di PTN 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 21 Perempuan USU Dosen di PTN 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 25 Perempuan USU Dosen Swasta 0 Milik PSA perorangan Deli Serdang 1 51

17 Lampiran 3. (lanjutan) JML RATA JUMLAH 568 RERATA

18 Lampiran 3. (lanjutan) JML RATA JML RATA JUMLAH RERATA

19 Lampiran 3. (lanjutan) JML RATA JML RATA TTL KRITERIA bawah standar bawah standar bawah standar bawah standar kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang kurang sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak sangat tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak bawah standar 54

Lampiran 1. Perhitungan jumlah responden menggunakan instrumen Raosoft. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Perhitungan jumlah responden menggunakan instrumen Raosoft. Universitas Sumatera Utara Lampiran 1. Perhitungan jumlah responden menggunakan instrumen Raosoft 165 Lampiran 2. Draf Standar Praktik Farmasi Komunitas Aspek Standar 1: Profesionalisme Elemen Standar 1.1. Akuntabilitas dalam memenuhi

Lebih terperinci

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan.

B. Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan. Kuisioner Penelitian Pengaruh Persepsi Tentang Mutu Pelayanan Terhadap Kepuasan Pasien Poliklinik Gigi di Puskesmas Mutiara Kabupaten Asahan Tahun 2011 A. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Umur * CD4 + Crosstabulation cd4 1-49 50-99 100-149 Total umur 35 Count 3 4 2 9 Expected Count 4.5 3.0

Lebih terperinci

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA

KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA BPJS KESEHATAN TERHADAP PELAYANAN KEFARMASIAN DI DUA PUSKESMAS DI KOTA MEDAN PADA BULAN AGUSTUS 2015 Kuesioner ini

Lebih terperinci

KUISIONER PENELITIAN

KUISIONER PENELITIAN Lampiran 1 : KUISIONER PENELITIAN PENGARUH DUKUNGAN ORANG TUA TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT ANAK PRASEKOLAH DI TK ISLAM AN-NIZAM MEDAN TAHUN 2015 Oleh : Syarifah Fatimah (NIM. 131021019)

Lebih terperinci

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS ESA UNGGUL JAKARTA 2016 96 Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN ASUPAN VITAMIN (B6, B12, B9), OLAHRAGA DAN KUALITAS TIDUR PADA MAHASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL No. Responden : FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI UNIVERSITAS

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN (INFORM CONSENT) Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan ODHA Dalam Menjalani Terapi Antiretroviral di Rumah Sakit Umum Pirngadi Medan Tahun 2012

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Manajemen Keperawatan

Lebih terperinci

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol

Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol Lembar 1 Lembar Pengamatan No No. MR Umur Diagnosis Jenis kelamin Jumlah Kolesterol CT.Scan Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3x4 cm Nama : Syarifah Qadrina A Tempat / Tanggal Lahir : Banda Aceh/15

Lebih terperinci

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN PASIEN DIABETES MELLITUS DALAM PROSES PERAWATAN DI PUSKESMAS MANDALA MEDAN TAHUN 2014 Kepada Yth : Bapak/Ibu

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 5 Berdasarkan penjelasan dan permohonan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Pengaruh Fungsi Pengorganisasian

Lebih terperinci

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Lampiran 1 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Kepada Yth. Saudara/i... Di RS Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi D IV Keperawatan Poltekke Kemenkes

Lebih terperinci

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Lampiran 52 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden Kepada Yth : Bapak/Ibu di Rumah Sakit Laras Kecamatan Bandar Huluan Kabupaten Simalungun Saya Mahasiswa S1-Keperawatan akan melakukan penelitian tentang

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Bapak/Ibu/Saudara/i Di IGD RSUD Dr. Pirngadi Kota Medan Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 3 Kepada Yth: Bapak/Ibu/Saudara Responden Di RSU Sari Mutiara Medan Saya mahasiswa S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI. Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri Kepa Kecamatan Kebon Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Miki Sutrisno Nim : 2008-33-029 Alamat: Jln Patra Raya Kp.Guji Rt 03/02 Kelurahan Duri

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014

KUESIONER PENELITIAN. HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KINERJA DENGAN SOP PEKERJA BAGIAN PRODUKSI PT KIMIA FARMA Tbk Plant Medan 2014 Mohon maaf sebelumnya saya telah mengganggu waktu kerja anda. Saya Dessy Noer Astri Purba, mahasiswi

Lebih terperinci

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA

PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA LAMPIRAN KUESIONER PENELITIAN PERANAN AGEN PENJUALAN DALAM UPAYA MENINGKATKAN VOLUME PENJUALAN PADA PT YAKULT INDONESIA PERSADA CABANG MEDAN Untuk mengetahui keefektifan strategi pemasaran yaitu peranan

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Pemberian Imunisasi Tetanus Toksoid (TT) Di Wilayah Kerja Puskesmas Maga Kabupaten Mandailing Natal

Lebih terperinci

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN. penelitian ini untuk menyelesaikan tugas akhir program DIII Kebidanan FIK Lampiran 1 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Dengan hormat, Kepada Yth. Calon Responden Di tempat Saya sebagai mahasiswa program DIII Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo,

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk turut berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan

Lebih terperinci

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY

PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY No. Kuisioner : PEDOMAN PENGAMATAN PERAWAT HUBUNGAN PELAKSANAAN EDUKASI PERAWAT TERHADAP TINGKAT NYERI PASIEN PASCA TINDAKAN NASOLARINGOSCOPY Petunjuk Pengisian : 1. Isilah semua pernyataan dalam kuisioner

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya

LAMPIRAN. Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya LAMPIRAN Lampiran 1. Copy lembar permohonan surat pengantar menuju RS Paru Surabaya 44 Lampiran 2. Copy lembar permohonan ijin kepada RS Paru Surabaya 45 Lampiran 3. Copy ethical clearance 46 Lampiran

Lebih terperinci

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA LEMBAR KUESIONER FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA PERAWAT DI RS MEDISTRA, JAKARTA Ibu yang terhormat, saat ini kami mahasiswa Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Universitas

Lebih terperinci

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN 8 9 10 11 12 Lampiran 5 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa bidang studi ilmu keperawatan (PSIK) Universitas Sari Mutiara Indonesia

Lebih terperinci

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Lampiran 1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden 55 Lampiran 2. Surat Keterangan Ijin Penelitian dari Fakultas Kedokteran Unika Widya Mandala Surabaya 56 Lampiran 3. Surat Keterangan Melakukan Penelitian

Lebih terperinci

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS :

: Perwira / Bintara / Tamtama Asuransi lain selain BPJS : KUESIONER PENELITIAN DETERMINAN PEMANFAATAN ULANG SARANA PELAYANAN KESEHATAN OLEH ANGGOTA POLRI DAN KELUARGANYA DI RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TEBING TINGGI TAHUN 2015 Petunjuk pengisian kuesioner 1. Jawablah

Lebih terperinci

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard

Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard 84 Analisis Kinerja RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu Berdasarkan Balanced Scorecard Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat, Guna lebih meningkatkan mutu pelayanan RSUD Rantauprapat Kab. Labuhanbatu, mohon

Lebih terperinci

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI

KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Lampiran 1 KUESIONER PENGARUH FAKTOR PREDISPOSISI, PEMUNGKIN DAN KEBUTUHAN TERHADAP PEMANFAATAN PELAYANAN JAMPERSAL DI PUSKESMAS PARONGIL KABUPATEN DAIRI Petunjuk Pengisian - Mohon angket ini diisi oleh

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN SUBYEK PENELITIAN Saya Dheeba Kumaraveloo, mahasiswa dari Fakultas Kedokteran akan mengadakan penelitian yang berjudul Hubungan antara Tidur Larut Malam dengan terjadinya Akne

Lebih terperinci

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia

IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman untuk mengisi daftar pertanyaan serta memberikan tanda silang (X) pada tempat yang tersedia 25 Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER PERBEDAAN TINGKAT PEMAHAMAN AKUNTANSI MAHASISWA BERDASARKAN JENIS KELAMIN, JURUSAN SAAT SMU DAN ANGKATAN MASUK KULIAH IDENTITAS RESPONDEN Mohon kesediaan teman-teman

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Lampiran 1 : Kuesioner Penelitian PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PENELITI Kepada Yth. Bapak/Ibu selaku responden Di tempat. Dengan Hormat, Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah mahasiswa Departemen

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 Lampiran 7 HUBUNGAN PERAN SUPERVISI KEPALA RUANGANDENGAN KINERJA PERAWAT PELAKSANA DALAM MELAKSANAKANASUHAN KEPERAWATAN DI RSUD DR. PIRNGADI

Lebih terperinci

Lampiran 2

Lampiran 2 Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Lampiran 5 Lampiran 6 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG DISCHARGE PLANNING DENGAN KESIAPAN PERAWAT MEMBERIKAN DISCHARGE PLANNING KEPADA PASIEN

Lebih terperinci

49

49 48 49 50 51 52 53 Lembar Permohonan Menjadi Responden Lampiran 6 Sehubungan dengan program penulisan skripsi yang diadakan Program Studi Ners Fakultas Keperawatan & Kebidanan Universitas Sari Mutiara Indonesia,

Lebih terperinci

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi

Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Crosstabulation Jenis Kelamin dengan Kelengkapan Laporan Operasi Case Processing Summary Cases Valid Missing Total N Percent N Percent N Percent kelengkapan * jeniskelamin 166 100.0% 0.0% 166 100.0% kelengkapan

Lebih terperinci

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING

ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING 76 Lampiran 1 Kuesioner penelitian ANALISIS PENGARUH SIKAP KERJA MANUAL HANDLING TERHADAP KELUHAN SUBJEKTIF NYERI PINGGANG LEHER NON SPESIFIK PADA TENAGA ANALIS KESEHATAN DI INSTALASI LABORATORIUM RUMAH

Lebih terperinci

Kuesioner Penelitian

Kuesioner Penelitian Kuesioner Penelitian PENGARUH FAKTOR PROVIDER DAN KARAKTERISTIK KONSUMEN TERHADAP KEPUASAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI MEDAN TAHUN 2014 A. KARAKTERISTIK

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian :HUBUNGAN PERAN SERTA ORANG TUA TERHADAP DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH EKA HOSPITAL BSD TANGERANG. Peneliti : Anastasia Rosita Puturuhu

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN 57 Lampiran 4 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan penjelasan dan permohonan penulis yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Lampiran 1 BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur

Lebih terperinci

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008

LEMBAR PENJELASAN. Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 LAMPIRAN II LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya selaku mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Utara dengan: Nama : Ardytia Lesmana Stambuk : 2008 akan melaksanakan penelitian dengan judul Perbedaan

Lebih terperinci

(Nurul Azmi) Nim

(Nurul Azmi) Nim LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth Saudari calon Responden Di SMA Dharma Pancasila Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan, saya akan melakukan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Kuesioner Penelitian HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS ONAN HASANG KECAMATAN PAHAE JULU TAPANULI UTARA TAHUN 2013 1. KARAKTERISTIKRESPONDEN

Lebih terperinci

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan

1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan. Lain lain sebutkan Kuesioner A. Data Identitas Klien 1. Berapa usia anda saat ini :. Tahun. 2. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan 3. Suku Bangsa Anda Betawi Sunda Jawa Minang Batak Lain lain sebutkan 4. Pendidikan Terakhir

Lebih terperinci

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014

HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Lampiran 1 Lembar Pengukuran HUBUNGAN KELELAHAN KERJA DENGAN PRODUKTIVITAS KERJA PADA PEMETIK TEH DI PT PERKEBUNAN NUSANTARA IV BAH BUTONG KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2014 Karakteristik Responden Nama :

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN 75 KUESIONER PENELITIAN Hubungan Antara Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Ibu Melaksanakan Imunisasi Dasar pada Anak di Desa Tigabolon Kecamatan Sidamanik Kabupaten Simalungun Tahun 2014 Petunjuk Pengisian

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG 73 Lampiran 1. Kuisioner Penelitian KUESIONER PENELITIAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN KONSUMEN DALAM PEMBELIAN KERIPIK BUAH DI MALANG Yayuk Aeni (20130220067), Program Studi Agribisnis, Fakultas Pertanian, Universitas

Lebih terperinci

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table

LAMPIRAN. Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table LAMPIRAN Tabel Distribusi Frekuensi Frequency Table Umur Penderita Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid < 15 tahun 8 3.1 3.1 3.1 15-54 tahun 155 59.8 59.8 62.9 > 54 tahun 96 37.1 37.1

Lebih terperinci

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi

Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK. Di RS Budi Lestari Bekasi Kepada Yth : Rekan rekan Perawat Bayi/VK Di RS Budi Lestari Bekasi Sehubungan untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit dan untuk mengembangkan pola Inisiasi Menyusui Dini pada bayi baru lahir diruang

Lebih terperinci

6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja

6. Pekerjaan : 1). Bekerja 2). Tidak bekerja KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KEPATUHAN DAN MOTIVASI PENDERITA TB PARU TERHADAP TINGKAT KESEMBUHAN DALAM PENGOBATAN DI PUSKESMAS SADABUAN KOTA PADANGSIDIMPUAN TAHUN 2011 =============================================================

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PERKAWINAN USIA MUDA PADA PENDUDUK KELOMPOK UMUR 12-19 TAHUN DI DESA PUJIMULIO KECAMATAN SUNGGAL KABUPATEN DELI SERDANG TAHUN 2013 No. Responden

Lebih terperinci

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT

Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT Lampiran 1. KUESIONER PENILAIAN STRES KERJA PADA PERAWAT ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) RANTAUPRAPAT I. KARAKTERISTIK RESPONDEN No. Responden : Umur : Tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Masa

Lebih terperinci

STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA

STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA LAMPIRAN STRURKTUR ORGANISASI RSUD BATARA GURU BELOPA Direktur RSUD Batara Guru Bagian Tata Usaha Bagian Pelayanan Medik & Keperawatan Bidang Pengembangan SDM & RM Bidang Pengawasan & Pemeliharaan Sarana

Lebih terperinci

67 Lampiran 2. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale yang telah dimodifikasi (pretest / posttest) yang ditujukan pada pasien dewasa 68 Lampiran 3. Kuesioner kepatuhan Eight Items Morisky Scale

Lebih terperinci

Lampiran 1. I. Data Responden

Lampiran 1. I. Data Responden Lampiran 1 KUESIONER HUBUNGAN KUALITAS MIKROBIOLOGIS AIR SUMUR GALI DAN PENGELOLAAN SAMPAH DI RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DIARE PADA KELUARGA DI KELURAHAN TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2013 I.

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Fatimah / adalah mahasiswi D-IV Bidan Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya yang bernama Fatimah / 095102070 adalah mahasiswi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Hubungan

Lebih terperinci

Lampiran 1 Kuesioner

Lampiran 1 Kuesioner Lampiran 1 Kuesioner I. Karakteristik Responden 1. Umur : 2. Jenis Kelamin : 3. Status Kawin : 4. Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan : a. Tidak pernah sekolah b. Tidak tamat SD c. Tamat SD d. Tamat SMP

Lebih terperinci

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI

KUESIONER A DATA DEMOGRAFI KUESIONER A DATA DEMOGRAFI Petunjuk pengisisan Isilah jawaban pada pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda (X) pada kotak yang tersedia. Data ini dirahasiakan dan hanya dibaca oleh peneliti. Coret

Lebih terperinci

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN

LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Lampiran 1 LEMBARAN PERSETUJUAN RESPONDEN Mahasiswa/i Yth., Saya yang bernama Janice, seorang mahasiswa Fakultas Kedokteran yang untuk selanjutnya disebut sebagai peneliti hendak melakukan penelitian mengenai

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KONDISI LINGKUNGAN DI DALAM RUMAH PENDUDUK DENGAN KEJADIAN ISPA PADA ANAK PRA SEKOLAH DI KELURAHAN MABAR KECAMATAN MEDAN DELI TAHUN 2010 No. Responden : Tanggal

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN DI KLINIK HARIANTARY MEDAN HELVETIA TAHUN 2008 I. Identitas pasien Nama : No : Umur :

Lebih terperinci

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Responden Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Andiko Situmorang NIM : 10.02.110 KepadaYth : Di Tempat. Adalah mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas

Lebih terperinci

Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan. Fakultas Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien, Medan

Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan. Fakultas Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien, Medan PROFIL PEMENUHAN STANDAR PRAKTIK KEFARMASIAN BEBERAPA APOTEK DI KOTA MEDAN Oleh: Wiryanto 1), Juanita Tanuwijaya 1), Gracia 1), Sudewi 2) 1) Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan 2) Fakultas

Lebih terperinci

Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan. Fakultas Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien, Medan

Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan. Fakultas Farmasi Universitas Tjut Nyak Dhien, Medan PROFIL PEMENUHAN STANDAR PRAKTIK KEFARMASIAN BEBERAPA APOTEK DI KOTA MEDAN Oleh: Wiryanto 1), Juanita Tanuwijaya 1), Gracia 1), Sudewi 2) 1) Fakultas Farmasi Universitas Sumatera Utara, Medan 2) Fakultas

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul : Hubungan Beban Kerja Perawat Dengan Kinerja Perawat Di Ruang Instalasi Rindu A RSUP. H. Adam Malik Medan Tahun 2014 Peneliti : Mendra Hartama Pasaribu

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN Lampiran 1. KUESIONER PENELITIAN Judul : Hubungan Faktor Sosio Demografi dan Sosio Psikologis Terhadap Keikutsertaan Pasangan Usia Subur Dalam Program Keluarga Berencana di Kecamatan Nisam Kabupaten Aceh

Lebih terperinci

DAFTAR PUSTAKA. 1. diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013

DAFTAR PUSTAKA. 1.  diakses pada tanggal 1 Februari diakses pada tanggal 1 Februari 2013 82 DAFTAR PUSTAKA 1. http://www.ptaskes.com/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 2. http://www.ppjk.depkes.go.id/ diakses pada tanggal 1 Februari 2013 3. http://www.jamsosindonesia.com/ diakses pada tanggal

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian

Lampiran 1. Kuesioner Penelitian Lampiran 1. Kuesioner Penelitian KUESIONER KELELAHAN KERJA PADA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT UMUM Dr.TENGKU MANSYUR TANJUNGBALAI TAHUN 2010 PETUNJUK : Lingkari jawaban yang paling sesu menurut

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN KOMPENSASI TERHADAP KINERJA PEGAWAI PADA BADAN PERTANAHAN NASIONAL KOTA MEDAN Responden yang terhormat Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk mengisi

Lebih terperinci

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM

KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM KUESIONER PENDATAAN FAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN TERJADINYA PERDARAHAN POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DI RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM A. Data Umum Nama Reponden : Umur : Pendidikan : Pekerjaan

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6

LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 LAMPIRAN 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH KOMUNIKASI PERSUASIF BIDAN TERHADAP PERILAKU IBU DALAM PEMBERIAN SUSU FORMULA PADA BAYI USIA0-6 BULAN DI KELURAHAN DURIAN KECAMATAN BAJENIS I. Identitas Responden

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN Berdasarkan permintaan dan permohonan serta penjelasan peneliti yang sudah disampaikan kepada saya bahwa akan dilakukan penelitian tentang Hubungan pola asuh

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)...

KUESIONER PENELITIAN. 2. Penyakit penyebab HD: DM Diabetes Mellitus Hipertensi Lainnya (sebutkan)... Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN No. Responden: I. Kuesioner Riwayat Hemodialisa Berilah tanda Checklist ( ) pada setiap jawaban yang tersedia dan isilah titiktitik jika ada pertanyaan yang harus dijawab

Lebih terperinci

KUESIONER. 6. Pekerjaan ibu : 1. Ibu rumah tangga 2. Petani 3. Buruh 4. Pedagang/ Wiraswasta 5. PNS

KUESIONER. 6. Pekerjaan ibu : 1. Ibu rumah tangga 2. Petani 3. Buruh 4. Pedagang/ Wiraswasta 5. PNS KUESIONER JUDUL PENELITIAN HUBUNGAN PEMBERIAN MP-ASI DINI DENGAN KEJADIAN PENYAKIT INFEKSI PADA BAYI 0-6 BULAN DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SINDAR RAYA KECAMATAN RAYA KAHEAN KABUPATEN SIMALUNGUN TAHUN 2012

Lebih terperinci

.

. . . . . KUISIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG HIPERTENSI DENGAN UPAYA MENCEGAH STROKE PADA PENDERITA DI RUMAH SAKIT Dr. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2014 PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Lebih terperinci

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA

LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 63 LAMPIRAN A SKALA IKLIM ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA SETELAH UJI COBA 64 Kuesioner Penelitian I. Data Responden Nama Responden : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia Jabatan/bagian Lama Kerja :..

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS

Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS Lampiran 1. Kuisioner Penelitian Kuisioner Penelitian HUBUNGAN HIPERTENSI DENGAN TINGKAT KEPARAHAN OSTEOARTHRITIS 69 70 71 72 73 Lampiran 2. Sample Informed Consent SURAT PERMINTAAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Lebih terperinci

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015

LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 LEMBAR KUESIONER HUBUNGAN POLA MAKAN DENGAN KEJADIAN SINDROM DISPEPSIA PADA MAHASISWA FKM USU TAHUN 2015 Nama : Umur : Jenis kelamin : Tahun angkatan : Jadwal makan 1. Apakah setiap hari anda biasa sarapan

Lebih terperinci

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara Lampiran. KUESIONER HUBUNGAN PERILAKU IBU HAMIL DAN MOTIVASI PETUGAS KESEHATAN DENGAN KEPATUHAN DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI DI PUSKESMAS MAMAS KECAMATAN DARUL HASANAH KABUPATEN ACEH TENGGARA TAHUN

Lebih terperinci

Lampiran 1. Kuesioner. 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda

Lampiran 1. Kuesioner. 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan. 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda Lampiran 1 Kuesioner A. Identitas Responden 1. Nama Responden : 2. Umur Responden : 3. Alamat : 4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda/Duda

Lebih terperinci

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014

KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 KUESIONER HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF DENGAN KEJADIAN DIARE PADA ANAK USIA 12-24 BULAN DI PUSKESMAS TERJUN KECAMATAN MEDAN MARELAN TAHUN 2014 A. Karakteristik Ibu 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : 4.

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 Agama : Kristen Protestan Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Komplek Taman Pondok Gede Blok C III No. 4,

Lebih terperinci

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN

LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN LAMPIRAN 1 LEMBAR PENJELASAN Dengan Hormat, Saya, Ruth Manullang, mahasiswi semester VII Fakultas Kedokteran, akan melakukan penelitian dengan judul Hubungan Tingkat Pengetahuan dengan Pola Konsumsi Buah

Lebih terperinci

Lampiran 1 BESAR SAMPEL. d2 (N-1) + Z 2 1-α/2. P (1-P) Keterangan: n : Jumlah sampel yang dibutuhkan

Lampiran 1 BESAR SAMPEL. d2 (N-1) + Z 2 1-α/2. P (1-P) Keterangan: n : Jumlah sampel yang dibutuhkan Lampiran 1 BESAR SAMPEL n = Z 2 1-α/2. P (1-P) N d2 (N-1) + Z 2 1-α/2. P (1-P) Keterangan: n : Jumlah sampel yang dibutuhkan Z 2 1-α/2 : Nilai baku normal error type I (α=0,05) yang ditentukan 1,96 2 P

Lebih terperinci

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Apotek Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian tempat dilakukan praktek kefarmasian oleh Apoteker. (Peraturan Pemerintah no 51 tahun 2009). Sesuai ketentuan perundangan

Lebih terperinci

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : M. Taufik Alfyan Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 21 Februari 1990 Agama Alamat : Islam : Jl. Tuba IV No.45 Medan Riwayat Pendidikan : 1. TK Harapan (1994-1996) 2. SD Swasta Harapan

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PELAYANAN KB DENGAN KEIKUTSERTAAN PRIA DALAM PROGRAM KB DI KECAMATAN PANGURURAN KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2015 1. Identitas Responden No. Responden :

Lebih terperinci

Kuisioner Penelitian

Kuisioner Penelitian 1 2 Kuisioner Penelitian Saya Rohmah Ardelia, mahasiswa Jurusan Kesehatan Masyarakat peminatan Manajemen Rumah Sakit Universitas Esa Unggul. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk menyelesaikan

Lebih terperinci

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI

UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI LAMPIRAN - LAMPIRAN UNIVERSITAS INDONUSA ESA UNGGUL FAKULTAS ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN FORMULIR BIMBINGAN SKRIPSI Nama : LIYANA NIM : 2008-33-015 Judul Skripsi : Pengaruh Komunikasi Terapeutik

Lebih terperinci

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian

Lampiran 2. Surat Izin Penelitian Lampiran 2. Surat Izin Penelitian 40 41 Lampiran 3. Lembaran Informed Consent SURAT PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Usia : Alamat : Menyatakan bahwa : 1. Saya telah

Lebih terperinci

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) LAMPIRAN Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN ( Informed Concent) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Telah mendapatkan penjelasan mengenai tujuan, manfaat, jaminan kerahasiaan

Lebih terperinci

KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA

KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA LAMPIRAN KUESIONER POLA ASUH ORANGTUA Berilah Tanda Silang ( X ) Pada Kolom Jawaban Sesuai Dengan Pendapat Anda! Keterangan: 1. (STS) : sangat tidak setuju 2. (TS) : tidak setuju 3. (S) : setuju 4. (SS)

Lebih terperinci

LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden :

LAMPIRAN I. A. Identitas Responden Mohon di isi sesuai jawaban anda: No. Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Pendidikan Responden : LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN Hubungan Akses KB Dengan Pemilihan Alat Kontrasepsi Hormonal dan Non Hormonal Pada Akseptor KB Aktif Di Wilayah Kerja Puskesmas Kec.Siabu Kabupaten Mandailing Natal Tahun

Lebih terperinci

PENGANTAR. Akhirnya atas partisipasi dan ketulusan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terimakasih. Peneliti Tris Mundari

PENGANTAR. Akhirnya atas partisipasi dan ketulusan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terimakasih. Peneliti Tris Mundari Lampiran 1. KUISIONER PENGANTAR Dalam rangka meningkatkan, mengarahkan dan memberi landasan hukum, serta menata kembali berbagai perangkat hukum yang mengatur penyelenggaraan Pekerjaan Kefarmasian, pemerintah

Lebih terperinci

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur :

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN. Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : 50 Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan dan bertanggung jawab dengan pernyataan di bawah ini: Nama : Umur : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dari penelitian

Lebih terperinci

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI LAMPIRAN 1 UNIVERSITAS SUMATERA UTARA LEMBAR OBSERVASI HUBUNGAN PERILAKU CUCI TANGAN DENGAN JUMLAH KOLONI KUMAN PADA TELAPAK TANGAN PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA MEDAN TAHUN 2016

Lebih terperinci

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN

KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN PENGARUH PELATIHAN DAN SUPERVISI TERHADAP KINERJA PERAWAT PELAKSANA DI RUANG RAWAT INAP RSUD Dr. H. YULUDDIN AWAY TAPAKTUAN Petunjuk Pengisian Identitas Responden Jawablah

Lebih terperinci

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN 42 LAMPIRAN KARAKTERISTIK RESPONDEN Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Laki - Laki 21 50.0 50.0 50.0 Valid Perempuan 21 50.0 50.0 100.0 Total 42 100.0 100.0 Umur Responden

Lebih terperinci

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Lampiran 1. SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Usia : Alamat : Pekerjaan : Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa

Lebih terperinci