LITIUPIRAN I PERATURAN BUPATI PAIT{EKASAN NOMOR TAHUI{ 2015 TENTAJVG PENYELENGGARAAN PA"'AI( HIBURAJT FORMULIR PEITDATAAN

Transkripsi

1 LITIUPIRAN I PERATURAN BUPATI PAIT{EKASAN NOMOR TAHUI{ 2015 TENTAJVG PENYELENGGARAAN PA"'AI( HIBURAJT FORMULIR PEITDATAAN PEMERINTAII KABUPATEN PAMEKASAN Jl. Amin Jakfar No 2O PAMEI(ASAN Telp lo324l 32237L Tanggal Pendataan A. NPWPD l-t-lm B. NAMA WAJIB PAJAK C. ALAMAT WAJIB PAJAK D. NAMA USAHA E. ALAMAT TEMPAT USAHA/ PENYELENGGARAAN F. DESA / KECAMATAN G. TELEPHONE H. JENIS HIBURAN (BERI TANDA "X" SESUAI JENIS HIBURAN YANG DISELENGGARAKAN) 1. tontonan film; 2. pagelaran kesenian, musik, tari dan/atau busana; 3. kontes kecantikan, binaraga dan sejenisnya; 4. pameran; 5. karaoke, dan sejenisnya; 6. sirkus, akrobat dan sulap; 7. permainan bilyar, golf dan bowling; 8. kerapan sapi, pacuan kuda, kendaraan bermotor dan permainan ketangkasan antara lain futsal dan renang; 9. panti pijat tradisional, refleksi, mandi uap/spa dan pusat kebugaran (fitnes centrel; dan 10. pertandingan olahraga. PAMEKASAN, 20 Petugas Pendata PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENDATAAN : Kolom A : Diisikan sesuai dengan data yang ada dalam NPWPD {apabila sudah ada} Kolom B, C, D, E, F, G dan H: Diisikan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Izin Usaha yang berlaku (apabila sudah ada) atau diisi sesuai keadaan/lokasi usaha ( BUPATI PAMEKASAN,

2 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI PAMEKASAN NOMOR TAHUN 2015 TENTAITG PEITYELENGGIARAAN PA"'AK HIBURAIT FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK PEMERINTATI KABUPATEN PAMEI{ASAN Jl. Amin Jakfar No 2O PAMEI(ASAN Telp ( t NOMOR PENDAFTARAN PERIIATIAN l. Harap diisidalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri tanda V pada kotak yang tersedia untukjawaban yang diberikan 3. Setelah formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan kembaiigpacta Oin'as Pendapatan Kabupaten Pamekasan paling lambat tanggal DIISI OLEH WAJIB PAJAK l. Nama Wajib Pajak '2. Alamat (tbto copy Surat Keterangan Domisili dilampirkan ) - Dusun/Jalan/RT : - Desa : - Kecamatan : - Kabupaten : - Nomor telepon : - Kode Pos : 3. Surat izin yang dimiliki (fotocopy Surat lzin dilampirkan ) - Surat izin Gangguan No.... Tgl Surat izin Usaha Kepariwisataan No.... Tgl Surat izin... No..., Tgl Surat zin... No.... Tgl Nama pemilik / penselola KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 5. Jabatan 6. Alamat Tempat Tinegal ( Melampirkan Identitas yang dilaporkan ) - Dusun/Jalan. RT/RW - Desa/I(elurahan - Kecamatan - Kabupaten - Nomor telepon - Kode Pos

3 7. Kewajiban Pajak o Hotel o Restoran o Hiburan o Reklame o Penerangan Jalan o Pengambilan mineral bukan logam dan batuan o Penyelenggaraan tempat parkir diluar badan jalan o Pengambilan dan atau Pemanfaatan Air tanah o Pengambilan dan atau pengusahaan Sarang Burung Walet o Pajak..,.20.. Nama Jelas Tanda Tangan :

4 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI PAMEI(ASAN NOMOR TAHUN 2015 TEIYTANG PEIYYELEIYGGIARAAIT PA"IAK HIBURAil SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD) PEMERINTAH KABUPATEN PAMEI(ASAIT Jl. Amin Jakfar No 2O Pamekasan Teln fo324l?22?71 NO URUT MASA TAHUN NAMA : ALAMAT : NPWPD : NAMA PEMILIK/PENGELOLA : TANGGALJATUH TEMPO : L Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 201I tentang Pajak Daerah telah dilakukan Penelitian dan/alau Pemeriksaan atau Keterangan Lain atas pelaksanaan kewajiban Wajib Pajak. IL Dari Penelitian dan/atau Pemeriksaan atau Keterangan Lain tersebut diatas, Penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut: l. Pajakyangkurangdibayar. 2. Sanksi administratif : a. Bunga. 3. Jumlah yang masih harus dibayar (l + 2a). Dengan huruf: PERHATIAN: l.pembayaran atas pajak terutang dilakukan pada Bendahara Penerima Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. STPD dinyatakan LUNAS jika telah disahkan/validasi Kas Register atau capltanda tangan Pejabat, 3.Apabila STPD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (iga puluh) hari sejak STPD ini diterbitkan dikenakan sanksi administratif berupa bunga 2% (dua persen) per bulan. Pamekasan. Tahun.. a.n. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan KepalaBidang NIP.

5 LAMPIRAN IV PERATURAIT BUPATI PATIEKASAN NOMOR TAHUN 2015 TEITTA$G PENYELENGGARAAJV PA^'AK HIBURAIT NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH NPWPD PEMERINTAII I(ABUPATEIT PAMEI(ASAN Jl. Amin Jakfar IYo 2O Pamekasan Telp (0'3241 3,2237t KARTU PENGENAL NOMOR POKOK WAJIB PAJAK DAERAH ( NPWPD ) Nomor: Tahun: NAMA ALAMAT JENIS USAHA : Pamekasan, Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan, Tahun NIP PERHATIAN: Kartu NPWPD ini harap disimpan dengan baik, apabila hilang agar segera melapor ke Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan membayar pajak berikutnya, atau melakukan transaksi dan berhubungan dengan lnstansi-instansi dalam Daerah Kabupaten Pamekasan. 3. Dalam Wajib Pajak pindah domisili ke Kabupaten/Kota diluar Kabupaten Pamekasan supaya melaporkan

6 LAMPIRAN V PERAN'R/IN BT'PAN PAMEX$SAI{ NOMOR TAHUI{ 2015 TEIYTAITG PENYELEIVGGARAAN PA"'AK HIBURAIT PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN INo. SPTPD, DINAS PENDAPATAT{ lmasa pajak : JI. Amin.Iakfer t{o 2O PAMEKASAN ltahun Pajak Telp ( t SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD} PA'AI( HIBURAN Kepada Yth, di PERHATIAN: L Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) dengan huruf cetak. 2. Beri nomor pada kotali yang tersedia untuk jawaban yang diberikan. 3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan paling lambat pada tanggal 4. Keterlambatan penyerahan pada tanggal tersebut diatas akan dilakukan Penetapan SKPD Secara Jabatan. A. DIISI OLEH PENYELENGGARA HIBURAN l Hiburan yang diselenggarakan : 1. tontonan film; 2. pagelaran kesenian, musik, tari dan/atau busana; 3. kontes kecantikan, binaraga dan sejenisnya; 4. pameran; 5. karaoke, dan sejenisnya; 6. sirkus, al<robat dan sulap; 7. permainan bilyar, golf dan bowling; 2. Harga Tanda Masuk yang berlaku, - Kelas - Kelas 8. kerapan sapi, pacuan kuda, kendaraan bermotor dan ^ per4ainan ketangkasan antara lain futsal dan renang; 9. panti pijat tradisio4al, refleksi, mandi uap/spa pusat kebugaran (Jltnes centre): dan 10. pertandingan olahraga Jumlah penyelenggaraan hiburan rata-ratapada hari biasa... kali. Jumlah penyelenggaraan hiburan tata-ratapada hari libur / minggu...kali. (Khusus untuk pertunjukkan film, kesenian dan sejenisnya pagelaran musik dan taxi). 4. Jumlah penontor/pengunjung rata-rata pada hari biasa Jum lah penonton/pengunj ung r ata-rata pada hari I i bur Jumlah meja / mesin ( untuk Bilyard, Permainan Ketangkasan) , orang...orang...buah Jumlah kamar / ruangan (untuk panti pijat tradisional, refleksi, mandi uaplsp4 karaoke....buah Apakah menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu l.ya 2. Tidak Jika ya berapa jumlah yang beredar... buah Penjualan karcis dengan mesin tiket : L ya 2. Tidak Melaksanakanpembukuan/pencatatan : 2. Tidak l.ya

7 B. DIISI OLEH PENGUSAIIA HIBURAN (SELF ASSESMENT) a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima) c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) d. Pajak Terutang (b x c) Terbilang ( dengan huruf ) : C. DUSI OLEH PETUGAS DISPENDA (OFFICIAL ASSESMENT) a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima) c. Tarif Pajak (sesuai Peratwan Daerah) d. Pajak Terutang (b x c) Terbilang ( dengan huruf ) : D. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundangundangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang kami beritahukin tersebut diatas beserta lampiranjampirannya adalah benar. lengkap dan jelas. Pamekasan Wajib Pajak E. DIISI OLEIT Pf,TUGAS Tata cara perhitungan dan penetapan yang dikehendaki 1. Official Assesment (dihitung dan ditetapkan oleh Dinas Pendapatan) 2. Self Assesment (menghitung dan menetapkan pajak sendiri) Nama Jelas Diterima tanggal : () Nama terang NIP SYAFII

8 LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI PAMEI(ASAN NOMOR TAHUIY 2015 TENTANG PENYELEN(X}ARAAJT PA"'AK HIBURAN SURAT SETORAN PAJAK DAERAH ( SSPD ) PEMERINTAII I(ABUPATEN PAMEKASAN Jl. Amin Jakfar No 2O Pamekasan Telp l0g24l32237l Jenis Pajak Nomor: Nama Usaha/Perusahaan Alamat NPWPD Menyetor Berdasarkan l) l T n SPTPD SKPDKB SKPDKBT STPD n nr SK Pembetulan SK Keberatan Lain-lain Uang sebesar. Dengan huruf Guna Pembayaran Masa Pajak... Tahun Jenis Pembayaran : (Tunai / Cek / BG / Transfer) 2) No. Cek/BG : Tgl. CektsG/Transfer PENYETOR, Pamekasan,...,. Tahun... BENDAHARA PENERIMA, Lembar 1 Lembar2 Lembar 3 untuk Pemohor/Penyetor untuk BKP untuk Bidang Pembukuan dan Pelaporan Lembar4 : untuk Arsip t) Beri tanda X pada kotak 2) Coret yang tidak perlu SSPD ini berlaku setelah CeMBG dapot dicairkan

9 LAMPIRAN VN PERATURAN BUPATI PAMEKASAI{ NOMOR TAHUN 2015 TENTAITG PEIYYELENGGARAAN PA.'AK HIBURAIT SURAT KETETAPAN PA^'AK DAERAH KURANG BAYAR (SKPDKBI PEMERINTAII I(ABUPATEIT PAMEI{ASAN Jl. Amin Jakfar No 2O PAMEI(ASAI{ Telp ( s7t Nomor : Tanggal : Tanggal jatuh tempo : Kepada Yth : di... I. Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2 A I 1 tentang Pajak Daerah telah dilakukan pemeriksaan atau berdasarkan keterangan lain mengenai pelaksanaan kewajiban Pajak Hiburan : Nama Usaha Alamat Nama Pemilik Alamat II. Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima oleh penyelenggara Hiburan 2, Paiakvanq seharusnva terutanq = Tarif Paiak X R0,..,.,,.,(1 3. Paiak yans seharusnya dibayar (2) RP 4. Paiak yanq telah dibayar. 5. Paiak vano kurano dibayar { 3-4 ). 6. Sanksi administrasi berupa bunga Bunoa.,.bulan X 2% X Ro, (5). 7, Penouranoan atau oenohaousan sanksi administrasi R0.., 8, Jumlah vano masih harus dibavar (5+6)-7 R0... Terbilang : Pamekasan, 20 a.n. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan Kepala Bidang.

10 LITMPIRAN VItr PERATURAN BUPATI PAMEI(ASAN NOMOR TAHUN 2015 TENTAITG PEITYELENGGARAAN PA"'AK HIBURAIT SURAT KBTETAPAN PAJAK DAERAII KURANG BAYAR TAMBAIIAN { SKPDKBTI PEMERIT{TNI I(ABUPATEN PAMEI(ASAN Jl. Amln Jakfar No 2O PAMEI(ASAN Telp l0324l 92237t Nomor : Tanggal : Kepada Yth. : Di Tanggal jatuh tempo : L Berdasarkan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun telah dilakukan pemeriksaan atau berdasarkan mengenai pelaksanaan kewajiban Pajak Hiburan Nama Usaha Alamat Nama Pemilik Alamat 2OII tentang Pajak Daerah keterangan lain terhadap : II. Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima oleh penyelenggara Hiburan 2. Paiak vanq seharusnya terutanq = Tarif Paiak X.....(1) 3. Paiak vanq seharusnva dibavar (2) 4. Paiakyanq telah dibayar, 5. Pajak yang kurang dibayar ( 3-4 ). 6, Sanksi administrasi berupa bunga Bunoa... bulan X20/o X R0,..,, (5) 7. Penouranoan atau oenqhaousan sanksi administrasi R Jumlah yanq masih harus dibayar (5+6)-7 Terbilang : Pamekasan, 20 a.n. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Pamekasan Kepala Bidan9...,., *) coret yang tidak perlu NIP