BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA Masyarakat Malaysia terdiri atas berbagai suku dan etnik sehingga memberikan variasi pada ukuran gigi. Ukuran gigi yang bervariasi ini tidak hanya penting dalam bidang kedokteran gigi tetapi turut penting dalam bidang forensik kedokteran gigi dan antropologi dengan menentukan seksual dimorfisme seseorang. Ukuran gigi manusia sangat dipengaruhi oleh genetik dan pengaruh lingkungan hanyalah sedikit. 2.1 Ukuran Gigi Rasio ukuran gigi merupakan suatu data yang dapat membuat perkiraan tentang rencana perawatan dan memperkirakan hasil perawatan. Diagnosa dan perawatan maloklusi dalam ortodontik memerlukan pengetahuan yang tepat mengenai dimensi gigi karena oklusi yang stabil tergantung kepada ketepatan jarak interkuspal gigi. Informasi mengenai ukuran gigi populasi manusia penting dalam bidang kedokteran gigi sama seperti bidang ilmu pengetahuan lain seperti anatomi dan antropologi. 6 Ukuran rata-rata serta ciri-ciri gigi, rahang dan wajah yang ideal berguna sebagai alat pembanding untuk mengetahui penyimpangan anomali dari normalitas dan dipakai sebagai panduan untuk menentukan rencana perawatan kelainan dentomaksilofasial. 7 Menurut Al-Khateeb dan Abu Alhaija (2006) jarak mesiodistal

2 gigi diperlukan dalam ilmu antropologi karena memberikan informasi yang berguna mengenai evolusi manusia dengan perubahan teknologi dan diet manusia. Ukuran mesiodistal gigi turut memberikan informasi yang signifikan terhadap masalah biologikal dan odontologi klinikal. 8 Singh dan Goyal (2006) menyatakan ukuran gigi sangat berguna untuk dokter gigi terutama dalam bidang pedodontik dan ortodontik dalam mendiagnosa dan merancang perawatan masalah ruang pada gigi. 9 Mikrodontia adalah gigi yang memiliki ukuran lebih kecil dari normal. Mikrodontia lokal yang hanya mengenai satu atau beberapa gigi lebih sering ditemui daripada yang mengenai seluruh gigi. Kelainan ini lebih sering terjadi pada gigi-gigi permanen dibandingkan gigi-gigi sulung. Selain itu juga lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Mikrodontia lebih sering terjadi pada gigi insisif dua rahang atas dan gigi molar tiga rahang atas. Kelainan ini dapat disebabkan oleh banyak faktor. Mikrodontia yang mengenai seluruh gigi jarang terjadi dan bisa ditemukan pada kelainan yang diturunkan dari orangtua (congenital hypopituitarism). Selain itu bisa juga disebabkan karena adanya radiasi atau perawatan kemoterapi saat pembentukan gigi. Kelainan ini juga bisa merupakan bagian dari sindroma tertentu (penyakit yang terdiri dari beberapa gejala yang timbul bersama sama), seperti sindroma trisomy 21 atau sindroma ectodermal dysplasia. Selain itu mikrodontia juga sering ditemui pada kelainan cleft lip and palate (bibir sumbing dan celah pada langit-langit rongga mulut). 10 Makrodontia adalah gigi yang memiliki ukuran lebih besar dari normal. Kelainan ini bisa mengenai semua gigi atau hanya beberapa gigi saja. Makrodontia total yang meliputi seluruh gigi sangat jarang terjadi, biasanya hanya satu gigi saja

3 yang mengalami kelainan ini. Makrodontia lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Makrodontia dapat disebabkan oleh berbagai faktor yang saling mempengaruhi. Makrodontia yang mengenai seluruh gigi dapat terjadi pada kelainan pituitary gigantism, yaitu suatu kelainan yang disebabkan oleh adanya gangguan keseimbangan hormonal. Makrodontia yang hanya mengenai gigi tertentu saja (makrodontia lokal) kadang ditemukan pada kelainan unilateral facial hyperplasia yang menyebabkan perkembangan benih gigi yang berlebihan. Selain itu, makrodontia juga dapat berhubungan dengan beberapa penyakit yang diturunkan. Gejala klinisnya adalah ukuran gigi tampak lebih besar daripada gigi normal. Makrodontia merupakan kelainan yang cukup jarang ditemukan pada gigi permanen. Biasanya mengenai gigi molar tiga rahang bawah dan premolar dua rahang bawah, serta insisif sentral rahang atas Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ukuran Gigi Ada beberapa faktor yang mempengaruhi ukuran gigi yaitu: 1. Genetik Ukuran gigi tahan terhadap pengaruh luar dan dikendalikan oleh faktor keturunan. 6 Ukuran gigi geligi sangat dipengaruhi oleh faktor genetik. 12 Menurut Rakosi dkk (1993), berdasarkan pengetahuan terkini, jaringan-jaringan utama yang dapat mengalami deformitas dentofasial karena pengaruh genetik antaranya termasuklah gigi geligi yang meliputi ukuran, bentuk, jumlah, mineralisasi gigi, letak erupsi dan posisi benih gigi. 13

4 Penelitian terhadap saudara kembar jelas menunjukkan hampir separuh dari faktor mempengaruhi ukuran gigi adalah faktor keturunan yang berperan untuk mengontrol ukuran gigi sewaktu proses odontogenesis. Garn, Lewis dan Kerewsky (1965) telah melakukan penelitian terhadap pasangan adik-beradik untuk membuktikan rantai-x sebagai mekanisme herediter yang berpengaruh terhadap ukuran mesiodistal gigi menggunakan paired sibling mean-product moment correlations. Hasil penelitian ditemukan bahwa korelasi sesama saudara perempuan (sister-sister correlations) adalah lebih tinggi dibanding korelasi sesama saudara lakilaki (brother-brother correlations) dan korelasi saudara laki-laki dan perempuan (brother-sister correlations). Ini jelas dari turunan rantai-x, saudara perempuan biasanya berkongsi kromosom X paternal sedangkan pasangan saudara laki-laki dan perempuan mempunyai peluang yang sama rata untuk berkongsi kromosom X maternal yang sama. 14 Penelitian telah menunjukkan banyak anomali gigi pada individu dengan Sindrom Down (DS). Individu DS cenderung memiliki gigi permanen yang lebih kecil dibanding anak normal, dengan gigi permanen lebih terpengaruh dibanding gigi desidui. Menurut Prahl-Andersen & Oerleman (1976), mereka juga menunjukkan pengurangan jarak intercuspal pada bagian molar dan fluktuasi asimetri yang lebih besar dalam ukuran gigi. Tampaknya pada kedua dimensi eksternal dari mahkota gigi (mesiodistal dan bukolingual) dan parameter oklusal (jarak interkuspal) yang terpengaruh pada gigi DS. 15,16 Ukuran gigi ditentukan oleh genetik, namun begitu jenis dan rasio kandungan genetik yang mengawal mungkin berbeda antar gigi, individu dan

5 populasi. Lingkungan turut memainkan peranan dalam keragaman genetik untuk terus memberi variasi dalam ukuran gigi Lingkungan Menurut Dempsey dan Townsend (2001) ukuran gigi dikontrol oleh faktor genetik dan lingkungan. 17 Ukuran gigi manusia akan terus bervariasi selama berlangsungnya evolusi manusia yang dimulai pada gigi molar diikuti gigi anterior. Baillit menyatakan variasi ukuran gigi merupakan pencerminan proses evolusi yang sedang berlangsung dan ukuran gigi terkait dengan faktor genetik, sedangkan faktor lingkungan setelah kelahiran hanyalah sedikit pengaruhnya. 18 Telah banyak penelitian mengenai pengukuran mahkota gigi dilakukan antara laki-laki dan perempuan dan dijumpai beberapa variasi. Walaupun, morfologi struktur gigi antara laki-laki dan perempuan itu sama, tetapi gigi-gigi tersebut tidak mempunyai ukuran yang sama karena ukuran gigi sangat dipengaruhi oleh faktor genetik dan faktor-faktor lain seperti aktivitas pengunyahan, nutrisi, aktivitas metabolisme dan lain-lain. 4 Perubahan karena faktor lingkungan termasuk status ibu hamil yang mempengaruhi tumbuh kembang gigi geligi anaknya. Menurut Garn, masa kehamilan yang lebih panjang, ukuran tubuh saat lahir panjang dan berat badan lahir yang tinggi ditemukan berhubungan dengan gigi yang lebih besar. Hipotiroidisme dan diabetes maternal juga memberi gigi yang lebih besar. Sebaliknya, kehamilan yang pendek, berat lahir rendah, panjang tubuh pada kelahiran yang pendek dan hipertensi maternal dikaitkan dengan berkurangnya dimensi gigi. 19 Jika ada aspek intrauterin yang

6 mempengaruhi ukuran mahkota gigi, kemungkinan besar akan ditunjukkan pada gigi sulung dan gigi molar pertama permanen. 17 Menurut Hanihara and Ishida dimensi gigi lebih kecil pada populasi Eurasia Barat terkait dengan perubahan budaya dalam persiapan makanan dalam kelompok dengan penerapan pertanian (Hanihara,Ishida.2005;c.f. A. H. Brook.2009). 20 Proses odontogenesis dapat terganggu dengan pemberian beberapa agen kemoterapi, seperti cyclophosphamide, vincristine, actinomycin D, doxorubicin, dan daunorubisin. Secara umum, berdasarkan dosis, dapat ditemui dentin niches (pengurangan ketebalan dinding dentin); konstriksi (penurunan lebar gigi) dan pada dosis tinggi, terganggunya odontogenesis dan degenerasi sel pembentuk gigi. 21 Efek terapi radiasi pada gigi sudah banyak diketahui. Konsekuensi klinis khas radiasi pada perkembangan gigi manusia termasuk mikrodontia, agenesis dan terhambatnya pertumbuhan akar gigi. Dentin niches seperti yang dilihat pada perawatan kemoterapi juga dapat terjadi. Efek radiasi pada gigi tergantung pada kepekaan sel dan dosis radiasi yang diberi. 21 Saglam et al (2004) telah melakukan penelitian terhadap dimensi mesiodistal mahkota gigi pada subjek dengan fluorosis dan tanpa fluorosis di Turki. Hasilnya, dimensi mesiodistal mahkota gigi pada subjek tanpa fluorosis adalah lebih besar dibandingkan subjek dengan fluorosis. 22 Pada tahun 1972, dalam projek penelitian terbesar oleh National Institute of Neurological Disorder and Stroke di Amerika Serikat yaitu Genetic-odontometric study of pre- and neonatal growth,

7 Alvesalo menemukan bahwa ibu yang merokok menyebabkan pengurangan ukuran gigi pada anak-anak mereka Jenis Kelamin Dalam populasi manusia kontemporari, mahkota gigi laki-laki adalah lebih besar dibanding perempuan. Ini akibat dari periode proses amelogenesis yang panjang pada gigi desidui dan permanen laki-laki. 2 Penelitian Stroud et al (1994) menunjukkan setiap gigi geligi laki-laki mempunyai diameter mesiodistal yang lebih besar dibandingkan dengan perempuan akibat penebalan lapisan dentin Suku dan Ras Menurut Ho dan Freer (1994) gigi geligi tidak hanya bervariasi pada jenis kelamin yang berbeda tetapi turut menunjukkan variasi pada kelompok ras yang berbeda(ho,freer.1994;c.f. Hussien KW.2008). 6 Untuk masyarakat Indonesia, penelitian Sumantri terhadap ukuran gigi suku Jawa, menemukan bahwa ukuran gigi tetap sampel suku Jawa lebih besar dibandingkan dengan ukuran gigi suku bangsa Kaukasoid. Sedangkan ukuran gigi laki-laki tetap lebih besar dibandingkan dengan perempuan. 25 Mundijah (1982) dalam penelitiannya menyatakan bahwa ada perbedaan ukuran gigi dan lengkung rahang antara suku Batak dan Melayu dengan ras Kaukasoid.(Mundijah.1982;c.f.Mieke Sylvia MAR.1993) 7 Lavelle melakukan penelitian yang lebih terperinci dengan membandingkan perbedaan jenis kelamin pria dan wanita dari 3 kelompok populasi yaitu populasi Kaukasoid, Negroid dan Mongoloid. Ia menyimpulkan bahwa suku bangsa Negroid mempunyai ukuran gigi terbesar, kemudian suku bangsa Mongoloid

8 dan yang terkecil adalah suku bangsa Kaukasoid.(Lavelle.1972;c.f.Budiman JA.1997) Penilaian Ukuran Gigi Secara Konvensional Diameter Ukuran Mesiodistal dan Bukolingual Ukuran gigi lazimnya diperhitungkan dengan mengukur diameter mahkota gigi: panjang atau mesiodistal dan lebar atau bukolingual. Walaupun ada dimensi lain yang mungkin tampaknya memiliki penjelasan yang lebih kuat, seperti panjang akar atau tinggi gigi, ukuran gigi telah disimpulkan dengan panjang mahkota dan lebar mahkota (Mayhall, 2000). 26 Banyak peneliti selama bertahun-tahun telah menawarkan definisi dan pendekatan yang berbeda. Menurut Moorres dan Reed (1954), diameter mahkota mesiodistal harus diambil berdasarkan dimensi terbesar dari mesial ke distal, yang pada saat yang sama, sejajar dengan permukaan oklusal gigi. Sesuai dengan ini, diameter mahkota bukolingual adalah jarak terbesar antara permukaan bukkal (atau labial) dan lingual (atau palatal), pada bidang yang tegak lurus dengan diameter mesiodistal. 26 Goose (1963) mengusulkan bahwa sumbu diameter mesiodistal harus berjalan di antara titik kontak mahkota gigi dengan gigi tetangganya. 26 Diameter bukolingual mahkota pada molar jauh lebih sukar karena sering mungkin untuk mengambil lebih dari satu ukuran maksimum antara sisi bukkal dan lingual karena biasanya ada dua tonjolan di sisi bukkal dan satu tonjolan di sisi lingual. Oleh karena itu, berdasarkan definisi sebelumnya, sumbu ukuran bukolingual

9 seharusnya tegak lurus dengan sumbu mesiodistal. Menurut Tobias satu-satunya cara untuk mencapai ukuran maksimum adalah dengan memutar mahkota sehingga pengukuran adalah antara tonjolan lingual dan dua tonjolan bukkal; namun, dalam hal ini, sumbu tidak lagi tegak lurus terhadap diameter mesiodistal. Selain itu, baik untuk molar atas maupun molar bawah, kontur utama permukaan gigi pada sisi lingual adalah sekitar pertengahan tinggi mahkota gigi, sedangkan pada sisi bukkal lebih turun ke arah servikal Seksual Dimorfisme Salah satu perbedaan antara laki-laki dan perempuan adalah karakteristik dari skeleton. Tulang dan tulang tengkorak bervariasi antara laki-laki dan perempuan dan perbedaan ini biasanya berdasarkan profil tulang yang lebih menonjol pada laki-laki daripada perempuan. 3 Dimorfisme yang paling besar dapat terlihat pada mandibular dan gigi yang ada di mandibula. Balwan et al (2007) telah melakukan penelitian untuk menentukan kriteria morfometrik menggunakan 102 tulang mandibula dari populasi Haryana antara usia tahun. Ukuran interlingula dan jarak interkaninus menunjukkan persentase seksual dimorfisme yang paling besar sebanyak 9.6% dan yang paling kecil adalah diameter mesiodistal gigi kaninus mandibula sebanyak 9.2% (Grafik 1). 3

10 Grafik 1. PERSENTASE SEKSUAL DIMORFISME PADA TULANG MANDIBULA POPULASI HARYANA Definisi Seksual Dimorfisme Seksual dimorfisme adalah suatu karakteristik yang dimiliki oleh manusia serta makhluk hidup lain, dimana adanya perubahan terhadap dimensi pada sebagian jaringan yang disebabkan oleh perbedaan jenis kelamin. 1 Perubahan dimensi ini merujuk kepada perbedaan ukuran, bentuk, warna dan lain-lain antara laki-laki dan perempuan. 2 Menurut Keisu (1990), seksual dimorfisme merujuk kepada perbedaan dari segi ukuran, ketinggian dan paras wajah antara laki-laki dan perempuan yang dapat diaplikasikan untuk identifikasi dental karena tidak akan pernah ada dua mulut yang sama. 27

11 2.4.2 Seksual Dimorfisme pada Perkembangan Gigi Kari et al (1980) dan Harila et al (2003) menyatakan beberapa bulan setelah kelahiran seksual dimorfisme sudah terlihat pada ukuran mahkota gigi desidui. 28 Diameter gigi desidui laki-laki adalah lebih besar dibandingkan perempuan. 29 Jenis kelamin seseorang yang ditentukan melalui gigi geligi berdasarkan pada perbandingan dimensi gigi antara laki-laki dan perempuan ataupun ditentukan melalui perbandingan secara non-metrik seperti frekuensi cusp carabelli. 30 Menurut Lahdesmaki, ada perbedaan yang jelas antara jenis kelamin dalam ukuran mahkota gigi, dimana laki-laki memiliki gigi yang lebih besar daripada perempuan. 31 Stroud et al (1994) menyatakan perbedaan ukuran gigi antara laki-laki dan perempuan dapat terlihat melalui ketebalan dentin yang diukur dari foto radiograf sebagai jarak antara mesial dan distal dentinoenamel junction. 24 Pengaruh kromosom Y pada pertumbuhan gigi lebih besar dibanding kromosom X dan ini menyebabkan seksual dimorfisme yang diamati pada panjang akar gigi dimana laki-laki mempunyai panjang akar yang lebih panjang daripada perempuan. 31 Alvesalo dkk (1991) dalam studinya terhadap ukuran gigi insisivus sentralis atas dan kaninus pada 47 laki-laki XXY (sindroma Klinefelter) telah menyimpulkan bahwa kromosom X dan kromosom Y berpengaruh terhadap ukuran gigi. Alvesalo turut menyimpulkan bahwa keberadaan seksual dimorfisme pada ukuran mahkota gigi merupakan pengaruh dari kromosom Y. 32 Lahdesmaki dan Alvesalo (2004) menyimpulkan kromosom seks tidak hanya berpengaruh pada ukuran mahkota gigi tetapi turut berpengaruh terhadap bentuk dan struktur gigi serta panjang akar termasuklah profil kraniofasial, bentuk dan ukuran tubuh. 33

12 Para peneliti mengindikasikan bahwa gen pada kromosom seks terlibat pada sebagian aspek dari dental ontogeny misalnya struktur gen untuk amelogenin terletak pada kromosom X dan Y. Amelogenin berperan penting pada perkembangan enamel. Protein ini membentuk hampir 90% komponen organik matriks enamel. Amelogenin pada manusia hanya diproduksi oleh satu gen yaitu kromosom seks X dan Y. Keduadua kromosom ini memberi pengaruh yang berbeda antara laki-laki dan perempuan. Perbedaan seksual pada proses amelogenesis yaitu proses pembentukan enamel berhubungan perbedaan genetik ini. 34 Alvesalo et al (1991) menyatakan kromosom Y merangsang pertumbuhan mahkota gigi terhadap dentin dan enamel, sedangkan kromosom X hanya tertumpu pada pembentukan enamel saja. 32 Alvesalo (1997) berpendapat seksual dimorfisme yang terlihat pada jumlah gigi, ukuran mahkota, panjang akar, morfologi mahkota, genetic pleiotropy dan sifat somatik yang lain seperti tumbuh kembang dan rasio seksual dimorfisme pada waktu kelahiran mungkin berhubungan dengan pengaruh kromosom X dan kromosom Y yang berbeda terhadap fungsi sel dan proliferasi terutama kromosom Y Ras, Suku dan Etnik Ras adalah segolongan manusia yang mempunyai persamaan sifat-sifat lahir tertentu yang dapat dilanjutkan kepada turunannya. 36 Haldane menyatakan bahwa ras adalah sekelompok manusia yang memiliki satu kesatuan karakter fisik dan asal geografis dalam area tertentu. 37 Suku dalam bahasa Inggeris diterjemahkan sebagai tribe. Pada akhir-akhir ini, istilah suku mulai ditinggalkan karena berasosiasi dengan keprimitifan sedangkan

13 istilah etnik lebih netral. Istilah etnik sendiri merujuk kepada pengertian kelompok orang-orang, sementara etnis merujuk pada orang-orang dalam kelompok. Dalam ensiklopedia Indonesia disebutkan istilah etnik berarti kelompok sosial dalam sistem sosial atau kebudayaan yang mempunyai arti atau kedudukan tertentu karena keturunan, adat, agama, bahasa dan sebagainya. Anggota-anggota suatu kelompok etnik memiliki kesamaan dalam hal sejarah (keturunan), bahasa (baik yang digunakan ataupun tidak), sistem nilai, serta adat-istiadat dan tradisi. Frederich Barth (1988) istilah etnik menunjuk pada suatu kelompok tertentu karena kesamaan ras, agama, asal-usul bangsa, ataupun kombinasi dari kategori tersebut terikat pada sistem nilai budayanya. 38 Wilkinson (1993) menyatakan etnik berarti kesamaan budaya dan gaya hidup. 39 Etnisitas secara umumnya membawa maksud kebudayaan, kepribadian, agama, bahasa, dan atau secara geografikal mempunyai kesamaan yang menjadi milik sekelompok manusia yang diwariskan secara turun temurun Latar Belakang Masyarakat Malaysia Masyarakat Malaysia pada dasarnya terdiri atas dua kelompok yang utama yaitu Masyarakat Bumiputera dan Masyarakat bukan Bumiputera. Pada tahun 1990 penduduk Bumiputera 61,7% dari jumlah penduduk Malaysia, 38,3% penduduk bukan Bumiputera, sebagian besar terdiri atas Etnik Cina 29,5%. Masyarakat Bumiputera merupakan suku etnik yang lebih awal menetap di negara Malaysia terdiri atas berbagai suku etnik dan merupakan penduduk pribumi atau penduduk asal yang tinggal di Semenanjung Malaysia, Sabah dan Sarawak. 41

14 2.5.2 Karakteristik Ras dan Etnik Kelompok ras mayor di dunia diklasifikasikan sebagai Kaukasoid, Mongoloid, Negroid dan Australoid. Masyarakat Malaysia di Semenanjung Malaysia terdiri atas tiga etnik terbesar yaitu Melayu, Cina dan India. Etnik Melayu dan Cina termasuk dalam kelompok ras Mongoloid sedangkan etnik India termasuk dalam kelompok ras Kaukasoid. 42 Populasi Malaysia pada asalnya terbagi kepada dua fase yaitu prasejarah dan modern. Terdapat dua model yang berguna dari fase prasejarah untuk menggambarkan populasi yang bermigrasi dan populasi origin. Jacob (1997) memperkenalkan dual layer model dimana model pertama menyatakan perpindahan dan masuknya orang-orang Mongoloid ke Tanah Besar Asia Tenggara melalui China Selatan sewaktu periode Neolitik telah menyebabkan pencampuran genetik baru terhadap penduduk asal yang pada mulanya memiliki profil seperti orang Australomelanesoid. Keberadaan penduduk asal ini mendapat dukungan dari Von Koenigswald (1952), Bellwood (1978), dan Matsumura dan Majid (1999) (Jacob.1997;c.f. Khamis MF.2005) 43 Model kedua menyatakan bahwa penduduk Asia Tenggara modern berasal dari orang-orang terdahulu yang tinggal di Sundaland yang mengalami perubahan evolusi lokal tanpa percampuran genetik. Model ini mendapat dukungan dari Turner (1987,1990), Hanihara (1992a,1992b). 46 Menurut Zainuddin (2003) sejarah modern populasi Malaysia termasuklah migrasi orang-orang Cina dari Cina Selatan dan orang-orang India dari India Selatan ke Malaysia sewaktu abad ke 19. Migrasi etnik

15 Cina dan India ini membawa kepada masyarakat modern Malaysia pada masa sekarang.(zainuddin,2003;c.f. Khamis MF.2005) 43 Masyarakat Melayu kebanyakannya berada di Semenanjung Malaysia dan sebagiannya di Kepulauan Asia Tenggara, Pantai Timur Sumatera, Pantai Borneo dan kepulauan kecil sekitar area ini. Masyarakat Proto-melayu merupakan orang-orang yang belayar dari pesisir pantai Borneo yang berkembang sehingga ke Sumatera dan Semenanjung Malaysia. Masyarakat Melayu pada masa sekarang yang digelar sebagai Melayu Modern di Semenanjung Malaysia dan Kepulauan Pantai Melayu adalah campuran dari berbagai ras. Mereka digelar sebagai deutro-melayu yang merupakan campuran dari proto-melayu dengan India, Thai, Arab dan Cina modern. 44