INSTRUMEN PENILAIAN FKTP. yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm BERPRESTASI TAHUN qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

Transkripsi

1 qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert INSTRUMEN PENILAIAN FKTP yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm BERPRESTASI TAHUN 2017 qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc Puskesmas vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer Kementerian Kesehatan Republik Indonesia jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm

2 STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN BAB URAIAN Jumlah Halaman Elemen Penilaian I Administrasi dan Manajemen II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan FORM CEK ULANG Kesehatan Perorangan/Klinis Cek Ulang Administrasi dan Manajemen Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial Cek Ulang Layanan Klinis IV Kinerja Puskesmas V Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, Upaya Inovasi dan Penghargaan Tidak dibatasi Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

3 I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS 1. RUK tahun (N+1) Puskesmas selaras dengan masalah kesehatan, kebutuhan dan harapan masyarakat, yang disusun berdasarkan prioritas, ketersediaan dan kemampuan (fungsi dan kompetensi) mengacu pada Permenkes 75/2014 tentang Puskesmas, dan Renstra Dinas Kesehatan. a. Proses penyusunan rencana kerja puskesmas berdasarkan hasil analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat b. Puskesmas menyesuaikan RUK yang disusun menjadi RPK, sesuai alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan *RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan c. Penetapan mengenai jenis-jenis pelayanan melalui SK Kepala Puskesmas Sub-total (a+b+c) 1. SOP penyusunan RUK 2. Hasil evaluasi kinerja 3. Hasil SMD-MMD 4. Hasil analisis data 5. Dokumen RUK 1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program dalam SPM 2. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM 3. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas 1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan 2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster) Nilai rata-rata I.A1 = (a+b+c):3 Nilai Max: 10 2 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

4 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 2. Puskesmas bertanggung jawab atas tercapainya akses dan cakupan upaya kesehatan wilayah a. Membangun komitmen Puskesmas dalam : Keterpaduan Internal lintas program Keterpaduan eksternal dengan lintas sektor b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari: Keaktifan jaringan Puskesmas yang berfungsi melaksanakan tugas Kepatuhan jadwal dan waktu yang ditetapkan Adanya KIE yang efektif Sub total (a+b) 3 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas 1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap. 2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective action, RTL secara lengkap. 1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun (jadwal dan laporan) 2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM 3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan UKP Nilai rata-rata I.A2 = (a+b):2 Nilai max: 10 B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS 1. Puskesmas memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana & peralatan Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku (Permenkes Nomor 75 Tahun 2014) 1. Bukti ijin operasional Puskesmas 2. Bukti registrasi Puskesmas 3. Foto/dokumentasi pemenuhan persyaratan lingkungan sehat.

5 NO. PARAMETER URAIAN Puskesmas telah teregistrasi sesuai ketentuan yang berlaku (Permenkes No. 75/2014) Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan sehat Halaman: - halaman berpagar - bersih, tidak becek, tidak ada genangan air - tersedia tempat parkir yang memadai - tersedia tempat penampungan sampah sementara Lantai: - terbuat dari bahan kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan Dinding: - permukaan bersih, dicat warna terang, kedap air Ventilasi: - peredaran udara di dalam ruangan baik, luas minimal 15% dari luas lantai STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 4. Foto/dokumentasi pengaturan ruangan yang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut 5. Daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis, dan non kesehatan (furnitur, meubelair) 6. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan alkes terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 7. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dan monitoring 8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan bukti pelaksanaan kalibrasi 4 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

6 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 2. Puskesmas memenuhi jumlah dan jenis tenaga sesuai dengan peraturan perundangundangan - bila tidak ada ventilasi alami diganti dengan exhaust atau AC Atap: - tidak bocor, apabila lebih dari 10 m dilengkapi dengan penangkal petir Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan orang usia lanjut Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan alkes sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014) Pemeliharaan dan monitoring terjadwal terhadap fungsi prasarana dan peralatan Puskemas Analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang disediakan Kejelasan uraian tugas yang dipahami oleh setiap tenaga di Puskesmas. 1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja 2. Uraian tugas untuk setiap tenaga yang ada 5 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

7 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3. Pengelolaan program dan kegiatan Puskesmas diselenggarakan dengan efektif dan efisien sejalan dengan tata nilai, tujuan, tugas dan fungsi Puskesmas Dilakukan upaya pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai yang dipersyaratkan (Permenkes No 75/2014) Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi Terdapat struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab program/upaya Puskesmas Pimpinan Puskesmas menetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur Terdapat uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur organisasi Puskesmas yang 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 4. Surat Ijin Praktek 1. Struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota 2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab UKM dan penanggungjawab UKP 3. SOP komunikasi dan koordinasi 4. Uraian tugas Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan UKP dan pelaksana kegiatan 5. SK Kepala Puskesmas tentang penanggungjawab upaya/ program 6. Dokumen evaluasi pelaksanaan uraian tugas Kepala Puskesmas dan penanggungjawab upaya 7. Bukti pelaksanaan orientasi 6 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

8 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 dipahami masing-masing petugas Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas Ada ketetapan persyaratan bagi pimpinan Puskesmas dan penanggungjawab upaya Puskesmas untuk mengikuti orientasi dan pelatihan Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan Ada identifikasi pihak yang terkait dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan upaya Puskesmas untuk mencapai indikator untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai target Dinkes Kab/Kota Terdapat mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan kegiatan bagi petugas baru 8. Hasil lokakarya mini lintas sektor 9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP 10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja oleh kepala Puskesmas dan penanggungjawab 11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM dan UKP dalam perencanaan, penggunaan dan monitoring anggaran 12. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas 13. SOP pengumpulan dan analisis data 7 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

9 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 penanggungjawab upaya dan kegiatan pelayanan Terdapat kebijakan melibatkan penanggungjawab upaya Puskesmas dalam pengelolaan anggaran, mulai dari perencanaan, penggunaan maupun monitoring Ditetapkan petugas pengelola keuangan, pengelola data dan informasi Terdapat prosedur pengumpulan, penyimpanan data dan analisis data untuk diproses menjadi informasi. C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS Total Nilai I.B Nilai Max: Upaya perbaikan mutu Puskesmas dipahami dan dilaksanakan oleh Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen mutu 2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggungjawab manajemen mutu 1. SK penanggungjawab manajemen mutu 2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-jawab manajemen mutu 8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10 NO. PARAMETER URAIAN 3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya 4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja 4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja 5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen Total Nilai I.C= Nilai Max: 10 TOTAL NILAI BAB I (I.A + I.B + I.C)= NILAI MAX: 60 9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

11 10 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas REKOMENDASI BAB I:

12 II. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle) 1. Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas 2. Program/ upaya Puskesmas yang diselenggarakan melibatkan forum/kelompok masyarakat dan Lintas Sektor - Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan upaya, - Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya, - Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor Kepala Puskesmas: - Menetapkan kerangka acuan dan SOP untuk memperoleh umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat - Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik - Memanfaatkan hasil umpan balik untuk perbaikan upaya 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap program 2. Dokumen survey mawas diri 3. Dokumen analisis masalah 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti pelaksanaan dan SOP kegiatan 5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi program ke LS 1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik 3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat, 4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik 5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis 11 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

13 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3. Pengembangan dan inovasi upaya Puskesmas dilaksanakan mengacu pada kebutuhan, harapan dan masukan dari masyarakat dan lintas sektor terkait Puskesmas melaksanakan: - identifikasi masalah dalam pelaksanaan upaya - menyusun upaya inovatif untuk perbaikan upaya Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah, - melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP), 2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes, 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas, 4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan 5. Dokumen perencanaan, 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif 4. Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan dengan profesional Upaya Puskesmas dilaksanakan: - ditetapkan jadwalnya, - dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta tenaga pelaksana, 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL *tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai bidang 12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

14 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 5. Masyarakat, individu yang menjadi sasaran upaya mendapatkan akses informasi mengenai pelaksanaan upaya 6. Sasaran upaya Puskesmas dapat secara mudah ikut berperan aktif pada saat pelaksanaan upaya Kepala Puskesmas: - Menetapkan SOP penyampaian informasi, lintas program dan lintas sektor - Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan, jadwal, pentahapan, - Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada sasaran upaya dan LS terkait Penanggungjawab dan pelaksana upaya : - Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan - Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah diterima sasaran - Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari petugas ke sasaran - Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan 1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas sektor dan masyarakat 2. Bukti penyampaian informasi 3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan), 4. Dokumen evaluasi dan RTL 1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode dan teknologi yang dipakai) 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi 3. Daftar hadir 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL 13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

15 NO. PARAMETER 7. Puskesmas melaksanakan kajian permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan upaya 8. Umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat/sasar an program 9. Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya puskesmas URAIAN Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana: - Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, - Melakukan analisis, - Merencanakan tindak lanjut, - Melaksanakan tindak lanjut dan umpan balik terhadap persoalan Kepala Puskesmas: - Menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat dan untuk umpan balik, - Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL, - Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan - Penetapan indikator dan target capaian upaya - Data pelaksanaan upaya - Analisis capaian program, - Tindak lanjut dalam upaya perbaikan upaya Puskesmas STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan, 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah, 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL, 4. evaluasi RTL 1. SK tentang media komunikasi, 2. Bukti analisis keluhan, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik 5. SOP penanganan keluhan, 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target, 2. Dokumen hasil pengumpulan data, 3. Dokumen analisis data, 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut TOTAL NILAI II.A= NILAI MAX: Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

16 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan 1 Hak &kewajiban sasaran program ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran program serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program 2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana program dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan program. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan Program. 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengankerangka acuan 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran pelaksana program 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang disepakati bersama 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana memahami aturan tersebut 3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut 4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang sesuai dengan aturan tersebut. 1. SK hak dan kewajiban sasaran program 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program. 2. Bukti tindak lanjut. 15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

17 NO. PARAMETER URAIAN B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan upaya Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan program ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan. 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas 2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen yang digunakan dikendalikan 3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal yang diberlakukan 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan program 2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan kegiatan 2. Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. 2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 16 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

18 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 pelaksanaan program 3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program yang dilaksanakan oleh Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas. prosedur monitoring Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai ketentuan yang berlaku 4. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap upaya Puskesmas 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program 4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 1. Hasil monitoring 2. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring. 1. SK evaluasi kinerja program 2. SOP evaluasi kinerja program 3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program. 17 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

19 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas 5. Kebijakan prosedur evaluasi terhadap upaya Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. 1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan upaya Puskesmas yang lain disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas. 2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas 3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas 4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana. Puskesmas melaksanakan: 1. Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran 2. Pembahasan hasil kajian 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program/upaya 3. Kerangka acuan program 4. Jadual kegiatan program 1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat 2. SOP dan hasil kajian 18 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

20 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 disusun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat. 3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam penyusunan RPK 4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat 3. kebutuhan sasaran program 4. Hasil analisis 5. RPK 6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran. 3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian program, dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah 1. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring 4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam perencanaan kegiatan program 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas 6. Keseluruhan proses dan hasil 1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program 2. Hasil monitoring program 3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan. 4. Hasil penyesuaian rencana 5. SOP perubahan rencana kegiatan program 6. Dokumentasi hasil monitoring 7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 19 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

21 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 tindak lanjut untuk perbaikan. monitoring didokumentasikan. B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program 1 Penanggung-jawab program memenuhi persyaratan yang ditetapkan (kompeten) dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola program sesuai dengan tujuan yang harus dicapai. 2 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana upaya yang baru ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab Kepala Puskesmas menetapkan: 1. Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM 2. Menindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas Kepala Puskesmas: 1. Mewajibkan penanggungjawab upaya Puskesmas mengikuti kegiatan orientasi 2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab maupun pelaksana upaya 3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orietasi 1. SK persyaratan kompetensi 2. SK Penetapan Penanggung-jawab program 3. Hasil analisis kompetensi 4. Pedoman Penyelenggaraan Program 5. Rencana Peningkatan Kompetensi 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 20 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

22 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan upaya dan tata nilai dalam pelaksanaan upaya yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran upaya Puskesmas 4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja program, pelaksanaan program, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif. Kepala Puskesmas: 1. Menetapkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap upaya 2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait 3. Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan lintas sektor Penanggungjawab program: 1. Melakukan pembinaan secara periodik kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman 2. Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, penjadwalankepada LP/LS terkait 3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada LP/LS terkait termasuk kejelasan 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai. 1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan 2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan 3. Jadwal pembinaan 4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi 5. SOP koordinasi LP, LS 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS. 21 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

23 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 5 Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan. 6. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran program dalam mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi Program. Penanggungjawab Upaya Puskesmas: 1. Melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan 2. Melakukan analisis risiko 3. Merencanakan upaya pencegahan dan pengendalian risiko 4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko 5. Melaporkan ke Dinkes apabila terdapat kejadian risiko 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun 1. SOP minimalisasi risiko 2. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program, 3. Hasil analisis risiko 4. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko 5. Bukti pelaksanaan kegiatan 6. Bukti tindak lanjut. 1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat 2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat 3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD 4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran 22 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

24 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan masyarakat 4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan 5. Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang ditetapkan 6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi 1. Uraian tugas Penanggungjawab program, dan pelaksana program ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas penanggungjawab dan pelaksana upaya 2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan, tugas pokok dan tugas integrasi 3. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas. program Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. 1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab 2. Dokumen uraian tugas pelaksana 3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas 4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP 23 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

25 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas 5. Uraian tugas disosialisasikan ke LP terkait. 2. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas. 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap penanggungjawab 2. Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh penanggung jawab 4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana 1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas 2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas 3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring 24 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

26 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan 1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana 3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab upaya 1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 3. Uraian tugas yang direvisi 4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal. 1. Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas program dan lintas sektor 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran masingmasing lintas program dan LS. 1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2. 2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas 3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas 4. KA program memuat peran LP dan LS 5. Bukti pelaksanaan pertemuan LP dan LS 25 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

27 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 5. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Program 3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan 4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan lintas sektor 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait 3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait dan sasaran 4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin tribulanan 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program, 2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS 3. Bukti pelaksanaan koordinasi 4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi LP dan LS. 26 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

28 NO. PARAMETER URAIAN B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program 1. Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan program, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan tata nilai Program. 1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja 3. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SOP pengarahan kepada pelaksana 2. Bukti pelaksanaan kajian 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut. 5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja. TOTAL NILAI II.B = NILAI MAX: Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

29 C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. Perbaikan kinerja upaya secara berkesinambungan dan konsisten 1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja pengelolaan upaya 2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya 3. Adanya bukti inovasi program 1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya bukti-bukti inovasi program 2. Penanggungjawab program melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan dan konsisten 3. Kaji banding (benchmarking) pengelolaan dan pelaksanaan program dengan puskesmas lain 1. Penanggungjawab/pelaksana program melakukan penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan, 2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan pelaksanaan perbaikan kinerja. 1. Adanya rencana dan pelaksanaan kaji banding, 2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding, 3. adanya hasil kaji banding yang 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan 2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya 3. Dokumen rencana perbaikan kinerja 1. Dokumen rencana kaji banding 2. Instrumen kaji banding 3. Laporan pelaksanaan kaji banding 28 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

30 NO. PARAMETER URAIAN diidentifikasi dan dianalisis, adanya rencana perbaikan 4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding. STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 4. Evaluasi kaji banding 5. Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding TOTAL NILAI II.C =... NILAI MAX: 30 TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C) =... (NILAI MAX BAB II: 320) 29 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

31 30 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas REKOMENDASI BAB II:

32 III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN/KLINIS A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN 1 Proses pendaftaran pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan - Tersedia SOP pendaftaran - Tersedia bagan alur pendaftaran - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran dan mengikuti prosedur - Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran (survey kepuasan pelanggan) - Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas - Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. 1. SOP pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien 3. Bagan alur pendaftaran 4. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan 5. Form survey kepuasan pasien 6. Dokumen tindak lanjut hasil survei 31 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

33 NO. PARAMETER URAIAN 2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat pendaftaran, termasuk hak dan kewajiban pasien - Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat - Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai yang dibutuhkan - Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas - Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien (ramah, terampil) - Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan - Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat 2. SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna, rujukan, ketersediaan tempat tidur 3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan 4. SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien 5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit penunjang/terkait 6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran 7. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat 32 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

34 NO. PARAMETER URAIAN 3 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap prosedur pelayanan klinis - Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan - Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan diagnosis, rujukan konsultatif) - Terdapat informed consent STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SOP alur pelayanan pasien 2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit 3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan 4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan 5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh petugas 6. Form informed consent 1 Proses kajian klinis awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, hasil kajian dicatat dalam rekam medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggungjawab - Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten 1. SPO pengkajian awal klinis 2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang memberikan pelayanan klinis 3. SPO pelayanan klinis 33 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

35 NO. PARAMETER URAIAN 2 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera diberikan prioritas untuk assessment dan pengobatan A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS 1 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional - Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) - Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu - Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis - Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat - Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun lanjutan) - Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dalam satu tim interprofesi - Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh tenaga yg tak memenuhi persyaratan. 34 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas STANDAR PENGUKURAN 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 4. SPO asuhan keperawatan Form rekam medis 5. SPO pencatatan rekam medis 6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis 7. SK uraian tugas petugas rekam medis 1. SPO triase 2. SPO rujukan pasien emergensi 3. kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat 4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat 5. Form rujukan 1. SK Tim interprofesi 2. SPO pendelegasian wewenang 3. Form Surat pendelegasian wewenang

36 NO. PARAMETER URAIAN A.d RENCANA LAYANAN KLINIS STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1 Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan terpadu - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu - Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan - Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis - Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan - Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada tindakan medis - Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi /asuhan dengan kebijakan dan prosedur - Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian 1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu 2. SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu 3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan 4. Rekam medis 5. SPO pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping dan resiko pengobatan 6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi 7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi. 35 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

37 NO. PARAMETER URAIAN A.e PELAKSANAAN LAYANAN STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur dan peraturan yang berlaku - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 tahun 2014) - Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat - Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan - Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien dan dicatat dalam rekam medis - Jika diperlukan tindakan medis, pasien /keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent - Melakukan rujukan bila diperlukan SK tentang pemberian pelayanan klinis 2. SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit 3. Rekam medis 4. Form informed consent 5. Form rujukan 2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/emergensi dan pasien berisiko tinggi - Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jan 1. SK penangung jawab petugas IGD 2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani ( tertulis) 3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi. 36 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

38 NO. PARAMETER URAIAN - Tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada pelayanan yang diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi 5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit 6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi 7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain 8. SPO kewaspadaan universal 9. SOP proteksi diri 3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan bedah minor - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas - Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas - Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam medik pasien - Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan 1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia 2. SPO melakukan anestesi dan sedasi 3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan pembedahan 4. SPO pemberian informasi terkait 37 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

39 NO. PARAMETER URAIAN - Merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian - Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien - Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis. STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 Pembedahan (risiko, manfaat dll) 5. Rekam medis 6. Informed consent 7. Laporan operasi 4 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami - Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek pendidikan dan penyuluhan - Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar belakang sosio ekonomi dan sosio budaya - Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi 1. SPO pendidikan/penyuluha n pasien 2. Media dan alat bantu penyuluhan 3. Rekam medis 4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien 38 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

40 A.f RUJUKAN NO. PARAMETER URAIAN 1 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas - Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan vertikal (ke RS) - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujuakan - Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan - Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk - Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang menerima rujukan - Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan - Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SPO rujukan 2. Form rujukan 3. Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk 4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk 5. SPO alur komunikasi rujukan 6. MoU dengan fasyankes lain 7. Daftar Fasyankes lain terdekat 8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk TOTAL NILAI III.A = NILAI MAX: Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

41 B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS NO. PARAMETER URAIAN B.a PELAYANAN LABORATORIUM 1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas - Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka - Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas kompeten yang terlatih dan berpengalaman - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen - Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan - Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut - Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil lab - Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi - Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab. STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium 2. SK tentang petugas Laboratorium 3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium 4. SPO pemeriksaan 5. Laboratorium untuk masing-masing jenis 6. SPO pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen 7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur 8. Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan 9. SOP proteksi diri di lab 10. SOP penyerahan hasil lab. 40 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

42 NO. PARAMETER URAIAN - Prosedur pengelolaan reagen di laboratorium - Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan dilaporkan - Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium - Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan di Puskesmas - Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan baru. STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen 12. SK penetapan nilai rentang hasil 13. SOP pengendalian mutu pelayanan lab 14. SOP Rujukan spesimen 15. SPO pengelolaan reagen 16. SPO pengelolaan limbah 17. Form laporan hasil pemeriksaan lab 18. Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, 19. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 20. SOP kalibrasi 41 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

43 NO. PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 B.b PELAYANAN OBAT 1 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat - Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat - Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk Fornas dan data penyakit terbanyak) - Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan formularium - Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika - Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat - Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat - Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien (disertai label, tertulis nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi) - Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluarsa/rusak 1. SPO penyediaan dan penggunaan obat, 2. Daftar obat yang tersedia 3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat 4. SK penanggungjawab pelayanan obat 5. SK tentang pelayanan obat 24 jam 6. SPO pengadaan stok obat bila habis 7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium 8. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat 9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk narkotika/psikotropika 10. SOP penyimpanan 42 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

44 NO. PARAMETER URAIAN - Tersedia prosedur pelaporan efek samping - Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 dan pengelolaan narkotika/psikotropika 11. SK tentang petugas yang berhak memberikan narkotika/psikotropika 12. SOP penulisan label dan etiket pemakaian 13. SPO pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi penggunaan obat (termasuk efek samping) 14. SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak 15. SPO pencatatan dan pelaporan efek samping obat 16. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak lanjutnya. 43 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

45 NO. PARAMETER URAIAN B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS 1 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan pembakuan singkatan yang digunakan 2. SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas 3. SPO tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis 4. SK tentang isi rekam medis 5. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, 6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis 7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta 8. Tindak lanjut hasil 44 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

46 NO. PARAMETER URAIAN B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN 1 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku - Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas - Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran - Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain - Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan - Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah dan bahan berbahaya - Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang menbutuhkan persyaratan khusus - Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas - Ditetapkan penanggungjawab, pengelola STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik 3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, 4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil 5. SOP penangulangan kebakaran, 6. SOP proteksi terhadap kebakaran 7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran 8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan 9. Daftar inventaris 45 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

47 NO. PARAMETER URAIAN B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA 1 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku - alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur - Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan - Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi masalah - Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan - Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi - Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan - Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian 46 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 peralatan di fasyankes 10. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi 11. SOP Pengelolaan limbah 12. SOP Pemeliharaan alat 13. Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah keamanan lingkungan 14. RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi. 1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis 2. SOP rekrutmen tenaga klinis 3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas 4. SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan 5. Kerangka acuan peningkat

48 NO. PARAMETER URAIAN tugas dan wewenang - Terdapat tim recruitment SDM - Terdapat mekanisme membangun tim untuk membangun komitmen STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 kompetensi, pemetaan kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan 6. SK tentang Tim Rekrutmen SDM. TOTAL NILAI III.B =... NILAI MAX: 50 C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN 1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggungjawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien - Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis secara berkala - Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian 1. SK tentang penangung jawab pelayanan klinis 2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis 3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien 4. Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di fasyankes berdasarkan 47 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

49 NO. PARAMETER URAIAN Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC) - Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis - Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti - Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan - Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis - Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien - Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi STANDAR PENGUKURAN: 80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 5. sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian 6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis 7. Laporan KTD, KPC, KNC 8. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan klinis 9. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC 10. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis TOTAL NILAI III.C =... NILAI MAX: Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

50 TOTAL NILAI BAB III (III.A + III.B + III.C)=... NILAI MAX: 180 REKOMENDASI BAB III: Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas